Onkologiya-

M. Hartmann, Т. Pottek

Chefartz Urologische Отдел Bundeswehrkankenhaus Хамбург, Германия

източник RosOncoWeb.Ru

Научните постижения трябва да бъдат отразени в povsednevnoyklinicheskoy практика. Това зависи от много фактори и glavnymobrazom от утвърдени традиции в региона. стандарти за лечение, които са приети в страните англо-американски, не podderzhivayutsyav Централна и Източна Европа. Дори в рамките на разликите в САЩ nastolkoveliki, че въпросът "Кое е по-добре?" - vypolneniezabryushinnoy лимфаденектомия (RPLND) или динамичната nablyudenie- крайна сметка води до различни резултати. В Германия imeetsyaosobaya здравна система, когато здравеопазването okazyvaetsyavrachami в болници и частни доставчици.

Друг фактор, който заслужава да се отбележи е разликата mentalitetovnatsy. От италиански, който може да отнеме непредвидим решение за един немски, който винаги избира най-сигурният variant.Poetomu не са изненадващи резултати на германската проучването: пациентите, получаващи най-интензивна химиотерапия (CT) и трябваше naimenshuyuchastotu рецидив, имаше най-добро качество на живот (2).

Независимо от биологичните особености на туморната тъкан и uspehiHT, в резултат на операция за отстраняване на остатъчен тумор bolshezavisit от опита на оборудването хирург и болница. По този начин, в izvestnyhklinikah постигне по-добри резултати, отколкото в периферията. В mensheystepeni повлияно от липсата на стандарти в работата на оценка и kachestvadiagnostiki. Един опитен хирург vozmozhno20% подобрение в резултатите. В тази връзка stanovitsyabolee става ясно Mc Vie е фокусиран върху развитието optimalnogohirurgicheskogo обучение. Това важи също и за да се намали честотата posleoperatsionnyhoslozhneny (24) и въвеждането на нови технически подходи vypolneniioperativnogo намеса, като нерв спаринг RPLND.

Всички пациенти с тумори на зародишни клетки на IIC на тестисите и III етап obyazatelnopoluchayut първичен НТ. Когато IIA / В може също naznachatsyaHT етапи. В 30-50% от случаите (2,3) след химиотерапия klinicheskiopredelyaetsya остатъчен тумор, който трябва да бъде задължително hirurgicheskiudalena хистологично изследване (5). Chembolshe първоначалния размер на метастази, толкова по-вероятно ihpersistentsii след химиотерапия (25,26). В съответствие с standartamilecheniya в Германия при скорост на остатъчни образувания neseminomnoyopuholi още 1 см в диаметър показано им хирургически udalenie.Odnako, една голяма група от пациенти (30%) и след пълна ремисия dostizheniyaklinicheski са все още елементи zreloyteratomy и рак на живо (19,27 ). Рецидивите в zabryushinnomprostranstve докато сравнително рядко (2-4%), най-metastazovrealizuetsya на белия дроб. Много изследователи са били търсят vozmozhnostpredskazaniya наличие на фиброза и некроза на фокусите след химиотерапия. Steyerberg (5) наскоро публикувани математическа формула за reshatetu задача въз основа на фактори като наличието на елементи тератома първичен тумор, първоначалното ниво на а-фетопротеин (AFP), horionicheskogogonadotropina (ЧХГ) и лактат дехидрогеназа (LDH), началната и konechnayaopuholevaya тегло (за изчисляване процента намаление него). Това pozvolyaetpredskazat фиброза и некроза в останалите огнища с veroyatnostyu92%, ако техният размер е не повече от 2 см, маркерите време operatsiinormalizovalis и първичния тумор още няма тератоми.

От гледна точка на терминологията, операцията на интервенция се нарича prostoytsitoreduktivnoy (EDC), когато само odnaanatomicheskaya засегната област, otritsatelnyei формация предоперативни туморни маркери могат да бъдат значително по-отстранен. Усложнения vmeshatelstvamotnosyatsya ситуация с резектабилни тумори, но sohranyayuschimisyapovyshennymi маркери. Тази група включва също patsientovs недостатъчност по време на HT или HT неадекватен, или изпълнение в края на метастази. Операции при синдром на множествена anatomicheskihoblastyah и нарастващите тератоми (см. По-долу) също prinadlezhatk тази категория. EDC може да се извърши по всяко lokalizatsiiopuholi, но най-често това се отнася ретроперитонеален prostranstvai светлина, поради по-голямата честота на тяхното поражение. Оптималната operatsionnymdostupom да изпълнява ретроперитонеална лимфаденектомия (RPLND) yavlyaetsyasredinnaya лапаротомия. Ретроперитонеалното пространство отваря съдове zamagistralnymi при преминаване през червата главната bryzheykitonkoy, червата линии се преместват надясно, съдовете niskhodyascheyobodochnoy на дебелото черво - отляво. Този подход позволява на хирурга proizvestireviziyu пространство от ляво бъбречна вена до таза илиачните съдове.

Когато IIA / B етап, когато оптимално извършва след размер HT ostayutsyaobrazovaniya на 1-2 см, трябва да се стреми да изпълни nervosberegayuschihoperatsy. Тази техника е била открита в края на 70-те години. Parallelnorazrabatyvalas нейното изменение (4). И двата метода са по-добри от другите sohranyalinormalnuyu еякулация. В 70-90% от случаите на ретроперитонеална лимфаденектомия може vypolnenienervosberegayuschih операции (6,28,29).

За да направите това, ние трябва да се откаже от идеята атрактивен rezetsirovatvse единичен блок. За извършване на нервните-съхраняващи операции neobhodimonayti 1-4 симпатична ганглий на еферентните влакна kotoryeotvechayut за нормална еякулация: те преминават точно под nizhneypoloy кава или надясно на псоасния ръб след опашната посока nimv подчревния сплит kotoroelokalizuetsya под долната мезентериална артерия от предната част на аортата .и само тогава може да започне отстраняване на тумор otdelnymichastyami между отделните влакна сплит. Така prodolzhitelnostoperatsii се увеличава с около 20% (6) не soprovozhdayasuvelicheniem загуба на кръв и риска от рецидив, когато opytnymihirurgami (17). Дори и с големи метастази трябва да се стремят sohranitinnervatsiyu най-малко от едната страна. Избраната група bolnyhuspeh постига в 80% от случаите (17,29). Основният критерии е едностранен etogoyavlyayutsya преобладаващ локализация metastazovi плодородна благоприятна прогноза (24). В действителност, този резултат podhodyavlyaetsya RPLND ограничения модификация ukazannymiWeissbach и сътр. и във връзка с възможността за запазване на gipogastralnogospleteniya.

Хирургия на ретроперитонеална пространство silnooslozhnyayutsya с инфилтрация на околните тъкани. В този situatsiinelzya не говорим за проблема с остатъчните тумори по-малко от три сантиметра seminome.Obrazovaniya не подлежи на бързото отстраняване, така че никога не kakpochti съдържа живо тумор. В съответствие с rezultatamiserii проучвания (7,13,21) германски експерти в тази oblastipriderzhivayutsya тази концепция. Въпреки това, дори и с повече огнища 3smvopros операция да стане само в случай на идентификация от тях живеят тумор. Идеалният неинвазивен метод за etogomozhet превърне в позитронна емисионна томография (18), който priseminome интересно в това, че позволява да се направи разграничение между живот и otfibroza тумор некрозисфактор в отсъствието на зряла тератома.

Един опитен съдов хирург не трябва да спира процеса на ангажиране на основните съдове, като е възможно да се извърши chastichnoyili пълна резекция на аортата със следните протези. Poluyuvenu също могат да бъдат отстранени по-долу бъбречните съдове. Zamescheniyaee не се изисква. Резекция бъбречна вена може също bytvypolnena без последваща подмяна. Като цяло, това е доста obosnovannyypodhod, независимо от възможността за усложнения.

Ако туморът е локализиран над бъбречно-съдова достъп mozhetbyt модифициран. Когато локализиране parakavalnoy метастази iliih място между аортата и вена кава, ние успешно primenyaemdostup в десния горен квадрант, както в нефректомия. Така podhodene метастази трябва да бъдат по-високи, отколкото в лявата бъбречна краче. Когато nalichiimetastazov над лявата бъбречна краче е най-добре трансторакалната-abdominalnyydostup отделяне мембрана, като по този начин трябва да се proizvedenamobilizatsiya левия бъбрек. В този случай, условията за пара аортна лимфни възли manipulyatsiyna ретроперитонеална и нисш медиастинума.

Особено внимание следва да се обърне на запазването на limfaticheskihsosudov преминаване върху лявата бъбречна вена. Etimputyam на лимфен идва от червата в черепната посока в limfaticheskuyutsisternu. Тези кораби трябва да връзвам, в противен случай sluchaemozhet наблюдава дълго lymphorrhea. За по-голяма сигурност, в края на операцията е установено в ретроперитонеалното пространство дренаж.

Важен и спорен въпрос е обемът на решение operativnogovmeshatelstva с останалите уголемени ретроперитонеален лимфните възли, които се препоръчва да се извърши на 4 седмици след okonchaniyaHT. Той предлага разнообразие от възможности, като се започне от премахването на tolkomakroskopicheski увеличени лимфни възли и завършва dvustoronneyradikalnoy RPLND. По-сигурен подход би бил primeneniesrochnogo хистология. Ако фиброза на nahodyattolko и некроза, количеството на смущения възможно отстраняване ogranichitprostym на уголемени възли.

Aprikian (20) и хер (30) показва висока съвпадение rezultatovsrochnogo и рутинна хистология при nalichiividimyh осезаеми лимфни възли. Само в редки случаи, показва проучването жизнеспособна planovomgistologicheskom opuholza извън осезаеми маси.

Поради тази причина, радикален подход не е показан, дори когато nalichiizhiznesposobnoy тумор в резултат на спешно разследване. Etimizhe изследователи показват, че премахването само се наблюдава palpiruemyhlimfouzlov прогресия на заболяването в 20% -25% от пациентите, но само 3% от тези, наблюдавани рецидив в ретроперитонеални резултати prostranstve.Eti съответства подобен индикатор retsidivirovaniyav ретроперитонеума равно на 1-2%, след radikalnyhZLAE в ранните стадии на болестта (17).

Основното предимство на повишена отстраняване на само limfouzlovyavlyaetsya скъсяване на работа и намаляване на 20-30% смъртност, свързана главно с малък sosudistymioslozhneniyami (31). Когато радикала двустранни ZLAEchastota усложнения достига 21% (32) и 2/3 от тях yavlyayutsyasereznymi. Често наблюдавани белодробни усложнения след употреба obuslovlennyelegochnym фиброза в блеомицин standartnyhrezhimah НТ изострени от увеличена продължителност на действие на концентрация на кислород по време на анестезия (33).

Прогнози на пациентите до голяма степен зависи не само otuspeha HT, но и на радикална хирургия. Ако дистанционно uzlahobnaruzhivayutsya фиброза и некроза, което се появява при приблизително 40% от всички случаи на очаквания процент преживяемост е okolo85%. Подобни резултати могат да бъдат постигнати и чрез отстраняване на зрял тератома, който се открива в 40% от всички случаи. На свой ред, naydennayav далечни лимфни възли живеят тумора намалява вероятността vyzdorovleniyado 50-60% (8,12,33). Именно в тази група пациенти е изключително neobhodimopolnoe отстраняване на огнища, или само малка част (<20%)пациентов выздоравливает, несмотря на дальнейшее лечение (3,8).В качестве дополнительной адъювантной ХТ в любом случае проводятся2 курса ВЕР (12,14).

Рядко, но по-сериозен проблем bolnyes са устойчиви на индукцията на цисплатин-съдържащи terapii.Syuda включва случаи с прогресия на заболяването или туморни маркери nedostatochnymsnizheniem през НТ. Прогресия в рамките на 4 седмици след края на лечението се прилага също etugruppu. Когато възможности са изчерпани от химиотерапия, по-специално sluchayahhirurgicheskoe интервенция може да даде реален шанс да uvelichenievyzhivaemosti. Например, дори при пациенти с нарастващ маркери sohranyayuschimisyaili възможно да се извърши оперативна vmeshatelstvapri локализация на тумора в една анатомична област. Това, zachastuyuslozhnye операции могат да бъдат излекувани с повече от 20% от тези пациенти (11,12,14,15).

От особен интерес сред резистентни на химиотерапия тумора се taknazyvaemy отглеждане синдром тератома. В типичните случаи, тази форма на отглеждане proyavlyaetsyav време продължаващата химиотерапия тумор raspolozhennoyobychno ретроперитонеална, туморните маркери са намалени. В etomsluchae стандарт НТ се осъществява около планирания обем, след което туморът се отстранява радикално (34). Teratomaimeet тенденция да инфилтративния растеж, засягащи околната тъкан organyi. В някои случаи, също така е възможно злокачествено заболяване (35).

Остава спорен хирургия в porazheniirazlichnyh органи. Типични радикал подход (36) с vypolneniemrasshirennyh операции води до висока смъртност. Следователно issledovalasvozmozhnost метастази предсказване хистологична структура (9,10) .Okazalos че когато ретроперитонеални лимфни възли, съдържащи само фиброза некроза в 90% от пациенти с белодробни метастази gistologicheskienahodki са идентични, при условие, че техните размери не prevyshali5 см в диаметър (16). Въвеждането на позитрон emissionnoytomografii, се очаква да се увеличи точността предсказване на 95% (37). По този начин, локализацията на метастази в белите дробове и zabryushinnomprostranstve първа стъпка обикновено се отстранява zabryushinnyeochagi.

В заключение следва да се отбележи, че дори и в случаите, solitarnyhmetastazov мозък, радикално неврохирургична vmeshatelstvomozhet даде на пациента шанс. Това е рядък и прогностична neblagopriyatnayasituatsiya, но дори и в тези случаи, възстановяването е постигнат при 39% от пациентите (23).

заключение:

В епохата на комплексното лечение на ролята на хирургичното vmeshatelstvapri тумори обща тестисите да се преизчислява. Tolkotogda когато възможностите за HT изчерпани, вземането на решения за оперативно лечение, ясно разграничение в тази taktikupri семином и несеминома. Размерът на остатъчните туморите радикал преместване, задържане на остатъчни лезии, както и изследване на материал отстранява rezultatymorfologicheskogo vazhnuyurol игра при определяне последващо политика на лечение. Пълен klinicheskayaremissiya според проучване не винаги съответства polnoymorfologicheskoy ремисия. Активно хирургически подход в bolnyhs остатъчни образувания след химиотерапия подобрява rezultativnostlecheniya пациенти с тумори на зародишни клетки.

Позоваването.

1. WeiYabach L, М Бамберг, Schmoll HJ. Интердисциплинарен ConsensusConference на "Диагностика и лечение на тумори на тестисите".Urologe [A] 36 (1997): 362-368

2. WeiYabach L, Bussar-Maatz R, Flechtner Н, Pichlmaier U, HartmannM, Keller L. RPLND или първична химиотерапия в клиничен стадий IIA / Bnon-Несеминомни герминативноклетъчни тумори? Резултати от потенциален мулти-centretrial включително качеството на оценката на живот. (2000), в пресата

3. Stenning SP, Паркинсон MC и сътр. за медицински ResearchCouncil тумор на тестисите работна група. Постхемотерапевтични ResidualMasses в зародишни клетки пациенти с тумори: съдържание, клинични прояви, както и прогноза. Cancer 83 (1998): 1409-1419

4. WeiYabach L, Boedefeld ЕА за тумор на тестисите Проучване Group.Localization на единични и множествени метастази в етап II nonseminomatoustumor като основа за модифицирано постановка лимфна дисекция instage I. J Urol 138 (1987): 77-82

5. Steyerberg EW, Marshall PB, Keizer HJ, Habbema JD. Resectionof малки остатъчни ретроперитонеоскопии маси след химиотерапия fornonseminomatous рак на тестисите: анализ на решение. Cancer85 (1999) 1331-1341

6. Jewett MA, Конг YS, Goldberg SD и сътр. Ретроперитонеална lymphadenectomiefor тестис тумор с нерв щадящо за еякулация. J Urol 139 (1988): 1220 - 1224

7. Hofmockel G, Gruss А, Theiss М. химиотерапия в напреднал seminomaand ролята на postcytostatic ретроперитонеална лимфен възел dissection.Urol Int 57 (1996): 38-42

8. Hollender А, Stenwig EA, мати S, Fossa SD. Оцеляването на patientswith жизнеспособен злокачествен Несеминомни зародишните клетки тумор persistentafter цисплатин базирани индукционна химиотерапия. Eur Urol 31 (1997): 141-147

9. Cagini L, Nicholson AG, Horwich А, Goldstraw P, PastorinoU. Гръдна metastasectomy за тумори на зародишни клетки: Дългосрочно survivaland прогностични фактори. Ан Oncol 9 (1998): 1185-1191

10. тонер GC, Panicek DM и сътр. Съпътстващо операция след chemotherapyfor тумори на зародишни клетки nonseminomatous: Препоръки за patientselection. J Clin Oncol 8 (1990) 1683 - 1694

11. Murphy BR, Брийдън ES, Donohue JP, Messemer J, Уолш W, RothBJ, Einhorn LH. Хирургично спасяване на хеморефракторни половите celltumors. J Clin Oncol 11 (1993): 324-329

12. Fox ЕР, Уедърс TD, Williams SD, Loehrer PJ, Ulbright TM, Donohue JP, Einhorn LH. Резултат анализ за пациенти с persistentnonteratomatous зародишните клетки тумор в постхемотерапевтични retroperitoneallymph възли дисекция. J Clin Oncol 11 (1993): 1294-1299

13. Jaeger N, WeiYabach L, Bussar-Maatz R. Размер и състоянието ofmetastases след индуктивна химиотерапия на зародишни клетъчни тумори. Indicationfor спасяване операция. World J Urol 12 (1994): 196-199

14. Donohue JP, Fox ЕР, Williams SD, Loehrer PJ, Ulbright TM, Einhorn LH, Уедърс TD. Персистираща рак в postchemotherapyretroperitoneal лимфен-дисекция: анализ резултат. WorldJ Урол 12 (1994): 190-195

15. Weinknecht S, Hartmann М, WeiYabach L. Bei welchen markerpositivenPatienten MIT Keimzelltumoren ist умре Residualtumorresektion sinnvoll Urologe [A] 37 (1998): 621-624?

16. Steyerberg EW, Keizer HJ, Messemer JE и сътр. за ReHiTStudy Group. Остатъчни белодробни маси след химиотерапия formetastatic nonseminomatous зародишните клетки тумор. Предвиждане на histology.Cancer 79 (1997): 345-355

17. Foster RS, Donohue JP. Nerve-съхраняващи ретроперитонеална lymphadenectomy.Urol Clin North Am 20 (1993): 117-125

18. Мюлер-Mattheis V, Reinhardt М, Gerharz CD, Frst G, VosbergH, Мюлер-Gdrtner HW, Ackermann R. позитрон емисии tomographywith [18Р] -2-флуоро-2-деокси-D-глюкоза (18FDG-PET) в diagnosisof ретроперитонеални метастази на лимфен възел на тестисите tumors.Urologe [A] 37 (1998): 609-620

19. Fossa SD, Qvist Н, Stenwig AE, Lien HH, мати S, GierckskyKE. необходимо в patientswith nonseminomatous рак на тестисите и минимални остатъчни tumormasses е постхемотерапевтични ретроперитонеален хирургия? J Clin Oncol 10 (1992): 569-573

20. Aprikian AG, хер HW, Bajorin DF, Bosl GJ. Резекция на postchemotherapyresidual маси и ограничени ретроперитонеални лимфаденектомия хоспитализирани с метастатичен тестисите nonseminomatous зародишни celltumors. Cancer 74 (1994): 1329-1334

21. Herr HW, Sheinfeld J, Puc HS, Хелан R, Bajorin DF MencelP, Bosl GJ, Motzer RJ. Хирургия за след химиотерапия residualmass в семином. J Urol 157 (1997): 860-862

22. Куган CL, Hejase MJ, Wahle GR, Foster RS, Rowland RG, BihrleR, Donohue JP. Nerve съхраняващи след химиотерапия retroperitoneallymph дисекция на напреднал рак на тестисите. J Urol 156 (1996): 1656 - 1658

23. Fossa SD, Bokemeyer С, Gerl А, Culine S, Jones WG, Mead GM, Germa-Luch JR, Pont J, Schmoll HJ, Tjulandin S. Лечение outcomeof пациенти с мозъчни метастази от злокачествен зародишните клетки tumors.Cancer 85 (1999 ): 988-997

24. Baniel J, Foster RS, Rowland RG, Bihrle R, Donohue JP. Complicationsof първичен ретроперитонеална лимфна дисекция. J Urol 152 (1994): 424-427

25. Horwich А, Stenning S. Първоначално химиотерапия за етап IItesticular не-семином. World J Urol 12 (1994): 148-150

26. Horwich А, Norman А, Fisher С, Хендри WF, Nicholls J, DearnaleyDP. Основно химиотерапия за етап II nonseminomatous половите celltumors на тестиса. J Urol 151 (1994): 72-78

27. Fossa SD, мати S, Lien HH и сътр. След химиотерапията лимфен nodehistology в рентгенологично нормални пациенти с метастатичен рак на nonseminomatoustesticular. J Urol 141 (1989): 557-559

28. Donohue JP, Foster RS, Rowland RG, Bihrle R, Jones J, GeierG. Щадяща нервите ретроперитонеален лимфаденектомия с preservationof еякулация. J Urol 144 (1990): 287-292

29. Pottek Т, Hartmann М. Nerverhaltende Operationstechnik amBeispiel дер ejakulationsprotektiven нерв-съхраняващи-RLA бай Hodentumoren.In "Plastisch-rekonstruktive Chirurgie в дер Urologie".Herausgeber Шрайтер F, Georg Thieme Verlag Stuttgart, Ню Йорк (1999): 60-75

30. Herr HW. Дали некроза на замразени сечение анализ на massafter химиотерапия оправдае ограничен пациенти ретроперитонеоскопии resectionin с напреднал рак на тестисите? Br J Urol 80 (1997): 653-657

31. Moul JW, Робъртсън JE, Джордж SL, Полсън DF, Валтер PJ.Complications на терапия за рак на тестисите. J Urol 142 (1989): 1491 - 1496

32. Baniel J, Foster RS, Rowland RG, Bihrle R, Donohue JP, Complicationsof след химиотерапия ретроперитонеална лимфна дисекция. JUrol 153 (1995): 976-980

33. Sheinfeld J, Bajorin D. Управление на postchemotherapyresidual маса. Урол Clin North Am 20 (1993): 133-143

34. Sonneveld DJA, Sleijfer DT, Schraffordt Koops Н, Keemers-GelsME, Molenaar WM, Hoekstra HJ. Възрастни Тератомът идентифицирани afterpostchemotherapy хирургия при пациенти с тумори разпространени nonseminomatoustesticular зародишните клетки: призив за агресивна surgicalapproach .. Рак 82 (1998) 1343 - 1,351

35. Малко JS младши, Foster RS, Ulbright TM, Donohue JP. Unusualneoplasms открити при пациенти с рак на тестисите, подложени на пост-chemotherapyretroperitoneal лимфаденектомия. J Urol 152 (1994): 1144 - 1149

36. Qvist HL-Fossa SD-мати S- Hoie J- Stenwig Е- GierckskyKE. След химиотерапия туморни остатъци при пациенти с advancednonseminomatous рак на тестисите. Необходимо ли е да правя ресекция allredidual маси? J Urol 145 (1991): 300-303

37. Bokemeyer С, Dokman BM, Oechsle К и др. Ролята на FDG-Petin лечение на рак на тестисите. UICC симпозиум за testicularcancer. Тюбинген / ФРГ (1999)