Onkologiya-

NV Илин

Централен научно-изследователски rentgenoradiologicheskiyinstitut Министерство на здравеопазването, Св-Петербург

източник RosOncoWeb.Ru

Томас Ходжкин, който за първи път предложи да лимфаденопатия mozhetbyt проява на независим първично заболяване, не е заразен tolkovtorichnym или метастатично заболяване. термин "zlokachestvennayalimfoma" представен за първи път през 1871 г., немски хирург Billroth.

Лъчевата терапия като медицинска специалност започна с злокачествени лимфоми lecheniyabolnyh преди 100 години, 11.9.1901 г., когато професор Уилям Pusey (Чикаго, САЩ) проведе odnokratnyeoblucheniya лимфни възли в различни региони в 2 bolnyhlimfogranulematozom (LGM), след което тумор лимфни възли znachitelnoumenshilis на. На следващата година (1902) American хирург NickolasSenn на базата на ефекта на рентгенови лъчи пациентите с тумор LGM limfouzlovu 2, предполага, че може би ще LGM izlechivatsyas използвайки рентгенови лъчи. Въпреки това, едва след 60 години.

Злокачествен лимфом - Ходжкин и не-Ходжкинов лимфом (NHL)-е потенциално лечимо от йонизиращо лъчение novoobrazovaniyamivsledstvie високо radiosensitivity трансформира limfoidnyhkletok. Така че, за лимфните пътища клетки D0 крие в oblasti0,5 Gy. Сега е установено, че както в LGM така NHL тумор и където преобразуването се подлага на В-лимфоцитите. Krometogo, лимфоидни тумори се характеризират с относително bystrymrostom. За NHL обем удвояване времето е в predelah20-40 ден (средно 25 дни), и за Ходжкин - 30-70 дни (средно 50 дни). Всичко това дава добра neposredstvennyyprotivoopuholevy ефекти на йонизиращо лъчение, въпреки че vozmozhnostuskorennoy повторно заселване на оцеляване злокачествени клетки в pervuyuochered, при пациенти с прогностични фактори, които допринасят за първична резистентност и ранен повторение, особено при висока степен NHL. Поради setim изглежда оправдано интензификация luchevogolecheniya разбира се с помощта на Ускорените multifraktsionirovaniya дози радиация.

Modern разбиране на механизмите на терапевтично облъчване deystviyaioniziruyuschey осигуряване на допълнителни аргументи в polzuprimeneniya на ниски дози от лъчетерапия zlokachestvennyhlimfom. Напоследък се предполага, че терапевтичното радиация effektivnostioniziruyuschego образуван чрез директно ДНК povrezhdeniyayadernoy туморни клетки и мембрани от излагане natsitoplazmaticheskie вреда, която инициира mnogostupenchatyymetabolichesky път на сигнална трансдукция, водеща до razlichnymbiologicheskim реакции, включително програмирана клетъчна смърт (апоптоза). В експерименти с мишки показват, че лимфом pridozah от 0.5 до 2.5 Gy увеличение на честотата на апоптотични клетки korrelirovalos увеличаване доза облъчване, но по-нататъшно увеличаване на ефекта на дозата редене на повишаване на апоптотична отговор limfomy.Eto клетки отново показва възможността за използване на multifraktsionirovaniya (1 , 2-1,5 Gy два пъти на ден) по време на радиотерапия zlokachestvennyhlimfom- където интервалът между фракции трябва да бъде не menee4 часа, когато има пик на апоптоза.

Историята на лъчева терапия на злокачествен лимфом за 100let - е, преди всичко, историята на методи bolnyhLGM облъчване са обобщени в Таблица 1.

Таблица 1.
Развитието на методи за лъчева терапия при пациенти с болест на Ходжкин.

година	Автори	Методи за лъчева терапия
1925	R. Gilbert (Женева, Швейцария)	Първо аз осъзнах необходимостта и започна излъчване не само тумор на лимфните възли, но цялата лимфна региона. 1931. - първата публикация от 15 пациенти, лекувани по този начин. Това е довело до значително намаляване на локален рецидив и първият значителен успех лъчетерапия.
1938	ZA Манкин (Ленинград, СССР)	първата монография в света "megakaryoblastoma", В която той обобщи данните на морфологични, клинично, радиация и симптоматично лечение на LGM.
1940	S. Craft (Miami, USA)	179 пациенти с LGM: 44% - живеят повече от 3 години, 10% - повече от 10 години. Лъчетерапия сам.
1950	V.Peters (Торонто, Канада)	1. Профилактична облъчване първо влезе, но само ниски дози (400-800 R) 0.2. За пръв път възможност за лечебни пациентите LGM ранните етапи използване фракционирано облъчване с високи дози (1800-5000 R) 0.3. Първото сериозно изследване на пациенти оцеляване: 10-годишен оцеляване:.. Локализирано LGM - I Св-78% - II-21% во .Generalizovanny LGM - III-IV-ви 0%
1962 1966 1974	H. Kaplan (Станфорд, САЩ) V. Питърс (Торонто, Канада) Simbirtseva LP (Ленинград, СССР)	Тя LGM пациенти се дължи на необходимостта от излъчване на дълбоки поражения, започват клинични проучвания LUE.1. Megavolt източници oblucheniya.2. Въведение krupnopolnogo експозиция - полета за напреднали, които ви позволяват да се облъчва със значителен обем на тялото с включването на регионите и субклинична разпространение на тумора зони (профилактично облъчване). В същото време на изложение на големи части от лимфната система за защита на жизнените organov.Primenenie големи къдрави областите, които тя се е превърнала в стандарт и за предпочитане, тъй като ви позволява едновременно да се облъчва много по-различно в дълбочината на джобовете, намалява периодите на експозиция, на броя на стълбове за сесията, опростяване на задачата да се присъединяват области.
1981	Simbirtseva LP, Виноградов VM	Разработване и внедряване на нова методология на системна лъчева терапия - междинна сума облъчване на тялото в първични пациенти LGM и при пациенти с рецидиви, както и при пациенти с неходжкинов лимфом.
1985	Korytova LI, Илин NV	Разработване на техника на ускорено доза облъчване multifraktsionirovaniya в krupnopolnoy радиотерапия първични пациенти LGM
1985	Илин NV	Начало на рандомизирано проучване на дозата multifraktsionirovannoy на режим при пациенти с LGM (1.35 Gy 2 пъти на ден 4 часа до обща доза от 40.5 Gy за референтната точка на изчисляване).
1986	Korytova LI, Илин NV	Начало на рандомизирано проучване на субтотална телесно облъчване с единични дози от 1-1.5 Gy до обща доза от 4-6 Gy на средата земята като еквивалент на (алтернативно) COPP химиотерапия цикъл (SVRR).
1999	Илин NV	Изпълнение multifraktsionirovaniya доза техники и субтотална телесно облъчване при пациенти с злокачествен лимфом в клиничната практика.

През последните години станаха много по-сложно и по-поле raznoobraznymiradiatsionnye при облъчване на пациенти с малигнен limfomami.Sovremennye техните определения са както следва:

АКО (участващи области) - полето за минимална радиация в LGM, това се отчита лимфните региони за планиране oblucheniyaporazhennyh сайтове. Например, ако удари sredneytreti лимфни възли в областта на шията, тогава IF включва облъчване от тази страна limfouzlovpodchelyustnyh, цервикален и надключична област, т.е. limfouzlovot основа на черепа, за да ключицата. Освен това, в засегнатите лимфни възли увеличаване на околоушните regionyotdelno включват пръстен Heinrich Wilhelm Готфрид фон Waldeyer-Hartz Пирогов, медиастинални лимфни възли, epitrohlearnye (лимфни възли chastiverhney междинен половината от горните крайници), пара-аортна, далак, илеум. Районът включва медиастинума медиастинални лимфни възли, pretracheal, paratracheal, paraezofagalnye, порта светлина и вътрешно млечната лимфни възли subcarinal.

EF (разширен полета) - ПРИ + е отделен съседен limfaticheskieregiony (клинична необходимост) - използва се само nechasto.Chasche това неконвенционални мантия и Y обърнати област. Например, известно свързване на долните цервикални и надключична лимфните възли с пара-аортна лимфните възли и далака verhnimiabdominalnymi, дори ако votsutstvie поражение sredosteniya- изумени надключична лимфни възли, излагането и включва горна част на корема лимфни възли и далака.

Мантия (mantievidnoe поле) - включва всички supradiaphragmatic лимфни възли.

Minimantle - mantievidnoe поле без медиастинума.

Мантия / paraaortic - включва всички supradiaphragmatic и paraaortalnyelimfouzly.

STLI и STNI (субтотална лимфоидно облъчване и субтотална възлова облъчване) - синоними. Тя включва всички лимфни възли горните диафрагма + + пара-аортна далака на.

Разширяване на мантията (разширен поле mantievidnoe) съдържа над отвора vselimfouzly + горната част на корема лимфни възли (същия пол). Тя се използва рядко.

TLI и TNI (общо лимфоидно облъчване и общо възлова облъчване) - sinonimy- включва всички основни региони над и под диафрагмата.

Други групи (мезентериална, epitrohlearnye, лакът, сакрален, брахиален) рядко са засегнати в LGM и не са включени в standartnyepolya. Ако те са били победени, то е необходимо да се променят стандартните полета.

Айсберг-радиотерапия - провежда след РСТ и включва зона iskhodnoporazhennye >5 см и тези възли, които остават след химиотерапия.

ЕДИН SubTOT, poluTOT - системно радиотерапия: obluchenietela общо облъчване на тялото субтотална, polutotalnoe облъчване на тялото.

Представителство на оптималното общо фокусно доза при LGMneskolko променила през последната четвърт век. Bolshinstvomtsentrov Европа и Северна Америка се приема, че когато provedeniitolko лъчева терапия за засегнатите райони от 20 Gy осигурява локален контрол на 50%, 30 Gy - 90%, 36 Gy - 95 Gy и 40% - 95% lokalnogokontrolya тумор. За засегнати области субклинични lokalnogokontrolya осигурява 90% в продължение на 20 Gy и 95% - 30 Gy. за opuholevyhlimfouzlov >Пет сантиметра в диаметър, повечето центрове използват в prezhnemu40-44 Gy.

В профилактично облъчване на белия дроб, сърцето, черния дроб rekomenduetsyasootvetstvenno 15-17 Gy, 15 Gy и 22-24 Gy. Препоръчителна razovyedozy да лимфни възли в обичайния фракциониране 1,5-1,8Gr горе на сърцето - 1,5 Gy, лека - 0.75-1.5 Gy на черния дроб - 1-1,5Gr.

15 години опит за използване на радиация TSNIRRI multifraktsionirovaniyadozy в krupnopolnom облъчване показват ekvivalentnostrezhima (1.2-1.35 Gy 2 пъти на ден на всеки 4 часа преди 40 Gy) obychnomufraktsionirovaniyu и следователно общо фокусно доза където ostayutsyatakimi същото, както е дефинирано по-горе. Единични дози до лимфните възли под obluchenii2 пъти на ден правят 1-1.4 Gy сърцето -1 Gy при 1-1.2 pechen- Гр до гр 1-1.3 лесно, ако светлината се излъчва като цяло (в своето поражение ), трябва да има само една сесия на ден.

Общата произхода на LGM и В-клетъчен НХЛ и клинично opytpokazyvayut че отговорът на облъчване с тези тумори е много подобна, и може би дори повече към облъчване NHL. Чрез poslednimdannym американски учени (R. Wilder и др, 2001) с NHL prirazmere лимфни възли на 3.5 cm fraktsionirovaniemv конвенционална доза облъчване 29,1-39,1 Gy дава 100% локален контрол тумор iekvivalentno 3 цикъла химиотерапия с туморните размери SNOR- 3.5-10 smtakoy същия локален контрол наблюдава при дози 39,2-50,8 Gy chtoekvivalentno 3-6 цикъла на CHOP химиотерапия. За големи тумор лимфни възли (>10 cm в диаметър) от 40 Gy причина само 70% от локален контрол, а шест цикъла на CHOP химиотерапия в пълен контрол на местната opuholevyyprotsess.

Що се отнася до комбинирано лечение на злокачествени лимфоми, въпросът за нивото и необходимостта от намаляване на общия компонент ochagovoydozy лъч ​​не е проучена. Част от дозата центрове predpochitaetostavit непроменена, а други - да се намали до 25-30 Gy.

Основни подходи за лечение на Ходжкин krupnopolnogooblucheniya за прилагане като единствен метод и данните kombinirovannogosposoba терапия се различават в специализирани центрове Evropyi американския континент, с резултатите от лечението в veduschihtsentrah свят на много променливи подходи към него prakticheskiodinakovy. obscheprinyatyeiskhodnye след неблагоприятни прогностични фактори в момента EORTC, определени за етап I-II: възраст >45 години, мъжки пол Коу? Скорост 50 mm / ч А, и утаяване на еритроцитите ≥ 30 mm / chpri В, голяма медиастинума, три или повече лезии. Massivnoeporazhenie далака и присъствие на екстранодални лезии prinyatytolko немски Hodgkin изследователска група на (Diehl, 1998).

Ние бяхме първите в това отношение отделно учил една група от 224 pervichnyhbolnyh стъпка IIIA. Въз основа на 5 неблагоприятни фактори (porazheniesredosteniya, възраст >На 45 години, лимфопения <0,6х109/л, СОЭ?30мм/ч, 5 и более пораженных регионов) разработан прогностическийиндекс для больных IIIА стадии (Н.В. Ильин, Б.М. Изотов, 2000г).

Международният проект на прогностични фактори opredeleny7 нежеланите симптоми при пациенти стадий III-IV: възраст>45 години, мъжки пол, анемия (хемоглобин <105г/л), сывороточныйальбумин <40 г/л- IV стадия: лейкоцитоз >15х109/л, лимфопения<0,6х109/л.

При благоприятни изпълнения само терапия krupnopolnayaluchevaya I-II етап лечение за дълго време, 80% от пациентите apolovina пациенти последвани рецидиви standartnoyPHT успешно лекувани. Смята се, че въпреки добрите резултати само luchevogolecheniya, често се налага сърдечни усложнения и развитие vysokrisk на втория тумори. Изследователите се надяват umenshitukazanny намаляване на риска при обща доза и обем на радиация.

Нежеланите варианти етапи I-II има по-лошо прогноза. U50% от тези пациенти рецидив, когато радиотерапия iliPHT използват самостоятелно, т.е. в тази група пациенти neobhodimoprovodit комбинирано лечение. РСТ получиха първата стъпка isposobstvuet понижат експозицията на такива структури като белите дробове, перикард, миокарда. Когато айсберг радиационна терапия произвежда не pervichnoporazhennyh зони, но само зони, включени в тумор protsesspered започва радиация terapii- общи дози върху сърцето ogranichivayutdo 30 Gy. Оптималният брой на цикъла на химиотерапията не opredeleno.ABVD - началото на процес, и има по-малко ранни и късни усложнения от MOPP / ABVD и MOPP / ABV. Станфорд също е ефективен режим-V- prietom впоследствие облъчва само големи джобове? 5 см.

етап III-IV. Най-важната част от лечението - химиотерапия. ABVD и MOPP / ABV (D) са с еднаква ефективност, но осигурява по-малко усложнения ABVD-държани за най-малко 6 цикъла, и още 2 - след бране horoshegootveta. И насърчаване на предварителните резултати верига Станфорд вулгарис BEACOPP-ограничено лъчева терапия. Отзиви в съставните neobhodimostiluchevogo пациенти в стадий III-IV са противоречиви. Bolshinstvorandomizirovannyh проучвания показват подобрена bezretsidivnoyvyzhivaemosti присъединяване на радиация лечение на porazhennyezony. Опитът TSNIRRI и RNTSRR показва, че разширяването на излагане на радиация terapiis лимфни огнища и повредени органи в sochetaniis съвременно лечение с химиотерапия дава резултати, сравними с takovymiv европейски центрове.

Усложнения. Остри усложнения са временни и, като цяло, не opasnydlya живот. Късни усложнения, свързани с химиотерапия токсичност otnosheniireproduktivnoy функция и появата на остра левкемия. Otmechenytakzhe случаи на хипотиреоидизъм (50% от пациентите след mantievidnogooblucheniya) 10-20 години след експозиция, често subklinicheskogotecheniya. Най-сериозният след радиотерапия и комбинирани terapiirisk втори твърди тумори.

Като цяло, ролята на лъчева терапия при лечението на първична LGM predstavlenav таблица 2.

Krupnopolnaya радикал радиотерапия и системен luchevayaterapiya са важни методи за лечение на независим NHLnizkoy и средна степен. Най-често vstrechayuschayasyafollikulyarnaya NHL е силно чувствителен към йонизиращи лъчения рецидиви в облъчените зони са изключително редки. Половината от пациентите с етап заболяване NHL sfollikulyarnoy I-II не трябва повторение vtechenie 10-15 години, когато се използва за лечение лъчетерапия kachestveedinstvennogo (Yahalom, 1999 YG), т.е. bolnyefollikulyarnoy НХЛ ранните етапи са лечими, когато се прилагат tolkokrupnopolnogo облъчване.

Опитът Станфордския университет показва, че когато ispolzovaniitolko лъчева терапия при пациенти с фоликуларен проценти NHL III stadii15-годишни и 20-годишната обща преживяемост са sootvetstvenno35% и 20% - и при пациенти с липса на неблагоприятни prognosticheskihpriznakov (по-малко от 5 поражения, липсата на голям лобуларен интоксикация) е 100% преживяемост (само smertot LGM), и 88% преживяемост, свободна от неуспех на лечението. Podobnyedannye получена чрез други Северна Америка Center (UniversitetFloridy, Медицински колеж на Уисконсин, Memorial Sloan-Ketteringonkotsentr, Ню Йорк). Авторите подчертават, че докато suschestvuetluchshih подходи и резултати в лечението на фоликуларен НХЛ I-IIIstady който достига само krupnopolnoy лъчетерапия.

Най-важната роля на лъчева терапия в лечението на ekstranodalnyhNHL предоставяне на местен контрол porazhennogoorgana антитуморни или тъкан. Значението на лъчетерапия за лечение на рецидиви: истинските и пределните рецидивите срещащи се в областта и pokrayu облъчване на, по време на рецидиви облъчване не са облъчени zonah.Pri общ и разпространява повторение vozrastayuschuyurol играе субтотална и сегментна облъчване на тялото като komponentsistemnoy противоракова терапия.

Така, лъчетерапия - единственият най effektivnyymetod лечението на ранни и междинните етапи на злокачествени limfoms благоприятни прогностични характеристики и важно komponentpervichnogo комбинирано лечение. А по-голяма роля за местно излъчване lechenieigraet и общи рецидиви срещащи ubolnyh получаване само PHT- допълнение, йонизиращо radiatsiyaispolzuetsya при повторно облъчване за повтарящ се. Sistemnayaluchevaya терапия като субтотална облъчване на тялото е novymkomponentom системен антинеопластично лечение на rasprostranennyhzlokachestvennyh лимфоми и рецидиви. Облъчване на цялото тяло mozhetbyt част терапия за трансплантация на костен mozgai прогениторни стволови клетки. Zlokachestvennyhlimfom лъчева терапия трябва да се извършва в големи специализирани центрове, участващи в лечението на тази patologii- неговата ефективност zavisitot правилен избор на показания, адекватна на стадия tehnologicheskogoobespecheniya и медицинско обучение на персонала.

Таблица 2.
Ролята на лъчева терапия при лечението на първична LGM

клиничната група	Ролята на лъчева терапия	ПХТ	лъчева терапия
			Обемът на облъчване	Доза (Gy)
I-IIA благоприятно група *	Мониторинг на клинични прояви	0	Време е; конюгиран зона (IF)	35 Gy - към засегнатите райони 30 Gy - за суб; клинични области
I-II А мъжете добри; хубава група	Мониторинг на клинични прояви и под; клинични области	0	STNI-TNI
IIIA без неблагоприятни; приятен прогнозиране; подпише с тероризма **		0	STNI-TNI
I-II, с неблагоприятен IIIA; приятни фактори ***		2-3	STNI-TNI
Неблагоприятният IIIB; хубава група		4-6	Време е; конюгиран зона (IF) или STNI	30 Gy
I-IVB ****	Контролните клинични области или области на лезии след химиотерапия	6-8 или висока доза терапия	IF, системен лъчетерапия	20-30 Gy

* - женски пол, по-малко от 3 лезии, норми. СУЕ, LP, или Народното събрание, има голяма медиастинума;
** - жени до 45 години без поражение на медиастинума без vyrazhennoylimfopenii, СУЕ е по-малко от 30 мм / ч, броят на засегнатите райони не bolee4;
*** - големи джобове на повече от 6 см, 4 или повече засегнатите региони;
**** - лезии в областта на таза, голям медиастинален