Onkologiya-

MI Давидов, MD Тер-Ovanesov, Е Stilidi, AN Abdihakimov

Руската Cancer Research Center. NN RAM памети, Москва

източник RosOncoWeb.Ru

Въпреки устойчиво намаление на рак честота zheludkav цяло изследвания на населението на базата показват устойчиви uvelicheniechastoty туморната локализация и проксималната езофагеален-zheludochnogoperehoda. В САЩ, например, аденокарцином на стомаха и честотата proksimalnogootdela дистална трета на хранопровода се увеличава толкова силна, както никоя друга злокачествени заболявания 1.

В Русия, рак на стомаха последователно е класирана на второ място в struktureonkologicheskih заболявания (15.8% от мъжете и 12.4% жени) 2.

Повечето изследователи характеризират рак на проксималните otdelazheludka разпространил в хранопровода като силно злокачествен тумор, податлив на бърз растеж с директна връзка към проникването на хранопровода висок индекс на лимфната метастази в limfaticheskieuzly като коремната кухина и медиастинума. По време hirurgicheskogolecheniya възлови метастази откриват в 80% от случаите 3. Проучвания, проведени от различни автори за провеждане mnogofaktornogoanaliza позволяват отбележи, че най-значимите е наличието faktoramiprognoza limfaticheskihuzlov метастатични лезии в комбинация с естеството на интервенция извършва R0 4.Po данни Holscher сътр (1995) 5, фактор изпълнение radikalnogovmeshatelstva на, без да напускат остатъчен тумор R0 dostatochnoyochevidnostyu с доказателства за своите прогнозни стойности II primenitelnok дългосрочни резултати. И ако изпълнение radikalnogovmeshatelstva R0 рак на кардията може да постигне 5-годишен vyzhivaemosti41,4%, изоставянето на дори микроскопичен остатъчен opuholiR1 (клетки или комплекси резекция клетъчна линия) не е pozvolyaetnadeyatsya благоприятен изход от лечението: При всички пациенти pogibayutv първите две години. опита, придобит в света ви позволява да се отбележи, че днес метод на избор при лечението на рак на стомаха е хирургическа proksimalnogootdela.

Въпреки достатъчен световен опит на хирургично лечение rakakardio-езофагеалната връзка е все още mnozhestvonereshennyh задачи. Един от най-важните е adekvatnayaklassifikatsiya местно степен на тумора на базата на osobennosteylimfoottoka. Към днешна дата, медиастиналните лимфни колектори, дори локализирани в долната третина на хранопровода (долната periezofagealnyelimfouzly? 110), а често и директно в непосредствена близост до opuholevomukomponentu в хранопровода, се класифицират като дългосрочни (M1 Lym) .Това от своя страна възпрепятства развитието на този изключително vazhnogokomponenta адекватна onkohirurgii сърдечно-езофагеална rakakak удължен медиастинална лимфаденектомия literaturnyhdannyh 6. Анализът показва, че въпросът за обхвата и техника vypolneniyamediastina на Noy дисекция при рак на проксималните otdelazheludka свети достатъчно и е необходимо стандартизация analogiis класификация на коремната лимфен възел D0-D3 7.

Настоящото изследване е rezultatovlecheniya анализ 1209 пациенти с рак на стомаха проксималната, които бяха в торако-абдоминален онкологията отдел РЦОИ RAM памети с yanvarya1975 годината до декември 1996 г. включително.

Честотата на пика настъпили в диапазона на от 50 до 70let (75.7% от случаите). Сред пациентите са имали absolyutnoepreobladanie мъжете (79.0%). Съотношението на мъжете и жените - 4: 1.

Поради преобладаването на средна възраст и възрастни хора са 878patsientov (72.6%) са свързани с различен zabolevaniya.Iz 1209 956 пациенти (79.1%) от пациентите са подложени на резекция, а 253 (20.9%) случая - опити и палиативно vmeshatelstva.Proksimalnye субтотална резекция на стомаха и хранопровода sostavili54,2% (стъпка 542), докато 42.4% (405 операции) бяха vypolnenychresplevralnye гастректомия с резекция на хранопровода. В 3.4% от случаите (стъпка 32) поради високо преход proksimalnogootdela рак на стомаха в хранопровода се извършва операция на десния езофагеален subtotalnoyrezektsii трансторакалната достъп (тип Ivor-Луис), и в един случай - операцията Toreka. В gruppebolnyh (253), който е палиативно и процес на работа на първи състав, 26.9%, като последният - 73,1%.

Анализ интрамурални тумор разпространение protsessapozvolyaet отбележи, че 84,4% от оперирани пациенти opuholrasprostranyalas хранопровода, в 8,6% - само кардия и lishu 7.0% от пациентите с тумор, локализиран в стомаха. В 53,0% тумор инфилтрация удължен до горната третина от telazheludka.

може да се отбележи Морфологично изследване отдалечени лекарства, които в по-голямата част на туморния растеж наблюдения harakterizovalisinfiltrativnym характер (Bormmann-III, IV - до 80,3% от случаите), които в повечето случаи и е свързано с клетъчна атипия vyrazhennymstrukturnym (сб, CAT-2 3) ,

Разпределението на пациентите в стадии на заболяване показа (UICC, 1992), че пациенти с III и IVstadiyami операбилна заболяване преобладават сред - 73,3%.

Общата честота на метастази на лимфен възел IIetapov I и възлиза на 65,7%. Тази цифра suschestvennootlichalsya при пациенти с тумор локализация kardialnomotdele само от тези, в които тумор разпространението в тялото - 60,9 + 2,2% и 72,3 + 2,2% съответно (т = 3,4 стр<0,05). Однако наибольшаячастота поражения регионарных лимфатических узлов отмечалась припереходе инфильтрации на дистальные сегменты пищевода. Так, упациентов без распространения инфильтрации на пищевод частотаметастатического поражения регионарных лимфатических узлов составила56,9+5,8%, тогда как при переходе на абдоминальный сегмент пищевода- 65,5+2,2%, а при поражении диафрагмального и нижнегрудного отделов- 67,8+2,5%. Наиболее выраженное влияние инфильтрации пищеводана частоту вовлечения регионарных лимфоколлекторов отмечаетсяв группе гастро-эзофагеальных опухолей. Так, при локализации поражениялишь на уровне верхней трети тела и проксимального отдела желудкабез вовлечения пищевода частота поражения регионарных лимфатическихколлекторов составила 31,6+11,0%, тогда как вовлечение абдоминальногосегмента пищевода сопровождается увеличением этого показателядо 61,8+3,2%, а распространение инфильтрации на диафрагмальныйи нижнегрудной сегменты увеличивают частоту лимфогенного метастазированиядо 81,6+3,8% (t=2.6- p<0,001).

Имаше и разлики в честотата на лезиите регионално limfaticheskihuzlov в зависимост от обема на интервенция. при "стандарт"екран D1 лимфаденектомия честота на лимфен възел metastazovsostavlyaet 58,2 + 3,0% и след комбинирано - 62,3 + 4,1% след продължителни togdakak интервенции D2-D3 фигура vozrastaetdo 64,0 + 3,6% и след Extendedly комбинирани - до 75,3 + 2,5% (статистически значими разлики по отношение на последния gruppevmeshatelstv).

По наше мнение, ползите от разширена лимфна дисекция в проксималната част на bolnyhrakom стомаха също крият във факта, че, независимо от вида на гастректомия - гастректомия или subtotalnoyproksimalnoy резекция на метастатични лезии limfaticheskihuzlov процент е почти същото, за разлика от резекции без soprovozhdavshihsyarasshirennoy лимфна дисекция. Равни честота metastaticheskogoporazheniya лимфни възли, когато това разширение и kombinirovannyhproksimalnyh-гастректомия и gastrectomies свидетеля по-пълно отстраняване на лимфни възли regionarnogometastazirovaniya зони в сравнение с конвенционален и комбиниран vmeshatelstvami.V при изпълнение на разширена лимфаденектомия soprovozhdaetsyabolee пълна и задълбочена хистологичен udalennyhpreparatov изпит. Тази функция е по-задълбочено morfologicheskogoissledovaniya местно разпространение на процеса след rasshirennyhoperatsy известен в литературата като "явлението етап миграция"или феномена на Уил Роджърс. В резултат на значителна възможност stadirovaniyayavlyaetsya тече процеса на прогнозиране в тази gruppepatsientov и дали съществуват индикации, извършват допълнителна терапия.

Показателно е, че най-ясно изразени разлики са точно vchastote лимфни възли raspolozhennyhvdol целиакия магистрални клонове (втори етап от развитие на метастази) - 7,8,9i 11 подгрупи от лимфни възли, което е, тези подгрупи kotoryepri стандартни операции D1 премахва принцип selektivnoylimfadenektomii.

Имаше също разлики в честотата откриване медиастинални лимфни възли metastazovv limfokollektora че се определя в pervuyuochered, количество и пълнота на разширени операции, извършвани.

Използването на разширена лимфна дисекция при пациенти със стомашна proksimalnogootdela рак, свързан с повишена честота obnaruzheniyametastaticheskogo лимфен възел, включително makroskopicheskine променен, поради по-пълно отстраняване. Тази основна разлика polozhenieyavlyaetsya разшири операциите от стандарта, при които лимфните възли са отстранени въз основа на selektivnoylimfadenektomii само въз основа на интраоперативни сравнителни данни от изследвания revizii.Odnako интраоперативни преразглеждане на резултатите от морфологичните изследвания дистанционно limfaticheskihuzlov показва ниско надеждността на тези одит vypolnyaemoydazhe опитни хирурзи 8. Само за премахване на стандартизация kletchatkis регионалните лимфни възли ан блок може, от една ръката umenshitveroyatnost широко разпространени щети на лимфата въздуховоди, че ВиК своя страна увеличава вероятността от интраоперативни disseminatsiiopuholevyh клетки, от друга страна, увеличава радикализма на интервенция.

По време на двадесет и две години, в клиниката на гръдни onkologiiRONTs памети подобрена хирургична техника, променя концепцията за хирургично лечение proksimalnogootdela рак на стомаха, подобрени методи на предоперативна подготовка постоперативна управление. Наскоро desyatiletieletalnost след операция значително намалява, независимо от НАТО, която от 1988 г. насам, абсолютното мнозинство на удължаване и обем пациенти standartnovypolnyayutsya, съчетани operatsii.Rasshirenie интервенция изисква добив подробно kazhdogokomponenta, като се има предвид общото покачване на производителността podobnyhvmeshatelstv риск от гледна точка на следоперативни усложнения. Dlitelnoevremya най-трудно и коварните елемент на всяка vmeshatelstvana органи на стомашно-чревния тракт бяха разгледани анастомози vosobennosti езофагеална анастомоза се характеризира с висока chastotoyrazvitiya несъстоятелност и свързани усложнения letalnosti.V днешно време, благодарение на детайлите изработване техники formirovaniyapischevodnyh фистули, се характеризират с относително prostotoyispolneniya, гъвкавост и и висока надеждност, повреда на шева на анастомоза е рядко casuistically те усложнение.

В групата пациенти опериран, които са произведени резекция, 516 (53.9%) пациенти са подложени на разширение и-kombinirovannyerezektsii. Комбинирана операция при пациенти с rasshirennoylimfodissektsiey възлиза на 60.9%, обикновен - 39,1%. Когато operatsiyahso стандартни обем дисекция бележки обратно proportsionalnayazavisimost: комбинирани операции съставляват само 33,6% togdakak стандарт интервенция - 66.4%. Този период съотношение naglyadnootrazhaet постъпателно движение от клиниките "свеждане до минимум на"обемът на намеса с цел намаляване на непосредствената смъртност oslozhneniyi към превантивна разширение и по-kombinirovannyhoperatsy "основните причини"Главна tselyukotoryh е да се подобри дългосрочните резултати. Тези dannyenaglyadno показват, че на базата на разделението на работата naperiody клиника не сме във времето или количествен и kachestvennyefaktory въз основа на натрупания положителен опит и analizepoluchennyh ранни резултати.

Първият период на клиниката -. От 1975 г. до 1977 г., на втория период, 1978-1987. и на третия период - 1988-1996. Obschietendentsii, които са отразени в тази работа - това snizhenieposleoperatsionnoy смъртност и честотата "хирургия"усложнения, въпреки разширяването на обхвата и характера на интервенциите.

Разликите в проценти на следоперативна смъртност в клиниката raznyeperiody статистически значими и представляват 27,0 + 5,6% 12,8 + 1,9% и 5,2 ± 0,9% съответно. По-голямата част от rasshirennyhi твърде широко, комбинирани операции, извършвани в последния период е придружено от следоперативна смъртност, не prevyshayuschey5%.

Честотата на усложнения след хирургична резекция в I, II и IIIperiody клиниката е съответно 61,9 + 6,1% 36,2 + 2,8% и 19,2 + 1,6% (разлики са статистически значими). В същото vremyachastota терапевтични усложнения почти непроменени: 15,9 + 4,6% 17,2 + 2,2% и 19,3 + 1,9%, съответно.

Същата тенденция се случва, след като палиативно и пробен hirurgicheskihvmeshatelstv. Така смъртност след операции опити I periodesostavila 7.7 + 5.3%, докато в III - 2,6 + 1,8%, след палиативно - 20,0 13,3 + 6,3% и + 4.3 %, съответно.

Най-широкото въвеждане в хирургичната практика потапяне kulisnogopischevodnogo анастомоза, разработен от професор MI Давидов, помогна доведе до рязко намаляване на скоростта на pischevodnyhanastomozov шевовете недостатъчност. През последните години, от 9 595 резекции nesostoyatelnostshvov хранопровода анастомози се наблюдава само в две пациенти (0.34%), докато в първия период, е 25,4%, а вторият - 8,1% .Letalnost от това усложнение по време на тези периоди sootvetstvenno0,17 беше 0.17%, 15,9 + 4,6% и 4,4 + 1,2% (разлика във връзка с poslednemuperiodu статистически значима).

По този начин анализът на незабавни резултати hirurgicheskogolecheniya пациенти с рак на стомаха проксималната в различни periodyraboty Клиника по гръдна онкология център за онкологични изследвания RAM памети, свидетели на значителен спад в нивата на смъртност и честота hirurgicheskihoslozhneny поради техническото развитие на хирургични интервенции.

На цялата група от пациенти, подложени на хирургична vmeshatelstvoi освободен от клиниката, проследени 500 пациенти (84.2%) от 5 или повече години, без рецидив след операция и дистанционно metastazovprozhili 118 пациенти, т.е. скорост Петгодишната преживяемост е била 23,6%.

Важен фактор при определяне на прогнозата на пациенти, operirovannyhpo за рак на проксималната част на стомаха, хранопровода е rasprostranenieopuholi. В този случай, по-висока честота на стомашни тумори засилва ефекта на този фактор.

Пет години преживяемост при пациенти с хранопровода разпространение opuholina е два пъти по-ниска, отколкото при пациенти без тумор процес vovlecheniyapischevoda на: 21,9 + 1,9% и 44,7 + 8,1% съответно (т = 2,7).

В същото съотношение на наблюдаваните пациенти след proksimalnyhrezektsy стомаха. В групата с оцеляване тумор пролиферация pischevodpyatiletnyaya е 26,9 + 2,7%, без rasprostraneniya- 54,6 + 15,8% (т = 1,7).

С включване в неопластични процес и горната трета тяло zheludkarazlichiya в преживяемост пет години в зависимост otrasprostraneniya тумор на хранопровода бяха изразени naibolsheystepeni: 13,6 + 2,7% и 40,7 + 9,6%, съответно (т = 2,7) , Това dannyekorreliruyut с честотата на метастатични лезии regionarnyhlimfaticheskih компоненти: диафрагмен тумор на хранопровода честота сегмент limfogennogometastazirovaniya размножаване ниво infiltratsiido е 81,6%.

Така, изследването на дългосрочни резултати hirurgicheskogolecheniya проксималната част на рак на стомаха установено, че pyatiletnyayavyzhivaemost като цяло е 23,6%. Този индикатор ostaetsyavesma ниско в сравнение с процента на оцеляване пет години от пациентите опериран за рак на дисталния стомаха. Rasprostranenieopuholi хранопровода, е несъмнено най-важният prognosticheskimfaktorom, защото, както е показано по-горе, се комбинира с boleevysokoy честота на лимфните възли участие limfokollektorov медиастинума.

Сравнение на преживяемост показва dostovernyhpreimuschestvah продължителни операции над стандарт: pyatiletnyayavyzhivaemost възлиза на 32,3 + 4,7% и 22,6 + 2,8% (т = 1,8) Започна най-ясно изразени разлики докладвани при пациенти с втората (т = 2.4) и трета (т = 1,5) етапи на болестта. Пет години vyzhivaemostposle разширени операции в размер на 57,1 + 11,1% и 25,9 + 6,0%, а след стандартните процедури - само 27,1 + 5,8% и 15,6 + 3,7%.

Когато резекции проксималния vyzhivaemostimalo пет показатели се различават един от друг, когато удължен (32,8 + 6,0%) и стандартни (30.2 + 3.9%) операции. На фигура гастректомия pyatiletneyvyzhivaemosti след продължителна работа е повече от три razavyshe отколкото след стандарт (34,3 + 8,0% и 10,1 + 3,6%, съответно, т = 2,8). Най-големите разлики в пет vyzhivaemostiotmecheny след пациенти гастректомия с участието opuholevyyprotsess хранопровода и кардия и когато участва в seroznoyobolochki на процес (27.8 + 10.9 + 6.6% и 3.2%, съответно, т = 2,1 ).

По този начин, разширен гастректомия са несъмнени preimuschestvapered стандарт и се придружава от по-висока преживяемост pokazatelyamipyatiletney.

Тези данни съвпадат с материалите на Националния OnkologicheskogoInstituta (Токио, Япония) 9, според които проксималната стомаха subtotalnayarezektsiya може да се извърши само при пациенти с nebolshihrazmerah тумори (до 4 см в най-големия размер), проксималната lokalizuyuschihsyav без да се разпространява към горната трета telazheludka. Друг много важен процес yavlyaetsyavyhod прогностичен фактор на серозен мембраната на стомаха. Проучванията provedennyeyaponskimi автори, както и на опита торако-абдоминален otdeleniyaRONTs RAM памети (AB Херман, 1999) позволяват висока степен dostovernostiutverzhdat, че когато процесът на извеждане на сигнала серозата zheludkaneobhodimym минимален обем на операциите е kombinirovannayagastrektomiya с изваждане на далака и лимфаденектомия D2.

Друг фактор, определящ противопоказания за изпълнение proksimalnoysubtotalnoy гастректомия, метастази limfaticheskieuzly са разположени по протежение на дясната половина на голяма кривина на стомаха и наднационални и subpiloricheskie. Тези групи limfokollektorovsleduet разглеждат като втора фаза на лимфната метастази да бъдат изтрити. Затова uvelichennyhlimfaticheskih откриване палпация възли на тези групи по време на интраоперативни редакция trebuetvypolneniya разширени гастректомия.

По този начин, разширен лимфаденектомия позволява uluchshitotdalennye води при пациенти с рак проксималната част zheludka.Preimuschestva удължен лимфаденектомия идентифицирани само в тези пациенти, които, за показания за рак направени гастректомия. Данните, представени по-горе позволява да се заключи, че onkologicheskimkriteriyam при рак на проксималната част на стомаха на размера opuholibolee 4 cm и продукция Процесът на залепващи операция vyborayavlyaetsya гастректомия на D2, и удобно да се увеличи limfodissektsiido D3 в лезии на лимфата uzlovvtorogo етап метастази с по избор отстраняване на горния paraaortic limfaticheskihuzlov (16a1).

Оценявайки значимостта на разширена лимфна дисекция при пациенти rakomproksimalnogo на стомаха като цяло, трябва да се отбележи следното:

при разработване и стандартизиране на методите limfodissektsiyapo удължени над проксималната рак на стомаха не е soprovozhdaetsyauvelicheniem следоперативен letalnosti-
Разширяване лимфна дисекция може да подобри дългосрочно лечение на пациенти с рак rezultatyhirurgicheskogo проксималния стомах, който за онкологични индикации направен gastrektomii-
при пациенти с онкологични индикации vypolnyayutsyaproksimalnye резекция, дисекция стандартен обем sleduetschitat D2-uroven-
при извършване gastrectomies за рак на проксималните otdelazheludka адекватен обем от лимфна дисекция е D3-urovens задължително отстраняване на пара-аортна лимфни възли (16a2?) -
използването на разширени лимфна дисекция при операции за povoduraka проксималните стомашни увеличава kolichestvakombinirovannyh операции и gastrektomiy-
разпространението на тумора инфилтрация в хранопровода neobhodimovypolnyat удължен медиастинална лимфаденектомия на kombinirovannogoabdomino-гръдна dostupa-
при пациенти с рак на проксималната част на стомаха sleduetschitat подходящ стандартизация и въвеждане в широк практика rasshirennoyabdomino-гръдни лимфаденектомия.
Литература:

1 Райт С, Mathisen D., Wain J., Grillo Н. и др. стратегии // лечение Evolutionof за адено-карцином на хранопровода andGE junction.// Ann Thorac Surg 1994 58: 1574-1579.

2 Dvoyrin VV, Aksel EM, NN Trapeznikov Zabolevaemostzlokachestvennymi тумори и смъртността от тези CIS naseleniyastran. Москва, 1996;

3 Lerut Т., Coosemans W., DE Leyn P., Deneffe G., Topal В., Vande Вен С, Van Raemdonc D. // Из три поле Lymphadenectomyin карцином на хранопровода и стомашно-езофагеален Junction.// Хепато-гастроентерология 1999- 46: 717-725.

4 Siewert JR, Roder JD // лимфаденектомия в хранопровода cancersurgery.// Dis хранопровода 1992- 64: 45-60.

5 Holscher AH, Schuler М, Siewert JR. // Хирургично лечение ofadenocarcinomas на гастроезофагеален junction.// Dis на Esophagus1989- 1: 35-50.

6 Steup WH, De Leyn P., Deneffe G., Van Raemdonck D., CoosemansW., Lerut Т. // Тумори на гастроезофагиалното възел. Long-termsurvival по отношение на модел на метастази на лимфен възел и acritical анализ на точност или неточност pTNM classification.//J Thorac Cardiovasc Surg, 1996- 111: 85-95.

7 Lerut Т., De Leyn P., Coosemans W., Van Raemdonck D. // какво има оптимална степен на лимфаденектомия в тумори на ролята на GE-junction.The на цервикална lymphadenectomy.// втория Международен конгрес GastricCancer, Мюнхен, Германия , 27-30 април 1997 в Manduzzi Editore, стр 1223-1227.

8 Давидов МИ, Тер-Ovanesov MD // Modern стратегия hirurgicheskogolecheniya рак на стомаха .// Modern onkologiya- 2000 том 2, 1: п. 4-12.

9 Maruyama К, М Sasako, Kinoshita Т, К Okajima Effectivenessof системен лимфна дисекция на рак на стомаха хирургия. InNishi М., Ichikawa Н., Nakajima Т. Maruyama К., Tahara Е. Gastriccancer. Springer-Verlag- 1993: 293-306;