Неврология и невропатология стратегия и тактика за лечение на болестта на Паркинсон

болест на Паркинсон (PD) - неумолимо прогресивно невродегенеративно заболяване, което се намира Vosnove постепенно смърт (апоптоза) nigrostriarnyhneyronov. През последните години интензивно изследвана разстройства sleduyuschiemetabolicheskie в PD: 1) оксидативен стрес melaninsoderzhaschihneyronov поради разграждане на допамин, с ionovzheleza на участие, което води до производството на свободни радикали, snizheniyuaktivnosti защитни протеази, увеличаване на супероксид-2) инхибиране на ензими на дихателната верига със загубата mitohondrialnoyDNK причинява инхибиране okislitelnogofosforilirovaniya- електронен лъч и 3) активиране на К + -АТР-kanalov- 4) нарушение gomeostazakaltsiya- 5) актив ТА elementovs фосфорилирането на цитоскелетов образуването на телца на Леви. Тези фактори допринасят за механизми загубата zaschitnyhkletochnyh срещу ендогенни и екзогенни вредни ефекти, което води до невронална дисфункция.
Biochemical субстрат на патогенезата на PD yavlyaetsyanarushenie баланс на основните невротрансмитери, които осигуряват funktsiibazalnyh ганглии - допаминергична и atsetilholinergicheskoysistem. Поради прогресивна дегенерация на неврони настъпва dofaminergicheskihnigrostriarnyh дефицит на допамин. Намалени tormoznoyfunktsii допаминергични неврони произтичат невъздържаност функционална активност на холинергичната дисбаланс sistem.Etot засилено поради повишена aktiviruyuschegovliyaniya възбуждащ невротрансмитер - глутамат - на holinergicheskieneyrony чрез N-метил-D-аспартат рецептори холинергични неврони.
Основните направления на такова лечение са:
1. Фармакотерапията:
- невропротективна терапия;
- симптоматична терапия.
2. медицинска и социална рехабилитация.
3. Терапевтично физическа култура (LFK), физиотерапия.
4. неврохирургическа лечение.
5. адювант терапия (корекция pobochnyheffektov фармакотерапия, автономни, когнитивни разстройства Etal.).

лекарствена терапия
невропротективна терапия Той обещава да намали скоростта на progressirovaniyaBP. С помощта на предполагаем неврозащитни действия priBP включват:
- агенти с антиоксидантно действие (ingibitoryMAO тип В, ​​токоферол, тиоктова киселина, desferoxamine);
- агонисти, допамин (DA) рецептори;
- допамин транспортни инхибитори;
- антагонисти на стимулиращите аминокиселини (амантадин, будипин, ремацемид, рилузол);
- трофични фактори (глиален neyrotroficheskiyfaktor, растеж на мозъка фактор, фибробластен растежен фактор);
- противовъзпалителни средства (оксид имунофилини ingibitorysintetazy азот, талидомид).
Понастоящем в клиничната практика намерено naibolsheeprimenenie терапия МАО инхибитори тип В агонисти DA retseptorovi амантадин като средство за предполагаемото neyroprotektornymeffektom.
симптоматична терапия BP napravlenana нормализиране на дисбаланс на невротрансмитери. За тази primenyayutantiholinergicheskie продукти- блокери вълнуваща vliyaniyaglutamata на NMDA-рецептор - amantadiny- прекурсори dofamina- levodopasoderzhaschie продукти-понижаващи средства katabolizmuzhe непокътнати образува допамин в допаминергичните неврони (МАО-В инхибитори, инхибитори на катехол-О-metiltransferazy- СОМТ) - ДА-агонисти рецептори директно stimuliruyuschiepostsinapticheskie рецептори.
Таблица 2. Състави на амантадин

По принцип, съставите на всеки от perechislennyhgrupp може да бъде определен като първа линия за lecheniyanachalnoy етап PD, но изборът на начално лечение vliyaetryad фактори: възраст, степен на двигателни нарушения klinicheskayaforma заболяване, индивидуален ефикасност на лекарството, nalichiepobochnyh ефекти от лечението, съпътстващи заболявания, kognitivnyenarusheniya и и фармакоикономическа и субективна yatrogennyeaspekty.
лечение Printsipetapnogo PD включва използването на в началото на zabolevaniyamonoterapii, и в случай на намаляване на неговата ефективност в progressirovaniibolezni - комбинирана терапия.
Ако в скоро време няма PD funktsionalnyenarusheniya и качеството на живот не се нарушава значително да ogranichitsyanaznacheniem лекарства с предполагаем неврозащитен ефект (селегилин), упражнения терапия и психотерапия.
В присъствието на функционални нарушения и uhudsheniikachestva живот на ранен етап, в зависимост от възрастта и nalichiyakognitivnyh нарушения предпише монотерапия всяка protivoparkinsonicheskimpreparatom (вж. Фигура).
Ако възрастта на пациента, по-малко от 50 години и negootsutstvuyut когнитивни разстройства като първоначален terapiimozhno избират или YES агонист-рецептор или амантадин, liboholinolitik, или комбинация от тях. Ако bolnogobolee възраст 50-60 години, лечението трябва да започне с DA-агонисти retseptorovili амантадин. На 70-годишна възраст, когато продължителността наживот на пациента е малък, и takzheimeyutsya когнитивни разстройства, лечението може да започне веднага sDOFA-съдържащи препарати в минимална ефективна доза kotoruyupodbirayut постепенно.

preparatyDOFA-съдържащи препарати допа съдържащ (DSP) yavlyayutsyanaibolee ефективни антипаркинсонови агенти. Srokinaznacheniya levodopaterapii зависят от степента на прогресия на заболяването, вида на професионалната дейност на пациента и nastroennostiprodolzhat работа, семейството и общността си статус. Общо naznachatDOFA-съдържащи лекарства са необходими, когато има vyrazhennyedvigatelnye нарушение не е спрян друг protivoparkinsonicheskimisredstvami.
Понастоящем се използват средства soderzhaschielevodopu с инхибитор на периферната DOPA декарбоксилаза-prietom включват формулировки с продължително освобождаване и bystrogodeystviya (Мадопар GSS и Мадопар миг) (Таблица. 3 от нас. 240). С адекватно назначаване ПДЧ стабилна effektivnostlecheniya поддържана в продължение на 7 или повече години, kachestvoi подобрена продължителност на живота.
Въпреки това, в дългосрочен ход на заболяването voznikayutizmeneniya типична клинична картина на PD се появи dvigatelnyeflyuktuatsii (закаляване, носете явление веднъж и sutochnoydozy, феномен "за включване и изключване") И лекарствени diskinezii.Patogeneticheskimi фактори на тези явления са progressiruyuschayadegeneratsiya нигростриални неврони, денервация на стриатума, izmeneniefunktsii DA рецептори, нарушена способност за neyronovk улавяне леводопа, допамин синтез на леводопа, нарушено hraneniyadofamina и пускането му в синаптичната цепка.
За целите на корекция на моторни флуктуации и използва lekarstvennyhdiskinezy означава подпомагане ниво dofaminav интактни допаминергични неврони - МАО-В инхибитори, СОМТ инхибитори и агонисти, DA рецептори. В допълнение, vprogramme колебания корекция моторни използват следните техники:
1) коригиране на единична дневна и dozy- 2) корекция лекарства множество през ден 3) комбинация Корекция preparatov- 4) задача prolongirovannyhi миг образува допа-съдържащи средства.
Странични ефекти се появяват по-често неврологично ПДЧ (дискинезия, възбуда, халюцинации, dissomnii, депресия), рядко - стомашно-чревни, сърдечно-съдови заболявания.

KOMTOdnim инхибитори на перспективни направления в terapiidvigatelnyh флуктуации и дискинезии при PD лекарство yavlyaetsyanaznachenie фундаментално нов клас лекарства инхибитор на СОМТ. Намаляване на леводопа и допамин може bytrezultatom метилиране под влиянието на COMT ензим. Protsessmetilirovaniya среща в стомашно-чревния тракт, и мозъка krovenosnomrusle. Метилирането може да се инхибира putemnaznacheniya СОМТ инхибитори на периферната или централната СОМТ deystviya.Ingibitory увеличи бионаличността на леводопа umenshayauroven неговите активни метаболити в кръвта и golovnommozge.
метилиране Това може да се инхибира чрез определяне KOMTperifericheskogo или централно действащ инхибитори. действия СОМТ инхибитори preimuschestvennoperifericheskogo не преминават през gematoentsefalicheskiybarer и инхибират метилиране на леводопа в стомашно-чревния kishechnomtrakte и кръвния поток. Такива инхибитори отнася ентакапон (таблица. 5). СОМТ инхибитори преминават кръвно-мозъчната бариера и да действа в периферията и в мозъка. Тези otnositsyatolkapon, използването на които в Европа се дължи gepatotoksichnostiochen ограничен.
Ентакапон се прилага в доза от 200 мг всеки priemomDSP, тъй като полуживотът на диапазони на лекарството от 1,5 до 3 часа. Дневната доза на ентакапон зависи от приемателната честота levodopyi варира в различните пациенти 600-1400 мг. Ispolzovanieentakapona като адювантна терапия намалява dvigatelnyenarusheniya, удължи ефекта на дозата веднъж ПДЧ pozvolyaetumenshit дозата допа съдържащи лекарства и сериозността lekarstvennyhdiskinezy, като по този начин подобряване на качеството на живот patsientov.Entakapon рядко предизвиква нежелани ефекти (гадене, повръщане), не хепатотоксичност.

МАО инхибитори на този VPreparaty група тип tormozhenieokislitelnogo предизвика разцепване dofamina- инхибира обратната zahvatdofamina- увеличение допамин съдържание striatum- povyshayutsoderzhanie фенилетиламин в мозъчната тъкан, която stimuliruetvysvobozhdenie и инхибира обратното захващане на допамин. Освен това, има доказателства за възможно неврозащитен механизъм deystviyapreparata които се свързват с антиоксидант aktivnostyu.Selegilin може да се прилага като неврозащитен агент при ранен stadiizabolevaniya, но това е по-ефективен като адювант terapiipri лечение на късен етап на заболяването. При някои пациенти с моторни флуктуации umenshaetsyavyrazhennost, е възможно snizitsutochnuyu доза на леводопа и намаляване на тежестта на lekarstvennyhdiskinezy. Средната терапевтична доза на селегилин даден vtabl. 6.
Така, започването на лечение на ранен stadiiBP извършва като монотерапия, последвано от прехвърляне на kombinirovannoelechenie. Като монотерапия предписано МАО инхибитори agonistyDA рецептори, амантадин или антихолинергици. Когато недостатъчни effektivnostimonoterapii предписано комбинация антипаркинсоново добавена Dopa съдържащи препарати. С избора на individualnoyeffektivnoy доза не може да се втурна, той вдигна бавно в techeniemesyatsa. Индивидуална доза трябва да бъде в рамките на "farmakoterapevticheskogookna", Не трябва да определи максималната поносима доза, дозата optimalnoymozhno предположи, че осигурява достатъчно функции uluchsheniedvigatelnyh и качеството на живот подобрява външния вид bolnogo.Pri моторни флуктуации и дискинезии korrigiruyutodnokratnuyu лекарство или дневна доза, честота на дозиране препарати peresmatrivayutkombinatsiyu антипаркинсоново добавя prolongirovannyeDOFA-съдържащи лекарства и разтворим форма. Когато akineticheskihkrizah предписват интравенозна инфузия форма на амантадин.

Медико-социална рехабилитация
Високата степен на инвалидност при постоянно progressiruyuscheyBP, социални и икономически загуби за обществото са отговорни neobhodimostsozdaniya система на медицинска и социална рехабилитация, която dolzhnavklyuchat клинични прегледи на пациенти с група от специалисти (невролог, физиотерапевти терапевт, социален работник, meditsinskayasestra) - създаването на училища за пациентите и техните близки с vnedreniemobuchayuschih програми, провеждане на психотерапията organizatsiyagrupp подкрепа на активните пациенти.
От голямо значение е LFK които podbiraetsyaindividualno в зависимост от тежестта на заболяването и пациентът vyrazhennostiposturalnyh нарушения и трудова терапия, физикална терапия.

перспективи неврохирургия lechenieOgranichenie ефикасност prisnizhenii лечение фармакотерапия, появата на лекарство мотор flyuktuatsiyi дискинезия и други странични ефекти използване yavlyaetsyapokazaniem неврохирургическа лечение. Катализатори понастоящем се използват три типа намеса в PD: destruktivnyemetody (Actinolateral thalamotomy, pallidotomy, subtalamotomiyai комбинация от тях) методи стимулация (имплантиране elektrodovv субкортикални структури с последващо хронична електрическа стимулация) и интрацеребрален трансплантация на допаминергични неврони mezentsefalonaembriona човека.
Стимулиране и унищожи stereotaksicheskievmeshatelstva трябва да прекрати необичайно funktsioniruyuschihpallidotalamicheskih и thalamocortical връзки в PD. Vysokochastotnayaelektrostimulyatsiya таламични ядра има инхибиращ ефект и natserebellotalamicheskuyu tserebellospinalnuyu системи igrayutopredelennuyu роля в генерирането на тремор в PD. Когато vnutrimozgovoytransplantatsii мезенцефалона фетален тъкан се приема, че трансплантираните допаминергични самите или стане produtsirovatneobhodimoe размер на невротрансмитер, или състояние uvelichitsintez допаминови неврони от леводопа, пациенти получават. Този тип е neyrohirurgicheskogovmeshatelstva до клинична и експериментална ieffektivnost той изисква по-нататъшно разследване.
Като цяло, всички неврохирургическа vmeshatelstvapri BP намали степента на двигателни нарушения, дискинезии vyrazhennostlekarstvennyh, може да намали дневната доза protivoparkinsonicheskihsredstv, тежестта на страничните ефекти, т.е. perspektivydalneyshey подобряване на фармакотерапията на PD.
Обещаваща предизвикателство при лечение на PD може statrazrabotka посоки на фармакотерапия за средства за корекция на оксидативен стрес, както и лекарства, повлияващи някои части на допамин синтез. Prodolzhaetsyapoisk лекарства способни забавяне на прогресията на заболяването.