Onkologiya-
Yu.I.Patyutko, I.V.Sagaydak, A.G.Kotelnikov, D.V.Podluzhny, H.V.Badalyan
Съдържание
Руската Cancer Research Center NN RAM памети, Москва
източник RosOncoWeb.Ru
В руски честота първичен рак на черния дроб не надвишава 3-5% от всички злокачествени тумори. Всяка година в Русия registriruetsya40000 рак на дебелото черво. От 20 до 50% от пациентите имат kolorektalnymrakom чернодробни метастази в първоначалното лечение. Chislabolnyh да бъдат подложени на потенциално лечебно средство, а не imeyuschihv късни рецидиви, почти 55%, определени метастази в черния дроб.За съжаление, към днешна дата по-голямата част от медицинската vracheyobschey мрежа и значителна част онколози kpatsientam отнася до вторични туморни заболявания на черния дроб, както inkurabelnymbolnym, да ги държат симптоматично или maloeffektivnyelekarstvennye предписани лекарства.
Диагностика на тумори на черния дроб
Скрининг на първичен рак на черния дроб, трябва да се подобри основава на определянето на кръвните изследваната лица Група riskaodin всеки 6 месеца алфа-фетопротеин (AFP) и, ако povysheniiego концентрации над 15 нг / мл (мкг / L) (за повечето vzroslyhlits изключение на бременни жени), извършващи ултразвук (САЩ) на черния дроб. В този образуване в черния дроб prakticheskisvidetelstvuet откриване присъствието на пациент на хепатоцелуларен raka.Gruppa риск от първичен рак на черния дроб в райони с ниско и srednimurovnem честота на тази патология състои hronicheskimizabolevaniyami пациенти черния дроб. В ендемични за вирусна група gepatituV риск включва лица от мъжки напреднала възраст groups- носители на повърхностния антиген на вируса на хепатит В (HBs-Ag).
Откриване на метастазни тумори на черния дроб, базирани на immunohimicheskomi инструмент за наблюдение на пациенти преди poluchavshimilechenie за всички туморни локализации. Сред assotsiirovannyhs туморни антигени, установени в кръвта на индивиди се наблюдава, най-голямото практическо значение са: АФП, карциноембрионен embrionalnyyantigen (СЕА), СА 19-9, СА 125, хорион гонадотропин (CG), простатен специфичен антиген (PSA). Ролята на тези markerovopuholi метастатичен рак е значително, когато е повишен тяхното ниво dolecheniya на първичните тумори. Нормални kontsentratsiiukazannyh кръвни маркери сред възрастни: АФП - да 15mkg / л (isklyuchayaberemennyh) електроника - до 5 г / л, на анализатор 19-9 - до 37 U / мл СА 125 -до 35 U / мл ЧХГ - 20 MU / мл (с изключение на бременни жени), PSA - do3 мкг / л.
Положителната реакция на АФП се наблюдава в 70-90% от пациентите с хепатоцелуларен рак на черния дроб.
Най-известен показател на рак на дебелото черво се embrionalnyyantigen карценоембр (CEA) открит през 1965 Gold и Фрийдман. CEA - гликопротеин, който се намира в периферните слоеве на клетъчната мембрана. Egogen се отнася до група от гени, отговорни за синтеза immunoglobulinov.REA - не е задължително маркер. В 40% от пациентите с рак на дебелото черво не kishkion засича. То се намира в друга zlokachestvennyhopuholyah (на гърдата, панкреаса, белите дробове, яйчниците и дори саркоми), както и в ембрионална тъкан и приети злокачествени заболявания (хепатотоксичност, хидронефроза, холелитиаза). Метастази CEA положителен рак често в местната рак - отрицателен (27). След метат operatsiysistematicheskoe определение CEA разкрива 47% sluchaeretsidivy (включително асимптоматични).
Маркер CA-19-9 е гликопротеин на napominayuschiymutsin структура. Значение до 37 U / L се счита за нормално. Той също така imeetprognosticheskoe стойност в рак на дебелото черво.
За генериране на правилната стратегия лечение сред predpolagaemyhbolnyh първичен или метастатичен рак на черния дроб tselesoobraznoreshit редица диагностични задачи. Тези задачи са както следва:
дали има промяна във фокалната pecheni-
дали идентифицираните промени opuholyu-
Какво е естеството (злокачествени или доброкачествени) и природата (първичен или метастатичен) туморни лезии pecheni-
какво морфологична структура obrazovaniya-
Какво е мястото на тумора в черния дроб: лобарен, segmentarnaya-
дали е налице неизпълнение "рамка на подемен кран" и caval vorotpecheni-
дали съществува туморна инвазия в околните структури и органи на черния дроб;
Какво е състоянието на лимфните възли на черния дроб порта hepatoduodenal сухожилие pancreatoduodenal и пара-аортна groups-
дали далечна metastazy-
Дали има асцит.
В основата на диагностичен алгоритъм са инструментална preimuschestvennoluchevye, диагностични методи. След клинично изследване на пациента, лабораторни тестове, извършени рентгенова леки diagnosticheskiykompleks: Ултразвуково (US) или чернодробна Rentgenovskayakompyuternaya томография (СТ) + имунохимични тестове на кръвни markeryopuholi + фина игла пункция tsitobiopsiya чернодробни тумори. Магнитна rezonansnayatomografiya (MRI) може да се извърши вместо CT. В някои случаи, ултразвук и CT не позволяват uverennostyudifferentsirovat различни добре куларизиран тумори: хепатоцелуларен карцином, хепато, чернодробни метастази rakapochki, ангиосарком на черния дроб, черен дроб хемангиом. Тогава vozmozhnovypolnenie компютърна томография на емисията с етикет eritrotsitami.Metod надеждно позволи да се каже дали природата съдовата образователната pechenipo или съдова.
диагностична система "Американските + + кръвни маркерите на чернодробната punktsiyaopuholi" може надеждно да се прецени morfologicheskoystrukture чернодробен тумор, неговия размер, акции и segmentarnoylokalizatsii, наличието на асцит, тумор разпространението vorotapecheni, отпаднали в черния дроб, наличието на тумор на тромби в vetvyahvorotnoy кава и чернодробните вени, лезии коремните лимфни възли, тумор разпространява към съседни чернодробни органи или otdalennyemetastazy. С една дума, това диагностична система вече прави vse10 набор от диагностични проблеми. Ако diagnostiruetsyametastatichesky рак на черния дроб и историята на не ovyyavlenii данни и лечение на първичния тумор и метастази на пациента са многократно vpecheni с bilobarnym органни поражения, поведението на черния дроб ангиография не е препоръчително. Така kakpravilo се решава сложни проблеми, свързани с идентифициращи pervichnoyopuholi - източник на чернодробни метастази. над търсенето на posledovatelnostdiagnosticheskogo се извършва в амбулаторни условия.
чернодробна ангиография се извършва при специализирана клиника пациент privyyavlenii предходния етап на първичен рак на черния дроб метастатичен рак ако има unilobarnoe porazheniepecheni метастази, когато не е изключено хирургично лечение на пациента.
Кратко описание на клиничните проучвания, използвани instrumentalnyhmetodov.
Предимствата на ултразвук включват: метод pozvolyaetdifferentsirovat образуване на твърдо вещество киста и съдържащ течност, хемангиоми и злокачествени тумори. Vysokoinformativenv метод за определяне на засегнатата лоб и сегментите на чернодробни позволява съдия състояние на порта, туморна инвазия в съседни органи на черния дроб, черен дроб увеличени лимфни възли разкрива порта gepatoduodenalnoysvyazki, pancreatoduodenal и пара-аортна групи асцит. Metodinformativen да установи промени в интрахепаталните trubchatyhstruktur. метод информативност срещу черния дроб ivorot съдове на тялото се увеличава още повече, ако е приложимо ultrazvukovoedopplerovskoe проучване. Методът е нежна към пациента, евтини. Комбинирането на метода с фина игла пункция tsitobiopsieypozvolyaet надеждно съди морфологична структура на тумор на черния дроб. Интраоперативен ултразвук необходимо по отношение на туморни pechenipo операции, тъй като позволява да се идентифицират vnutripechenochnyene осезаеми туморни метастази и тромби identifitsirovatopuholevye възли в чернодробна цироза, избистря vnutripechenochnuyusosudistuyu архитектура. Последният гарантира, че sluchaeneobhodimosti сегментна резекция на черния дроб.
Рентгенова компютърна томография (СТ), като mnogimidostoinstvami ultrasonograph е naiboleeinformativnym метод за диагностициране на първичен рак на черния дроб. С помощта на метод за интравенозно "печалба" CT pozvolyaetdifferentsirovat първичен рак на черния дроб от хемангиоми, regeneratornoygiperplazii възли, туморни метастази екстрахепатални сайтове. С помощта на CT открива течни, мастни, газови включвания на, kaltsinaty.Metod също информационен на достъпна диагностика на тумори на черния дроб.
Магнитен резонанс (ЯМР) е не по-малко от КТ прожекции откриване informativnav интрахепаталните тумори, чернодробни rasprostraneniiopuholi порти, диференциалната диагноза на рак и добра васкуларизирани чернодробни образувания (нодуларна хиперплазия, аденом, хемангиома).
Фино игла пункция tsitobiopsiya (TPTs) - Метод morfologicheskoydiagnostiki чернодробни тумори извършва под ултразвук, СТ, лапароскопия, когато осезаеми тумори "слепи".mozhet извършва многократно, в амбулаторни условия. Oslozhneniyamiprakticheski не придружава. Използвани игли 10-15 см дълги игли с външен диаметър от 0.5 - 1.2 мм. В края на иглата може да imetslozhnuyu конфигурация подходящ удар материал. Znacheniepunktsii като метод за диагностика морфологични увеличения vsluchae неоперабилен процес за установяване в черния дроб.
Ангиография (АН). Рентгеново изследване pechenivysokoinformativno съдове за установяване на природата, символ на черния дроб процеса на разпространение на тумора вътре и извън черния дроб. Метод pozvolyaetdovolno точно поеме хистогенеза чернодробен тумор. Chetkayavizualizatsiya чернодробната артерия през tseliakografii, vorotnoyveny и клонове си по време на връщането spleno- (mezenteriko-) portography, долната куха вена в долния cavagraphy - дава до nezamenimuyuinformatsiyu на съдова anastomii черния дроб, неговата врата. Това estmetod може със сигурност да се прецени resectability protsessana черния дроб.
Когато представителството на диагностично изследване instrumentalnogokompleksa от пациентите с първични или метастатични rakompecheni в повечето случаи е възможно да се отговори на въпроса - udalimali тумор на черния дроб. Ако тумор на черния дроб изглежда да се отстрани маслото, след това разтворът е важни диагностични проблеми на втората група.
Тези задачи са както следва:
това, което е най-функционалното състояние на тумор незасегнати parenhimypecheni-
Какво е функционалното състояние на сърдечно-дихателни, mochevydelitelnoysistemy, системата за коагулация на кръвта на пациента.
Методи за оценка на функционалното състояние на черния дроб:
Bromsulfaleinovy тест.
Антипирин тест. Въз основа на определяне на съдържанието на антипирин (1-фенил-2,3-dimetilpirazolon-5) в кръвта в различни празнина vremeniposle интравенозно приложение. Времето на полуживот от 2.6 часа preparatav норма. В рязък спад, както и увеличаване на този pokazatelyamozhet свидетелства за потискане на функцията на черния дроб.
Клирънсът индоцианиново зелено. Клирънсът индоцианиново зелено menee0,4 мг / кг / мин и след резекция на черен дроб икономичен dostovernobolee свързан с висока честота на остра чернодробна недостатъчност в posleoperatsionnomperiode. За пациенти, които са насрочени широка хепатектомия, тази цифра трябва да бъде най-малко 1.0 мг / кг / мин).
Клирънсът на лидокаин. По броя на monoetilgilineksilidida - osnovnogometabolita лидокаин в кръвта и урината.
Радиоизотопни проучване на усвояване-отделителната funktsiipecheni. Чрез използване Бром Mesida, белязан radioaktivnymtehnetsiem. Количеството и скоростта на преминаване в радиофармацевтик izkrovi хепатоцитен масив и гърба, на хепатоцитен и жлъчна massivav задната оценява числено. Например, една обща оценка на функционалното състояние на черния дроб е 10, лека промяна в chtoukazyvaet функционален капацитет и резерват sohranenie65%.
CT-на обема незасегнати чернодробен тумор е от съществено значение, когато znachenieosobenno под обширна резекция на черен дроб znachitelnyyobem отстранява незасегнати тумор на черния дроб паренхим. Така maksimalnyyuroven индоцианиново зелено клирънс трябва да бъде умножена по броя (изразена в%), получен от следната формула:
 |
С решаването диагностични задачи две групи vysokoystepenyu вероятност може да се види, първо, на rezektabelnostiprotsessa в черния дроб, на второ място, прогнозата и лечението на болестта.
Оперативно лечение на тумори на черния дроб.
Чернодробна резекция при наличие на злокачествени образувания в съответствие neytrebuet две взаимосвързани условия:
Необходимостта да се постигне адекватна линия на отстъпление от rassecheniyapechenochnoy паренхим на тумор ръб
В същото време непрекъснато наблюдение на кървене osobennoiz чернодробна вена и долната куха вена (IVC).
Тези две разпоредби са крайъгълният камък при чернодробна хирургия трябва да доминира съзнанието на хирурга преди всичко друго momentamiv по време на операцията. В идеалния случай резекция линия трябва otstupatot тумор край най-малко 1 cm, но като цяло състояние opuholyaheto е трудно да се наблюдава, особено при отстраняване на големи тумори, свързани с IVC или чернодробните вени в напречно sosudistyhgranitsah, както и тяхната локализация в близост hepatis на порта. Poskolkuest съобщения за дългосрочното оцеляване на пациенти с малки тумори от otstupleniirazreza (menee1sm), този факт не dolzhnosderzhivat хирург. Според някои автори всяко mikroskopicheskichisty край на резекция трябва да се счита за достатъчно.
За контрол на кървенето, първо е необходимо tochnoeznanie хирургическа дроб анатомия. Но както vorotpecheni структура, от местоположението на неговите тръбни конструкции, естеството на vpadeniyapechenochnyh вени има значителни индивидуални вариации, dlyaih решителност във всеки отделен случай трябва да се използва notonly задълбочено предоперативно изследване (ангиография, portography и т.н.), но също така и използването на интраоперативни ultrazvukovoytomografii. Последният метод е особено важно, защото Тя позволява netolko изясняване на разпространението на тумора, но особено съдова iindividualizirovat архитектурен съотношение тумор на черния дроб определя до голяма венозни съдове.
Друг важен момент за контрол на кървене е vypolnenieryada техники. Най-важната и най-често се нарича primenyaemymyavlyaetsya-Pringle маневра - gepatoduodenalnoysvyazki затягане структури чрез шарнир. Разбира се, безопасно продължителност perezhatiyasosudov е 15-20 минути, въпреки че е описано в литературата оклузията и boleedlitelnaya - до 70-та минута, обаче, в tsirrozapecheni на отсъствие. Ние имаме повече от 20 минути на куп не запушва, защото etogopromezhutka време ние винаги имаше достатъчно, за да завършите osnovnyhmanipulyatsy черния дроб.
През 1974 J. Fortner и сътр. за профилактика на кървене в предложения метод obshirnyhrezektsiyah пълна изолация на черния дроб васкулатура, съдържащ в целева съдова оклузия на черния дроб, кръстосано затягане NIP нади под хипотермичен перфузия на черния дроб и черния дроб. pechenochnoyishemii общо време с този метод до 90 минути. Въпреки, че това metodimeet много привърженици, че е доста сложен и изисква течност bolshogokolichestva перфузия. Дори и автор, д-р Й. Fortner, признава, че методът не може да се използва рутинно. Направихме Rasun прибягват до този метод, като по-голямата част от чернодробни хирурзи.
Една по-проста и по тази причина по-приложим modifitsirovannayatehnika обща чернодробна перфузия gipotermicheskihrastvorov без оклузия. По наше мнение това е случай на повреда взривоопасни ilipechenochnyh вени, за да се избегнат смущения в кръвообращението vsledstviiotsutstviya притока на кръв към сърцето на НИП, eeprovedeniya продължителността не трябва да надвишава 10 минути. Този метод е namiprimenen двойно - на страната на хемихепатектомия и rezektsiiVIII сегмент.
Безкръвно операционна помага да се използва специален hirurgicheskoytehniki - ултразвукови дезинтегратор, включително вътрешен (Нижни Новгород), хармоничен скалпел, водна струя, plazmennogoskalpelya, аргон коагулатор, специални лепила (Tachocomb и т.н.), двукомпонентно лепило на фибрин. Odnakoshirokoe тяхното използване е ограничено поради високите разходи.
Оперативна съвместимост.
През последните години, всички операции на десния лоб на черния дроб и левите резекции лоб priobshirnyh които използваме 2 infracostal razrezs последваща корекция infracostal прибиращи kotoryekrepyatsya до операционната маса (RCC-10). Това pozvolyaetsvobodno достъп манипулиран на всички части на черния дроб и само в otdelnyhsluchayah изисква допълнително намаление от върха му да mechevidnogootrostka ("mersedesoobrazny" раздел). Обичаме bolshinstvopechenochnyh хирурзи torakoabdominalnogodostupa напълно изоставени поради големия си брой травми и oslozhneniy.Sredinnaya лапаротомия за резекция адекватна anatomicheskoydoli наляво или ако е необходимо, едновременна работа в таза (резекция на ректума и сигмоида на, стерилизацията и т.н. ) .Other подходи в операция на черния дроб, не сме използвали. Tehnikaoperatsii черния дроб.
Подобно на повечето автори, ние различаваме екстензивен чернодробен резекция (лява или едностранно хемихепатектомия прост и разширен), сегментна резекция на черния дроб (често сегмент IV, II и IIIsegmenty, VIII сегмент, VI-VII сегменти рядко сегмент I) и atipichnyerezektsii черния дроб ( всяка комбинация от сегменти, пределната резекция) .Posledny тип операция в нашата клиника се прави много рядко.
Целите на тази работа не включва подробно описание на всеки vidaoperatsii, така че ние се ограничава до няколко важни точки.
За подробен одит на черния дроб, на всяко място pervichnoyili метастатични тумори изисква пълна мобилизация на нея, не е необходимо. Хечбек дроб първоначално е достъпна за палпация малки огнища на зоната може да се пропусне дори при intraoperatsionnomultrazvukovom проучване.
Полумесец куп в началото на операцията се реже от vseydline. Държани първичен бимануално палпиране на черния дроб. Zatemrassekaetsya малка жлеза, пръст се поставя в опаковка sumkudlya палпация сегмент I (опашна лоб). След това, на черния дроб ultrazvukovoeissledovanie да се идентифицират всички възможни поражения и sootnosheniyaopuholi с големи съдове. След изследва лимфен uzlyvorot черния дроб. Ако има някакво съмнение, че са имали спешна gistologicheskoeissledovanie. Наличието на метастази на лимфен възел рак на черния дроб порта pripervichnom изисква широко дисекция. Когато metastazahv тази област при пациенти с метастатичен рак на черния дроб прави rezektsiyuee необоснована.
Ако въз основа на данните се реши rezektsiipecheni, проведена пълна мобилизация чрез дисекция svyazokpecheni. След това, трябва отново бимануално obsledovatpechen. Ако тумор расте в сегмент отвор това issekaetsyas последвано от зашиване. Ако дефект в диафрагмата голям vesmapoleznym е лесна редакция. В един случай, ние obnaruzhilipri този малък метастази в долния лоб не е дефиниран pridooperatsionnoy радиография, изпълни клин rezektsiyulegkogo.
Сегменти резекция на сегменти II-III, VI-VII сегменти не представляват много трудности dazheIV сегмент. Резекция VIIIsegmenta същото, както и отстраняване на изолиран I са krayneslozhnymi хирургия сегмент.
Когато резекция VIII сегмент сме съгласни с някои автори (Y. Ю и сътр., 1993), че при притискане на порта черния дроб (Pringle-действие) е оптимално чернодробна разрез около тумора, на известно разстояние na1-2 см от ръба. Паренхим е разделена постепенно pomoschyuinstrumentov (извита), изхождайки от дясната страна на тумора. Pripriblizhenii на правилното чернодробна вена са вързани клоните му, но багажника се поддържа. След това стои отляво тумор от дъното нагоре, клонове на средна чернодробна вена и IVC perevyazyvayutsya.Obrabotka зависи от връзката й с тумора. Ако не infiltratsiistenki вена тумор лесно се отделя от IVC. Когато povrezhdeniiNPV или тумор врастване в него за кратко разстояние, васкуларна чернодробна neobhodimapolnaya изолация, както е обсъдено по-горе.
Повечето автори призная превръзка един от основните pechenochnyhven (вдясно или в средата) по време на неговото инфилтриране от тумора. Perevyazkaobeih вени нежелателни, тъй като в този случай изтичането от pravoydoli ще се случи само след 4-5 кратки чернодробните вени icherez малки обезпечения към левия лоб, което води до блокиране на циркулация на развитието на чернодробна недостатъчност.
изолира отстраняване на I сегмент е най-добре с ispolzovaniemmetodiki предложен от J. Lerut, и др. 1990 г. За тази metodikepravaya и левия дял е отделена от диафрагмата, след това надясно dolyasdavlivaetsya медиално. След това всичко кратко вена nachinayasnizu нагоре, изолирани и се пресичат, като по този начин poverhnostmobilizuetsya цялата задна част на retrohepatic НИП така нагоре naskolkoeto възможно, в идеалния случай до основните чернодробни вени. Изолиране rasprostranyaetsyai в лявата половина на предната повърхност на НИП, характеризиращ се лигира вена източване I сегмент под визуален контрол. Освен това, наляво vorotahvydelyayutsya порталната вена и чернодробната артерия, за да се връзвам на клоновете, които доставят на опашатите лоб. Сега okklyuziyakrovotoka завършена, позволявайки правя ресекция аз segmenta.Na наше мнение този метод е полезно да се комбинира с предно lateralnympodhodom да лоб на опашатите, когато се мобилизира през стомашно-чревния pechenochnuyusvyazku.
Обширна резекция на черен дроб, ние предпочитаме да извърши портала sposobom.Nash доста голям опит (96 голяма резекция) подсказва, че с дължимата грижа и разпределението на възможно достатъчно terpeniiprakticheski във всички случаи лигиране на тръбни конструкции в черния дроб портата. Ние вярваме, че основното разделение и perevyazkulevoy или надясно (в зависимост от естеството на работа) vorotnoyveny че веднага идентифицира демаркационната линия. Лигиране iperesechenie съответните стволове чернодробна канал и arteriimozhet бъдат направени и интрапаренхимно, въпреки че в идеалния случай най-добре да се направи в изолация в черния дроб портата.
Интересното е, че по наше мнение, е тази, която Y Джеймисън (1992), която се състои в идентифициране и интрахепаталните portalnoytriady лигиране в областта на черния дроб, които ще бъдат премахнати. Автори pokazalinalichie Glisson капсула около триада в черния дроб, което намалява риска от увреждане на тръбни структури когато vydelenii.Pri Този метод не е направен опит да се разделят vydeleniyavorotnyh структури и е дълбоко намаляване на чернодробната тъкан pochtivertikalno междинен жлъчния мехур легло в perezhatoygepatoduodenalnoy пакет. Използвайки razdavlivanieparenhimy пръст или извита скоба се освобождава, добре pechenochnayatriada в капсулата, и след това се лигира и кръстоски.
Лигиране и пресечната точка на чернодробните вени могат да бъдат proizvedenakak е черния дроб и интрапаренхимно. Трябва да се помни chtopravaya чернодробна Виена почти винаги попада в средната вена IVC и samostoyatelno.Levaya преди тече все по-преливащи един в частност stvol.Eti създадена от интраоперативно ultrazvukovoytomografii.
Fissuralny начин да обширна резекция на черен дроб през последните godymy почти никога не се използва, така че това е така, ще ostanavlivatsyane.
Ние няма да се докосне технология също така разширява хемихепатектомия защото тези много сложни операции изискват otdelnogorassmotreniya. Те са много големи специализирани клиники не може да се препоръча за изпълнение като цяло hirurgicheskihstatsionarah.
От 1990 г. в офиса на работа 261 извършва на черния дроб по време на своето opuholevomporazhenii. Обширни чернодробните резекции извършват в 96 пациенти с 165 пестелив резекции. За първични рак на черния дроб proizvedeno79 интервенции метастатичен рак - 140 операции интервенции ostalnye42 извършени за доброкачествени интервенциите opuholey.Obem проведени е показано в Таблица 1.
Таблица 1.
Герой хирургическа намеса за тумори на черния дроб.
| обем на операциите | брой пациенти | смъртоносно; Nosta | ||
|---|---|---|---|---|
| Abs. номер | % | Abs. номер | % | |
| Разширен едностранно хемихепатектомия | 8 | 3.0 | 1 | 12.5 |
| Разширен левостранен хемихепатектомия | 3 | 1.1 | -- | -- |
| десния хемихепатектомия | 63 | 24.4 | 10 | 15.9 |
| Левостранен хемихепатектомия | 22 | 8.4 | 1 | 4.5 |
| Левостранен лобектомия caval | 34 | 13.0 | 2 | 5.9 |
| Десния страничен лобектомия | 29 | 11.1 | -- | -- |
| Резекция IV и V сегменти | 23 | 8.8 | -- | -- |
| Атипична резекция в сегменти 2 | 27 | 10.3 | 1 | 3.7 |
| Резекция на един сегмент | 31 | 11.9 | -- | -- |
| атипична резекция | 21 | 8.0 | 1 | 4.7 |
| само | 261 | 100 | 16 | 6.1 |
Смъртността при всички пациенти, подложени на чернодробна резекция sostavila6,1%. Разбира се, голяма част (12,5%) от тях са били bolnyeposle обширни чернодробните резекции. Всички пациенти след резекция на бюджета (2.4%) са починали от чернодробни общи хирургични усложнения.
Причините за следоперативна смъртност са представени в string2.
Таблица 2.
Причина за следоперативна смъртност при пациенти, подложени на rezektsiyupecheni.
| усложнение | брой пациенти | |
|---|---|---|
| Abs. номер | % | |
| Intaoperatsionnoe кървене, дисеминирана интравазална коагулация | 6 | 37.5 |
| Кървене от остра язва 12 дуоденална язва | 2 | 12.5 |
| септични усложнения | 3 | 18.7 |
| чернодробна недостатъчност | 3 | 18.7 |
| Остра сърдечна недостатъчност | 1 | 6.3 |
| Белодробна емболия | 1 | 6.3 |
| само | 16 | 100 |
Трябва да се отбележи, че нашият опит ще позволи posledniegody значително разширяване на индикациите за обширна резекция pecheni.V момента възрастта на пациентите, наличието на цироза, vyrazhennoysoputstvuyuschey патология не са абсолютни операция protivopokazaniemk.
Повторете резекция на черен дроб.
Re-резекция на черния дроб се подлага на 14 пациенти. От шибан 5 - първичен операция се провежда на първичния rakapecheni, от 9 - чернодробни метастази.
От 14 пациенти, 12 са първо се подлага на чернодробна резекция RONTSRAMN, 2 пациенти в други заведения. След първия пас резекция pechenibolnye динамично наблюдение в nashegotsentra на клиника. Разглеждане на всеки 3 месеца за всички пациенти, включени ultrazvukovoeissledovanii черния дроб и биохимична кръв. При пациенти, подложени на операция за първичен рак на черния дроб, изследвани urovenalfa-фетопротеин в кръвта. Съмнение за retsidivnoyopuholi изследване допълва CT, агиография и punktsionnoyaspiratsionnoy биопсия тумор сайт. От всички 14 пациенти retsidivvyyavlen 6 (42.8%) в продължение на 1 година и 4 (28.6%) в продължение на 2, след pervoyrezektsii черния дроб. Останалите 4 (28.6%) от пациентите в рецидив pechenivyyavlenii 2 и повече от една година (виж Таблица 3).
Таблица 3.
Времето на повтаряща се чернодробна резекция (след първата operatsiina черния дроб).
| До 1 година | 1-2 години | Над 2 години | |
|---|---|---|---|
| Основно рак на черния дроб | 2 | -- | 3 |
| Метастазирал карцином на черния дроб | 4 | 4 | 1 |
| само | 6 | 4 | 4 |
Второ резекция на чернодробни метастази претърпя 9bolnyh. От тях, 6 пациенти са оперирани за kolorektalnogoraka метастази, 3 пациенти - метастази на рак на жлъчния мехур, бъбреците nadpochechnikai. Повечето (7 пациенти) са имали метастази в правилната dolepecheni и не надвишава 5 cm. Операцията се повтаря, както и pripervichnoy резекция на черен дроб, обикновено се извършва при строг тъмничен porazheniipecheni.
При избора на степента на хирургическа намеса ние priderzhivalisteh същите принципи като този на първичния резекция на черен дроб. Odnakopovtornye операции имат редица функции. В момента povtornyerezektsii дроб правим следните указания:
повтарящ се тумор в черния дроб трябва да бъде местен, което позволява пълна udaleniya-
подробно разглеждане следва да бъдат изключени vnepechenochnyemetastazy-
пациентът трябва да има добри показатели на чернодробната функция;
пациентът не трябва да се обременени с тежки съпътстващи заболявания.
Важен въпрос с повтарящи се операции на черния дроб е obemoperativnogo намеса. Когато се повтори операциите rezhevypolnyalis обширна операция. Все пак, това не означава, че mysuzhali индикации за обширни резекции, и се дължи на факта, че една от анатомични части на пациентите u4h се отделя при pervoyoperatsii.
Сред 14-те пациенти, подложени на втори резекция, posleoperatsionnoyletalnosti не беше. Все пак трябва да се отбележи, че povtornyeoperatsii са технически по-сложни, поради следните причини:
Влошаване на чернодробната функция, особено в случаите, когато първата операция е екстензивен чернодробен резекция.
Наличието на сраствания експресира. По време на първата операция, като правило, е необходимо да се направи за мобилизиране на почти всички чернодробни лезии kakdlya диагностика обем, наличието на допълнителен uzlovv на черния дроб, както и да създадат по-добри условия за манипулиране на спечен. Освен това, във всички случаи е необходимо да се разпределят vorotapecheni за лигиране на тръбни конструкции с обширни резекции или за временно ги затягане за превенция krovopoteri.Poetomu по време на повтарящи се операции в почти всички случаи, включително vsyapechen порти, се зазидани шипове.
Нарушение анатомични отношения, причинени predshestvuyuscheyoperatsiey.
Във всички случаи, ние използвахме двупосочно infracostal razrezs стар белег ексцизия. Най-масово otmechayutsyamezhdu страничен шев, диафрагмен повърхността на черния дроб и parietalnoybryushinoy. Изолиране на черния дроб винаги произвеждат рязко от контрол podvizualnym, опитвайки се, от една страна, не povreditkapsulu на черния дроб, което води до паренхимни кръвоизливи, с drugoestorony не разкрива дясната плеврална синусите. Не се разрешава mobilizatsiyapecheni тъп начин, което неизбежно води до декапсулация изразена чернодробна паренхимни кървене. Мобилизиране pechenisleduet разходи от периферията към центъра, постепенно освобождаване eeot сраствания с дебелото черво, дванадесетопръстника, дисталния chastyuzheludka. Особено внимание се изисква при разпределяне на задната повърхност, тъй като процесът на лепило се прилага за надбъбречната, nizhnyuyupoluyu вена. Мобилизиране на левия лоб на черния дроб, като правило, не причинява osobyhproblem. Там обикновено е необходимо само rassecheniespaek между черния дроб и стомаха.
Специално внимание се изисква при избора на тръбен структури vorotahpecheni. Когато се налага да изпълнява хемихепатектомия че nanashem материал се проведе в 5 случая, никога udalospolnostyu разпределят фракционна чернодробна триада в портата, и във всички sluchayahoperatsiya извършва fissuralnym начин.
Тези трудности са отразени предимно в интраоперативно krovopoteri.Pravda ако интраоперативна кръвозагуба при първия и povtornoyekonomnoy хепатектомия не се различава значително, след това за obshirnyhrezektsiyah чернодробна загуба на кръв по-горе по време на повтарящи се операции.
Въз основа на горните данни, ние вярваме, че povtornyerezektsii на черния дроб се извършва рядко, но им vypolnenieopravdano ако черният дроб е единственият proyavleniemprogressirovaniya болестта.
Дългосрочните резултати от оперативно лечение на първична rakapecheni и прогностични фактори.
79 Чернодробните резекции, извършени върху pervichnogoraka В РЦОИ на РАМИ. Проучихме дългосрочните резултати от 47 пациенти, които mogliprozhit 3 или повече години, и 36 пациенти, които биха могли да живеят ibolee пет години. Живял една година всички пациенти, които са били подложени rezektsiipecheni и изписани от болницата. Петгодишната преживяемост bolnyhposle икономична резекция на черен дроб е бил 35,7%. Сред пациентите, претърпели хемихепатектомия, пет години оцеляване sostavila41,2%.
Според литературата оцеляването на пет години след hirurgicheskogolecheniya първичен рак на черния дроб варира от 10.3% до 77.9% (таблица 4).
Таблица 4.
Степента на оцеляване на пациенти с радикал хирургия PRP.
| Автори | 3 години (%) | 5 години (%) |
|---|---|---|
| Вишневски VA и сътр., 1996 | 31.0 | 10.3 |
| Галперин EI и сътр., 1994 | 25.7 | 17.8 |
| Patyutko YI и сътр., 1999 | 48.9 | 33.3 |
| Yu Y., 1991 (Китай) | 43.2 | 39.2 |
| Жезли J., 1991 (United Kingdom) | --- | 70.0 |
| Cong W., 1993 (Китай) | --- | 77,9 (г<3 см) |
| Li Y. и сътр., 1994 (Китай) | 48.3 | 38.8 |
| Chou Е. и сътр., 1994 (Тайван) | 56.0 | 49.0 |
| Vauthey J. и сътр., 1995 (Ню Йорк) | --- | 41.0 |
| Ebora М. и др., 1986 (Япония) | 52.5 | 36.6 |
При анализ на пет години оцеляване радикално работи bolnyhnami няма значителни разлики в зависимост от lokalizatsiiopuholi в дясно (36.1 + 7.3%) и лявата (32.1 + 8.5%) чернодробни листа.
Значителна разлика в 5-годишно оцеляване в zavisimostiot размера на тумора. Пациенти с menee5 см проценти размера на тумора възел 5-годишно оцеляване на 69,2 + 15,2%, докато размерът на тумора bolnyhs на възлите от 5 см - 28,2 + 5,8%.
Важно прогностичен фактор е размерът на резекция pecheni.Ni един пациенти, подложени на разширени хемихепатектомия не perezhil5 години, като след хемихепатектомия и menshegoobema резекция на черен дроб 5-годишната преживяемост е била 25,1 + 7,3% и 44,6 + 8,7% sootvetstvenno.Razlichiya статистически значимо (Р<0,05).
Наличност екстрахепатални лезии значително разпада prognoz.Tak, пациенти, подложени на чернодробна резекция комбинирани letnyayavyzhivaemost-5 е 17,6 + 6,1%.
Важни прогностични фактори включват следните характеристики: формата на растежа на тумора, естеството на туморни граници, некроза на присъствие kapsulyi в тумора. Съвременни диагностични средства (UST, CT, MR ангиография) позволяват да представлява informatsiyuna предоперативно етап, което прави тези фактори са по-важни.
Ние открихме, че процентът на 5-годишната преживяемост при пациенти с nechetkimikonturami значително (P<0,05) ниже по сравнению с пациентами,у которых контур опухоли четкий, и составила 14,7+8,9% и 38,9%+6,7%соответственно. Аналогичная картина выявлена и при анализе наличиякапсулы опухоли. Так, 5-летняя выживаемость у больных с выраженнойкапсулой составила 44,9+11,9%, у больных с умеренно выраженнойкапсулой - 32,0+13,6% и при отсутствии капсулы - 22,3+12,2%.
Спонтанно тумор некрозис обикновено се намират в тумори bolshihrazmerov и с дълга история и е вредна prognosticheskimfaktorom.
Зависимостта на оцеляването на формата на растеж при PDP показва chtonaibolee е благоприятно нодуларно форма, докато nalichiediffuznogo растеж се отнася до изключително неблагоприятна прогноза фактори.
Един от най-важните фактори, определящи радикалност vypolnyaemoyoperatsii е разстоянието от туморна резекция линия. От 5-letnyayavyzhivaemost, доколкото ни е известно, при пациенти с liniirezektsii разстояние от 2 или повече. См в размер на 56,9 + 9,9%, докато ostalnyhbolnyh 20,6 + 6,0%. Разликата е статистически значима (P<0,05).
Нежеланите фактори включват наличието morfologicheskihpriznakov хепатит в чернодробния паренхим, чернодробна цироза, ниско stependifferentsirovki тумора, инвазия на съдове в тумора и туморът е.
За сравнение, нашите данни с публикувани, процент на оцеляване неснижаем rezultaty5-годишен с прогнози фактор, получен gruppoypo изучаването на първичен рак на черния дроб в Япония от 1994 г. (Таблица 5) на.
Таблица 5.
Петгодишната преживяемост на пациентите с PRP базирани на прогностични фактори (Япония).
| фактор | ||
|---|---|---|
| Размерът на мястото на тумора | 2 см - 51% | >10 см - 28% |
| капсула инфилтрация | (-) 40% | (+) 30% |
| Броят на засегнатите сегменти | 1 Seg. - 40% | 3 сегмент. - 18% |
| Наличието на цироза | (-) 40% | (+) 30% |
| Разстояние от туморна резекция линия ръб | 1 сантиметър и >38% | По-малко от 1 см - 36% |
| HBsAg | (-) 40% | (+) 35% |
| ниво а - фетопротеин | (-) 48% | (+) 20% |
| Участието на порталната вена | (-) 40% | (+) 28% |
| радикална намеса | Радикалната. - 40% | Не Радик. - 28% |
| употребата на алкохол | (-) 40% | (+) 36% |
Индивидуална прогнозиране ви позволява да изберете група от лица, които се нуждаят от внимателно медицинско наблюдение.
Чернодробни метастази от рак на дебелото черво.
За рак на дебелото черво метастази ние извършихме 94 rezektsiipecheni. От тези обширни чернодробните резекции проведени при 43 пациенти (rasshirennayapravostoronnyaya хемихепатектомия - 4 пациенти, 32 пациенти с десностранен gemigepatektomiya-, отляво хемихепатектомия - 7 пациенти). В 51patsienta операция е икономична резекция на черния дроб. Boleedetalnaya характерните операции predstavlenav Таблица 6 и 7.
Таблица 6.
Обемът на хирургични интервенции при пациенти с метастазирал рак tolstoykishki (широка резекция).
| обем на операциите | номер |
|---|---|
| Extended хемихепатектомия | 4 |
| десния хемихепатектомия | 24 |
| Десния хемихепатектомия и резекция на диафрагмата | 2 |
| Хемихепатектомия Дясна и дясната надбъбречна отстраняване | 1 |
| Хемихепатектомия и дясно-съхраняващи резекция на левия лоб на черния дроб | 1 |
| Десния хемихепатектомия, съхраняващи резекция на левия лоб на черния дроб десностранна hemicolectomy | 1 |
| Отдясно хемихепатектомия и изтриване на възли от hepatis на порта | 2 |
| Десния хемихепатектомия и резекция на дебелото черво сигмоидния | 1 |
| Левостранен хемихепатектомия | 5 |
| Лява и отстраняване на възли хемихепатектомия порта hepatis | 1 |
| Левостранна хемихепатектомия, отстраняване на рецидивиращ тумор ректално щадящо резекция на десния лоб на черния дроб, ретроперитонеална лимфаденектомия | 1 |
| само | 43 |
Обемът на хирургични интервенции при пациенти с метастазирал рак tolstoykishki (икономичен резекция).
| обем на операциите | номер |
|---|---|
| Евтини резекция на черен дроб в рамките на един лоб | 21 |
| Спестяването на резекция на тумора на границата на акции | 8 |
| Спестяването на резекция на двата лоба | 8 |
| Пощадявайки резекция на резекция на черния дроб и интраперитонеално ректално | 4 |
| Икономичен и чернодробна резекция едностранна hemicolectomy | 4 |
| Пощадявайки резекция на черния дроб, резекция на дебелото черво на сигмоидна | 1 |
| Икономичен резекция и резекция на черен дроб бленда | 1 |
| Икономичен резекция на черен дроб и анастомоза изтребване | 1 |
| Икономичен резекция на границата фракции и отстраняване на лимфните възли на hepatis на порта | 1 |
| Спестяването на резекция на черния дроб и десен бял дроб резекция | 1 |
| Спестяването на резекция на двата лоба и резекция на тънкото черво. | 1 |
| само | 51 |
В 37 пациенти с чернодробни метастази открити едновременно с pervichnoyopuholyu. При 11 от тези пациенти резекция извършва odnomomentnos отстраняване на първичния тумор. Останалата част (25) е оформен в черния дроб operatsiyana II-ри етап. В момента ние otdaetsyapredpochtenie в една стъпка операции, както и в някои bolnyhodnoetapno възможно да се извърши дори обширни чернодробни резекции.
Възникват трудности при избора на обхвата на операциите ubolnyh с малки метастатични възли, разположени nagranitse акции. Извършване обширни резекции на черния дроб при пациенти dannoygruppy е изключително рисковано поради високата вероятността за провал razvitiyapechenochnoy защото Ние трябва да се премахне голяма obemnormalnoy чернодробната тъкан. В 8 пациенти ние бяхме в състояние да изпълнява ekonomnyerezektsii черния дроб, до голяма степен се дължи на използването на intraoperatsionnogoUZKT.
Преживяемостта тригодишен сред всички пациенти, подложени на rezektsiipecheni метастази от колоректален рак е 47% .Pyatiletnyaya оцеляване - 27.3%.
Анализирахме 3 години оцеляването след резекция pechenis предвид най-значимите прогностични фактори (Таблица 8).
Таблица 8.
Прогностични фактори при пациенти, подложени на чернодробна резекция за колоректален рак povodumetastazov.
| прогноза фактори | процент на оцеляване Три години (%) |
|---|---|
| синхронни метастази Metohronnye метастази | 35.7 45.0 |
| Поражението на една акция Поражението на двата лоба | 56.5 0 |
| Метастази в черния дроб само Метастази в черния дроб и екстрахепаталните метастазите | 44.8 20.0 |
| самотен метастази Единични и множество метастази | 57.0 25.0 |
| Обширна резекция на черния дроб Евтини хепатоктомия | 55.5 25.0 |
Един от начините за подобряване на дългосрочните резултати от тази gruppybolnyh е адювантна химиотерапия. Светът nakoplenbolshoy опит на адювантна химиотерапия след рак на дебелото черво отстраняване pervichnogoochaga. Тъй като основният наркотик dlyalecheniya разпространена пациенти остава флуороурацил, той primenyaetsyav най рандомизирани проучвания. Въпреки tselesoobraznostprovedeniya химиотерапия адювант след отстраняване на черния дроб metastazovv слабо разбран.
От 1997 г. всички пациенти, които са претърпели чернодробна резекция над рак metastazovkolorektalnogo, ние извършват курс на адювантна 3 himioterapii.Pervy курс е 96 часа интраартериално infuzii5-флуороурацил (600 мг / m2 на ден). Leucovorin 100 мг / м2 дневно sutki4 струя интраартериално. Реаферон при 3 Mill. Ed podkozhno3 пъти на седмица за 2 седмици. Втори и трети курсове provodyatsyasistemno се използват същите препарати с интервал от 4 nedeli.Po тази схема контакт, проведено при 22 пациенти.
При липсата на определени възли, основната kriteriyamieffektivnosti текущо адювант химиотерапията е prodolzhitelnostzhizni пациенти и степента на туморен маркер в кръвта (СЕА).
Средното ниво на туморен маркер за 146,2+ операция е 17.7 нг / мл. След отстраняване на метастази и се държи himioterapiion намалява до средно 8.6 + 1.7 нг / мл.
Всички 12 пациенти, които получават следоперативна химиотерапия 1-1,5goda отдавна, досега жив. Като има предвид при пациенти, които не са получавали адювантна химиотерапия, преди 1 година, 89% са живели bolnyh.Odnako въпрос целесъобразността на адювантна himioterapiitrebuet по-нататъшно проучване.
Тези данни предполагат следните изводи:
Пациенти с самотен метастази на рак на черния дроб, лечението podlezhatoperativnomu. Възможността за хирургични vmeshatelstvapri единични и множествени огнища в черния дроб трябва да reshatsyaindividualno, но в тази ситуация, предпочитанието трябва да бъде otdavathirurgicheskomu лечение.
Използването на интраоперативно UZKT позволява повечето операции обем ratsionalnovybrat.
Наличието на екстрахепаталните метастази не е абсолютно операция protivopokazaniemk.
По-нататъшният анализ на адювант vnutriarterialnoyhimioterapiya които могат да подобрят дългосрочни резултати hirurgicheskogolecheniya колоректални ракови метастази в черния дроб.
Хирургично лечение на метастазен рак на черния дроб nekolorektalnogo.
В литературата не са широко обсъждане на въпроси, tselesoobraznostihirurgicheskogo nekolorektalnogo лечение на онкологични метастази pechen.Vse изследвания са ретроспективни и се базират nanebolshom брой наблюдения.
В периода от 1990 г. насам, ние извършва оперативно лечение на рак на povodumetastazov nekolorektalnogo в черния дроб при 46 пациенти. Lokalizatsiyapervichnoy тумори: яйчници, тестиси - 9 пациенти (19.6%) - стомах, панкреас, Vater зърното - 10 (21.7%) - млечна желязо 4 (8.7%) - бъбрек, надбъбречна жлеза - 7 (15 , 2%), черния дроб, жлъчния мехур 7 (15.2%) - карциноид -6 (13.0%) - не се засича първичен ochag- 2 (4.3%) - мезенхимен липосарком бедрото - 1 (2,2 %) (Таблица 9).
Таблица 9.
Хирургични и комбинирано лечение nekolorektalnogoraka чернодробни метастази.
| Основно туморната локализация | обем на операциите | ||
|---|---|---|---|
| обширна резекция | икономична резекция | само | |
| Черен дроб, жлъчния мехур | 1 | 8 | 9 |
| Яйчник, тестис | 2 | 7 | 9 |
| Бъбрек, надбъбречна жлеза | 2 | 5 | 7 |
| Стомаха, панкреаса | - | 10 | 10 |
| карциноиден | 3 | 3 | 6 |
| гърди | 1 | 3 | 4 |
| Други локализация | 1 | 2 | 3 |
| само | 10 | 36 | 46 |
Изследването на дългосрочни резултати за лечение на тези пациенти bolnyh.Na основа на получените данни бяха разделени в три групи:
Локализация, при които оправдано изпълнение operatsiyna дроб данни: метастатичен бъбречноклетъчен карцином, (пациентът е живял в продължение на 4 години и е жив катализатори момента има време), надбъбречната жлеза (пациентът е живял в продължение на 3 години), карциноид (1 пациент живял в продължение на една година и няма да се проследи, още 3 години са живели в настоящето, време).
Локализация, при които оправдано извършването на чернодробна резекция план комбинирано лечение: яйчника (един пациент prozhila5 години и е все още жив днес, другите живота без рецидив и metastazov1,5 ите), тестисите, млечната жлеза.
Локализация на който изпълнение резекция на черен дроб непрактично: стомаха, панкреаса.
Тумори фетален черен дроб. Калцификация зародишна чернодробна
Метастатичен (средно) на мозъка и гръбначния мозък тумора- Класификация на чернодробни тумори
- Злокачествените тумори на черния дроб. класификация
- Злокачествените тумори на черния дроб. История, епидемиология и етиология
Злокачествените тумори на черния дроб. Лечение, профилактика и прогноза- Той се среща в симпатикови нерви и ганглии, и също в надбъбречната медуларен слой. Най-често се…
- Най представляват аденоми (90%). характеризиране на тумора като злокачествен не се основава на…
- Здраве Енциклопедия, болест, лекарства, лекар, аптека, инфекция, резюмета, пол, гинекология,…
- Здраве Енциклопедия, болест, лекарства, лекар, аптека, инфекция, резюмета, пол, гинекология,…
- Здраве Енциклопедия, болест, лекарства, лекар, аптека, инфекция, резюмета, пол, гинекология,…
- Здраве Енциклопедия, болест, лекарства, лекар, аптека, инфекция, резюмета, пол, гинекология,…
- Здраве Енциклопедия, болест, лекарства, лекар, аптека, инфекция, резюмета, пол, гинекология,…
- Onkologiya-
- Onkologiya-
- Onkologiya-
- Onkologiya-
- Тумори на храносмилателната система
Позитронна емисионна томография
Метастатичен (вторичен), рак на черния дроб, симптоми, причини, лечение, симптоми
Тумори на черния дроб, симптоми, лечение, причините, симптомите