Onkologiya-

MD Тер-Ovanesov, MI Давидов, Е Stilidi, AN Abdihakimov, Вирджиния. Marchuk

Руската Cancer Research Center. NN RAM памети, Москва

източник RosOncoWeb.Ru

Въпреки дълга история на развитие на онкологията, от голямо значение от гледна точка на избор на тактика на лечение, има проблем lecheniyaretsidivnyh тумори. Един особено остър проблем при retsidivahraka проксималния стомах, включваща хранопровода че obuslovlenokak особености на растеж и метастази на първичния тумор, същото естество на интервенциите, направени по-рано. Опитът, придобит otechestvennymii чужди автори, показва, че когато retsidivahkardioezofagealnogo рак е операция yavlyaetsyametodom избор.

Всички по-горе дава възможност да обърнете внимание на голямото значение sovershenstvovaniyametodologii reoperation osobennosteyrezektsionnogo като се вземат предвид техническите и реконструктивни фази.

По дефиниция NN Петрова, "рецидиви - това razrastaniyaopuholevoy тъкан, в резултат на самото място, където туморната raspolagalaspervichnaya: от неизтрити или непрекъснати частици opuholevoytkaney оцелели на мястото, или в близост отстраняване limfoputyah limfouzlahposle: първичен тумор фокус", По този начин, чрез повтарянето на рак на стомаха трябва да бъдат посочени всички туморни сайтове, открити след радикални интервенции в zonerekonstruirovannogo стомашно-чревния тракт, и по oblastilozha дистанционното органи. И с развитието на методологията "preventivnoyrasshirennoy лимфаденектомия" появата на рецидивиращ тумор в регионалните лимфни възли да бъдат отстранени от uchetomputey лимфния поток, трябва да се разглежда като "lokoregionarnyyretsidiv заболяване",

Изследването се основава на резултатите от лечението на 144 пациенти в торако-абдоминален отдел РЦОИ RAM памети за периодите 1981 и 1995 година. за периодичното cardioesophageal raka.Iz общия брой наблюдения 28 пациенти преди това са били действащи РЦОИ на овните 116 пациенти операция направена в друга lechebnyhuchrezhdeniyah. Трябва да се отбележи, че честотата на пристъпите при пациенти kardioezofagealnogoraka преди експлоатират в РЦОИ на овните sostavilalish 4%.

Сред пациентите са мъже - 104 (72.2%). Sootnosheniemuzhchin и жени е 2.6: 1, което съответства на cardioesophageal зона първичен рак analogichnomupokazatelyu. Vozrastpatsientov - от 27 до 82 години. Ot50 преобладаваща възрастова група до 59 години. Средната възраст на мъжете в групата е 59 години, а в дамските 57-годишна възраст.

При равни други условия най-голямата стойност в vozniknoveniiretsidiva имат обем на операцията и hirurgicheskiydostup. На цялата група от 93 пациенти, които преди бяха извършени proksimalnyerezektsii transperitoneal достъп. Сред 43 пациенти с retsidivamiv анастомоза след операция гастректомия 34 abdominalnymdostupom е извършено, и само 9 - transpleural. Трябва да се отбележи chtochrezbryushinnaya проксималната резекция се извършва само на пациенти, оперирани в други болници, че даден razvitiyaretsidiva показва неадекватно hirurgicheskogovmeshatelstva обем.

По този начин, въпреки факта, че проксималната резекция vypolnyalispri по-малка степен на увреждане на органи от гастректомия, retsidivv анастомоза, след като се срещна често.

Комбиниран интервенция преди това се извършва само в 33patsientov (22.9%). Сравнително малък брой пациенти след sretsidivami комбинирани интервенции може да бъде svyazanos широк обем на тъкан отделя, особено в лимфен дренаж пътища.

От данните на рентгеновата брой ендоскопия ние razdelyaemtip повтарящи екзофитичен туморния растеж - 36 (25%) пациенти, ендофитни - 49 (34%) пациенти и смесени 59 (41%) пациенти. Znachitelnoepreobladanie ендофитни и смесени тумори harakterizuyuschihsyaznachitelnym пролиферация субмукозно инфилтрация vidimyhshire туморни граници, показва висока zlokachestvennostiprotsessa тези наблюдения и косвено отразява harakteristikiretsidivnoy тумор.

Максималният брой на рецидиви след гастректомия и стомаха proksimalnoyrezektsii диагностициран през първата година след операцията - U58 (40.3%) bolnyh- в периода от 1 година до 2 години - в 35 (24,3%) от пациентите, от 2 до 3 години - в 22 (15.2%) пациенти, от 3 до 4 години-14 (9,7%) пациенти, от 4 до 5 години - 6 (4.2%) от пациентите в srokisvyshe 5 години - в 9 (6.2%) пациенти. По този начин, това srokovvozniknoveniya рецидив след хирургично лечение може vydelitdve групи:

1) ранно повторение (в рамките на три години) - 115 пациенти;
2) късно рецидив (повече от три години) - 29 пациенти.
Основният метод за лечение на рецидиви на рак cardioesophageal bylhirurgichesky: реоперации се провеждат в 102/144 (70.8%) пациенти, включително 65 - радикал. Resectability sostavila45,1% по отношение на всички хоспитализирани и 63,7% от otnosheniyuk оперирани пациенти.

Палиативни интервенции плъзгащи се провеждат 15 (14.7%) пациенти, т.е. близо една от седем пациенти.

Проучвателни интервенции са направени 22 (21.5%) patsientamii обяснено или разпространението на процеса на тумор, libotyazhestyu коморбидност.

При разглеждане на локализацията на повтарящи zlokachestvennogoprotsessa трябва да отчита количеството преди прехвърля vmeshatelstva.S предвид особеностите на местната растеж и метастази на тумор, ние razlichalisleduyuschie процес локализация:

1. След проксималния гастректомия:

а) загуба на хранопровода-стомаха анастомоза infiltratsieyili без хранопровода инфилтрация;
б) subanastomoticheskoe място на тумора без участието на хранопровода-zheludochnogoanastomoza;
в) общият поражение на останалата част на стомаха.
2. След гастректомия:

а) загуба на хранопровода-чревния анастомоза с хранопровода инфилтрация ilibez инфилтрация.
След резекция на проксималната стомаха и хранопровода лезия zakonomernymyavlyaetsya гастректомия анастомоза (езофагеален-zheludochnoesouste - 95 случаи езофагеален-чревния - 40 случая), които vbolshinstve случаи, особено когато повторение blizhayshiesroki след операция, за да се обясни obemavmeshatelstva неадекватност над първично заболяване. Само 9 sluchayahimela място subanastomoticheskaya тумора и се намира в distalnoykulte стомаха.

Характеристика лимфната метастази рецидив kardioezofagealnogoraka определя до голяма степен от естеството на предшестващото vmeshatelstvas предвид обема на лимфаденектомия извършва. логичен dlyapervichnogo cardioesophageal The като рак, и за връщане на болестта yavlyaetsyametastazirovanie лимфни колектори от двете страни на диафрагмата.

Опитът показва, че торако-абдоминален раздяла printsipialnoeprimenenie достъп abdominotorakalnogo хирургичната lecheniipervichnogo cardioesophageal рак задължително rezektsieyne поне 5-6 см проксималната хранопровода от незасегнати granitsyopuholi и извършване дисекция на екран D4 значително umenshaetchislo локален рецидив 4 пъти.

Морфологични характеристики kardioezofagealnogoraka рецидив с лезии на хранопровода фистули и пролиферация infiltratsiina хранопровода показва, че планирането е hirurgicheskogolecheniya оптимална комбинация от abdominotorakalnyydostup VI или VII ляво междуребрие.

Комбинирана достъп от средната линия лапаротомия и pravostoronneytorakotomii на V междуребрие необходими, когато rasprostraneniiretsidivnoy локализация и тумор на средната третина на хранопровода с оглед на резекция и извършване adekvatnoyego verhnemediastinalnoy лимфаденектомия.

Всички пациенти са подложени на повтарящи се операции са провеждани различни obema.Harakter reinterventions главно opredelyaetsyavariantom първата операция и разпространението на степен opuholevogoprotsessa. 50 пациенти подложени изтребване остатък zheludkas езофагеален резекция, 15 пациенти - изтребване езофагеален-kishechnogoanastomoza.

Разпространение тумор инфилтрация в околните strukturyne пристягащо предвид, когато се решава vozmozhnostivypolneniya атипични операции: комбиниран vypolneny59 резекция на 65 пациенти, с 51 пациенти (86.4%) се наблюдава neobhodimostvypolneniya мултиорганна резекции.

Възстановителна фаза след многократни интервенции с езофагеална vysokoyrezektsiey характеризира със значителна приемственост възстановяване raznoobraziemsposobov на храносмилателния тракт, обаче, по наше мнение, са оптимални три варианта kazhdyyiz която има свои отличителни признаци:

1) след изтребване пън стомаха и хранопровода резекция 31patsienta използва пластмаса линия в тънките черва, в vtoroygruppe 9 пациенти използва пластмаса Ру-ен-Y, в трета gruppeu 10 пациенти използвани isoperistaltic tolstoykishki сегмент;
2) пациенти с предварително прехвърля гастректомия в interesahrekonstruktivnogo етап отбелязани разлики обем резекция anastomozirovannoypetli тънките черва: в 9 от 15 пациенти хранопровода anastomozirovalis nonintersection линия на тънките черва, в 3 пациенти vosstanavlivalinepreryvnost храносмилателния тракт на En, и все още в 3 bolnyhdlya пластмаси, използвани сегмент на дебелото черво ,
Индикатори за оперативност и resectability в различни periodydeyatelnosti отдел имали значителни разлики. Pokazateloperabelnosti за целия период 1981-1995. е 70,2% .В група resectability работи пациенти беше 63.7% .и ако първия период на отделяне съотношението е raven55,6% (25 от 45 пациенти), във втория период, се увеличава do70,8% (40 57).

В групата на пациентите, които са били подложени на палиативни пробен hirurgicheskievmeshatelstva и, напротив, има динамиката на страничната umensheniyaprobnyh и увеличаване на палиативни байпас, napravlennyhv основно върху най-болезненото облекчаване на симптомите - подобряване Дисфагията на социално и психологическо състояние на пациентите.

По този начин, методология на работа Изпълняват повтори vmeshatelstvpo за cardioesophageal връщане на болестта рак повишен znachitelnomusmescheniyu акценти по време на втория период хирургическа deyatelnostis увеличаване ефективността и работоспособността resectability.

Най-високите нива на съвместимост наблюдавани operatsiichrezbryushinnoy след проксималната гастректомия. Те представляват 80,6% (75 от 93 пациенти). Resectability chrezbryushinnoygastrektomii след операцията беше 72.2% (13 от 18 пациенти). Когато retsidivahopuholi постоперативно тип Gerloka и transpleural gastrektomiiotmechena-ниска честота оперативност и resectability.

В началото на рецидив възможностите за лечение на рак на cardioesophageal radikalnogohirurgicheskogo са ограничени. От 115 пациенти, gospitalizirovannyhv клиника работи 76 (66.0%), от които само 43 udalosvypolnit радикал хирургия. Така rezektabelnostpo отношение на хоспитализирани пациенти е само 37,4%, а по отношение на експлоатирани - 56.6%. Такова ниско pokazatelioperabelnosti и resectability в тази група са свързани с тумор biologicheskimiosobennostyami особено изразен infiltrativnymrostom с участието на околните структури и началото на метастази.

индикатори hirurgicheskogolecheniya по-добре с късен рецидив cardioesophageal рак. Така че от 29 хоспитализирани пациенти operirovany26 (89.7%), а 22 души са се провалили radikalnuyuoperatsiyu. проценти resectability бяха 75.9% за otnosheniyuk хоспитализирани и 84.7% - по отношение на всички operirovannymbolnym.

Най-високата resectability маркирани с екзофитичен Бившият повтарящ тумор - 73.0% (19 от 26 пациенти). Nizkiepokazateli най маркирани когато смесен растеж форма повтарящ opuholi.Hotya оперативност е 71.2%, способността да се извърши radikalnoyoperatsii е значително ограничен и resectability на всички otnosheniyuko управлявана пациенти е 57.1%, а в болница otnosheniyuk - само 40,7%.

От 102-те работи в продължение на рецидив kardioezofagealnogoraka пациенти с усложнения след операцията настъпили в рамките на 30 (29.4%) души, от които 10 са починали, което представлява 9,5% от общия брой operirovannyh.Naibolee високият процент на следоперативни усложнения (33.8%) са имали след радикална операция. След скорост палиативно vmeshatelstvchastota усложнение е 26.6%, и след теста - 18,8%.

Анализ на резултатите показва, че водещата позиция заета в struktureposleoperatsionnyh усложнения oslozhneniyaso функция на дихателната и сърдечно-съдовата система.

В поредица от операции за излекувани kardioezofagealnoyzony хирургични усложнения са много по-редки chemfunktsionalnye. Това се дължи на анатомични и операционна detalnoyotrabotkoy техники намеса.

Въвеждане на подобрена потопяеми antireflux pischevodnyhanastomozov, както и успехите на анестезиология и реанимация отдел на периода на Второто (1988-1995 GG.) Znachitelnoumenshili честотата на следоперативни усложнения и letalnosti.Za този период несъстоятелност скорост хранопровода конци soustiysnizilas до 2.5%.

От 65 пациенти, които повтарят radikalnyevmeshatelstva, постоперативно от различни oslozhneniyumerli 7 души бяха получени (10.7%).

От 58-те пациенти, които са оцелели след радикална намеса razlichnogoobema, 31 пациенти са починали в различни условия от progressirovaniyaosnovnogo болест или други соматични zabolevaniy.Odnogodichny в чужбина са имали 53 пациенти. Средна prodolzhitelnostzhizni коренно управлявана пациенти е 32.8 mesyatsev.Samy дългосрочно наблюдение на пациентите след многократни operatsii- 10 години. 5-годишен курс на актюерския оцеляване сред 65 operirovannyhbolnyh изчислява по таблиците на оцеляване Cutler-Едерер, sostavila24,6%.

При анализа на дългосрочните резултати от радикал hirurgicheskogolecheniya в зависимост от времето на рецидив на тумора данни poluchenysleduyuschie: 44 пациенти са били по-рано и 21 - късно retsidiv.Odin пациент от първата група загубени за проследяване на 11mesyatsev. От 43-те пациенти с ранен рецидив до една година umerli7 хора. Сред пациентите с напреднал рецидив след radikalnyhoperatsy под една година почина 5 от 21 пациенти.

От 31 пациенти с ранен туморен рецидив период prozhili7 трима пациенти (32.1%). От 16 пациенти с рецидив късно godaperezhili 3 от 9 пациенти (55.4%). В този период от време otmechaetsyabolee благоприятно протичане на заболяването при пациенти с рецидив pozdnimpoyavleniem, въпреки че тези разлики са статистически nedostoverny.Rezultaty 5-годишната преживяемост не зависи от времето vozniknoveniyaretsidiva и са приблизително същия брой пациенти: 23.6% с ранен рецидив и 25.6% - по-късна дата.

От 15-те пациенти, които са подложени на палиативни операция, почина 1 е извършено пациент след операция. Причината за смъртта bylatromboemboliya белодробната артерия. От останалите 14 пациенти dalneyshayasudba 2 пациенти не е известна. Дозите на останалите пациенти са починали от процес progressirovaniyaopuholevogo до 2 години. Средните prodolzhitelnostzhizni пациенти с палиативни хирургия е 7 месеца.

Подобряване качеството на живот категорично показва tselesoobraznostiprimeneniya байпас при пациенти с неоперабилен рак formoyretsidiva cardioesophageal и е алтернатива на nalozheniyukishechnyh фистули. Поради сложността на shuntiruyuschihoperatsy на изпълнение, изискващи висока формиране на умения езофагеална анастомоза, често е над аортната дъга, изпълнението на тези операции е оправдано само специализирана клиника с опит podobnyhvmeshatelstv. Средна продължителност на живота след eksplorativnyhvmeshatelstv равна на 3.4 месеца.

По този начин, радикалната операция при периодичното kardioezofagealnogoraka могат не само да облекчи пациентите от тежка proyavleniyzabolevaniya, но също така и увеличаване на продължителността на живота. При някои пациенти sluchaevvozmozhno лек. Като цяло, след обработка pokazaniyi извършващи методология reinterventions дистанционно rezultatypriblizhayutsya към резултатите opuholeykardioezofagealnoy основната площ хирургично лечение.

Палиативни хирургия разкарвам kachestvozhizni осигури по-добра в сравнение с гастро- (eyuno-) са operatsiyamivybora стома и когато е технически да е постоянно и разпространява retsidivnyhopuholyah.