Хирургия сепсис: модерен подход към проблема

В продължение на десетилетия sepsisostaetsya един от най-неотложните проблеми на съвременната медицина, дължащи се на стабилно възходяща тенденция в броя на пациентите

Координирани усилия за сепсис изследвания, създаването на национални и международни работни групи, стандартизация на диагностичните критерии позволено да се пристъпи към изучаване на неговата епидемиология. Само в Западна Европа годишният брой на пациентите, надвишава 500000. Според консолидирания европейски данни, честота на тежък сепсис при пациенти в различни интензивно отделение (ICU) Тя варира от 2 до 18%, и септичен шок - 3 до 4%. Средната продължителност на престоя в ОИТ е 7,5+1.5 дни и 35+9 дни хоспитализация [1, 2]. В тази връзка, доста значително и разходите, понесени от обществото, като помага на пациенти със сепсис. Общо разходи, свързани с лечението на пациента септична, 6 пъти по-висока, отколкото при пациенти без тежки инфекциозни усложнения.

разпространение растеж на сепсис е свързан с:

• стареене на населението;

• увеличаване на продължителността на живота на хората с тежка форма на болестта хронично деактивиране (хроничен обструктивен бронхит, бъбречна недостатъчност, захарен диабет, левкемия, и т.н.);

• по-широко включване схеми глюкокортикоиди цитостатици;

• увеличаване на инвазивността на лечение, изразява в разширяване на индикациите за широка радикал хирургия продължително катетеризация на вените и артериите, екстракорпорална детоксикация.

Намаляване на смъртността в началната фаза на травматичен и хеморагичен шок е "офсет" увеличение на тежки инфекциозни усложнения при postshokovom период.

За съжаление, към днешна дата в Русия, което се дължи на липсата на общоприети диагностичните критерии за сепсис, не можем да преценим или разпространението му, или на действителните резултати на лечението. Разнообразие от клинични форми на сепсис и участие на широк кръг от специалисти в провеждането на такива пациенти се създадат обективни трудности за формирането на единна основни понятия. Първата стъпка в това отношение е направено от Института по хирургия на име. AV Вишневски, който организира конференцията 1998 консенсус по отношение на проблема с хирургическа сепсис.

В същото време, изпълнение на договорените критерии за поставяне на диагнозата има както научно и социално значение. Изглежда, че това е организацията на лечение на пациенти със сепсис може да се подобри с тези позиции: ранно диагностициране, определяне на индикации за канализация фокус или промяна на схеми, мотивирано избор на мястото на престой на пациента (ICU или раздел профил). Изключително важно е и възможността за обективизиране на ефективността на различни лекарства и терапии.

етиология

сепсис патогени могат да бъдат бактерии, гъбички, протозои и вируси. Коловите бактерии съставляват над 95% от случаите. Етиологични структура в конкретен болнични пациенти се определя до голяма степен от състава. Има определен корелация между локализацията на мястото на инфекцията, както и естеството на микрофлората, иницииране генерализирана инфекциозно възпаление (таблица. 1).

Днес в повечето центрове честота грам-положителни и грам-негативен сепсис бе равен. Това е резултат от увеличаване на ролята на бактерии като стрептокок SPP., стафилокок SPP. и Enterococcus SPP. Инвазивна лечение и нарастване на броя на лицата с намалена антиинфекциозно защита увеличава процентни инфекции, причинени от опортюнистични патогени, особено S.epidermidis. Сред стафилококи, причинявайки сепсис, има постоянно нарастване на метицилин-резистентни щамове.

Изчезването на доминиращата роля на грам-отрицателни микроорганизми, придружен от промени етиологичната структура в тази група. Повишена честота на сепсис, причинен от грам-отрицателни бактерии без ферментиране (Pseudomonas Aeruginosa и Acinetobacter SPP.), както и Klebsiella пневмония и Enterobacter cloacae. Като цяло, тези микроорганизми действат като агенти на болница сепсис при пациенти ICU. Увеличаването на тяхното значение за развитието на тежки инфекции, свързани с увеличаване на съотношението на пациенти на продължителна механична вентилация и твърде широко използване в клинични цефалоспорини практика III поколение и гентамицин.

Увеличената продължителност на живота на лицата, подложени на критични състояния, популярността на схеми за комбинирана терапия с антибиотици и нови препарати ултра широк спектър на действие, довело до появата първата среща изключително рядко в патологията на микроби, такива като Enterococcus faecium, Stenotrophomonas малцорШИа, флавобактерия SPP. Той е престанал да бъде изключение от сепсис, причинен от гъбички (обикновено вид Candida). Рискът от поява му се увеличава значително при пациенти с общото състояние висока строгост индекс (например, APACHE >15 точки), продължително пребиваване в реанимацията (>21 дни), парентерално хранени получаване стероиди с тежка бъбречна дисфункция, които наречени екстракорпорална детоксикация.

патогенеза

Каква е Основната новост, на настоящия етап на изучаването на патогенезата на сепсис? В резултат на огромно количество изследвания, стана ясно, че развитието на органно увреждане система, главно поради неконтролираното разпространение на про-възпалителни медиатори от основната цел на инфекциозно възпаление и последващо активиране при тяхното влияние на макрофаги в други органи и тъкани, и освобождаването на други ендогенни вещества.

Важно е да се подчертае, че разпространението на микроорганизми може да отсъства или да бъде краткотрайно. Въпреки това, както на "приплъзване" е способен да предизвика освобождаване на провъзпалителни цитокини от камерата [8].

Резюме ефекти, упражнявани медиатори образувани системен възпалителен отговор или синдром на системен възпалителен отговор - SIRS (SIRS). В своя курс е разделен на три етапа:

Етап 1. Местното производство на цитокини в отговор на нараняване или инфекция.

Етап 2. Освобождаване на малки количества цитокини в системното кръвообращение.

Етап 3. Обобщаване на възпалителния отговор.

В този случай, ако регулаторна система не е в състояние да поддържа хомеостаза, разрушителните ефекти на цитокини и други медиатори започват да доминират, което води до нарушаване на функцията на пропускливост и капилярни ендотелни, стартирането на синдрома на ICE, развитието на моно и мултиорганна недостатъчност. На този етап на позициите на взаимодействие с SIRS про- и анти-възпалителни медиатори на изолирания период две [3].

На първо място, инициал - gipervospaleniya период, характеризиращ изтласкване свръхвисока концентрация на провъзпалителни цитокини, азотен оксид, което е съпроводено от развитието на шок и началото на образуването на синдром на множествена органна дисфункция (MODS). Разработва компенсаторно анти-възпалителен отговор, в съчетание с намаляване на функционалната активност на имунни клетки - период "имунната парализа".

По този начин, от гледна точка на съвременните идеи, Сепсис - патологичен процес, за различни заболявания на усложняващи инфекциозен характер, разкритието на което е неконтролирано освобождаване на ендогенни медиатори на възпаление с последващо развитие на системен и органна-увреждане на разстояние от основната центъра. Развитието на далечното огнища piemicheskih - един от клиничното протичане на сепсис изпълнения, определени характер микрофлора. По-специално, това е характерно за стафилококов сепсис етиология.

От практическа гледна точка е важно да се отбележи, че скоростта на септични каскадни нараства драматично в условия на хипоксия, поради експресията на цитокин рецептори на клетъчната повърхност.

В генезиса на остра циркулаторна недостатъчност, синдром на основната септичен шок, водеща роля за азотен оксид (NO). При нормални условия, NO действа като невротрансмитер участва в vazoregulyatsii. Характерно е, микроциркулацията разстройства са хетерогенен характер в сепсис: общата площ на вазодилатация и вазоконстрикция.

Разпространението на системен възпалителен отговор важна роля принадлежи към червата.Нарушения на микроциркулацията, водещи до патологична лигавицата пропускливост и придружени от транслокация на бактерии и ендотоксин в мезентериалните лимфни съдове, портална система, след това в общата циркулация, като по този начин се поддържа генерализирана инфекциозно възпаление.

Основната целева орган е в белите дробове по време на сепсис. Основната причина за дисфункция на белите дробове - ендотелиално увреждане. Голяма част от тази повреда е резултат от активиране на неутрофили, прилепнали към повърхността на ендотелни и изпускания възпалителни медиатори. На този фон лесно да се разработи microembolization капиляри и активирани неутрофили са в състояние да мигрират през съдовия ендотел в интерстициума. Вода, електролити, албумин е също държани в тъканта, нарушаване на газов обмен функцията на белите дробове.

В резултат на дисфункция на черния дроб, бъбреците, червата, нови увреждащи фактори: - (. Каликреин-кинин, коагулация и др) междинните и крайните продукти с нормален метаболизъм при високи концентрации (лактат, уреа, креатинин, билирубин) медиатори регулаторни системи - продуктите извратен обмен ( алдехиди, кетони, алкохоли) - вещество на чревната произход (индол, скатол и т.н.) ..

Критериите за клинична диагноза сепсис

Новият изглед на патогенезата на сепсис е довело до появата на нова терминология и диагностични критерии. В тази връзка, най-голямата подкрепа за класификация Vone R. и др. [4], което влезе в клиничната практика в повечето страни (Таблица. 2).

Наличието на органна дисфункция се оценява в съответствие със следните клинични и лабораторни признаци (само един от по-горе):

• Дисфункция на хемостазната система (Потребление коагулопатия): фибриноген деградационни продукти >1 / 40- димери >2- протромбиновото индекс <70%- тромбоциты <150х109/л- фибриноген <2 г/л.

• Остър респираторен дистрес синдром (ARDS): парциално налягане на кислорода в артериалната кръв (RA0₂) <71 мм рт. ст.- билатеральные легочные инфильтраты- отношение Ра0₂ съдържанието на кислород във вдишвания въздух (Fi0₂) <175- необходимость ИВЛ с положительным давлением конца выдоха (ПДКВ) >5 см вод. ст. при давлении заклинивания капилляров легочной артерии (ДЗКЛА) <18 мм рт. ст.

• бъбречна дисфункция: Креатинин в кръвта >0,176 мол / п- урина натриев <40 ммоль/л- диурез <30 мл/час.

• чернодробна дисфункция: Билирубин в кръвта >34 мкмола / п- увеличение на AST, ALT или алкална фосфатаза в 2-кратно или повече от горната граница на нормалното.

Видео: Един поглед към проблема за оперативно лечение на рак на дебелото черво с метастази в черния дроб

• дисфункция на централната нервна система: По-малко от 15 точки по десетобалната система Глазгоу.

Основните предимства на формулираната концепцията за сепсис крие в простотата на диагностичните критерии, ясно дефиниране на недвижими срещат в клинични условия, възможността за създаване на диагноза за кратко време и в лечебни заведения на всички нива. Въпреки това, "труден" количествени критерии е малко вероятно да бъде в състояние да покрие всички разнообразието от ситуации, наблюдавани в клиничната практика.

За да има съответствие в разработването и тълкуването на нови теоретични възгледи, логично е да се определят това състояние като господа от инфекциозен произход. Диагнозата на сепсис никакво съмнение в присъствието на 3 критерия: инфекциозен фокус, определяне на характера на патологично protsessa- господа (Проникване критерий на възпалителни медиатори в системното кръвообращение) - признаци на органна дисфункция-система (Размножаване критерий инфекциозен възпалителен отговор след първична лезия).

Бактеримията и сепсис

Бактеремия - бактерии в системното кръвообращение Той е един от възможните, но не непременно прояви на сепсис. разграничат първичен бактериемия, когато няма разсадник на инфекция и възпаление вторичен- ако има такива. Откриване на микроорганизми в кръвта при пациенти без клинични и лабораторни данни за SIRS не трябва да се разглежда като сепсис, както и преходно бактеремия. Външният му вид е описан по-специално след диагностични процедури като broncho- и гастроскопия.

Дори и с най-стриктно спазване на изкуството на вземане на кръвни проби, както и използването на модерни технологии за идентифициране на микроорганизми в най-тежките случаи на честотата на положителни резултати, като правило, не надвишава 45%, което е разбираемо от гледна точка на съвременните схващания за патогенезата на процеса. Липсата на бактериемия не трябва да се отрази на диагнозата, в присъствието на критерии сепсис посочено по-горе.

Рискови фактори за бактериемия:

• старост;

• неутропения;

• обширни съпътстващи заболявания;

• множествена огнища на инфекция;

• immunnosupressivnaya продължителна терапия;

• вътреболничните инфекции.

Вероятността от комбинацията на сепсис и бактеремия зависи от естеството на микрофлората: често разкрие стафилокок SPP., E.coli, K.pneumoniae.

Видео: Поглед хирург. Разговорът с онколог

Методите за интензивни грижи

Повечето пациенти със сепсис изисква бързо пренастройване на руо-възпалителен фокус, че полага основите за ефекта на интензивна терапия. Всички методи за интензивна терапия се прилага за лечение на сепсис, в зависимост от степента на приоритет могат да бъдат разделени в две групи:

• методи са доказали своята ефективност обширна клинична практика (приоритетни методи);

• методи, използването на които е целесъобразно от гледна точка на патогенеза, но тяхната ефективност не се признава или доказали експериментално само (допълнителни) методи.

Това разделение е полезно от практическа гледна точка, тъй като ви позволява да се съсредоточи върху най-важните области на лечение, без осъзнаването, че няма да може да разчита на ефекта от друга, особено под натиска на времето и наркотици.

Предпочитани методи за интензивни грижи

Антибиотична терапия (АВТ)

Въпреки появата на нови, основните концепции за природата на органи и увреждане система в сепсис, антибиотици продължават да играят важна роля в лечението.

Изборът ABT схема "първи ден" (Преди резултатите от бактериологични изследвания) се извършва в зависимост от локализацията на източника на инфекция въз основа на известни изпълнения доминирането на микроорганизми и тяхната чувствителност към антибиотика, тежестта на състоянието и имунния статус на пациента, фармакокинетиката, странични ефекти, и неговата стойност (Таблица. 3).

Общи разпоредби ABT в сепсис:

1. емпирично АВТ избран широкоспектърен антибиотик с бактерицидно действие тип или комбинация от лекарства с активност срещу потенциално възможно в даден клиничната ситуация патогени.

Противоинфекциозни механизми недостатъчност по време на сепсис изисква защита може да се постигне по-пълно унищожаване на микроорганизмите и следователно антибиотика с тип бактерицидно действие (В-лактами, аминогликозиди, флуорохинолони).

През последните години се увеличи броят на наблюденията, доказващи високо ефективен монотерапия за тежък сепсис карбапенеми (имипенем, меропенем). Това е свързано с лекарства ултра-широк спектър, ниски нива на придобита резистентност, възможността да се използва при пациенти с множествена органна дисфункция.

Прогноза изхода на септичен процес се определя до голяма степен от тежестта на хомеостатичната разстройство преди започване на лечението. Има директна връзка между броя на синдром органна дисфункция MODS тежест и вероятността от смърт. Например, за сепсис с 2-3 OPA система, септичен шок смъртност варира от 35 до 75%. В тази връзка, при избора на оптимален изходни вериги ABT и трябва да се извършва, като се отчита рискът от смърт: колкото по-високо вероятността от неблагоприятен изход, толкова повече има аргументи за предписване с най-висока активност и малко способността да се увеличи съдържанието на ендотоксин в кръвта. Тези категории пациенти напълно оправдани използването на карбапенеми като първоначалната схема на ABT. Тактиката Подобни са оправдани, а в корема следоперативен сепсис.

Обсъдена е въпросът за допустимостта на монотерапия с карбапенеми Pseudomonas инфекция. Вероятно, това трябва да се обсъди във всеки конкретен случай поотделно, като се фокусира върху сериозността на състоянието на пациента, нивото на микробната резистентност. В тежък сепсис ангиогенно свързани с централен венозен катетър, когато е налице висок риск от присъствието на metitsilinorezistentnyh стафилококи, е необходимо да се започне лечение с ванкомицин.

2. интравенозен път на приложение на антимикробни средства е задължително при пациенти със сепсис.

3. Избор на дозата и честотата на приложение зависи от вида и наличието postantibioticski бактерициден ефект, както и чувствителността на микроорганизми.

Антибиотици, които са бактерицидна концентрация зависи, включват аминогликозиди и флуорохинолони. Следователно, те трябва да се прилага вмаксимално допустимите дози за конкретен пациент. За аминогликозид характеристика дълго postantibiotic ефект. В тази връзка, рационално болус приложение на аминогликозиди, установен в краткосрочен план високи концентрации на лекарството в кръвта и тъканите.

Откриване postantibiotic ефект (РАЕ) на аминогликозидните антибиотици води до един ред (1 път дневно) приложение на цялата дневна доза гентамицин, нетилмицин, амикацин. Резултатите от мултицентрови проучвания показват минимум не по-малко клинична ефикасност и намалена токсичен ефект. Въпреки това, трябва много строг подход към изчисляването на дози от креатининовия клирънс, особено в синдрома на OPA.

Бактериалните бета-лактами на лекарството зависи от времето. Увеличаването на концентрацията им не е съпроводено с ускоряването на микробната смърт. Смята се, че човек трябва да се стреми да поддържа постоянна концентрация по-голяма от МПК от 2-5 пъти. За тази цел, устройството за измерване инфузия. Това е от гледна точка на фармакодинамиката на бета-лактамни антибиотици в много клинични ситуации, не е необходимо да се прилага максималната им доза.

Така, там нагледни проучвания, показващи клинична ефикасност на същата среда (1.5-2.0 г / ден.) И максимален (3.0-4.0 г / ден.) Доза имипенем при тежки инфекции. Престана да бъде използван и megadoses пеницилинПовечето съвременни протоколи ориентирани към ежедневните дози, които не надвишават 20 милиона единици. Изключение трябва да се направи при лечението на антипсевдомонасни пеницилини поради по-високата IPC за P.aeruginosa, и менингит, причинен от грам-отрицателни организми.

4. След изясняване същността на микрофлората и корекция чувствителност е, ако е необходимо за лечение на: преминаване на монотерапия, лекарство или по-тесен диапазон на по-малко скъп (Например, ванкомицин, оксацилин, вместо при откриване на метицилин чувствителни S.aureus).

В повечето случаи, с изключение на инфекциозен ендокардит, не трябва да бъде в дългосрочен план (>7 дни), прилагани аминогликозиди. Използване на гентамицин в комбинация е възможно компонент емпирично АВТ само в сепсис амбулаторно произход. Когато болнични инфекции предпочитания амикацин или нетилмицин.

управление на течности

Инфузия терапия при сепсис спомага за възстановяването на адекватна тъканната перфузия, корекция хомеостатични разстройства, намаляване на концентрацията на токсични вещества и медиатори на септичен каскада.

Сърдечна недостатъчност е основата за инфузия включване добутамин 5-7.5 ug / кг / мин или допамин 5-10 мкг / кг / мин. С развитието на септичен шок избор Симпатикомиметичният определя от конкретната ситуация хемодинамика.

Всички инфузионни медии имат както предимства, така и недостатъци. Като се вземат предвид наличните до момента данни, няма причина да се даде предимство на някой от вливане медиите.

подпомагане на дишането

Адекватното и навременно подпомагане на дишането - един от основните моменти от лечението на сепсис. През последните години, заедно с най-известните аргументи в своя полза (за поддържане на кислород транспорт, намаляване на работата на дишане), е получена от друго: скоростта на септична реакция каскада рязко се увеличава в състояния на хипоксия.

Възстановяване на органи и тъкани перфузия

Възстановяване на адекватна перфузия на тъканите на органа и да се улесни използването на декстрани с ниско молекулно тегло, плазмени разширители на базата на нишесте, хепарин 10-20000. Бр. / Ден. I / O, допамин 0.5-3 мкг / кг / мин, добутамин 2.5-5 мкг / кг / мин и други.

хранителна помощ

развитие синдром MODS в сепсис, обикновено придружено от прояви на хиперметаболизъм. В тази ситуация, която обхваща енергийните нужди се дължи на разрушаването на техните собствени клетъчни структури (autokannibalizm), което го прави още съществуващата органна дисфункция и подобрява еендотоксемия. Ето защо, извършване на изкуствен хранителна подкрепа е много важна част от лечението.

Оптималната стойност на дневния прием на енергия - 40-50 ккал / кг. Трябва да се наблегне на ентерално хранене специални смеси (Izokal, Nutrilan, Nutrizone и др.). Тези смеси се базирана на основните хранителни компоненти, с високо съдържание на калории, съдържат добавки микроелементи и витамини. На ентерално маршрут трябва да съставляват 80% от приема на входа на енергия.

Корекция на имунни заболявания

В тежък сепсис наблюдава развитието на вторичен имунен дефицит. Външният му вид е най-типичен хирургическа инфекцията. Обширни гнойни рани с високо ниво на бактериалната инвазия води до интензивно потребление фактори на клетъчен и хуморален имунитет. Основният принцип на имуномодулация при сепсис - завършване на липсващи звена на имунната защита. Въпреки това, стойността му в хирургическата сепсис зависи преди всичко от радикал пренастройване септичен огнища. В острата фаза на патологичния процес, показан пасивен (Заместване) терапия immunoglobullinami, предназначен за интравенозно приложение: Intraglobin (IgG) 2-5 мл / кг през 2-3 дни- Pentaglobin (IgG и IgM) при 5 мл / кг / ден. три пъти.

Допълнителни методи за интензивни грижи

екстракорпорална детоксикация

След извършване радикал пренастройване на огнища на инфекция, премахване хиповолемия, възстановяване на периферна микроциркулацията, отстраняване хипоксия оптимално калории подкрепа АВТ, и в отсъствието на имунни нарушения могат да се използват груби система хемостатично при лечението на сепсис с OPA в методи за екстракорпорално детоксикация: хемофилтрация и плазмафереза.

глюкокортикоиди

Глюкокортикоидите се използват при лечението на септичен шок, тъй като 50-те години. Но от 1987 г., след публикуването на резултатите от две многоцентрови проучвания за оценка на заявлението метилпреднизолон в фармакологични дози (30 мг / кг или повече), голяма част от използването на глюкокортикоиди resuscitators отказа. Тяхната ефективност е в състояние да докаже, само когато meningokokktsemii.

С дешифрирането контрол синтеза и секрецията на цитокини, нови аргументи в полза на използването им, но в много умерени дози от 60-120 мг преднизолон или 200 мг хидрокортизон на ден.

свободни радикални инхибитори

Тяхната цел е показано на активирането на мощност в сепсис процеси на свободен радикал окисляване и развитието на дисбаланс в системата на липидната пероксидация, повишаване на структурно увреждане на органи. се наблюдава голямо увеличение на скоростта на свободен радикал окисление в сепсис, се комбинира с респираторен дистрес синдром. За да се увеличи капацитета антиоксидант може да се използва витамин С, токоферол.

заключение

До края на ХХ век става ясно, че ние сме само в началото на нов етап в лечението на тази изключително сложна и тежка патология. Независимо от факта, че много медиатори на сепсис идентифицирани и дешифрирани техните ефекти, няма съмнение, че има и други останалите "зад кулисите", Потвърждение на това е противоречиви резултати, получени при клинични изпитвания на моноклонални антитела в пациенти с тежък сепсис. Някои перспективи се вижда в създаването на селективни сорбенти и мембрани, ваксини отслабват посредник отговори прости тестове за идентифициране на лица с ендотоксемия, тъй като те се ефектът от използването на моноклонални антитела, както и по-надеждни фаза синдром маркери на системен възпалителен отговор.

В тези условия, усилията на лекарите трябва да се съсредоточат върху ранната диагностика на сепсис, своевременно възстановяване на мястото на инфекцията и провеждане на терапия се основава на принципите на доказателствената медицина. Това е изпълнението на тези области преди всичко трябва да бъдат похарчени принуждава медицински персонал и материални ресурси.

1. Salvo J., де Cian W., Musicco М., et. Ал. Италианската Проучването на сепсис: предварителни резултати за честотата и еволюцията на господа, сепсис, тежък сепсис и септичен шок. Интензивно лечение Med. 1995- 21: 244-249.

2. Питет D., Рангел-Frausto S., Li Н., и др. SIRS, сепсис, тежък сепсис и септичен шок: честотата, заболявания и резултати при пациенти хирургически ICU. Пак там. 1995- 21: 302-309.

Видео: Ал Шукри С Х - лекар уролог модерен поглед върху проблема с хроничен простатит

3. Docke W.D., Reinke P., Syrbe U., и др. Immunoparalysis в сепсис - от феномен на стратегии за лечение. Transplantationmedizin. 1997 9: 55-65.

4. Bone г. пр Болк R.A., Cerra F.B. Определения за сепсис и органна недостатъчност и указания за използването на иновативни терапии при сепсис. Crit. Care Med. 1992- 20: 864-874.

Имипенем / циластатин натрий -

тиенам (Търговско наименование)

(Merck Sharp & Dohme Idea)

нетилмицин -

Видео: УНГ хирургия, филмът за лекари, студенти и пациенти

netromycin (Търговско наименование)

(Schering-Plough)

Пиперацилин / тазобактам -

тазоцин (Търговско наименование)

(Wyeth-Lederle)

цефедепим -

Maxipime (Търговско наименование)

(Bristol-MyersSquibb)

Приложения към статията

Владимир Rudnov

E. E-mail: [имейл защитена]