Onkologiya-

Malygin SE, Malygin EN, SV Сидоров, VV Kondrashov

Руската Cancer Research Center. Блохин RAM памети, Москва

източник RosOncoWeb.Ru

Рак на гърдата сега е най-често vstrechayuschimsyazlokachestvennym неоплазмата при жени, с годишна честота uvelichivayuschimisyapokazatelyami [1]. Въпреки големия лечение populyarnostorganosohranyayuschego, използването му е ограничено stadiyamiraka началото на тумор на гърдата с не повече от 3 см, klinicheskipozitivnyh отсъствие на аксиларните лимфни възли, размер на гърдата, lokalizatsieyopuholi и няколко други причини [2]. Също така, има uvelicheniechisla локално повторение и често незадоволително esteticheskierezultaty [3]. Също така, честотата на прилагане на качеството на органите lecheniyazavisit за диагностициране на болестта в ранен етап konkretnommeditsinskom институция. Следователно, основният тип радикал рак на гърдата vmeshatelstvapri продължава да бъде модифициран в модификация radikalnayamastektomiya Madden и голям брой пациенти, които са били подложени на тази хирургична meshatelstvo, znachitelnyepsihologicheskie изпитват трудности, свързани със загубата на гърдата. [4]

Един от основните методи за рехабилитация на тази категория пациенти, особено на младите жени, реконструкция на гърдата е zhelezy.V миналото, хирурзи често са се опитвали да забавят възстановяването, така че резултатите са сравнени с реконструкция "нула"гръдната стена, след мастектомия. Много жени намират etosvidetelstvom липсата на усилия в процеса на psihologicheskoyreabilitatsii след отстраняване на гърдата [5, 6]. В sravnitelnomissledovanii 83 жени, които са подложени на rekonstruktivnayaoperatsiya и 50 пациенти без възстановяване на първата група 83% отбележи, че възстановяването е Wyżne въртящ момент в възстановява от травма, свързана с диагностициране на рак на гърдата [7]. В randomizirovannomissledovanii между 64 жени с използваем рак на гърдата, който е предложен един етап или забавено възстановяване (12 месеца след мастектомия), в групата с едновременно rekonstruktsieyimeli по-положително отношение на тялото си след 3 месеца, отколкото в групата с забавено пластичност [8]. Често жените не hotyatvypolnyat забавено пластичност се дължи на факта, че пациентите не искат да snovastanovitsya и преживеят емоционалната травма, свързана с първоначалната диагноза на рак на гърдата.

Друг аспект, който дълго е съществувала сред лекарите - това становище, реконструкция chtoodnomomentnaya може да се намесва с mestnyhretsidivov за откриване. период на изчакване Двегодишно често се обосновава с факта, че повторение най-често се проявява в това време promezhutke.Tem Въпреки това, процентът на откриване на локален рецидив при odnomomentnoyrekonstruktsii е същото като след мастектомия без реконструкция [9, 10].

Славин и сътр. Тя съобщава, средният процент на локорегионалните retsidivov- 11,7% със средно проследяване от 5.4 години в поредица от 120 пациенти, подложени на реконструкция използване sobstvennyhtkaney на етапи II и III рак на гърдата е извършено. Така в osnovnomretsidivy наблюдавана при пациенти с етап III В [11].

По този начин, изпълнението на реконструкция едновременно с radikalnymvmeshatelstvom не влияе на прогнозата и хода на заболяването, ползите й prietom в рехабилитация на пациенти след mastektomiiochevidny.

Съвременните техники за реконструкция на гърдата след radikalnoymastektomii, дали това е използването на силиконови импланти iliperemeschenie кожата и мускулите клапи, които се сблъскват с комплекс zadacheyformirovaniya повторно форма и размер на гърдата. Addressive Въпреки напредъка в реконструктивна хирургия, свързани с развитието на голям брой техники, този проблем и проблема с забележими белези след реконструкция създаде neobhodimostv нататъшното подобряване подходи за molochnoyzhelezy реконструкция след мастектомия.

Еволюция на хирургични подходи на радикална мастектомия Holstedado опазването хирургия, което позволява по-широк vzglyanutna проблем на хирургично лечение и се обърне внимание на operativnyevmeshatelstva, че са били използвани главно за рак на гърдата dobrokachestvennyhzabolevaniyah или като превантивна protsedury.Pri тази основна цел, разбира се, е да се подобри качеството на zhiznibolnyh рак на гърдата чрез оптимизиране на резултатите от реконструктивна plasticheskihvmeshatelstv.

Въпрос на поддържане кожата на гърдите, за да се подобри rezultatovrekonstruktsii остава нерешен от началото на ХХ век. Опции сделки, при които отстраняването на тъканта на гърдата с sohraneniemkozhi и зърното-ареола комплекс за предотвратяване razvitiyaraka в обратна жлеза и едновременно възстановяване започва да се развива от 1917 г., когато Бартлет извършва pervuyupodkozhnuyu мастектомия с едновременно заместване рак дистанционно tkanimolochnoy свободна мастна тъкан [12 ]. Ориз и Stricklerv 1951 публикуват данни за резултатите от подкожно mastektomiipo доброкачествени заболявания [13]. Освен това problemoyaktivno ангажирани Freeman [14, 15], която използва endoprotezydlya реконструкция на гърдата, Pennisi и Капоци [16-18] iWoods [19]. Всички тези хирурзи изпълняват същата операция, prikotoroy мобилизира сравнително дебела кожа клапи и шофиране takzheostavlyaetsya тъкан на гърдата по зърното-areolyarnymkompleksom да се подобри неговата кръвоснабдяване. Общо име etoyoperatsii - подкожна мастектомия.

Други хирурзи училище условие Thorek [20], Maliniac [21], Bader [22] Horton [23] препоръчва inoytehniki на употреба, при които разпределят тънки пластири, като в radikalnoymastektomii и внимателно отстранени всички тъканта по зърното-areolyarnymkompleksom злобата риска от некроза. Този вид операция nazyvaetsyapolnaya жлезиста мастектомия.

И двете са разработени техники за извършване на preventivnyhoperatsy изложени на висок риск от развитие на рак на гърдата и chaschevsego последвани от реконструкция, използвайки като sobstvennyhtkaney и силиконови импланти.

Ефективност при отстраняване на подкожна мастектомия molochnoyzhelezy тъкан е под въпрос и Goldman Голдуин през 1973 г., когато, след направен съгласно стандартни техники подкожна мастектомия, остатъчната тъкан е открит в 83% [24]. Друго проучване в 1991 грама. Barton и сътр. [25], където sravnivaloskolichestvo тъкан, оставя модифициран radikalnoymastektomii жлезите и пълна мастектомия от голям kolichestvaintrooperatsionnyh резултат биопсия е 5% положителен biopsiypri двата вида операции, докато средният брой на листата tkanimolochnoy жлеза 0.2% от първоначалния обем. Заключение, kotoryybyl направи, е фактът, че общата жлезиста mastektomiyayavlyaetsya ефективна процедура за отстраняване на млечната тъкан в сравнение с модифициран радикал мастектомия.

Съхраняване на ареолата и зърното по процедура ексцизия "зърното-премахване на сърцевината"[26] Според авторите не е опасно, тъй като, poih канали на общественото мнение са разположени само в зърното. Въпреки spetsialnoeissledovanie проведено през 1993 godu Schnitt и сътр. [27] gdeissledovalos присъствие на канали в ареоларна зона postmastektomicheskihpreparatah на това показа, че дуктален епител намира prakticheskina ареола цялата повърхност, включително периферна otdely.Takim начин да се намали риска от рак в тази oblastineobhodimo също напълно отстраняване на зърното-ареоларна komplekss последващо възстановяване ,

Като се вземат предвид тези данни, в началото на 90-те години. poyavilispervye публикуване, публикува няколко хирурзи kotoryekasalis промени традиционните рязане и под резултати modifitsirovannoyradikalnoy мастектомия, за да се подобри odnomomentnoyrekonstruktsii гърдата. По-специално, първата работа на etoyteme е публикувана в списание "пластмаса & ReconstructiveSurgery" през 1990 г., Toth и сътр. раздел "Идеи и иновации"[28]. В тази работа беше представена rekonstruktsiiobeih съдебната фаза на рак на гърдата през лигавицата правото molochnoyzhelezy пациента в риск от развитие на рак на гърдата в другата zheleze.V се дължи на факта, че гърдите на пациента са били голям razmerav комбинирана с тежка птоза, се извършва modifitsirovannayaradikalnaya мастектомия съкращения относно вида на намаляване на пластмаса профилактично мастектомия с едновременно наляво rekonstruktsieybilateralnym напълно deepitelizirovannym напречно лицева страна-коремна (Т RAM) клапа в добър естетичен резултат. Година по-късно същата група от лекари публикува доклад за 17 пациенти от женски пол, проведено kotorymbyla реконструкция етап използване в podobnoymetodiki, които авторът нарича "Wise модел" с ispolzovaniemrazlichnyh техники за възстановяване. В тази работа за първи път prozvuchaltermin "мастектомия с опазване на кожата"И извършване принципи byliozvucheny подобни оперативни принципи включени vmeshatelstv.Eti: 1) за премахване на цялата тъкан на гърдата zhelezy2) отстраняване на зърното-ареола комплекс 3) отстраняване на кожна биопсия в proektsiipredoperatsionnoy 4) способността да изпълнява podmyshechnuyulimfadenektomiyu от същия достъп.

Започвайки с този доклад, в продължение на 7 години bolshoekolichestvo публикувани произведения, посветени на проблемите на сигурността по време на sohraneniyakozhi радикална мастектомия, в частност оценка veroyatnostirazvitiya локален рецидив, както и решаването на технически voprosovrekonstruktsii в тези условия [29-33]. Общият извод на тези rabotbylo значителни резултати предимство, в sravneniiso стандартни техники.

През 1997 г. започва да се появява, посветена onkologicheskoyotsenke този подход в реконструктивната пластична hirurgiimolochnoy жлеза. Така че Карлсън през 1997 г. публикува materialyissledovaniya [34], което в сравнение честотата на местната retsidivovi следоперативни усложнения при пациенти, които bylivypolneny стандарт радикална мастектомия (188 операциите за наблюдение sredniyperiod 48,2 месеца) и мастектомия с опазване на кожата (327, средно проследяване 37.5 месеца) с едновременно рак rekonstruktsieymolochnoy от 1,989 до 1,994. Локално повторение invazivnogoraka В стандартната мастектомия група са 9.5% и gruppemastektomii запазване кожата - 4,8%. В 45% от пациентите в pervoygruppe не трябва да се намесва на противоположната molochnoyzheleze, докато във втората група 65% от пациентите са имали dostignutaudovletvoritelnaya симетрия след първата операция. Също sravnivalsyaprotsent некроза на клапа на кожата след мастектомия. Първият gruppeon е 11,2% и 10,7% в групата с мастектомия запазване на кожата, т.е. Той не се различава значително. За съжаление, авторите не обясняват какво може да се дължи на намаляване на броя на пристъпите е почти два пъти по-група, където теоретичния риск от повторение трябва bytvyshe.

Hidalgo през 1998 г., публикува резултатите от дейността за 4 години sosrednim наблюдение за период от 27 месеца, което не се маркират всяка odnogomestnogo рецидив, а също отбелязва увеличение на броя oslozhneniyposle реконструкция [35]. Трябва да се подчертае znachitelnoeuluchshenie естетични резултати. Авторът predlagaetvypolnyat аксиларна лимфна дисекция от отделен достъп.

Изследователи център MD Anderson в 1998 godu публикуват 5 letnierezultaty лечение на пациенти с инвазивни карциноми I-II етап с odnomomentnoyrekonstruktsiey също разделяне на пациентите в две групи tipuvypolnennoy мастектомия с едновременно реконструкция - с sohraneniemkozhi (104 пациенти) и без (27 пациенти) [36 ]. Процентът е съответно mestnyhretsidivov - 6,7% и 7,4%, системен progressirovaniebolezni 12,5% в сравнение с 25,9% в стандартната мастектомия pokazatelibezretsidivnoy и общата преживяемост в първата група възлиза на 88.5% и 80.8%, и втората 74.1% и 55.6%. Разбира се, в този situatsiimozhno мисля, че липсата на безпристрастност на хирурзите, vybiravshihmetody за лечение на някои пациенти, когато пациенти с прогноза boleehudshim изпълняват стандарт хирургия.

Въпреки това, не съществува единно разрешително за работа, която въпреки че bykosvenno потвърждава влошаването на резултатите в свободни от болести и obscheyvyzhivaemosti пациенти, подложени на мастектомия с sohraneniemkozhi с едновременно реконструкция на гърдата.

В този аспект също заслужава интерес работа Нюман [37], посветен на локален рецидив след операция от този тип. U372 рак на гърдата пациенти Т1, Т2, периода от 1986 do1993 GG., Рецидивите са съобщени при 23 пациенти (6,2%) с srednimperiodom външния вид 25 месеца и 96% се подават в кожата palpiruemymiobrazovaniyami гърдата. В 14 пациенти с рецидив bylpodvergnut хирургично изрязване в комбинация със системна terapiey.Rezektsiya реконструиран гърдата се провежда в три bolnyh.Polny локален контрол се постига в 74% от пациентите. Девет (39%), разработен далечни метастази. При медиана nablyudeniya26 месеца 14 от 23 пациенти (61%) са живи, без прояви на заболяването, 7 (30%) е починал.

Авторите заключават, че процентът на mestnyhretsidivov не се различават от тези на рецидив след standarnoymastektomii, обаче, тези данни ни карат да мислим за mestnyhretsidivov влияние върху общата преживяемост при тези пациенти. Тъй като с този подход към лечение на рецидив трябва да бъде същата като в рецидив след модифицирана радикална мастектомия.

В светлината на тази информация на следващия етап от дискусията, очевидно, трябва да бъде въпрос относно осъществимостта на adyuvantnoyluchevoy терапия при тази група пациенти, от гледна точка на намаляване на esteticheskoytsennosti предложената методология.

Друга интересна работа по тази тема е публикувана през 1998 г. g.Slavin и колегите [38]. Допълнително обсъждане на техническата osobennosteyvypolneniya мастектомия с кожата и едновременно rekonstruktsieyloskutom опазване на latissimus гръбен с ендопротезиране, avtoramitakzhe проучване е проведено в присъствието на епител vnedolkovyhprotokov кожата на гърдата граница резекция rasstoyanii5 мм от ареолата. В никакъв случай 144 биопсии от 32 patsientovne епителни клетки е намерено канали. Процент местно retsidivovsostavil 2% със средно проследяване от 45 месеца.

РЦОИ RAM памети im.N.N.Blohina в хирургично отделение vosstanovitelnogolecheniya мастектомия с опазване на кожата се извършва от 1995 г. насам goda.V вече е слят данни на този отдел, III onkologicheskomotdeleniya Клинична болница Сити? 1 в Новосибирск, iotdeleniya обща онкология Регионална клинична болница на Tuly.Vsego до февруари 2000 г. извършва 58 операции, 23 от тях с ispolzovaniemsilikonovyh експандери 35 реконструкция извършени TRAM- мускулна loskutomna крак.

По този начин различни изпълнения са използвани за molochnoyzheleze секции в зависимост от тумора, неговия размер и форма razmerovi гърдата (Фигура 1).

Фигура 1. Най-честите разрези на гърдата zhelezepri мастектомия с опазване на кожата.

Мастектомия кожата при едновременно запазване rekonstruktsieyvypolnyalas T1-2N0-1M0 пациенти с рак на гърдата, където bolnyes IIA и IIB етапи, представени по-голямата част. Възстановяване takzhevypolnyalas ограничен брой пациенти с етап III на простатата rakamolochnoy които неоадювантна химиотерапия soprovozhdalasznachitelnym клиничен ефект. За надеждността на изследванията етап poluchennyhdannyh III пациенти са били изключени, а takzhebolnye, в които в периода на наблюдение по-малко от 6 наблюдение mesyatsev.Period варира от 7 до 52 месеца и до srednem25,8 месеца. Почти всички пациенти получават изчерпателна kombinirovannoei лечение, най-soderzhaschayaneoadyuvantnaya химиотерапия с антрациклин (Таблица 1) е извършена.

Таблица 1.
Характеристики на клинични наблюдения

Броят на пациентите	49
Етапи на рак на гърдата	T1-2N0-1М0
хирургия сам	2
ХИРУРГИЧЕСКИ + РСТ	19
A / T + РСТ + хирургични	8
Неоадювантна химиотерапия (включително Y 2 + X L / T)	20
Медиана на проследяване	25,8 месеца
времето на наблюдение	7 - 52 месеца
Местна повторение	1 (2%)
РАК С други жлези	1 (2%)
далечни метастази	7 (14.2%)
пациенти са починали	1 (2%)

Средната обща преживяемост за наблюдението nebyla постигнато в тази група. Общо време за наблюдение е починал от odnapatsientka на заболяването. Две години актюерска преживяемост без заболяване sostavila86,8% като се вземе предвид факта, че само локален рецидив е vyyavlenpri изследване на пациенти с метастази в гръбначния стълб. (Risunok2).

Фигура 2. Ултразвуково модел на повторение на реконструкция зона рак на гърдата (маркиран с пунктирана линия граница на ендопротезата).

Усложнения, които открихме, че е необходимо да се раздели на две групи metodamrekonstruktsii. По този начин, в група от реконструкция използване silikonovyhekspanderov общо се значителни усложнения и sostavilo34,7% и е предимно сиви prestavlen в rekonstruktsiis последващо инфекция. Така усложнения povlekshieza отстраняване разширител възлиза на 21,7%. Това високо protsentoslozhneny ние свързваме с недостатъчен дренаж на кожата myshechnogokarmana разширител, когато областта на раната повърхност се увеличава, и асептично неблагоприятни условия и операционна rannegoposleoperatsionnogo период. Процент общи усложнения на rekonstruktsiis използват трамвай - капаче, което доведе до uhudsheniyuesteticheskih резултати е 14,2%, включително pozdnieoslozhneniya като prolabatsiya предната коремна стена. Тези цифри със сигурност показват ползата от използването на пациенти с трамвай loskutau след мастектомия с опазване на кожата като implantatiz собствена тъкан има значително предимство пред sinteticheskimv условия на повишен риск от рак на гърдата недостатъчно кръвоснабдяване sohranennoykozhi. Трябва да се има posledstviyaoslozhneny когато реконструкцията на силиконови експандери, повечето усложнения са били фатални за реконструкция на резултатите, т.е.. Expander е трябвало да бъдат отстранени, а малката некрозата seromyili кожата при реконструкция трамвай клапа не okazyvalisuschestvennogo повлияе на естетически резултати rekonstruktivnogovmeshatelstva.

В повечето случаи, ние сме получили значително подобрение в сравнение с esteticheskihrezultatov модифициран радикални mastektomieys реконструкция на гърдата един етап.

Основните предимства на предлагания подход за реконструкция molochnoyzhelezy определят в това, че ако кожата на гърдата и особено в submammary гънки sohranyalisestestvennye граница на гърдата, който по същество stepenioblegchalo моделиране реконструиран жлеза (Фигура 3) При използване на трамвай - клапа ние няколко случая vypolnyaliodnomomentnuyu реконструкция на зърното, като по този начин се елиминира необходимостта да се възстанови patsientkuot реконструктивна намеса vnutrikozhnayatatuirovka Réole извършва на амбулаторна основа (Фигура 4).

Фигура 3 А, Б - след мастектомия пациенти с Тип sohraneniemkozhi, реконструкция TRAM клапа и обновяването на зърното и ареолата

Фигура 4. Пациент 49 години. Рак на дясната T2N0M0 гърдата.

(А) Предоперативната Маркиране
(B) Тип мастектомия с опазването и рак на кожата rekonstruktsieymolochnoy TRAM -loskutom, реконструкция и татуировки зърното-areolyarnogokompleksa и ендопротезиране ляво на гърдата

Значително намалена нужда от операции kontralateralnoymolochnoy желязо във връзка с постигане на адекватна симетрия след първия етап на възстановяване (Фигура 5)

Фигура 5 А, В - тип пациент след мастектомия и реконструкция с sohraneniemkozhi клапа TRAM

Висока естетическа стойност става липсата на груба rubtsovv деколтето, както и контраста между кожата на клапата кожата на гърдите стена, която неизбежно придружава реконструкция poslemodifitsirovannoy радикал мастектомия (Фигура 6).

Фигура 6. пациент на 42 години. Ляв рак на гърдата T1N0M0.
(А) Предварително маркиране

(B) Вид след мастектомия с едновременно реконструкция sohraneniemkozhi и трамвайна клапа rekonstruktsiisoska и ареола и ареола татуиране.

проблемът е решен видими белези на предната коремна stenkeposle предишни хирургически интервенции. При използване TRAMloskuta след мастектомия радикал, тези белези peremeschalisv реконструкция зона и до голяма степен намалява esteticheskuyutsennost реконструктивна хирургия. Когато запазите loskutovmolochnoy рак на кожата винаги е била в състояние да затвори своите белези (Фигура 7).

Фигура 7. Пациент 43 години. Рак на дясната гърда T2N1M0.Sostoyanie след 4 курса на химиотерапия. В историята на nizhnesredinnayalaparotomiya за оперативно раждане.

(A) Тип предоперативно
(В) deepitelizatsii клапа с напречна белег.
(B) Вид мастектомия кожата поддържане rekonstruktsieymolochnoy жлеза трамвай клапа и едновременно реконструкция зърното.

В случай на тъкан разширители, особено anatomicheskoyformy също успява да подобри формата на реконструирания molochnoyzhelezy чрез поддържане submammary пъти (фигура 8), hotyavysoky скорост усложнение говори за техники необходимостта sovershenstvovaniyahirurgicheskoy и подходи за пациенти постоперативни vedeniyuetoy.

Фигура 8. Пациентът е 39 годишен. Рак на дясната гърда T2N1M0.Sostoyanie след 4 курса на химиотерапия.

(А) Предоперативната маркиране.
(B) Вид след мастектомия с опазване на кожата и имплантиране tkanevogoekspandera
(В) от типа на операционната маса след замяната на разширителя на ендопротеза, зърното реконструкция и ендопротезиране лявата гърда

Въз основа на тези данни, разбира се, трябва да признаем, perspektivnosthirurgicheskih интервенции от този тип с ранна molochnoyzhelezy рак в среда, където опазването терапия може да bytprovedeno за показания за рак, или във връзка с neudovletvoritelnymiesteticheskimi резултати, както и радикална мастектомия, nesmotryana надеждност, създава голям брой допълнителни проблеми.

Появата на възможността за реконструктивна хирургия stakimi резултати не само помага за насърчаване на рак rekonstruktsiimolochnoy сред лекари и пациенти, но също така създава neobhodimostsovershenstvovaniya хирургична техника и майсторство на методи plasticheskoyhirurgii реконструктивна хирургическа онколог.

Разбира се, все още нагоре е оценки, odnakopredvaritelnye данни убедително показват легитимност podobnyhpodhodov на проблема за рехабилитация на болни от рак на гърдата.