Неврология и невропатологията-принципи за диагностика и лечение на пациенти в остър период на инсулт

Видео: Оценка на неврологичния статус на пациента

Остра обръщение narusheniyamozgovogo (ADCC) са основен здравен sotsialnoyproblemoy, поради високата им част в структурата на смъртност, значителни темпове на първична и trudovyhpoter временна нетрудоспособност. В заболяването на Руската федерация zabolevaemosttserebrovaskulyarnymi е на около 400 души на 100 хиляди. Население. През последните 15 letpovysilis смъртност с 18% и достигна 280 души днес до 100 хиляди. жители, докато в развитите страни на фигури progressivnosnizhayutsya. Смъртността от мозъчно-съдови заболявания в nasheystrane структура в общата смъртност на второ място, при което се получава леко смъртността от сърдечно-съдови заболявания. Letalnostv остър стадий на инсулт е 35%, достигайки до 12-15% до края на първата година. Инвалидност поради инсулт zanimaetpervoe място сред всички причини за първична инвалидност. В Rossiiprozhivaet над 1 милион души, които са претърпели удар, докато tretyuchast тях са лица в трудоспособна възраст, да работят zhevozvraschaetsya само всеки пети пациент.
Изключително важно е намаляване на смъртността и инвалидност поради prinadlezhitpervichnoy превенция на инсулт, включително регулиране на социалната faktory.Odnako значителен ефект в това отношение също може да даде pravilnoorganizovannaya система на грижи за пациенти с инсулт, въз основа на chetkihdiagnosticheskih и медицински стандарти, включително reabilitatsionnyemeropriyatiya и превенция на рецидивиращи инсулт. Създаване adekvatnoysistemy грижи инсулт, според експертни оценки на СЗО, ще намали смъртността през първия месец zabolevaniyado ниво от 20%, а за да се гарантира независимост в ежедневието zhiznicherez 3 месеца след началото на не по-малко от 70% от вниманието оцелели patsientov.Osnovnoe трябва да бъде отделено на дейностите provodimymv през първите 7-10 дни след инсулт, тъй като много от nihzavisit резултати и качеството на живот на пациентите perenesshihinsult.
Нови техники неврообразна диагностика, особено компютър (CT) и магнитен резонанс (MR) изображения, коренно се промениха подхода си към формулирането на диагноза инсулт, тактиката на неговото управление и лечение. Въпреки това, преразглеждането през последните идеи за принципите на интензивно лечение godyslozhivshihsya по-рано, най-вече умерен и тежък инсулт в своята остра период, все още не е на разположение на широката медицинска общност. Poetomuimenno този аспект на проблема е основният предмет на nastoyascheystati. Въпреки това, преди да скочи към него, ние трябва да си припомним Otomi, какво инсулт е и как се диагностицира.

терминология
обида - etoklinichesky синдром представени фокална nevrologicheskimii / или церебрални нарушения, който се развива внезапно vsledstvieostrogo инсулт, който продължава най-малко 24 часа или в zakanchivayuschiysyasmertyu на пациента или по-рано. С практика инсулт ezhednevnoyklinicheskoy традиционно включват мозъчен инфаркт, мозъчен krovoizliyaniyav и субарахноидален кръвоизлив.
CVA - ponyatieneskolko по-широк от инсулт, тъй като включва и sebyaesche преходни исхемични атаки - ТИА(В националната класификация 1971-1985.) Или tranzitornyeishemicheskie атака (на повечето международни класификации), atakzhe малък ход (обратима неврологичен дефицит).
TIA - клиничен синдром представени ochagovyminevrologicheskimi и / или церебрални разстройства, дължащи се на остри разстройства razvivayuschiysyavnezapno на мозъчното кръвообращение, с пълно възстановяване на увреден функции в продължение на 24 часа с фокална разстройства Prehodyaschienevrologicheskie симптоматика razvivshiesyavsledstvie преходно местно церебрална исхемия, oboznachayutsyatakzhe искали. преходни исхемични атаки (TIA) .PNMK включва не само TIA, но хипертонична tserebralnyekrizy, заедно с някои от най-редките форми на нарушения tserebralnyhsosudistyh с нестабилни симптоми.
лек удар(Обратими неврологични дефицит) - Клинично nevrologicheskiysindrom която се развива, поради tserebralnoytsirkulyatsii остри разстройства, при които нарушена функция възстановени vtechenie първите 3 седмици на заболяване.
Очевидно е, че otgranicheniePMNK, TIA, малък ход на удара е всъщност tolkovremennym, т.е. чисто конвенционална. Външният вид на TIA или непълнолетен insultaukazyvaet изложени на висок риск от рецидив и са склонни да бъдат по-tyazhelyhONMK (както болестотворните механизмите на тези държави в mnogomskhodny) и покани за подходящата превенция.

Фиг. 1. CT на мозъка, без kontrastirovaniyapri исхемичен инсулт. А инсулт в басейна средната дясна mozgovoyarterii (остра фаза). Зоната на намалена плътност в челната област ivisochnoy. Налице е ясно изразена промяна strukturza средната резултат мозъчен оток.

Фиг. 2. CT на мозъка, без kontrastirovaniyapri исхемичен инсулт с кръвоизлив вторичен nekrotizirovannuyutkan. 2-ри ден след инсулт.

инсулт диагнозаХод диагноза се поставя на три етапа. Първоначално otgranichivayutinsult от други остри състояния, свързани с увреждане на втория етап mozga.Na установи естеството на удара - ishemicheskiyili хеморагичен. В заключение пояснява локализация krovoizliyaniyai възможните механизми на развитие на хеморагичен insulteili басейн на засегнатия съд и патогенезата на мозъчен инфаркт priishemicheskom инсулт.Аз етап.Отчет за инсулт диагноза самата рядко причинява znachitelnyeslozhnosti. Главната роля се играе от внимателно сглобени anamnez.Vnezapnoe остро развитие на устойчиви неврологични дефицити vvide моторни, сетивни, а често и гласови narusheniyu лица обикновено по-възрастни от 40 години на фона на значително емоционално, физически стрес, или сън веднага след приемането на гореща вана, с високо или ниско кръвно налягане позволява достатъчна точност postavitdiagnoz инсулт. Допълнителна информация за наличието на sosudistyhzabolevany на пациента (пресен миокарден инфаркт, присъствие на mertsatelnoyaritmii, атеросклероза на долните крайници, и т.н.) delayutpervonachalny диагноза по-надежден. Най-често излага на oshibochnyydiagnoz инсулт: епилептични pripadkah- opuholyahmozga- артериовенозни malformatsiyah- субдурален хематоми, както и в хипогликемични състояния и други.
Етап II. Naiboleeslozhnoy задача е точна и бърза диагностика harakterainsulta както в острата фаза на болестта е тези моменти до голяма степен определят допълнителни тактика на лечение, включително операция, а оттам и на перспективите за bolnogo.Absolyutno точна диагностика на характера на ход едва ли е възможно само osnovaniiklinicheskih данни , Като цяло, всеки четвърти-pyatogobolnogo клиничната диагноза инсулт, предаде дори opytnymvrachom, е погрешно, това е вярно както за кръвоизлив, както и за мозъчен инфаркт. Ето защо, заедно с тези клиники kraynezhelatelno приоритет провеждане CT мозъка, поради etogovo голяма степен зависи ефективността и своевременността на okazyvaemoypomoschi. Като цяло, компютърна томография на мозъка е международен стандарт pripostanovke инсулт диагноза. Диагностична точност на CT krovoizliyaniypri въпрос за почти 100%. При липса на данни, podtverzhdayuschihkrovoizliyanie на CT и наличието на подходящо клинично и anamnesticheskihdannyh свидетелстването инсулт исхемичен мозъчен diagnozinfarkta могат да бъдат доставени с голяма точност дори и без nalichiyakakih всички промени в плътността на мозъка значение във всички изследвания, които често се случва в първите часове след инсулта. Приблизително 80% от церебрална CT открива зоната на понижено плътност, клинично значимо мозъка на миокарда, на първо zhesutok след началото на заболяването (фиг. 1).
ЯМР е по-чувствителен от КТ в час infarktamozga рано и почти винаги показва промените в мозъка вещество, не vidimyepri конвенционален CT, както и промени в мозъчния ствол. OdnakoMRT по-малко информативни с кръвоизливи в мозъка, така metodKT все още е широко използван във всички неврологични klinikahmira занимават с остра мозъчно-съдова болест.
Етап III.Локализация или кръвоизлив в условията на мозъчен инфаркт vazhnav както незабавна медикаменти и hirurgicheskihmanipulyatsy и също така има значение за прогнозиране dalneyshegotecheniya заболяване. Ролята на CT също е трудно да се надценяват. Chtokasaetsya механизми за развитие на инсулт, те имат голяма стойност за правилния избор на тактика за лечение на пациенти с първи dneyinsulta, но в много случаи не е възможно да се установи точно patogenezinsulta, въпреки внимателно проучват историята и всички moschsovremennyh методи. На първо място, това се отнася infarktamozga при определяне на нейния подтип вече е в остра фаза yavlyaetsyaneobhodimym, тъй като това се отразява на избора на лечение. Тя vazhnotakzhe и за предотвратяване на ранното повторен инфаркт.

Дата и място gospitalizatsiibolnyh с остър инсултПациенти с ostryminsultom трябва да бъдат приети в болница възможно най-бързо. Ясно е доказана пряка връзка prognozainsulta от началото на лечението му. Хоспитализацията време първо 1-3 часа след началото на заболяването - най-доброто, макар obosnovannoelechenie ефективно и в по-късен период. Protivopokazaniemdlya хоспитализация може да бъде само agonal опция състояние patsienta.Nailuchshim е да хоспитализация на пациенти в mnogoprofilnyystatsionar, която има възможност за CT или ангиография MRTI и angionevrologicheskoe отделение с palatoyintensivnoy терапия и интензивно отделение със специално vydelennymikoykami и обучен персонал за провеждането на тези условия bolnyh.Nepremennym е наличието в болница или neyrohirurgicheskogootdeleniya бригада неврохирурзи като за т.т. hildren bolnyhnuzhdayutsya консултация или предоставяне на този вид spetsializirovannoypomoschi. Да останеш в такива клиники значително подобрява iskhodyONMK ефективност и последващо възстановяване.

Незабавни действия при postupleniiDo линейка допускане спешни мерки vypolnyaemyevrachami в страната и / или в колата, dolzhnybyt се съсредоточи върху: поддържане корекция oksigenatsii- adekvatnogourovnya ad-арестуването конвулсии, ако има такива. Спешно meropriyatiyapri допускане се състои от: 1) оценка на адекватността на кислород, нивото на кръвното налягане, в присъствие или отсъствие sudorog- 2) nevrologicheskogoosmotra- 3) осъществяване лабораторни тестове необходимо минимални-4) на СТ или MRI, последвано от третиране селекция-5) на мястото на издаване разтвори останете търпеливи.
1. Obespechenieoksigenatsii извършва спиране vozduhovodai пречистване на дихателните пътища, ако е необходимо, докато указания - и perevodombolnogo за изкуствена вентилация (AV). Показания dlyanachala ALV: РаО 2 55 mm Hg. Чл. и по-долу, VC-малко 12 мл на 1 тялото kgmassy и клинични критерии - тахипнея 35-40 в 1мин, увеличаване цианоза, артериална дистония. нивата на кръвното налягане за намаляване на неспособността да се вземе, ако тя не надхвърля 180-190 мм живачен стълб. Чл. dlyasistolicheskogo и 100-110 mm Hg. Чл. диастоличното терапия davleniya.Gipotenzivnaya се извършва с малки дози от бета-блокери, АСЕ adrenoblokatorovili без да причинява значителни промени в autoregulyatsiimozgovogo кръвен поток. В този спад на кръвното налягане от около 15-20% otiskhodnyh количества. Когато corticosubcortical огнища и революционни кръв камерна система атакува припадъци често наблюдаваните. Kupirovanieih изобщо трябва да струва това, което. За тази цел използване relanium прилага интравенозно. При тежки случаи, се прилага тиопентал natriya.Dalee такива пациенти трябва незабавно да започне profilakticheskiypriem дългодействащи антиконвулсанти.
2. неврологичен преглед на пациента за достъп dolzhenbyt кратък и включва оценка на нивото на будност, sostoyaniestvolovyh функции, мотор, и ако е възможно, и chuvstvitelnoysfery, реч.
3. Допълнителни vypolnyayutneobhodimy минимални диагностични тестове: ЕКГ, нивото на кръвната глюкоза, плазмените електролити, кръвни газове, осмоларността, urovengematokrita, фибриноген, активирани частични tromboplastinovoevremya, урея и креатинин нива, пълна кръвна картина с podschetomtrombotsitov, радиография на гърдите.
4. Веднага posleetogo поведение CT (MRI) на мозъка, и да обмислят taktikelecheniya. При констатиране на CT признаци на кървене при оценката на мозъка на неговия обем и място заедно с неврохирурзи obsuzhdaetsyavopros възможността за операция. При провеждането infarktahrekomenduetsya panarteriografii основните arteriygolovy ангиография или мозъчни лезии на страната (при podozreniina блокиране съд). Откриване на запушване на артериите, които доставят мозъка, изисква решение на въпроса за тромболитична терапия. Obnaruzheniepri CT Кръв в субарахноидален пространство често казва ovozmozhnosti субарахноидален кръвоизлив. В тези случаи, ангиографията възможността sleduetobsudit за определяне на местоположението, размера на аневризмата и решаване на въпроса с операцията. В somnitelnyhsluchayah може да се извърши лумбална пункция.
5. След това разгледа въпроса за мястото на престой на vklinike на пациента. Показания за престой в отделението за интензивно лечение и intensivnoyterapii се променят нивото на будност (от legkogosopora до кома), симптоми, признаци на мозъчна vklineniyastvola изразено от човешките жизнени функции, хомеостазата, декомпенсирана кардиопулмонална, бъбречна, endokrinnayapatologiya. Във всички останали случаи, хоспитализация provoditsyav отдел angionevrologicheskie с интензивни грижи.

Лечение на пациенти с остър мозъчен инсултЛечение skladyvaetsyaiz общи мерки за лечение и профилактика на различни видове somaticheskihoslozhneny, обикновено се развива на фона на инсулт, и spetsificheskihmetodov лечение на инсулт, в зависимост от неговия характер.Общи мерки:поддържане на оптимално ниво на насищане с кислород, кръвно налягане, сърдечна ikorrektsiya мониторинг, непрекъснат мониторинг osnovnyhparametrov хомеостаза, преглъщане, мониторинг на mochevogopuzyrya, червата, грижа за кожата, държейки passivnoygimnastiki и масаж на ръцете и краката. Ежедневно грижи tyazhelobolnymidolzhen включва: всеки 2 часа се превръща от страна на Вос- всеки 12h избърсване тялото на камфор на пациента spirtom- klizmy- vvedeniezhidkosti процент от 30-35 мл на 1 кг телесно тегло на час sutki- kazhdye2-4 тоалетни ротори и назофаринкса. Ако признаците на дисеминирана интравазална sindroma- въвеждане на нискомолекулярен хепарин. Когато превода bolnogona вентилатор - извършване на дейностите, описани подробно в rukovodstvahpo реанимация.
Най-трудно ход се случва в случай на мозъка vyrazhennogooteka, остра обструктивна хидроцефалия, proryvakrovi вентрикулите и субарахноидалното пространство, vtorichnogokrovoizliyaniya в исхемични тъкани.
Оток на мозъка.За лечението на мозъчен оток giperventilyatsiyui най-широко използваните осмотични диуретици, в някои случаи вентрикуларна drenirovaniekak един на корекция най-ефективните методи vnutricherepnoygipertenzii. Хипервентилацията (намаляване на Пако₂до нивото на 26-27 мм живачен стълб. с.) е бързо и ефективно metodomsnizheniya вътречерепно налягане, но ефектът му neprodolzhitelnoi е около 2-3 часа. Допълнителни осмотични диуретици често vsegoprimenyayut манитол. Лекарството се прилага интравенозно Препоръчителната начална доза от 0.5-2 г на 1 кг телесно тегло за 20-25min, след доза, която е половината от оригинала, на всеки 4-5 часа, с една и съща скорост в зависимост от клиничната ситуация въз основа на нивото плазмената осмоларността. Излишните нива osmolyarnostisvyshe 320 милиосмола / л, както и дългосрочно използване на манитол, опасно, тъй като в този случай има електролитни промени, бъбречна patologiyai други нарушения и prognostically dlyabolnogo изключително неблагоприятна. Въвеждането на манитол в този режим, можете да prodolzhatne повече от 3-4 дни. При липса на манитол може ispolzovanieglitserina същите дози орално на всеки 4-6 часа. Кортикостероиди, като барбитурати, не са доказали своята ефективност като оток sredstvlecheniya мозъка при удар.
остра obstruktivnayagidrotsefaliya (EGC) .В основната си се изразява ekstraventrikulyarnaya likvornyhputey компресия или запушване на кръвоносни контракции (интравентрикуларен оклузия) .Това състояние е възможно да се диагностицира само dannymKT развива най-често в първите 2 дни при subtentorialnyhi почти една трета супратенториален кръвоизлив и takzhepri от малкия мозък на инфаркти по-големи от една трета от полукълбо. Optimalnymimetodami лечение EGC са дренажни страничните вентрикули dekompressiyazadney черепната ямка, отстраняване хематом (хеморагичен инсулт в) малкия мозък или некротична тъкан (исхемичен инсулт) .Primenenie само антидерматоидна терапия при тези ситуации не е okazyvaetdolzhnogo ефект.
камерна система на проникване на кръви субарахноидален пространство. Преди това винаги се счита prognosticheskiplohim често фатален хеморагичен подпише insulta.V сега повече от една трета от случаите на кръвоизлив на кръв в mozgproryv вентрикули не води до смърт. Всеки dostovernodokazannyh ефективно лечение за това усложнение все още.
вторичен кръвоизлив в некротичната тъкан. Като правило, има na1-10 ия ден с богат, големи и средни infarktahmozga. Подобно на предходните две усложнения ustanavlivaetsyana надеждно въз основа на данните на CT (фиг. 2). Често това е sledstviemnekontroliruemogo кръвно налягане и реперфузия (в osnovnomtromboliticheskoy) терапия, често се извършва без да се отчита, че protivopokazaniyk.

Видео: Ти Би Ай, основният симптом

Специфични методи за лечение на инсулт
Хеморагичен инсулт. Специфични лекарствени терапии gemorragicheskogoinsulta не. В основата на лечението е за поддържане на хомеостазата obschiemeropriyatiya и коригиране на големи усложнения (вж. По-горе). Епсилон аминокапронова киселина не е показан, така kakee хемостатично ефект не достигне целта, рискът vremyakak на белодробни тромбоемболизъм увеличава. Често важен фактор лечение на хеморагичен insultayavlyaetsya хирургия - отстраняване хематом otkrytymili стереотактично техника по отношение на неговия обем, локализация ефекти върху структурата на мозъка.
Исхемичен мозъчен инсулт. лечение на исхемичен мозъчен инсулт е много по-сложно, отколкото лечението на хеморагичен инсулт. На първо място това svyazanos разнообразие (хетерогенност) на патогенетични механизми то се основава. церебрални инфаркти в зависимост от механизма на неговото razvitiyadelyatsya на атеротромботична, кардиоемболичен и други. Raznyepodtipy исхемични инсулти са различни един от друг, в зависимост от честотата, техните причини, клинично разработване, prognozui естествено лекува. Лечение на исхемична podrobnorassmatrivaetsya удар в другата ни статия, публикувана в същия nomerezhurnala.
Ясното разбиране на патогенетични механизми, лежащи Vosnove инсулт, познаване на основните принципи на диагностика и terapiiyavlyayutsya фондацията, с помощта на които е възможно да се извърши effektivnoei целенасочено лечение в първите часове на старта на razvitiyaetih тежки условия.