Психология и психотерапия хронична болка и депресия

Присъединяването на хронична болка с депресия е очевидна. Така че, Dzh.Myurrey [1] подчертава, че хроничната болка трябва първо iskatdepressiyu- S.Tyrer (1985), цитирани статистика от естеството на депресивни разстройства nalichiipsihicheskih половината от пациентите с хронична bolyu- съгласно SN Mosolov [2], 60% от пациентите с депресия намери хронична болка sindromy.Nekotorye автори, изразени по-ясно, като се има предвид, че във всички случаи на хронична болка е mestodepressiya въз основа на факта, че болката е винаги soprovozhdaetsyaotritsatelno-емоционални преживявания и да получават блокове vozmozhnostcheloveka радост и удовлетворение. Най-спорен vyzyvayutne факта на съжителство на хронична болка с депресия, като причина и sledstvennyeotnosheniya между тях. От една страна, съществуващите дълго bologranichivaet професионални и лични възможности на човека, zastavlyaetego изоставят обичайните модели на живот, narushaetego житейски планове и т.н. Намалена качеството на живот може да porozhdatvtorichnuyu депресия. От друга страна, депресията може да бъде основният механизъм pervoprichinoyboli или хроничността на болка. Например, атипична депресия може да се прояви при различни маски, включително под прикритието на хронична болка.

Тази статия не се опитва да се разграничи от вида на depressiipri всички варианти на хронични болкови синдроми. Нашата цел е да насочи вниманието към безспорния афинитет на лекаря etihdvuh патологични синдроми, част от тяхната съвместимост, podcherknutneobhodimost Търсене депресия в която и хронична болка, nauchitvydelyat клинични симптоми, показващи наличието на depressivnoysimptomatiki. Всички по-горе е необходимо за polnotsennoypomoschi пациента като депресия, независимо от техния произход, основно или средно до хронична bolevomusindromu винаги се разгражда и се изменят klinicheskuyukartinu изостря болката и страданието на пациента и намалява kachestvozhizni пациент. Депресия форми в безпомощно състояние напълно зависими от болка на пациента, създава усещане за besperspektivnostilecheniya, това води до един вид "disasterization" sobstvennogosostoyaniya. Образно казано, между болката и депресията obrazuetsyasvoeobrazny порочен кръг, в който една държава usugublyaetdrugoe.

Често в този порочен кръг и вградени феномен lokalnogoili по-обширни мускулни спазми.

По този начин, подходящо за лечение на пациента с hronicheskoybolyu невъзможно без облекчение съпътстващи депресивни симптоми.

"афинитет" болка и депресия се дължи главно obschimizvenyami патогенеза. И в хронични болкови синдроми, и да определи pridepressii дефицит sistemmozga серотонергично. Серотонинергиче теория на депресия сега е водещ vremyayavlyaetsya, също се оказа съществените disfunktsiiniskhodyaschih системи аналгетик мозъка серотонинергични в formirovaniihronicheskoy болка [3-5].

В този контекст е важно да се определи какво се смята остра болка и че хронично. Остра болка винаги е симптом на liboorganicheskogo страдание. В контраст, хронична болка, като правило, не е симптом, но всъщност е заболяване, при което определящият znachenieimeet не морфологично увреждане на тъканите, и други дефекти vospriyatiyai дисфункция умствени процеси.

Хроничната болка, според izucheniyuboli Международната асоциация, счита за болка, която продължава отвъд normalnogoperioda изцеление и продължава най-малко 3 месеца [6]. В nastoyascheevremya хронична болка се третира като независима заболяване, което се основава патологичен процес в соматични сфери първичен или вторичен tsentralnoynervnoy дисфункция и периферни системи. Неразделна характеристика на хронична болка yavlyaetsyaformirovanie емоционални и личностни разстройства, тя може само bytvyzvana дисфункция, проблеми с психичното здраве, т.е. otnositsyak идиопатична и психогенна болка [6]. Психогенната hronicheskayabol най-често срещаните и най-трудно да се диагностика и лечение. Според критериите на DSM-IV hronicheskoyboli термин, използван да се отнася до болка, dlyaschegosyabolee 6 месеца.

Хроничната болка може да се наблюдава в депресия клиничната kartinelyuboy. Симптомите на депресия в хронична болка sindromemogut са очевидни или изтрити. Доста често болката е"маска" депресия и депресивни симптоми всъщност vystupayutv атипична форма и скрити зад доминиращата клинична kartinebolyu. Сред синдроми на депресия маскирани някои avtoryotdelno изолиран algic-senestopatichesky синдром. Bolnyes типичните прояви на депресия достатъчно бързо okazyvayutsyav поле на психиатрия. За разлика от това, пациенти с атипична процедура, маскирани депресия дълго и понякога неубедителен lechatsyau общопрактикуващи лекари, както признават подобна depressiyudostatochno трудно.

Хроничната болка като проява на маскирания, somatizirovannoydepressii може да се намира почти навсякъде в тялото.Често е налице комбинация на няколко места. Klinicheskiesimptomy може да имитира различни варианти на соматични и nevrologicheskoypatologii, така че трябва да се разгледа на пациента старателно. Obychnohronicheskaya болка е локализиран в главата, сърцето, стомаха, големите стави, обратно. Примери за хронична болка sindromamogut бъдат хронично тензионно главоболие, ezhednevnyehronicheskie главоболие, фибромиалгия, психогенна Cardialgia abdomialgii.

Хроничната болка обикновено е дифузна, монотонен, постоянна, тъпа, болеше, дърпане, притискане. Често, хронична болка усещане prisoedinyayutsyasenestopaticheskie. Обикновено, хронична болка plohoopisyvaetsya болен и недобре локализирани. Обикновено пациентът ukazyvaetna достатъчно голяма площ от болка, че mozhetmenyatsya от проверка на инспекцията.

синдром на болката никога не е представена в изолация, но vsegdasochetaetsya оплаквания психопатологични и psihovegetativnogoharaktera. А състоянието на стрес, влошаване на психическото конфликт, декомпенсация емоционални и личностни разстройства са винаги privodyatk интензификация и / или обобщение на болка.

Пациентите с хронична болка и депресия са dlitelnuyuistoriyu на заболяването, те са без резултат, но упорито obraschayutsyak лекари от различни специалности. Те прекарват mnogochislennyeissledovaniya, които не поддържат всяко физическо или nevrologicheskogoorganicheskogo заболяване. Това са пациенти, които въпреки mnogomesyachnyeobsledovaniya от различни експерти, имат opredelennogodiagnoza. Често те се лекува симптоматично, като се опитва kupirovatbolevoy синдром на различни аналгетици. Lechenieokazyvaetsya без резултат, и пациентите продължават да obraschatsyak лекари.

Диагностициране на депресия е трудно да се nepsihiatra лекар. За diagnostikidepressii трябва да знае диагностичните критерии (МКБ-10) .Diagnosticheskie признаци на депресия, са:

основният:

- ниско или тъжно настроение,

- загуба на интерес или чувство на удоволствие,

- повишена utomlyaemost-

допълнително:

- намалена способност за концентрация,

- ниско самочувствие и неувереност,

- идеи за вина и самостоятелно осъждане,

- мрачен песимистично визия за бъдещето,

- суицидни мисли или действия,

- нарушения на съня,

- разстройства на апетита

Те са първите три основни клинични прояви. Ostalnyesimptomy не са задължителни. За проверка tyazhelogodepressivnogo епизод в клиничните симптоми на veduscheemesto пациентът трябва да заемат първите три основни прояви на депресия, които са комбинирани с най-малко четири допълнителни simptomami.Dlya диагностика на депресивното средно епизод tyazhestineobhodimo наличието на две основни и три допълнителни simptomov.Dlya лесно достатъчно наличие на депресивен епизод и двуосновен две допълнителни симптоми. По всяка нейните основни симптоми trehvariantah депресия трябва да продължи най-menee2 седмица. Общата практика се наблюдава главно bolnyes леки до умерени депресия. Ако депресивно epizodyprodolzhitelnostyu най-малко 2 седмици в определени интервали от neskolkomesyatsev поне два пъти, при повторно ilirekurrentnye диагноза депресивно разстройство. Повтарящата depressivnyeepizody може да се задейства от стресова ситуация.

Най-често, лекарят е изправен пред нетипичен stertymidepressiyami случва, и затова е необходимо да се съсредоточи нетипични симптоми. Трябва да се подчертае чести тревожни разстройства vstrechaemostpri депресия, които често остават преди всичко план, засенчвайки действителните депресивни симптоми. Sochetannostdepressii и тревожност, според AF Шацбърг [7] и достига 62% .Osobenno специфична комбинация на тревожност свързан с номинални напрежения мускулна депресия е хронични болкови синдроми.

Особено необходимо е да се привлече вниманието на лекаря, че пациентите с atipichnoydepressiey могат да подадат жалба единствено на otdelnyestoykie соматични симптоми, основните от които са postoyannoechuvstvo умора и хронична болка. Често основната zhaloboymozhet бъде раздразнителност.

Видео: изход от депресията. МЕТОДИ терапевт. ПСИХОЛОГИЯ

Атипична депресия оплаквания от хронична болка harakterachasto комбинирани с оплаквания от друга гаден, лош opisyvaemyei често локализирано усещане в цялото тяло, върху narusheniyasna, апетит, сексуално желание, умора, слабост, понижена производителност, запек, dispepsii- жените mogutbyt оплаквания менструални нарушения, без organicheskoyprichiny, предменструален синдром. Когато вдлъбнатини са nablyudatsyaplohoy апетит и загуба на тегло, и обратно, повишен апетит, когато пациентите "конфискува" депресията и съответно uvelicheniemassy тяло. В тези случаи, приема на храна остава единственият sposobompolucheniya положителни емоции - всички други нужди rezkoredutsiruyutsya. За типичен депресия е по-често snizhenieappetita и телесното тегло, атипична депресия често nablyudaetsyaprotivopolozhnaya картина.

Изобилието на оплаквания, тяхната необичайна комбинация, която не влиза в klinicheskuyukartinu няма физическо заболяване, най-вече pozvolyaetpredpolagat маскирани депресия.

За депресия изрично, че всички неприятни клинични симптоми, включително болка, са повече, представени на сутринта, а не вечерта.

Нарушения на съня в депресия могат да се появят съвсем различни: нарушение на заспиване, чести нощното пробуждане, neudovletvorennostsnom, събуждане трудности, увеличаването на продължителността на нощния сън, през деня хиперсомния. Най-специфичен знак на depressiischitayutsya ранно сутрешно събуждане, в които пациентът bezvidimyh причини постоянно се събужда при резултат 4 - 5 часа сутринта и повече се чувства зле сън.

Доста често лекари се сблъскват не само с atipichnymidepressiyami, но и с хронична версия на своя поток. В svyazis, считаме за необходимо да информира лекаря, за да diagnosticheskimikriteriyami хронично депресивно състояние, което mozhetsosuschestvovat със синдром на хронична болка. В klassifikatsiyahMKB-10 и DSM-IV се отделя под името "дистимия", Raneeeto състояние класифицира като депресивна невроза или nevroticheskayadepressiya. Трябва да се подчертае, че да се включат дистимия legkiehronicheskie депресия, които не отговарят suitsidalnyemysli и действията си и тежко социално изключване. В bolnyhpreobladayut жалби на общо неразположение, слабост, умора, нарушения на съня и апетита. Тези оплаквания, заедно с депресивни оплаквания не nevyrazhennostyutipichnyh причинят на пациента към психиатър и общопрактикуващ лекар. Според статистиката, дистимия, претърпени до 5% от възрастното население. Това заболяване е рядко признават ipoetomu рядко адекватно лечение. Какви са необходимите kriteriidlya диагнозата на дистимия?

Dysthymia - хронично състояние, което harakterizuetsyapodavlennym настроение голямата част от деня в продължение на [1] boleepoloviny всички дни, през последните две години. Хронично podavlennoenastroenie трябва да бъдат придружени от най-малко два от симптомите perechislennyhnizhe:

- намалява или повишен апетит,

- нарушения на съня, или хиперсомния,

- ниска производителност или умора,

- ниско самочувствие,

- нарушена концентрация или нерешителност,

- чувство на безнадеждност.

Тези симптоми често са комбинирани с дълги bolevymioschuscheniyami. Dysthymia може да продължи неопределено време, да започне в почти всяка възраст, често дистимия predshestvuetvyrazhennaya психологическа травма.

В едно проучване на пациенти с хронична болка да се идентифицират depressiinado обърне специално внимание на историята на заболяването. Индикатор за depressivnyeepizody в миналото, психично заболяване, при роднини или наркотици zloupotrebleniealkogolem изразени psychotraumatic Положението в инфаркт на емоционален стрес трябва да предупредят vrachav за депресия. Ние трябва да се опитаме да идентифицираме отношения болката дебютния itecheniya с психични преживявания bolnogo.Vazhnoe значение и деца история: предишния bolevoyopyt пациент, хронична болка в близки роднини, otnosheniek болка в семейството, т.е. обучителни функции, които могат sposobstvovatformirovaniyu т.нар "болка личност",

Всеки лекар знае колко е трудно да се общува с patsientoms хронична болка. Пациентът е фиксирана на болезнените усещания, и често на лекар въпроси за неговата проблеми в настроението, начина на живот, детство, възприема негативно от причиняване на агресия и razdrazhenie.Eto може да се дължи на факта, че болката, да съществуват успоредно с депресия служи като защитен механизъм, отклоняващи otneperenosimyh пациент, ранявайки психиката му, потиснически, болезнени спомени perezhivaniyi. Знаейки това, лекарят трябва да бъде търпелив, чувствителен много внимателни при разпит на пациента.

При проверка на пациента се изисква да се обърне внимание на vneshniyvid на пациента, неговите поза, поведение, речта и egopovedenie които могат да помогнат при диагностицирането на несъзнателни пациенти iliskryvaemogo затишие. За пациенти depressieyharakterny небрежност в дрехи, предпочитам сиви и тъмни тонове, липса на коса, грим и бижута за жени skudostmimiki и движения понякога наподобяващи скованост, изгърбена стойка и неизразителен монотонност на словото, едносрични отговори и t.p.Drugimi думи, лекарят в диагнозата Той помага анализ "езика на тялото"или методи за невербална комуникация.

По този начин, има различни комбинации bolevogosindroma хронична депресия с различни изпълнения.

Лекарят трябва да обърне специално внимание на диагнозата на хронични болкови синдроми depressiipri като съществуват успоредно с bolyudepressiya значително по-тежък и променя клинично kartinuzabolevaniya.

Независимо от това дали първична или вторична депресия otnosheniyuk на хронична болка, е необходимо да спрете да използвате психотерапевтични методи на психофармакологични ефекти (вж. Чл "Farmakoterapiyadepressii" в този брой).

С комбинацията от хронична болка с депресия pervoemesto вземат антидепресанти за лечение, които имат notonly антидепресант, но действителната аналгетичния ефект [2].

Видео: Хронична умора, умора в ръцете, депресия - лечение и профилактика

Ефикасността на антидепресанти при лечението на хронична bolevyhsindromov достига 75% [3]. Temvyshe ефективността на антидепресанти, толкова по-голяма депресия роля играе в хронична болка.

Аналгетични механизми на действие на антидепресантите са:

- аналгетичен ефект във връзка с намаляване на депресия (този mehanizmosobenno значително, ако болка маска е депресия, т.е. на вдлъбнатините на първичен и вторичен обаче otnosheniyuk на болка депресии намаляване на депресия винаги води до oslableniyubolevogo синдром ..);

- аналгетичен ефект поради потенциране на действие kakekzogennyh и аналгетични ендогенни вещества osnovnomopioidnyh пептиди;

- обезболяващ ефект се дължи на стимулирането на antinotsitseptivnyhniskhodyaschih главно серотонинергични системи в мозъка.

Понастоящем приоритет при лечението на хронични boliyavlyayutsya антидепресанти имат серотонергична активност: трициклични антидепресанти - амитриптилин (triptizol), доксепин (sinekvan), кломипрамин (Anafranil) - селективен serotoninergicheskieantidepressanty или обратното захващане на серотонин инхибитори vpresinapticheskoy мембранни - SSRIs - флуоксетин, сертралин (Zoloft) , пароксетин (Paxil), флувоксамин (лувокс).

За да се получи достатъчно аналгетик и antidepressivnogoeffekta антидепресанти трябва да се прилагат в достатъчно klinicheskoydoze и за дълго време. Например, дозата на амитриптилин не dolzhnabyt по-малко от 75 мг, лечението в продължение на поне 6 седмици. Предписващите, постепенно увеличаване на дозата от четвърт таблетка на всеки 3 дни, първичната доза (2/3 дневно) дава преди лягане, след достигане effektapreparat затвори, постепенно намаляване на дозата за анулиране izbezhatsindroma. Флуоксетин прилага веднъж терапевтична доза от 20 mg (една капсула) дневно за поне 6 седмици. Анулиране preparatamozhno произвеждат едновременно, то се отнася до prolongirovannymantidepressantam.

Наред с това, ефективността на лечението на хронична болка, когато се прилага в sindromavozrastaet терапия tsentralnogodeystviya релаксанти, което позволява допълнително счупване на порочен цикъл, засяга болката и оптимизиране funktsionalnuyuaktivnost централната нервна система. Освен това, поради механизми напрежение umensheniemyshechnoy "обратна връзка" pozvolyaetdostigat значително намаляване на смущаващи компонент rasstroystv.Preparatom избира измежду централната мускулен релаксант е толперизон (Mydocalmum), за разлика от всички други мускулни релаксанти pozvolyayuschiysochetat третиране с някоя от психоактивни вещества bezriska увеличаване на страничните ефекти на синдром на отнемане, пристрастяване и / или натрупване.

Видео: Лечение на депресия, тревожност, хронична умора - план за действие - в началото на лечението

Резултатите от изследването на действието на аналгетичен antidepressantovi нашия собствен опит в лечението на пациенти с хронична bolevymisindromami предполагат, че клиничната аналгетичен effektnastupaet по-рано и по-ниски дози, отколкото клиничните antidepressivnyyeffekt.

Profluzak (флуоксетин) - Akrikhin, Русия
Paxil (paroksiten) - SmithKline Beecham, Великобритания
Mydocalm (толперизон) - Gedeon Richter, Унгария

Литература:

1. J. Мъри. Психични разстройства. В книгата:. Neurology. Podred. M.Samuelsa. М., 1997 276-92.
2. Mosolov SN Клинично приложение на модерната antidepressantov.SPb 1995- 565.
3. Fuller RW. Серотонин поемане инхибитор ... Prog Drug Res 1995-45: 167-204.
4. 5-Hydroxytryptamin механизми в първични главоболие. Ед J Olesen, PR Саксена, Raven Press 1992- 384.
5. Ван Praag HM. Серотонин precussors в лечението на depression.-inserotonin в биологична психиатрия. NY Raven Press 1982 259-86.
6. IASP. Международната асоциация за изследване на болката. Болка termsglossary. Болка 1979- 6: 250.
7. Шацбърг AF Fluoxetine съпътстващо тревожно и depressii.- Soc. Klin. психиатър. 1997 1: 2-19.