Хирургически сепсис: клинични прояви, диагностика и лечение

Анализ на модерната данни литература показва, че в случаите по podavlyayuschembolshinstve сепсис означава тези vospalitelnyeoslozhneniya хирургични интервенции и травматични увреждания, при които тежестта на системни прояви директно proportsionalnarasprostranennosti възпаление или поразената площ, с други думи, има пряка зависимост от реакцията makroorganizmaot фокус на инфекция на. Трябва да се подчертае, че в такъв situatsiyahvozbuditelyami инфекции са обикновено gramootritsatelnyemikroorganizmy и рядко се наблюдава поява vtorichnyhpiemicheskih огнища, с изключение може би случаи obrazovaniyasolitarnyh белодробни метастази или метастази terminalnomperiode болестни състояния maranticheskogo кръвоносната umirayuschegoorganizma ( "терминал Pius" на А . Н. Avtsynu [1]). В pyosepticemia zhevremya в повечето случаи се развива на foneostryh гнойни хирургични заболявания (циреи, антракс, Панарициум, абсцес, ендометрит, мастит и други подобни. Стр) Като активатор, семена гнойни лезии и кръв, а обикновено yavlyaetsyazolotisty ауреус , По този начин, общата етиология patogenezai клиника позволява да се разпределят отделна нозологична edinitsu- остра стафилококова septicopyemia, болест vstrechayuscheesyaznachitelno по-малко от руо-ресорпционна треска - GRL (класификация ilisepsis според консенсусна конференция [2]) Честота septicopyemia 20-годишен период spetsializirovannomotdelenii. гноен операция е само 0,1% от общия chislagnoynyh заболяването, докато различна степен vyrazhennostiobschih прояви на инфекция се наблюдава при най-Na cients sobshirnymi гнойни рани или огнища, което даде база kpostanovke GRL или диагноза на сепсис. Като се има предвид, че обикновено не е в контраст с стафилококова otGRL septicopyemia nablyudaetsyasootvetstviya общ или системна реакция pervichnomuochagu микроорганизъм инфекция (квадрат и степен на увреждане), mozhnopredpolagat необичайно в тази ситуация naobychnye отговор патогени гнойни инфекции на организма.

Трябва да се подчертае, че макар и класификация сепсис predlozhennayasoglasitelnoy конференция през 1991 г., не отговарят съвсем точно vistoricheski преобладаващите в нашата страна, общо тълкуване gnoynoyinfektsii, като цяло, то със сигурност се отразява razvitiefaz на последователни етапи, или хирургична инфекцията.

Подходящ за стратификация на риска на пациентите според ballnymsistemam което определя необходимостта от определено ниво intensivnyhlechebnyh събития. Този подход е най-ratsionalnympri изследвания и особено на publikatsiiih резултати.

Изглежда, че днес, че е целесъобразно rassmatrivatdva версия на сепсис.

Първо, често вариант - сепсис инфекции като oslozhneniehirurgicheskoy, когато "по-лошо локално (gnoynomochage), по-лошо от общото състояние на пациента." В този situatsiisepsis по същество отразява постигането на определена степен на tyazhestisostoyaniya пациент. В такива случаи, diagnozasepsis на формулировка трябва да заемат на подходящо място, например, панкреатична некроза, ретроперитонеална абсцес, сепсис. Този ред определя diagnosticheskuyutaktiku и лечение - приоритет не се опитва да имуномодулация и ekstrakorporalnoydetoksikatsii и адекватно оттичане на гноен фокус.

Второ изпълнение - сепсис като рядко заболяване - pyosepticemia когато решаващият критерий е появата на метастази (piemicheskih) септичен огнища. Тогава формулировка Епилог диагноза "сепсис" следва да бъде последвано от определянето на основното infektsiis piemicheskih следващите места за трансфер (вторична) септичен огнища.

Клиника и диагностика на хирургическа сепсис

Основният фокус на сепсис може да бъде не само vospalitelnyeprotsessy на органи и тъкани, но заразени чужди тела имплантирани протези устройство (endoplastit) и sosudistyekatetery (катетър сепсис). В допълнение, източникът на сепсис prityazhelyh заболявания може да бъде транслокация на чревни бактерии.

Видео: Лапароскопска apendektomiya

Симптомите на сепсис, в зависимост от времето на появата им може да бъде razdelitna рано, което позволява на диагноза в началната фаза на сепсис и късно, които характеризират в следващата фаза на сепсис Диего усложнения. Ранните симптоми включват първична (100% от случаите), и (или) гноен метастатичен огнища soprovozhdayuschiesyaproyavleniyami присъщ токсичен-инфекциозен синдром ibakteriemiyu (78.6%). Съгласно токсични-инфекциозен синдром podrazumevaetsyaryad Най-честите симптоми, които характеризират септичен obscheesostoyanie пациент (вж. Таблица), които vyyavlyayutsyasummarno в 100% от случаите [3].

Скоростта на откриване (%) на някои черти в токсико-infektsionnomsindrome

До края на симптоми включват сепсис симптоми svidetelstvuyuschieo под- развитие или декомпенсация isistem функции на различни органи на пациента, причинени от интоксикация или septicheskimimetastazami и бактеремия или комбинация от тях. Повечето chastyepozdnie симптоми на сепсис - сърдечносъдови, респираторни, pochechnayanedostatochnost, централната нервна система (narusheniesoznaniya), множествена органна недостатъчност.

По този начин, клинични сепсис диагностика е в основата dlyaego.

От голямо значение за клиничното протичане и резултатите от сепсис има усложнения, които включват дисплей провал funktsiizhiznenno важни органи и системи на пациента, септичен шок, изтощение, кървене, тромбоза, и така нататък. Г.

Особеностите на пациент с изследване сепсис отнася ezhednevnoefizikalnoe проучване, насочени към оценка на общото състояние, естеството на промените (местоположение, обем на лезия) в търсенето на възможно огнища на гнойни инфекции (метастатични лезии). С тази zhetselyu препоръчително да се използва цялата налична арсенал от диагностични sovremennyhmetodov (радиография, ултразвук, kompyuternayatomografiya, ядрено-магнитен резонанс, ангиография, и др.).

Лабораторни признаци на сепсис

Въпреки опитите да определят специфичната сепсис laboratornyekriterii момента патогномно за сепсис testovnet. Въпреки това, лабораторни данни са несъмнено tsennymdopolneniem клинична картина.

Известно е, че сепсис се характеризира с неутрофилите leykotsitozso измести наляво, в някои случаи може да бъде маркиран с броя на левкоцитите leykemoidnayareaktsiya 50-100000 / л и по-горе. Бактеримията, особено при деца, възрастни хора, лица с алкохолна, може vyzvatrazvitie неутропения. Един ранен проява на латентна инфекция mozhetbyt тромбоцитопения. Трябва да се отбележи, че съгласно литературата, дисеминирана интраваскуларна синдром честота svertyvaniyapri бактеремия е доста ниска и е само 11%, докато в kaktrombotsitopeniya сепсис може да възникне при 56% от пациентите. Morfologicheskieizmeneniya неутрофили в сепсис включват токсични зърно външен вид Dole клетки и вакуолизация. Prisepsise производството на червени кръвни клетки е намалена. Според М. Cousin и LL Shimkevich [4], анемия при сепсис наблюдава във всички случаи, и в 45% bolnyhsoderzhanie хемоглобин под 80 г / л.

Рутинно определяне на концентрацията на серумните електролити, urovnyamocheviny, креатинин, чернодробни показатели помага ustanovitistochnik инфекция.

Видео: Хирургични болница в острие FAMILY, съм площад Ленин

Най-важният метод за диагноза сепсис yavlyaetsyamikrobiologicheskoe потвърждение изследване (микроскопия и култура) кръв, урина, гръбначно-мозъчна течност, слюнка, разделени от рани или фистули и tkanignoynogo огнище. Е от съществено значение не само identifikatsiyaobnaruzhennyh микроорганизми, но и количествена оценка (stepenobsemenennosti).

За откриване на бактеремия, кръвни култури osuschestvlyatlibo за предпочитане възможно най-скоро след началото на повдигане на телесната температура или за 1 час ilioznoba преди очакваното повишаване на температурата, като се започне zhelatelnodo антибиотик. Целесъобразно е да се получат 2 w4 кръвни проби на интервали от не по-малко от 20 минути, след uvelicheniechastoty култури увеличава вероятността на освобождаване на агента. Zaborkrovi извършва от периферна вена (не podklyuchichnogokatetera). Обикновено се препоръчва да се вземат 10-20 мл кръв prikazhdom ограда, деца под 12-годишна възраст - 1-5 мл. Кръв препоръчваме raspredelyatv 2 флакона за аеробни и анаеробни инкубиране в продължение на 7 дни [5].

С новите методи за бързо освобождаване на средства от кръв otnosyatsyarazlichnye изпълнения BACTEC система въз основа на откриване vionizatsionnoy камерни радиоактивни метаболити posleinkubatsii микроорганизми в изотопно белязан среда (така kakkolichestvo среда остава постоянна, концентрацията на кръвния обем бактерии vissleduemom се изчислява по време zatrachennomudlya постигне определено ниво на радиоактивност) sistemaIsolator, известен също като лизис-центрофугиране (след dobavleniyaliziruyuschih агенти флакон с Kro обрат продукция tsentrifugirovanies последващо заразяване на концентрат в конвенционална хранителна среда), и Septi-Chesk и сътр.

Текущ откриване на бактерии методи за скрининг на кръвта и / или ihantigenov включват оцветяване с акридин жълт (pozvolyaetmikroskopicheski откриване на растежа на микроорганизмите в kontsentratsii104 / мл) - реакция koagglyutinatsii и lateksagglyutinatsii (за polucheniyarezultata отнема няколко минути) - имунологични методи (насрещно имуноелектрофореза, имунофлуоресценция, radioimmunologicheskiyi имуносорбентен анализ) което позволява да се определи minimalnyekolichestva бактериални антигени и молекулни diagnostikus чрез Полимеразна верижна реакция [6] на базата на vyyavleniispetsificheskih макромолекула уникален за патогена (ДНК и РНК).

лечение

Като се има предвид сложността и разнообразието на патофизиологичен narusheniypri сепсис, всички подчертават необходимостта от клиницисти kompleksnogolecheniya това заболяване. Терапевтични мерки се състоят от obschegolecheniya (антибактериални, имунотерапия, поддръжка sistemygomeostaza) и хирургично въздействие върху огнища на инфекция.

Лечение на пациенти със сепсис и септичен шок условия трябва osuschestvlyatsyav специализирани камери terapiis единични или интензивно използване на съвременни мониторинг [4, 7].

Лечение на първичен и вторичен септичен огнища

В основата на лечението на сепсис остава drenirovaniegnoynogo огнище и премахване на нежизнеспособни тъкани (некректомия) .Bez на антибиотици и други лечения ще neeffektivny.Tem поне гноен дренажна камера е даден naimensheevnimanie. Трябва да се подчертае, че самият "аутопсия" gnoynikaili нарязани гнойни рани, като правило, не води до bystroylikvidatsii огнища на инфекция. В допълнение, гнойни лезии при hirurgicheskomsepsise играят водеща роля в патогенезата и клинично techeniizabolevaniya като тежестта на състоянието на пациента обикновено директно корелира със състоянието на гнойни огнища (първична или вторична). Въз izvysheizlozhennogo оптимално да се счита активно hirurgicheskoelechenie септичен огнища, което означава цялостно и vozmozhnopolnoe всички нежизнеспособни обогатени тъкан ексцизия, пълни protochnoedrenirovanie антисептици и промиване на раната, като може да бъде boleerannee хирургията за затваряне на раната, използвайки конци или дермална plastiki.Pravomernost този подход се потвърждава от резултатите от лечението.

общото лечение

Общото правило при сепсис се счита назначаването (преди polucheniyadannyh култури) широкоспектърни антибиотици, ohvatyvayuschegogramotritsatelnye микроорганизми, стафилококови инфекции и streptokokki.Lokalizatsiya помага на лекаря да предложи harakterpotentsialnyh патогени: при пациенти с интраперитонеално istochnikomsleduet, че на ентеробактериите и Bacteroides, когато legochnomistochnike да се съсредоточи върху най-скорошните данни issledovaniyamokroty и така нататък. г. общата продължителност на антибиотична терапия sostavlyaet6-8 дни или повече. Лечението продължава до нормализиране temperaturytela в продължение на поне 4-7 дни и признаци на razresheniyainfektsii. Наскоро лекарства избор са В-С laktamnyeantibiotiki antipsevdomonadnoy дейност, аминогликозиди, флуорохинолони и карбапенеми [8].

Видео: Майсторски клас по ендоваскуларна хирургия

Инфузия терапия при сепсис е да се поддържа adekvatnoytsirkulyatsii (тъканната перфузия) и коригиране на нарушения на хомеостаза.

Избор на техники за подпомагане на дишането, основани на нарушение otsenkestepeni oksigenirujushchej белодробната функция. Metabolicheskayakorrektsiya в сепсис се срещне potrebnosteyv енергия и протеини от ентерално (за предпочитане) и / iliparenteralnogo захранване (ден 40-50 ккал / кг и не menee1,5 протеин г / кг).

Имунотерапията с сепсис може да бъде насочен към vospolnenieili корекция нарушен имунитет. По този начин, в случай defitsitakletochnyh фактори (T-система) прилагане целесъобразно leykovzvesi (3-4 дози от 300 мл), човешки левкоцити interferonav доза от 10 000-20 000 IU, с недостатъчност gumoralnogoimmuniteta фактори (B-система) - специфичен хиперимунен плазмени 5- 7 ml / кг до 10 дози по време на [4]. Там данни effektivnostiprimeneniya поликлонални имуноглобулини (Pentaglobin, Intraglobin, Sandoglobulin) при високи концентрации на ендотоксин в плазмата ubolnyh сепсис [9]. Възможността за използване prilechenii септични пациенти endotoksinui моноклонални антитела специфични цитокини, и антагонисти на рецептора на интерлевкин 1 и тромбоцит-активиращ фактор, свързващ протеин faktornekroza тумори [7, 10, 11].

детоксикация

Многобройни публикации препоръчва ekstrakorporalnayadetoksikatsiya (hemosorbtion, хемодиафилтрация, плазмафереза, lymphosorption) и enterosorption, интраорално сорбция, непреки elektrohimicheskoeokislenie метаболити на базата на освобождаването на активното (атомен) кислород с натриев хипохлорит, ksenosorbtsiya igiperbaricheskaya кислород за коригиране на ендотоксемия vkompleksnom лечение на сепсис. Показания за ekstrakorporalnyhmetodov детоксикация, съгласно Shimanko II (1990), yavlyayutsyaneeffektivnost консервативна терапия, прогресия ostroypechenochno бъбречна недостатъчност, токсични прояви sostorony (CNS делириум от интоксикация с кома).

В бъдеще, една от основните насоки за лечение на сепсис може да се блокира отрицателни и съхранение polozhitelnyheffektov цитокини чрез въвеждане на "коктейл" от antitsitokinovyhantitel разтворим рецептор в качеството на-primankidlya капан медиатори, средства, които блокират рецепторите и ingibitorovsinteza медиатори [12, 13 ]. Въпреки това е ясно, че основата за успешно лечение на хирургически сепсис sostavlyayutego ранна диагностика, откриване и активна хирургическа lecheniepervichnogo и / или вторичен гнойни огнища.

Литература:

1. Avtsyn AP Pathoanatomical картина рана sepsisa.V книга. Рана сепсис. 31.07.1947.
2. Bone R. С, Balk R. A., Cerra Е. В. Определяне на sepsisand органна недостатъчност и указания за използването на новаторски therapiesin сепсис. Гърди 1992-101: 1644-55.
3. Svetuhina AM клиника, диагностика и лечение hirurgicheskogosepsisa. Автор. Dis. ... доктор. мед. Науките, Москва, 1989 година.
4. Рани и инфекция на рани: ръководство за лекари. Под red.M. Кузин, BM Kostyuchenok. М., 1990.
5. Shanson D. В. Vlood техника култура: ток controversies.JAntimic Chem 1990- 25 (Suppl): 17-29.
6. Hoeffel D. P., Hinrichts S. Н., К. Garvin L. Molekular diagnosticsfor откриване на опорно-двигателния инфекция. Clin OrthopaedRed Res 1999-360: 37-47.
7. Марик P. Е., J. Варон сепсис. Гл. 189б в medicine.Eds INTENSIV грижи. R. S. Ървин и сътр. Филаделфия 1999-2031-47.
8. Dellinger R. P. Current Therapy за сепсис. Заразяват Dis ClinN Am, 1999, 13 (2): 495-509.
9. I. Шедел, Draykhfuzen W. Лечение на грам-отрицателни септичен toksicheskihzabolevany Pentaglobin - имуноглобулин с повишена soderzhaniemIgM (проспективно, рандомизирано клинично изпитване) .Anesteziol. и reanimatol. 1996-3: 4-9.
10. Sanderesan R., J. Н. Sheagren Current undestanding и treatmentof сепсис. Infect Med 1995- 274,12 (6): 261-8.
11. Wheeler A. P., Bernard G. A. лечение на пациенти с severesepsis. N Engl J Med 1999- 340 (3): 207-14.
12. Мики H. R., Wilmore D. W. сепсис, сигнал и хирургически sequelae.Arch Aurg 1990-125: 531-6.
13. Wolf S. М. Моноклоналните антитела и treanment на грам-negativbacteremia и шок. New Engl J Med 1991-324 (7): 486-8.

от редакторите
Програма антибактериална терапия на сепсис

Емпирична антибактериална терапия на сепсис. SV Яковлев, вицепрезидент Яковлев
("Кратко ръководство за антимикробна химиотерапия", М., 1998)

Програма антибиотична терапия сепсис ustanovlennymvozbuditelem