Хирургично сепсис при деца. Клинико-бактериологични аспекти

Получено през последните години, растеж на дела на септични заболявания (NHS) в педиатрията патология и тежестта на нозокомиални инфекции може да се дължи на няколко фактора. Това главно променя микробен пейзаж: замени грампозитивни флора разпределени в монокултура 30-60-те години дойде микробна асоциация грам и грам-отрицателни аеробни и анаеробни бактерии [3, 5, 7]. В допълнение, ирационално използване на антибиотици неизбежно води до появата на придобита резистентност, което от своя страна е придружено от липсата на ефект на стандартната антибиотична терапия.

По този начин, в 50-60-те години в целия свят, вълна от най-трудната инфекция стафилокок ("Стафилококова чумна пневмония") Поразена предимно малки деца и е съпроводено с висока смъртност - 70% от новородените. Имайте предвид, че географското разпространение на вълната точно последвано случаен и ненужно широка употреба на пеницилин.

За съжаление, историята ни учи нищо, и ние ще се опитаме отново в каквато и да е "засилване на една и съща рейк" - свободна продажба на всички антибиотици в нашите аптеки води до ненужно, необмислени ползване от него, и липсата на стандартни протоколи за лечение включва ирационално задача на силни антибиотици в амбулаторната практика. Всичко това, рано или късно може да завърши на нова вълна от суровата NHS непредсказуем етиология.

По този начин, сериозността и неотложността на проблема в процес на обсъждане са неоспорими и спешно търсене на начини за решаването му.

определение на сепсис

Ние дефинираме като сепсис животозастрашаващи състояния, свързани с бързото размножаване на микроорганизми и се характеризира със синдром на множествена органна недостатъчност водещ vyrazhennosti- различна степен, като правило, е нарушение на дихателната функция.

Клиничните прояви на сепсис са разнообразни и до голяма степен зависят от локализацията на основен източник на инфекция, характеристиките на микрофлората, реактивност и т.н. Най-честите симптоми на сепсис типично при децата са: треска (понякога с забързаното температура крива), тахикардия и тахипнея, прогресивна интоксикация ikterichnost кожа, ранно присъединяване септична пневмония, поява на други вторични локализация на инфекцията.

Наред с понятието "сепсис" ние подбираме група NHS, което означава, че по тази клинична дефиниция напреднали форми на тежки процеси гнойни, изискващи интензивни грижи.

Към тази група се включват декомпенсирано дифузно гноен перитонит, гноен медиастинит, бактериална пневмония разрушителна (с изключение на булозен форма), гноен перикардит, бактериален ендокардит, тежък остър остеомиелит.

Общите принципи на интензивното отделение NHS при децата

1. Интензивна терапия трябва да започне веднага след приемане на пациента в болница в NHS и изпълнява в пълен размер. Този принцип е нарушил доста често, колкото е на дежурния лекар, като правило, се ограничава до минималния заданието.

2. Интензивна терапия трябва да се извършва успоредно с спешно разглеждане на детето, превръщайки най-малко се изясни диагнозата на симптоматична в патогенен и след това - в причинно.

3. Детски NHS трябва да бъдат хоспитализирани в отдела (камери) интензивно отделение (ИО).

4. При изготвянето на програмата за интензивна терапия, трябва да се вземат три специалисти с участието на анестезиолог, педиатър и детски хирург (в негово отсъствие - общ хирург).

5. Интензивна терапия трябва да се извършва едновременно в три посоки: въздействието върху мястото на инфекцията, въздействието върху тялото на пациента, въздействието върху микрофлората.

Нека разгледаме всяка от тези области, с акцент върху принципите на антибиотична терапия.

Въздействието на мястото на инфекция Това изисква по-рано и пълна рехабилитация на неговата, където методът определя естеството и характеристиките на основния процес.

Въздействие върху тялото на детето Той трябва да дойде от патогенезата на полиорганна недостатъчност: необходимо е да се осигури детоксикация, обем замяна, подпомагане на дишането, нормализиране на сърдечно-съдовата система, posindromnuyu терапия.

Провеждане на дългосрочна инфузия терапия изисква катетеризационни основни вени. Възможността за усложнения, свързани с тази манипулация, изисква спазване на следните правила:

• Показания за катетеризация на основните вените трябва да се определят от началника на отдел или през нощта, отговорният мито. Четения трябва да бъдат записани в историята.

• катетеризация основни вени могат да се извършват само от специално обучени лекари.

• катетеризация и катетър внимание трябва да се прилага при стриктно спазване на правилата на асептични и антисептични обучен персонал.

• Историята на заболяването са регистрирани на името на лекаря, извършил катетеризация, с някои опити и на каква дълбочина на метода, извършено катетър катетър фиксация, усложнения по време на процедурата.

• Всички от усложненията, свързани с катетеризация от основните вените, трябва да се обсъди в болница конференция.

антибиотична терапия може да бъде емпиричен или Directed (причинна). под емпирична антибиотична терапия разбере употребата на антибиотици директно в постъпване на детето в болница преди резултатите от микробиологичните изследвания. За съжаление, емпирична антибиотична терапия често се прилага сляпо. Подобна тактика са неприемливи, особено когато NHS като адекватността на емпиричната терапия могат да определят съдбата на детето. По този начин, Емпиричните терапия трябва да се фокусира.

Основни забележителности за емпирична терапия могат да бъдат оцветени bacterioscopy Грам намазки на клиничен материал, получен от лезията, и информацията за възможни причинители специфични за конкретен NHS.

Техниката на цвят петно ​​грам: Натривки тестов материал се изсушава на въздух и се фиксира с помощта на бързо тройна стъкло над пламъка. Оцветяване включва 4 етапа:

1. При получаването на капки 10 се прилага тинтява разтвор виолетов след 1-2 минути и се промива крана.

2. След това, лекарството се третира с 10 капки разтвор на Lugol (1-2 минути), и отново се промиват с течаща вода.

3. Обезцветяване на препарата се провежда с 96% алкохол преди завършва изпускане на мастило, разтвор на алкохол се промива добре с вода.

4. Получаване 10 е оцветен капки магента или шафранинов продължение на 1 минута, промива се с вода и се поставя под микроскоп.

Методът позволява бързо да се определи наличието и стойността на материала грам-оцветени в тъмно лилав цвят, и грам-отрицателни микроорганизми, боядисани в тъмно червен цвят.

Въз основа на данни от проучвания на местни и чуждестранни автори и нашите собствени наблюдения, можем да се разграничат следните най-често срещаните патогени NHS при деца (табл. 1).

Специално място в проблема в процес на обсъждане отнема вътреболничните инфекции, най-вече пневмония, която е честотата при пациенти, които са били на механична вентилация (MV) в ОИТ достигне 7-68%. Пневмонията е 45% от всички болнични инфекции. Най-често срещаните патогени на нозокомиална пневмония са Enterobacteriaceae (35%) S.aureus (30%) P.aeruginosa (29%). Необходимо е да се наблегне на значителни колебания в разпределението на честотата на вътреболничните инфекции в различни региони, болници и офиси. Ще цитирам данни от проучване, проведено в 9 града на Русия през 1996-1997 г., за да видите какви разпределението на честотата P.aeruginosa Москва болница ICU от 2 до 36.4%, при липса на болница ICU Казан Acinetobacter SPP., но неговата селекция в Екатеринбург болници 27,3%.

В рамките на разследването на характеристики на резистентността към антибиотици в болничните щамове ICU Детски медицински център МЗ Татарстан множествената лекарствена резистентност е установено, че популярните антибиотици като ампицилин, амоксицилин / клавуланат, цефотаксим, цефтазидим, гентамицин. Тези констатации ни доведоха до преразгледа тактиката на антибактериална терапия при тези пациенти, като се обръща основно внимание на възможността за започване на антибиотик монотерапия karbapenemnymi. По наше мнение, в големи мулти-деца въз основа на бактериологичните лаборатории на болниците трябва да се организира обслужване по клинична микробиология, осигурява постоянни информират лекарите за състоянието на устойчивост на болничните флора и насърчава адекватната Изборът на антибактериални лекарства.

Според R. Resse и R. Бетс [8] адекватна емпирична антибиотична лекар трябва да отговори на 10 въпроса:

1. Дали клиничните прояви на основание на пациента за предписване на антибиотици?

Насочване на свинете може да бъде погрешно, тъй като сепсис, причинен от грам-отрицателни флора може да се случи с нормо или хипотермия. В същото време, треската може да бъде причинено от вирусна инфекция, в която антибиотици безсмислена.

2. Възможно ли е да се идентифицират микрофлората в този пациент?

Необходимо е да се получи адекватна материал не заразени нормална микрофлора за микроскопия, изолиране и идентифициране на причинителя (гной, плеврален излив или интраабдоминална, слюнка, и т.н.).

3. Какви са патогени най-характерни за тази болест и локализацията на патологичния процес?

4. Какво е антибиотик, или комбинация от антибактериални лекарства са оптимални за този пациент?

Необходимо е да се вземат предвид фармакокинетиката, нежелани лекарствени реакции, наркотици съвместимост, разходите за един курс на лечение, както и повече.

5. Показано е, в този случай дали монотерапия или комбинация от антибиотици?

Въпреки нарастването на случаите на поли-микробна етиология NHS, трябва да се стремим към монотерапия, при условие, сравним неговата ефективност, в сравнение с комбинацията. Няма проблем на съвместимост на антибиотици, намаляване на риска от нежелани реакции, по-ниска цена на курс на лечение - това са основните предимства на монотерапия.

6. Има ли някакви особености на държавен орган на детето, влияещ върху избора на антибиотични и антибактериални тактика терапия?

Необходимо е да се вземат предвид следните фактори: генетични, например, възможността за хемолиза при прилагането на сулфонамиди и нитрофурани при хора с дефицит на глюкоза-6-фосфат degidrogenazy- възрастови функции на черния дроб, бъбреците, стомашно-чревния тракт.

7. Какво е начина на приложение на антибиотиците се предпочита?

Деца NHS е оптимални интравенозни антибиотици.

8. Каква е оптималната доза от лекарството?

В сепсис следва да се прилага максимално допустимите антибиотици на дозата.

9. Какви промени антибиотични терапевтични програми трябва да бъдат направени при получаване на микробиологичните данни от изследвания, което е, в прехода от емпиричното за причинно-следствена антибиотична терапия?

Необходимостта от корекция терапия в съответствие с резултатите от бактериологичните изследвания трябва винаги да бъде оправдано клинични симптоми се променят. С неефективността на 3-дневно емпиричната употреба на антибиотици, проведено на фона на интензивни грижи и пълна рехабилитация на мястото на инфекция, независимо от резултатите от бактериологично изследване трябва да се извърши корекция на антибиотична терапия. В ситуации, когато има положителни клинични динамика, избраното лечение може да продължи.

10. Каква е продължителността на антибиотична терапия и промени в програмата, когато се присъедини към вътреболничните инфекции?

Продължителност на антибиотично лечение зависи от естеството на патологичния процес, тежестта, усложнения, и други фактори. Присъединяването нозокомиални инфекции изисква промяна на антимикробна терапия.

Тенденцията на възникващите през последните години към по-широкото прилагане на монотерапия при лечение на тежки инфекции избута търсене задачи антимикробни средства, които имат най-широк спектър на дейност и са активни срещу най-честите патогени. Днес, тези изисквания най-пълно отговарят на групата на антибиотиците карбапенеми и, преди всичко, имипенем. Карбапенем клас в момента включва меропенем, биапенем и др. Въпреки това, най-популярен е именно имипенем, петнадесет годишен опит в приложението, което ви позволява да се оценят неговата ефективност при тежки клинични ситуации [2].

От гледна точка на лекаря, най-важните са следните свойства на карбапенеми: способност да проникне микробни клетки, предоставяща бактерицидно effect- устойчивост на б-laktamaz- способността на лекарството да се ограничи освобождаването на бактериални токсини в кръвта и по този начин намаляване на риска от токсичен шок.

Широк спектър на действие, включително болнични щамове на Грам положителни, Грам-отрицателни, аеробни и анаеробни бактерии, доста ниска токсичност и клинична ефикасност при лечение на PES осигури карбапенем популярност сред клиницистите.

По този начин, включването на карбапенеми в списъка на животоспасяващи лекарства за тежки форми на НЗС днес е извън съмнение. Въпросът е: са антибиотици карбапенеми или лекарства от първи ред е "дълбоко" разпоредба?

Според нашите данни, в голяма мултидисциплинарни Детската болница на 190 деца (включително 87 деца) 75% от пациентите с NHS имипенем се получава, като резерв на наркотици, поради тежестта на състоянието и преди неефективността на антибиотик. Въпреки това, в 25% от случаите имипенем се използва като начална монотерапия с добра клинична ефикасност. В клиничната употреба на имипенем 15 години придобита резистентност основни патогени на септични заболявания (с изключение на щамове P.aeruginosa) Към карбапенеми не се разкрива. Ние вярваме, че карбапенеми трябва да бъдат отнесени към групата "на супер" с неговите специални показания.

Анализ на данни от литературата отразява резултатите от проучване на сравнителните характеристики на имипенем и меропенем е показателно за подобен ширина бактерициден спектър и клинична ефикасност на двете лекарства [1, 2]. В същото време, менингит и други инфекции CNS предпочитане е да се използва меропенем, имипенем защото такива пациенти може да се увеличат изземването.

Той остава обсъди допустимост и рационалността използването на имипенем в новороденото поради липсата в литературата на достатъчно данни, с изключение на препоръки за намаляване на дозата и честотата на приложение при деца на възраст от 7 дни (50 мг / кг на всеки 12 часа). В нашето изследване, изразен клиничен ефект на монотерапията с имипенем при кърмачета и липсата на каквито и да било нежелани реакции служи като основа за използването му при новородени с сепсис. Една група от деца, получена имипенем с неефективността на предходно лечение, а другият - като се започне монотерапия. В бъдещото използване на лекарството върху тесен спектър на действие с акцент върху резултатите от Мик robiologicheskogo изследвания.

През последните години все по-голям брой на лекарите, на които ние се даде предимство на изходните монотерапия с карбапенеми. На практика изпълнява и скорост имипенем терапия клинично: три дни след интравенозно инжектиране на лекарството се използва интрамускулно. Суточная доза имипенема при внутримышечном введении ниже, тем самым при ступенчатой терапии снижается стоимость лечения.

заключение

Тежестта на общи хирургични инфекции при деца, реалната опасност от ново огнище на непредвидима етиологията на NHS, свързани с неправилната употреба на антибиотици, диктува необходимостта от поредица от спешни мерки:

• строго забраняват свободното продажбата на антибиотици извънборсови;

• създаде голям от няколко услуги за детска болница антибиотик или да изберете лекар, който е отговорен за наблюдението на съпротивлението на болничните флора, особено в интензивното отделение на болницата;

• Разработване и прилагане на стандартни протоколи клинична практика и рационалната антибиотична терапия на сепсис и NHS при деца, включително модерни монотерапия с карбапенеми.

Появата на нови антибактериални лекарства, по-нататъшни промени в микробния пейзаж ще придвижи повече и повече проблеми. Няма съмнение, че антибиотична терапия не трябва да бъде спонтанен, или дори по-фокусирани върху пристрастяването на лекаря на една група или друго лекарство или към определена фармацевтична компания. Въпросът за индикации за антибиотична терапия и избора на лекарството трябва да се основава на специфични данни за предходната антибиотичното лечение, естеството на патологичния процес, потенциални патогени, състоянието на пациента. Най-голямо внимание трябва да се обърне на вътреболничните инфекции, предимно вътреболнична пневмония в ОИТ, и динамичен контрол на придобитите антибиотична резистентност вътреболничните микрофлора. Всички тези проблеми могат да бъдат решени успешно само, когато близък контакт бактериолози и клинични специалисти - педиатри, детски лекари, анестезиолози и resuscitators.

1. Beloborodov VB Проблемът на вътреболничните инфекции в интензивното отделение и ролята на карбапенеми. Клинична фармакология и терапия, 1998- 7: 13-16.

2. Зайцев AA, Карпов OI Резултати от 15 години на прилагане на карбапенеми. Клинична фармакология и терапия, 1999- 8: 1-4.

3. Semina NA Strachunsky LS Козлов RS и др. Състояние на антибиотична резистентност на грам-отрицателни патогени на нозокомиални инфекции в интензивните отделения. Уведомително писмо. Смоленск: Amipress 1997 година.

4. Тод Дж.К. Токсичен шок синдром. В: Long СС, Pickering L.K., Prober C.G., редактори. Принципи и практика на педиатрични инфекциозни заболявания. Ню Йорк: Charchill Ливингстън, 1997.

5. Kaplan S.L. Bacteriemia и септичен шок. В: Feigin R.D., череша J.D., редактори, Textbook на Педиатрични инфекциозни болести. V. 1. Филаделфия: W. В. Сондърс, 1998.

6. Mandell L., насоки Campbell D. нозокомиална пневмония. Ракла. 1998- 113: 188-193.

7. Steinhaff М. Kinney J. неонатален сепсис и инфекции: В: Reese R.E., Бетс R.F., редактори, практически подход към инфекциозни заболявания. Ню Йорк: Lippincott-Raven Publishers, 1991.

8. Рийз R.E., Бетс R.F. Практически подход към инфекциозни заболявания. Ню Йорк: Lippincott-Raven Publishers, 1991.

Имипенем / циластатин натрий -

тиенам (Търговско наименование)

(MerckSharp & Dohme Idea)

Приложения към статията

Адрес за кореспонденция:
420015, Казан, Оренбург тракт, д. 140 деца meditsinskiyTsentr, Клиника по детска хирургия Майкъл Rafailovich Rokitsky

Започнете емпирична антибиотична терапия
неонатален сепсис: пеницилини разширени

спектър инхибитори б-лактамаза, цефалоспорини или II-III pokoleniyv комбинация с аминогликозиди. При тежки случаи - карбапенеми

Уросепсис: III поколение цефалоспорини + аминогликозиди, имипенем, меропенем

Интраабдоминален сепсис, дифузен гноен перитонит: tsefalosporinyIII поколение + аминогликозид плюс метронидазол, имипенем, меропенем

Postkateterizatsionny сепсис: ванкомицин, или оксацилин tsefalosporinyI-II + поколения аминогликозиди, имипенем, меропенем

Бактериален ендокардит: цефалоспорини III поколение + аминогликозиди, ванкомицин, имипенем, меропенем

Бактериална разграждане на белите дробове, нозокомиална пневмония с tyazhelymtecheniem: цефалоспорини поколения II-III + aminoglikozidy- имипенем, меропенем