Терапия-изолирана систолична хипертония

VvedenieZa последните две десетилетия в Русия otmechaetsyarost смъртността от исхемична болест на сърцето (ИБС) и insultovmozga, е основно усложнение на артериалната хипертония (АХ). Според последната работна група на СЗО (1997), Русия посмъртно от коронарна болест на сърцето и мозъчен инсулт е един от най-добрите места в Европа. На руски мъже 45-74 години CHD и инсулт prihoditsya87,5% от смъртните случаи от сърдечно-съдови заболявания и заболявания dolyaukazannyh в структурата на общата смъртност sostavlyaet40,8%. При жени на същата възраст делът на CHD и инсулт в strukturesmertnosti от сърдечно-съдови заболявания е 85%, в struktureobschey -45.4% смъртност [1].
В САЩ, в напреднала възраст (над 65 години) sostavlyayutvsego 12% от населението, но консумират 1/3 от средствата, предназначени nazdravoohranenie. Това изисква специално внимание на проблема с хипертония uetoy категории от населението, тъй като води до увеличаване на смъртността, намалява функционалните способности и живот uhudsheniyukachestva [2]. При по-старите хора, хипертония е vazhnymfaktorom риск от мозъчно-съдова болест, исхемична болест на сърцето и zastoynoyserdechnoy недостатъчност [3], независимо от факта, че сърдечно-съдови заболявания и insultsohranyayut първо и третата водеща причина за смърт в САЩ. С uchetomtogo че делът на възрастните хора в структурата на населението в развитите stranneuklonno увеличава, лечение на хипертония, включително izolirovannoysistolicheskoy AG (Иса) в тази категория пациенти, намаляване на честотата на смъртност е важно социално и икономическо рискови zadachey.Znachimymi фактори и най-големите си детерминанти са dlyaISAG възраст, пол, кръвното налягане на всички компоненти (ВР) и повишен индекс на телесна маса при жените.

Определение и klassifikatsiyaISAG представлява увеличаване sistolicheskogoAD (SBP) > 140 mm Hg. Чл. или повече при нормално snizhennomdiastolicheskom кръвно налягане (DBP) J 90 mm Hg. Чл. ISAGsoprovozhdaetsya увеличи импулс налягане (DAP).
Почти през целия век AH rassmatrivalikak заболяване на кръвоносните съдове на малокалибрен: uvelicheniemyshechnogo тонус на артериолите, води до увеличаване sosudistogosoprotivleniya, и следователно - да се увеличи средно артериално налягане (MAP) .Given че картата по-близо до DBP, отколкото за SBP, а само opredelyayuschimdiagnoz и лечението е DBP.
До началото на 90-те години на критерий Иса често schitaliSAD > 160 mm Hg. Чл. в DBP < 90–95 мм рт. ст. В 1993 г.эксперты ВОЗ/МОГ и Объединенного национального комитета США повыявлению, оценке и лечению повышенного АД (ОНК) пересмотреликритерии диагностики АГ. Так, критерием ИСАГ стали считать уровеньСАД более 140 мм рт.ст. при ДАД ниже 90 мм рт. ст. В классификацииВОЗ/МОГ 1993 г. введено понятие "пограничной изолированной систолическойгипертонии", под которой подразумевается повышение САД в пределах140–160 мм рт.ст., а в классификации 1999 г. – в пределах 140–149мм рт.ст.
Еволюция на ключови понятия, отразяващи obschuyudinamiku представяния на хипертония е показан в две-Иш klassifikatsiyahVOZ (табл. 1), а последните три класификации PMC (табл. 2) .Obe класификации се основават на мащабни epidemiologicheskihi данни, контролирани клинични проучвания. главница otlichieposledney PMC версия от предишното състои в ponyatiyaISAG на изчезване, който подчертава липсата на възрастови норми за BP.

Таблица 1. Еволюция predstavleniyob AG в СЗО класификация-Иш

Таблица 2. Еволюция predstavleniyob AG в класирането на КУП САЩ

Таблица 3. Характеристики issledovaniySHEP, SYST-евро, SYST и Китай

EpidemiologiyaV развитите страни със застаряващо uvelichivaetsyauroven и SBP и DBP. CAD продължава да се увеличава до 70-80 години, а диастолното артериално налягане, само до 50-60 години, а след това на нивото може да dazhesnizhatsya. Тези тенденции в систоличното и диастоличното кръвно налягане са наблюдавани в напречното сечение [3, 4] и бъдещи [3] проучвания, обяснява нарастването на разпространението на ПАБ и ISAGs растеж възраст. В САЩ, хората на възраст от 40 до 70 години GARDEN povyshaetsyana 5-10 мм живачен стълб. Изкуство, докато диастолното артериално налягане. - от 5-6 mm Hg връх PovysheniyaAD наблюдаван в няколко по-ранна възраст при мъжете, това, което жените. Лица с високо кръвно налягане в младостта имат vyrazhennoepovyshenie кръвно налягане с възрастта. Повишено кръвно налягане, обаче, не zakonomernymsledstviem стареене [3]. Много възрастни кръвно налягане Нормално или дори намалява, въпреки преобладаването на хипертония и по-специално ISAGosobenno увеличава сред възрастните хора. наличен в 64,8% lyudeystarshe 60 години Иса. данни за обучение Шеп показват, че 60-69let Иса открива в 8%, 70-79 - 11% и повече от 80 години у 22% [5]. Съществуват различия в разпространението на хипертонията при raznyhetnicheskih групи. Може би такива фактори като социалното положение на културни традиции играят роля в развитието на хипертония.
оценява Иса разпространението засяга методи, използвани за диагностика Иса особено kratnostizmereny BP и DBP избран праг точка - 90 или 95 mm Hg 3245 разпространение Иса измежду лица намалява от 13,9% в do2,7 регистрира данните от измерванията на кръвното налягане, получени в три vrachebnyhosmotrah [4]. Подобна тенденция е намерено от други автори [4]. При смяна porogovoytochki с DBP на по-малко от 95 mm Hg. Чл. по-малко от 90 mm Hg. Чл. rasprostranennostISAG намалява от 3.2-2.3% за проучвания, проведени в Белгия [4], с 3.9-2.4% при изпитвания хипертония откриване andFollow нагоре програма [3, 6] и s13,4 до 8,4% през изследвания Еванс страната.
K.Ueda разгледа времевите тенденции в rasprostranennostiISAG в Япония и в трите проучвания в Съединените щати. Резултати svidetelstvovalio често малки и преходно намаляване на разпространението на употребата ISAGv определена възраст или расови групи, но общият видно tendentsiine била открита. По този начин, поемането на спад rasprostranennostiISAG остава недоказана.
За да се опише rasprostranennostiISAG в зависимост от възрастта регресионен модел е създаден вариант на втори ред, които отразяват не само биологичната променливост, но и в двете проучвания методология irazlichiya и между izuchaemymipopulyatsiyami [3, 4, 7, 8]. Разпространение Иса, predskazannayana основа на този модел въз основа на размера на пробите, съхранявани в krivolineynoyzavisimosti възрастта на пациентите и достига 0.028% до 30 letnegovozrasta, 0.1% до 0.8% 40- до 50- 5 до 60-% 12,6% i25,6 до 70% за 80 години. Подобни стойности са получени в друго проучване [4, 9]. Като цяло разпространението Иса при жените е 43% по-висока, отколкото при мъжете (р < 0,01). Частота ИСАГ повышается приожирении, особенно у женщин [3, 4, 7, 10]. Пограничная изолированнаясистолическая гипертония – самая распространенная форма АГ у нелеченыхмужчин и женщин старше 60 лет [11].

патофизиология Физиологични и патологични стареене izmeneniyapri
Всъщност стареене свойства AG neyavlyaetsya, но това е съпроводено с възрастовите изменения на сърцето sosudistoysistemy. Преди много години, резултатите от изследванията STARR показали, че има намаление на сърдечния индекс (CI) на 8,4 мл / мин / m2za всяка година от живота [3]. Brandfonbrener и сътр. Ние показахме chtosuschestvuet намаляване SI линейно с увеличаване на възрастта предварително с 1% [12]. Ако кръвното налягане се поддържа висока, serdechnogovybrosa на спад води до увеличаване на общото периферно sosudistogosoprotivleniya. Смята се, че този модел suschestvuetv с нормално кръвно налягане от възрастни хора. Също така се появява snizheniechuvstvitelnosti сърдечно-съдовата система, за да adrenergicheskoystimulyatsii (като упражнение, целта на изопротеренол), което се отразява ускоряване на сърдечната честота и увеличаване на мозъка obemnogokrovotoka [3]. В процеса на стареене настъпва umensheniekolichestva еластични влакна в съединителната тъкан отлагане на колаген proportsionalnouvelicheniyu на, еластин, гликозаминогликан калциев [4], което причинява склероза и фиброза на различни тъкани, включително mediyu кръвоносни съдове, сърдечни клапи и хордата, като по този начин намаляване на еластичността на аортата и drugihartery. Увеличението на артериална коравина се влияе от такива фактори като възраст, наличие на хипертония, атеросклероза и диабет. По време на камерната систола, аортната стена разтегливостта snizhaetsyai налягане не може да бъде "погасен" стената на аортата. Obrazomumenshaetsya същата способност за отблъскване на налягане в диастола, всички etovedet да увеличи PAD [3]. Също така с възрастта идва uvelichenieskorosti пулсовата вълна. Изследвания Weisfeldt показано chtoarterialnye вазодилататори като нитропрусид може snizhatskorost аортна пулсовата вълна, което показва, че промените на аортата е следствие от промяната на gladkihmyshts съответствие, неврохуморален състояние артериална дебелина на стената iliih комбинации, а не в резултат на фиброза или атеросклероза [13].
хуморални влияния
Активността на ренин-ангиотензин-aldosteronovoysistemy (RAAS) намалява с възрастта, което се дължи отчасти sumensheniem реактивност нервна система. Plazmyi нива ренинова активност на ангиотензин II и алдостерон намалява с възрастта, но не е известно как това се отразява на патофизиологията на хипертония при възрастни [3]. Рениновата секреция на плазма и неговата активност, или и двете В отговор на загубата на сол, диуретици, ортостазис и stimulyatsiyukateholaminami потиска в напреднала възраст [3]. Също otmechaetsyavozrastzavisimoe бъбречна кортикална изтъняване, намаляване massypochek, намалена чувствителност към циркулиращия kateholaminam.Hotya номер или плътност, или и двете, б-адренорецепторен не се променя чувствителността намалява с възрастта. Възрастните хора са податливи на ортостатична хипотония и razvitiyudegidratatsii дължи отчасти zamedleniyaaktivatsii неврохормонална механизъм в отговор на понижаване на кръвното effektivnogoobema [3]. Симпатиковата нервна система също izmenyaetsyas ниво на катехоламините в кръвта се повишава и 70 godamstanovitsya 2 пъти по-висока от 20 години възраст. Това не води до sostoyaniyugiperadrenergii като чувствителност б-adrenoretseptorovsnizhena как и реактивност а-адренергични рецептори. Миокарда намаление kontsentratsiikateholaminov че, евентуално в комбинация със съответните промени vozrastomanatomicheskimi може да обясни понижението на левокамерна sokratimostimiokarda [3]. Механизмът за увеличаване на по-стари ниво noradrenalinau може да е свързано с намаляване на чернодробния клирънс, както и компенсаторно отговор на намаляване chuvstvitelnostiadrenergicheskih рецептор [3].
Ако се разграничат първични и вторични форми ISAG.Vtorichnye може да се дължи на повишен obemaserdtsa минути (например, в тиреотоксикоза или анемия) или nalozheniemv систола преки и отразени вълни налягане [4, 14] (например, на долните крайници arterioskleroticheskoyobliteratsii). Много gistologicheskieizmeneniya настъпили с възрастта stenkahsosudov, подобно на промяната се дължи на атеросклероза. Междувременно nemenee ролята в патогенезата на атеросклерозата в Иса pozhilyhostaetsya спорен. В рамките на разследването на аутопсията екземпляри chelovecheskoyaorty е доказано, че еластичност на стените му намалява с възрастта, но размерът на приноса към процеса на стареене и атеросклероза неизвестен [4]. В допълнение, клиничен опит показва, че mnogihbolnyh с тежка напреднала атеросклероза GARDEN ostaetsyav нормално. Обратно, в някои populyatsiyahs ниско разпространение на атеросклероза с възрастта povyshaetsyai SBP наблюдава Иса [3]. Също така изследвано генетичния aspektyAG. Една група от белгийски автори [15] изследва хипотезата soglasnokotoroy хаптоглобин полиморфизъм е генетичен фактор, свързан с увеличаване на SBP в напреднала възраст. В резултат на това issledovaniyabylo установено, че при възрастни пациенти с хипертония fenotipa1-1 присъствие на хаптоглобин корелират с увеличаване на SBP. Ciecwierzi D. и др. (Полша) predprinyalipopytku да се установи възможната връзка angiotenzinprevraschayuschegofermenta генен полиморфизъм (АСЕ), с риска от хипертония и исхемична болест на сърцето в различни vozrastnyhgruppah. Изследователите са открили, че DD-генотипа на АСЕ ген svyazans инфаркт на миокарда (Ml) в Пациентите на възраст под 50 години и с присъствието на Иса IBSstarshe при пациенти на възраст 65 години.
Основно Иса се случва, когато систоличното кръвно налягане на snormalnym лица без очевидна причина се повиши над 160 mm Hg. Чл. Въпреки това е вероятно, че в някои случаи ISAGmozhet се случи в тези пациенти с хипертония, които преди това са nablyudalospovyshenie SBP, така и DBP ако SBP остава непроменена ilidazhe се увеличава, докато диастолично кръвно налягане спада.

Диагностика и клинично znachenieObsledovanie gipertonieyosuschestvlyaetsya възрастни пациенти в три области: идентифициране и оценка на Аг stepenityazhesti на идентификация на органи misheney- vtorichnyhsostoyany, които могат да бъдат резултат от високо кръвно налягане. Sleduetimet предвид, че разпространението на феномена на честа auskultativnogoprovala пациенти в напреднала възраст може да доведе до подценяване на систолното и 50 mm Hg. с. [16], за да се избегне това, въздухът трябва да се инжектира в nemenee на маншет от 250 mm Hg. Чл. и обезвъздушаването може бавно. IzmereniyaAD трябва да се извършва не само да седи и да лежи, но след 1 и 5 стои minpolozheniya. Хипертонията може да се диагностицира само когато srednemurovne АД аз 140/90 mm Hg. Чл. когато izmereniiAD на три последващи посещения. Първоначално АД трябва izmeryatna двете си ръце, за да се намали основната грешка vsledstvielokalnoy тромботични съдови патология.
Psevdogipertoniya - фалшива povyshenieAD, когато се измерва с помощта на маншета, докато АД izmerennoevnutriarterialno нормално. Смята се, че това явление yavlyaetsyasledstviem сгъстяване и / или калцификация на артериите, че vedutk артерия компресия влошаване при измерване на кръвното налягане като се използва manzhety.Priem Osler, при което маншета надут над систоличното и etompalpiruetsya брахиална или радиалната артерия, помага podtverditdiagnoz psevdogipertonii ако поне един от тях се запазва arteriypulsatsiya [3]. Също така е важно да се следи ortostaticheskuyugipotoniyu възрастни хора. Това състояние е широко разпространен в напреднала възраст, както и много предназначени антихипертензивни средства (например диуретици), както и намаляване на приема на сол може да индуцира или usilivatee. Това може да се улесни използването на тези лекарства, антидепресанти kaktritsiklicheskie, а-блокери, седативи и леводопа [3]. Ортостатична gipotoniyamozhet да има катастрофални последици, като капка ilitravma главата.
Проверка възрастни пациенти с хипертония dolzhnovklyuchat серия от лабораторни тестове, включително кръв и обща biohimicheskiyanalizy (креатинин, калий, пикочна киселина и т.н.), analizymochi ЕКГ стрелба, идентификационни знаци zabolevaniypochek паренхимни и съдови лезии, свързани с диабет. Това issledovaniyaneobhodimy за разслояване на пациенти в риск групи и vyyavleniyasoputstvuyuschih заболявания. Необходимо е също така да се изключи vtorichnyeformy AG.

Клинична znachenieU индивидуален млади и на средна възраст sistolicheskoei диастолично налягане варира в една и съща napravlenii.Pri това обикновено се повишават съпроводено с увеличаване SBP DBP. Pridostizhenii 50-годишна възраст (в повечето хора) znachenieDAD "идва" на платото, а дори намалява, докато стойността на Южноафриканската общност за развитие на възрастта. Такава промяна несходни znacheniySAD и DBP наблюдава с възрастта, значително uvelichivaetPAD и честота Иса. Тази концепция доведе до gospodstvuyuschemumneniyu че се увеличава с възрастта SBP е неизбежно дори желателно, като се поддържа притока на кръв в прицелните органи [17]. За съжаление, тази гледна точка е съществувала преди, докато vissledovaniyah EWPHE [18] и Шеп [19] не е било доказано, че има проблем oshibochnost.Hotya "диастолна хипертония" продължава nastoyascheevremya [20], увеличаване на SBP се открива достатъчно често, който определя znachitelnoystepeni сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност [21, 22, 23]. Рискът от мозъчно-съдови усложнения на сърдечна недостатъчност, исхемична болест на сърцето и краен стадий на бъбречна недостатъчност [3] и независимо свързан с SBP и DBP, но особено uvelichivaetsyas на [7].
Пациенти с Иса имат по-висок риск от сърдечно sosudistyhoslozhneny, въпреки ниската DBP. Рискът от nailuchshimobrazom високо кръвно налягане, описан връзка с SBP, DBP, както може да бъде погрешно ponizhennymiz на артериална коравина. Резултатите от няколко скорошно issledovaniypokazali че тампон, особено ако се комбинира с увеличаване на SBP, има най-тясна връзка между кръвното налягане и риска от сърдечно sosudistyhoslozhneny [10].
В големи епидемиологични изследвания, като например изследване на множество фактори за корекция и проучване riskaMRFIT на Framingham (Framingham изследване), е показано, че SAD - независим, postoyannyyi подлежи на корекция на всеки рисков фактор за сърдечно-съдови sosudistyhoslozhneny. Доказано е, че процентът на смъртност увеличава Иса otserdechno съдова патология в 2-5 пъти, общата смъртност от 51%, честотата на инсулт в 2,5-кратно в сравнение с индивиди с AD и normalnyepokazateli сравнима пол и възраст [24].
Данните от HDFP показват, че чрез увеличаване на възпалено всеки 1 мм живачен стълб. об., процентът на смъртността се увеличава с 1% [3]. С kazhdympovysheniem SBP от 20 mm Hg. Чл. вероятността от развитие mozgovogoinsulta двойки. [25] Чикаго Ход проучване установи, че SBP е по-важен рисков фактор tserebrovaskulyarnyhoslozhneny по-стар от DBP. Пациенти с SAD > 179 mm Hg са 3 пъти повече случаи на инсулт 3 години, chempri GARDEN < 130 мм рт. ст. [3]
Framingham Study показа, че SBP yavlyaetsyabolee точен предиктор за сърдечно-съдовата смъртност, chemDAD и Иса може да бъде рисков фактор за сърдечно-съдови sosudistoysmertnosti. През 20-годишно проследяване на мъже с 55-74let Иса определи, че смъртността сред тях е 2 razavyshe отколкото с нормално кръвно налягане. Рискът е 1,8 пъти по-висок при мъжете, и при жените v4,7 пъти с Иса [26]. 80% от пациентите с гранична ISAGposle 20 години последващи разработена стабилна хипертония (>160/90 mm Hg) в сравнение с 45% от тези с нормално кръвно налягане [27].
Рискът от сърдечна недостатъчност при пациенти с хипертония 6 пъти по-високи, отколкото в нормално кръвно налягане и SBP boleeznachimym е рисков фактор за сърдечна недостатъчност, chemDAD мъже и жени [26].
DBP е по-тясно свързан с развитието на коронарна болест на сърцето в lyudeymolozhe 45 години и след 45 години DBP става по-малко значими, Апостолът 60 години, SBP вече е голям рисков фактор за коронарна болест на сърцето, отколкото DADdlya [3]. Рискът от CHD пациенти 65-94 години с SBP vyshe180 mm Hg. Чл. 3-4 пъти по-високи, отколкото при пациенти с SBP под 120 mm Hg. Чл. [28].

лечениеНеобходимостта от антихипертензивна терапия
Крайната цел на лечението е възрастен bolnyhISAG не намаляване на кръвното налягане и предотвратяване на усложнения (chastoletalnyh), произтичащи от увеличението на SBP и следователно prodleniezhizni и подобряване на качеството му. Последното се постига glavnymobrazom превенция на сърдечно-съдови усложнения, Иса, podderzhaniemudovletvoritelnogo физическо, психическо и psihoemotsionalnogosostoyaniya пациенти. Страничните ефекти на лекарствената терапия dolzhnybyt незначително.
Ползата за лечение на хипертония при възрастни е ясно pereveshivaetpotentsialny рискови или странични ефекти. В много години issledovaniyahposlednih показани (изследване на ветерани [29], на HDFP [3], проучването на Европейската работна група за високо кръвно налягане при възрастни хора [3] STOP [3, 30, 31]) намаляване на сърдечно-съдовата смъртност, честотата на заболяване на коронарната артерия, конгестивна сърдечна недостатъчност tserebrovaskulyarnyhoslozhneny и в някои от тях, намаляване на общата смъртност. Eschedo 1991 г., когато резултатите Шеп са публикувани, е доказано, че лечението на диастоличното кръвно налягане има положителен ефект върху сърдечно-sosudistuyuzabolevaemost и смъртността [19]. Въпреки факта, че епидемиологични проучвания показаха, че Иса е важен рисков фактор за сърдечно-съдови заболявания, никой от тях не са изучавали ползите от лечението Иса. Резултати metaanaliza3 големи проучвания на лечението на възрастни хора Иса (Шеп, SYST-евро, SYST-Китай- Таблица 3.) Показват, че aktivnoelechenie Иса със сигурност полезна, защото тя намалява:
- общата смъртност от 17%;
- сърдечно-съдова смъртност от 25%;
- фатални и нефатални сърдечно-съдови sosudistyeoslozhneniya 32%;
- всички удари с 37%;
- МВР и внезапна смърт с 25%.
Цялостна стратегия лечение
Ползите от лечението на хипертония е ясно, изборът е terapiidolzhen на базата на стратификация на риска от сърдечно-sosudistyhzabolevany и щети за определени органи.
При определяне лекарствена терапия rekomenduetsyasnizhenie SBP до 140-160 mm Hg. Чл. поддържане на DBP urovne70 мм Hg. Чл. и по-горе [32].
Предполага се, че прекомерно намаляване на коронарна перфузия за DADopasno, особено при пациенти в напреднала възраст, от които коронарните артерии често са стеснени поради обструктивно ateroskleroticheskihpovrezhdeny и хипертрофирани леви вентрикуларни нужди vpovyshennom осигуряване на кислород [4]. В отворено randomizirovannomissledovanii проведе J.Sorre T.Warrender и [4], 23% от пациентите са били включени с Иса DADnizhe 90 mm Hg. Чл. Анализът, извършен преди приключване на проучването показа, че пациенти с диастолично кръвно налягане, определяне на най-малко На ниво 90 mm Hg. об., броят на смъртните случаи на 1000 пациенти imelotendentsiyu да се намали при пациенти, получаващи активно лечение, в сравнение с пациенти в контролната група (16 и 24 смъртни случаи sootvetstvennona 1000 пациенти годишно), докато при пациенти с систоличното кръвно налягане (DBP < 90 мм рт. ст.) наблюдалась обратная тенденция (30 и21 смерть соответственно на 1000 больных в год). Несмотря на незначительноеразличие в результатах лечения у больных с систолической и с комбинированнойгипертонией, J.Сооре и Т.Warrender [4] на основании своих данныхпредположили, что пожилым больным с ДАД < 90 мм рт. ст. неследует назначать лечение.
Това предположение не се потвърждава от dvuhrandomizirovannyh, контролирани проучвания при възрастни bolnyhs повишена градина и диастолното артериално налягане [18], но ситуацията в bolnyhISAG, че преди началото на лечението е имал нисък DBP може otlichatsya.Rezultaty Шеп, SYST-евро, SYST-КИТАЙ това показа, че намаляването ADV обикновено има тенденция да се предотврати или намали честотата на сърдечно-съдовата sosudistyhoslozhneny възрастен с Иса, въпреки намаляването на диастоличното кръвно налягане, което е в тези проучвания варира от 75 до 85 mm Hg. с. това protivorechitgipoteze J крива Cruickshank и сътр. [4] в нивата на DBP.
Комбиниране на контролирани проучвания върху пациенти с uchetomchisla възможно да се определи srednevzveshennoesnizhenie SBP по-възрастни пациенти с преобладаващо Иса го sostavilo12 mm Hg. Чл. (95% доверителен интервал за средната snizheniyaSAD - от 5 до 20 мм живачен стълб ..). В същите тези изследвания се оказа ravnym3 sredneesnizhenie DBP mm Hg в резултат на лекарствена терапия. Чл. (95% doveritelnyyinterval 0-6 mm Hg. об.) [4].
Трябва да се помни, че при висока iskhodnomSAD кръвно налягане трябва да се намали на 2 етапа, както в тежка и zlokachestvennoyAG. Необходимостта за намаляване на два етапа на кръвното налягане е причинено от chtov повечето случаи, възрастни пациенти с високо изходно SBP stradayutaterosklerozom каротидна и коронарните артерии и рязък спад ADmozhet ги доведе до нарушаване на церебрална и коронарна терапия krovoobrascheniya.Lekarstvennuyu трябва да бъдат намалени или прекратени ако onaprinosit увреждане на пациента, включително значително влошаване kachestvazhizni [32].
Drug без третиране
За лечение на възрастни пациенти с Иса Amerikanskayarabochaya група на хипертония при възрастни препоръчва диета с ogranicheniemsoli и оптимизиране на живот [32], като тези мерки mogutbyt са ефективни в намаляване на кръвното налягане. Дори е възможно да се контролира адекватно кръвното налягане като sposobomne, неговото използване vsochetanii с фармакологична терапия постига umensheniyakolichestva и дози на лекарствата [33]. Въпреки vliyaniediety и промени начина на живот на кръвното налягане при възрастни пациенти с хипертония Описание на отделните изследвания [4, 34], които често не са vklyuchalikontrolnye група [34]. Освен това промени с възрастта svyazchastoty сърдечносъдови усложнения и рискови фактори като телесно тегло, [18] и общия холестерол в серума. [4]
Изборът на терапия на базата patofiziologiiISAG
От гледна точка на патофизиологията Иса imeetznachenie способността да влияе върху лечението на аортна скованост и krupnyhartery. Теоретично, увеличаване директно разпространение на промените на пулсовата вълна в систола и систола време характеристики на отразените вълни налягане на разтегливост артериите umenshenieskorosti може да доведе следващите изследователите да намали SBP при възрастни пациенти Иса [4, 14].Промяна на живот (snizheniepotrebleniya сол, увеличаване на физическата активност) assotsiiruetsyas увеличение съответствие на аортата. Вазоактивни лекарства kotoryesnizhayut гладко мускулен тонус на големите артерии, ефективно povyshayutih удължение [4, 14]. Този ефект е доказано antagonistovkaltsiya [4], АСЕ инхибитори [4, 35, 36], б-с simpatomimeticheskoyaktivnostyu блокери като пиндолол [4, 14], и ниски дози диуретици [36-38]. За разлика от други б-блокери (пропранолол и др.) [39, 40] и pryamyevazodilatatory (Хидралазин) [4, 14] не се повиши еластичността arteriy.Bylo също така показа, че блокерите на калциевите канали и инхибитори APFsnizhayut скорост пулсовата вълна [4].
диуретици
Най-голямото pozhilomvozraste опит Иса лечение натрупан в прилагането на диуретици, [34, 41] .Diuretiki дори при постоянно приемане tsirkuliruyuscheyplazmy намаляване на обема и обема инсулт [4, 14], увеличаване rastyazhimostkrupnyh артерии, и те могат поради тяхната effektivnostv намаляване SBP в по-стари пациенти Иса [41]. През 1998 г. използването на Messerlapodnyal б-adrenoblokatorovkak стандартна терапия от първа линия на лечение на хипертония при pozhilyh.On анализира редица рандомизирани проучвания dlitelnostyubolee 1 година от 1966 до 1998 г., използвайки diuretikovi б-блокери или и двете привличане на хипертония при пациенти в напреднала възраст. В резултат на това беше установено, че diuretikieffektivno предотврати цереброваскуларни усложнения, коронарна болест на сърцето, сърдечна sosudistuyusmertnost и смъртност [42]. Шеп показа chtolechenie Иса основава на диуретици, намалява сърдечносъдовите sosudistuyusmertnost. При няколко контролирани проучвания са показали, че възрастните мъже и жени, диуретици са ефективни при 46-88% от случаите,докато б-блокери само 22-48% [42].
б-блокери
Доскоро диуретици, osobennotiazidy и б-блокери са naiboleeizuchennymi средства в стремежа да се предотврати сърдечно-съдовата sosudistoyletalnosti в по-стари проучвания. анализ Messerlavyyavil Изследователската че б-adrenoblokatorypredotvraschayut мозъчно-съдови усложнения, но не са в състояние да predotvratitIBS, сърдечно-съдовата смъртност и смъртността от всички prichin.Naprotiv, диуретици ефективно предотвратяват всички от тях [42] .Neobhodimo има предвид, че възрастните често nablyudayutsyanarusheniya в сърдечната система проводимост. Поради тази причина, primeneniiu възрастни хора б-блокери трябва да следят ЕКГ и chastotuserdechnyh съкращения.
калциеви антагонисти
калциеви антагонисти подобряване elasticheskiesvoystva аорта и неговите големи клони, така че възрастен antagonistykaltsiya намали SBP над диастолното кръвно налягане [43-45]. Antigipertenzivnayaeffektivnost калциеви антагонисти или neskolkouvelichivaetsya не се променя с възрастта.
SYST-Eur SYST-Китай и са особено важни прави възможно с налични калций спорове по отношение на korotkodeystvuyuschihantagonistov употреба за лечение на хипертония. Преди това momentadiuretiki, особено тиазиди, и б-блокери, както вече бе споменато, най izuchennymisredstvami в за предотвратяване на сърдечно-съдовата sosudistoyletalnosti при възрастните проучвания са. Предимствата от използването на тези лекарства nesomnenna.Odnako SYST-Eur и SYST Китай показват, че други лекарства, такива като АСЕ-инхибитори и калциеви антагонисти могат ispolzovatsyav лечението на тази група пациенти. Представените данни показват, че Иса лечение при пациенти в напреднала възраст с antagonistovkaltsiya предпазва от развитието на редица сериозни усложнения, uluchshaetkachestvo живот на пациентите и прогноза на заболяването.
Въпреки това, като се смята, че използването на antagonistovkaltsiya при пациенти над 65 години допринася за chastotyrazvitiya рак. Този въпрос беше posvyaschenoshirokomasshtabnoe проучване STEPY II, прекарано [46] R.Trenkvalder (Германия) сред възрастното население в Европа. Според rezultatam3-годишно проследяване, беше установено, че като блокери kaltsievyhkanalov пациенти на възраст над 60 години не води до увеличаване на риска от тумори razvitiyazlokachestvennyh.
АСЕ инхибитори и ангиотензин II блокери retseptorovk
SYST-Eur и SYST-CHINA показано chtoingibitory ACE може да се използва при лечението на възрастни хора Иса patsientovi използването им в комбинация с продължително antagonistamikaltsiya предотвратява развитието на редица сериозни усложнения, uluchshaetkachestvo живот на пациентите и прогнозата на болестта. Това literaturyob антихипертензивна ефикасност на АСЕ-инхибитори при пациенти на zavisimostiot противоречиви. Докато ефектът на квинаприл на kaptoprilai DBP не зависи от възрастта на пациентите, еналаприл antigipertenzivnayaeffektivnost назначен като монотерапия, е до известна степен е намален при пациенти на възраст над 65 години [29, 47, 48]. Според soobscheniyuN. Schnapper [48], vliyaniekvinaprila на DBP не зависи от възрастта на пациента, togdakak ефект върху SBP ниво донякъде отслабва с възрастта. Dobavleniediuretika засилва ефекта на АСЕ инхибитор на нивото на SBP bolsheystepeni от неговото влияние върху DBP.
Ирбесартан и drugieblokatory АТ1 ангиотензин-рецепторен очевидно odinakovoeffektivny при възрастни пациенти и млади, както те изглежда да е по-добре поносим от други антихипертензивни средства [49].
Метаболизмът на лекарства
С възрастта има намаление massytela, главно поради намаляване на мускулна маса и soderzhaniyazhidkosti в организма чрез увеличаване на съдържанието на мастна тъкан. К75 данни маркиран 18% намаление в съдържанието на течност в organizmepo сравнение с 30 години поради намаляване от 40% на обема на извънклетъчната течност 8% от плазмата [3]. Той се среща синтез albuminapechenyu намаляване и променя конфигурацията на молекулата албумин че vedetk намалява синтеза на протеини. Тези възрастови промени са vazhnoeznachenie за метаболизма на лекарството и да доведе до увеличаване на свободното лекарство soderzhaniyaaktivnogo тъкан-povysheniyufarmakodinamicheskoy клетъчно ниво и активност на лекарството. Също така се появява postepennoesnizhenie кръвен поток в черния дроб и бъбреците и намалява тяхната klirensapreparatov. всички faktorymogut те водят до увеличаване на концентрацията на лекарства в кръвта и подобряване на фармакологична активност lekarstv.Naprotiv хидрофилни, липофилни лекарства ще имат по-дълъг farmakologicheskuyuaktivnost като повишен обем на разпределение и намалени ihklirens [3]. Намаляване на общия обем на течности в тялото, когато stareniimozhet увеличи риска от дехидратация при използване на голям dozdiuretikov за лечение на хипертония. Пациентите постоянно prinimayuschimdiuretiki изисква специално наблюдение на ЕКГ. Nachinatterapiyu особено важно с ниски дози от лекарства и за увеличаване на бавни poskolkumetabolizm препарати и тяхното отстраняване могат да бъдат намалени в pozhilyhlyudey и увреждането на таргетните органи предразполага към разработването на лекарства pobochnyheffektov в pozhilyhbolnyh.
терапия Иса при пациенти на възраст над 80 години. Рискът от AGI ефикасност на антихипертензивно лечение при пациенти в напреднала възраст 80 години vozrastamolozhe изследван достатъчно добре. В същото време, дата imeyuschiesyana данни за пациенти на възраст 85 години и starsheogranicheny и противоречиви. Няколко изследвания ustanovlenasvyaz между параметрите на кръвното налягане и оцеляване. etoysvyazi на точност след коригиране за много други фактори vliyayuschihna заболеваемост и смъртност, в съответствие с резултатите от някои изследвания, консервирани, съгласно други проучвания, се губи. Решаването изследвания krandomizirovannym, трябва да се отбележи, че effektivnostgipotenzivnoy терапия е потвърдена от изследване SHEP- odnakopokazateli ефективност намалява с увеличаване на възрастта patsientov.Po Според работен комитет на Европейската arterialnomudavleniyu по-висока при пациенти в старческа EWPHE, при пациенти на възраст над 80 години polozhitelnogoeffekta на антихипертензивно лечение не е намерен.
В съвременната практика, на проблема с избора на терапия може да бъде решен само от osnovaniiobobscheny продиктувано от здравия разум. Въпреки това, полученият dannyeob ефективното намаляване на заболеваемостта и смъртността oprovergayutvozmozhnost съществуването на някои клинични граница, която otdelyaetsluchai AG, които не изискват лечение. [50]

ZaklyucheniePoskolku хипертония при възрастни води до povrezhdeniyumnogih целеви органи и не е част от нормалната protsessastareniya е необходимо антихипертензивно лечение, за chtobyumenshit насочване органно увреждане. Медикаментозното лечение mozhetprinosit повече вреда, отколкото полза, ако лекарят не взема под vnimanievzaimosvyaz възраст, хипертонична сърдечно-съдовата zabolevaniyi антихипертензивна терапия.
Последният доклад на JNC VI препоръчва диуретици, особено тиазиди и б-nachalnoyterapii блокери за хипертония при възрастни хора zabolevaniy.Patsienty без съпътстващо съпътстващи заболявания individualnuyuterapiyu трябва да получат, например, пациенти с хипертония и диабет nefropatieypreparatami първия ред са АСЕ-инхибитори. Стари muzhchins хипертония и простатит може да бъде полезно дългодействащ а-блокери (Доксазозин), на пациенти последните ostrymIM трябва да получават б-блокери за вторична профилактика на сърдечно-съдовата sosudistoysmerti. При жени в постменопауза с хипертония и остеопороза може bytpolezny диуретици, които намаляват кръвното налягане и намаляване на отделянето на урина kaltsiyas. Всеки клас на антихипертензивни лекарства е svoipobochnye ефекти, които са толкова тежки, че vrachvynuzhden лечение спиране и се отнасят до друг клас лекарства.б-Блокери могат да предизвикат смущения в съня, депресия, кошмари. Централно действащи агенти (а-агонисти) може да предизвика брадикардия, сухота в устата, сънливост. Късо калциеви антагонисти (sublingvalnyynifedipin) могат да бъдат опасни в напреднала възраст, тъй като те причиняват nekontroliruemoesnizhenie АД. При пациенти с исхемична болест на сърцето и мозъчно-съдова болест etosnizhenie SAD може да намали налягането перфузия на kriticheskogourovnya и причина за инфаркт на миокарда и tserebrovaskulyarnyhoslozhneny. Когато се използват за лечение на хипертония АСЕ инхибитори iliblokatory рецептори за ангиотензин II, бъбречна kontrolirovatfunktsiyu е необходимо, тъй като пациенти с стеноза на бъбречната arteriyimeyut висок риск от развитие на остра бъбречна недостатъчност priispolzovanii него. През последните години нови klassypreparatov изследвани за определяне на тяхната ефективност и поносимост на възрастни хора [33].

литература
1. Профилактика, диагностика и лечение на хипертония pervichnoyarterialnoy в Руската федерация. Първо dokladekspertov научно дружество за изследване на хипертония, All-руски научно дружество по кардиология и Mezhvedomstvennogosoveta на сърдечно-съдови заболявания (ДАГ 1).
2. Byyny Р. Л. Хипертония в напреднала възраст. InLaragh JH, Brenner BM (EDS). Хипертония: патофизиология, диагностика и управление. Ню Йорк, Raven. 1990- 1869-1887.
3. Хипертония: сравнение на Бренер andRector "ите бъбреците води от В.М. Brenneri пети ed.c. 1996. 2000 от W. B. Саундърс Company. P 551-58.
4. Arabidze GG, Fagard Р., В. Петров, StassenYa. Изолирана систолична хипертония при възрастни хора. Тер. arh.1996- 11: 77-82.
5. Систоличен Hypertensioп в напреднала възраст програма кооперативна изследователска група. Последици ofthe систолна хипертония в Програмата в напреднала възраст. Hypertension1993- 21: 335-43.
6. Borhani N.O. Изолирана систолна hypertensionin възрастните хора. J Hypertens 1988, том 6 (Suppl 1): 15-19.
7. Kannel W.V., Wolf P.A., McGee D.L., et al.Systolic кръвно налягане артериална ригидност и риска от инсулт TheFramingham проучване JAMA 1981 245: 1225-9.
8. Ратан G.H., Kuller Пламли, Neaton J.D., Etal. Смъртност, свързана с диастолна hypertensiна и изолирана систолна хипертония сред мъжете скринирани за интервенционно изпитване на MultipleRisk Factor. Circulation 1988 77: 504-14.
9. Staessen J., Amery A., Fagard R. Isolatedsystolic хипертония при възрастни хора. J Хипертония 1990- 8: 393-405.
10. Sleight P. изолирана систолична хипертония: проучването WISHE. Eur Heart J 1991 Suppl. P: 17-P20.
11. Frishman У. Х. Епидемиология, патофизиологията, и управление на изолирана систолична хипертония в elderly.Am J Med 1991 90 (Suppl 4В): 14-20.
12. Brandfonbrener М., Landowne М., Shock NW.Changes в сърдечния дебит с възрастта. Circulation 1955- 12: 557.
13. Weisfeldt М. Стареене промени в cardiovascularsystem и отговори на sties. Am J Hypertens 1998- 11: 41s-45S.
14. Симон Александър, Levenson J.A., Safar М.Е. Хемодинамичните механизми и therapeuticapproach на систоличното кръвно налягане. J Cardiovasc Pharmacol 1985-7: S22-S27.
15. Delanghe J., Duprez D., De Buyzere М., Etal. Хаптоглобин полиморфизъм и хипертония в elderly.EУр Heart J 1998-19 (Abstr Suppl): 72.
16. Ниархос А.Р., Laragh J.H. Hypertensionin възрастните хора. Мод Концепции Cardiovasc Dis 1980- 49: 49.
17. Messerli Е. Изолиран sistolicheskayagipertenziya. Международни дестинации в arterialnoygipertenzii проучване. 2000 Issue 11: 4-6.
18. Staessen J., Bulpitt S., Clement D., Etal. Връзка между смъртност и се обработва на кръвното налягане при elderlypatients с хипертония доклад на Европейската работна Partyon високо кръвно налягане в напреднала възраст.Br Med J 1989- 298: 1552-6.
19. Шеп кооперативна Research Group. Preventionof удар от антихипертензивно лечение лекарство в по-напреднала personswith изолирана систолична хипертония. JAMA 1991- 265: 3255-3264.
20. Dustan Н.Р. Изолирана систолна hypertensiona дълго пренебрегвани причина за сърдечно-съдови усложнения. Am J Med1989- 86: 368-9.
21. Benetos А., Rudnichi Изм., Сафар М., GuizeL. Импулсно налягане и сърдечно-съдовата смъртност при пациенти с хипертония normotensiveand хипертонично 1998- 32: 560-4.
22.Франклин СС, Хан С.А., Уонг Н.О., Ларсън M.G., Д. Леви е pulsepressure полезна при прогнозирането на риска за исхемична болест на сърцето на Framingham Heart Study Circulation 1999- 100: 354-60.
23. Alii S., Avanzmi F., Bettelh G., ColomboF., Torn V., TognоНи Г. В дългосрочен termprognostic значението на повтаряща се кръвното налягане measurementsin възрастните хора: SPAA (Studio Сула Pressione Artenosa nellўAnziano) 10 година последващи действия. Arch Intern Med 1999- 159: 1205-12.
24. Martynov AI, Ostroumova OD, Roller I.L. хипертония при пациенти с сенилна pozhilogoi vozpacta: етиология, клиничните характеристики, диагностика, lechenie.Klin. мед. 1997 12: 8-14.
25. Chalmers J., MacMahon S., Anderson S., Etal. Кръвното налягане и превенция на инсулт. Лондон: Наука Press1996- 56.
26. Kannel W.B., Dawber Т. перспективи за systolichypertension: изследване на Frammingham. Circulation 1980- 61: 1179-82.
27. Sagie A., Larson M.G., Леви Г. naturalhistory на гранична линия изолирана систолична хипертония. Нова EnglJ Med 1993- 329: 1912-17.
28. Weber М.А., Neutel J.M., Cheung D.G. Hypertensionin старците: патофизиологичен основа за лечение. Am J Cardiol1989- 63: 25Н-32Н.
29. Freis ЕД за CooperativeStudy група по въпросите на ветераните на антихипертензивни средства. VeteransAffairs кооперативна група за изследване на антихипертензивни средства: Effectsof възраст на резултатите от лечението. Am J Med 1991 90 (Suppl 3A): 20S-23S.
Работната Party.MRC 30. Medical Research Council Trial на хипертония при възрастните хора: главен results.BMJ 1992- 304: 405-12.
31. MacMahon S., Rodgers A. Ефектите на кръвно налягане намаляване при по-възрастни пациенти: Преглед на пет randomizedcontrolled проучвания при възрастни хипертоници. Clin Exp Hypertens1993- I5: 967-78.
32. Работната група по хипертония в theElderly: Изявлението на хипертония при пациенти в напреднала възраст. JAMA 1986-256: 70-4.
33. Neaton J.D., Grimm R.H. Jr. Prineas RJ.et др., За лечение на лека хипертония Проучване ResearchGroup. Лечение на лека хипертония Проучване: Крайни резултати. JAMA1993- 270: 713-24.
34. Ниархос А.Р., Wemstem D, L, Laragh J.H.Comparison на въздействието на диуретична терапия и ниско натриев intakein изолирана систолична хипертония. Amer J Med 1984- 77: 1061-8.
35. Safar М., Van Bortel L., Struijker-BoudierH. Устойчивост и тръбни артерии следните превръщане enzymeinhibition в хипертония. J Mat Res 1997 34: 67-81.
36. Girerd X., Giannattasio С, Мулен С, SafarM., Манчия G., Laurent S. регресия на радиална артериалната стена подобрение hypertrophyand на съответствие каротидна артерия след продължително antihypertensivetreatment при пациенти в напреднала възраст. J Am Coll Cardiol 1998- 31: 1064-73.
37. Ekbom Т., Dahlof В., Hansson L., LindholmL., Schersten В., ефикасност и странични ефекти на три бета-блокери Уебстър P. Антихипертензивни и диуретик при възрастни доклад hypertensivesa от изследването СТОП-хипертония. J Hypertens 1992- 10: 1525-30.
38. Heesen W., Белтман F., Смит А., и др. Effectof квинаприл на триамтерен / хидрохлоротиазид на сърдечно увреждане andvascular и поражения в изолирана систолична хипертония. JCardiovasc Pharmacol 1998- 31: 187-94.
39. Ting С, Chen С, Chang М., Ин Е. Кратки-и дългосрочни ефекти на антихипертензивни лекарства върху артериалното отражения, съответствието и импеданс. Хипертония1995- 26: 524-30.
40. De Cesans R., Ranien G, Filitti V., AndrianiA. Голям съответствие артерия при есенциална хипертония ефекти ofcalcium антагонизъм и бета блокиране. Am J Hypertens 1992- 5: 624-8.
41. О `Malley К., Маккормак P., O`Brien ET.Isolтят систолна хипертония: datafrom Европейския Работната група за високо кръвно Pressere в theElderly. J Hypertens- 1988 6 (Suppl 1): S105-S108.
42. Messerli Лайбах, Grossman Е, Goldhourt U.Are? Блокери ефикасен като терапия от първа линия за hypertensionin възрастните хора? JAMA 1998- 279: 1903-7.
43. Materson BJ, Reda D.J., Cushman W.S., и др. Катедра по въпросите на ветераните еднократна лекарствена терапия на hypertensionstudy. Am J Hypertension 1995- 8: 189-92.
44. Ben-Ishay D, Leibel В, Stessman J. Калциевблокери на канала в управлението на хипертония в elderly.Am J Med 1986 81 (Suppl 6А): 30-4.
45. Hansson L. Лечение на възрастни hypertensivepatients с калциеви антагонисти. Изследвания и клиничната forums1994- 16: 61-6.
46. ​​Тренквалдер П. Лечението с калций channelblocker не incriase риска от фатални и нефатални cancerin Европейския населението в напреднала възраст: резултати от STEPY II. EurHeart J 1997-18 (Abstr Suppl.): 363.
47. Canter D., Фрак G. АСЕ инхибитори в thetreatment оfhypertension в по-старата пациента. Eur Heart J 1990- 11 (SupplD): 33-43.
48. Schnaper H.W. Управлението на hypertensionin по-възрастни пациенти. J Cardiovasc Pharmacol 1990- Е Suppl 2: S56-S61.
49. Gillis JC, Markham A. Ирбесартан А reviewof фармакологичнаmacodynamic и фармакокинетични свойства и терапевтично използване в themanagement на хипертония. Drugs 1997 54: 85-92.
50. Forett F. Как се използването на gipotenzivnoyterapii при възрастни пациенти оправдава риска? 18 yKongress Международно общество за артериална gipertenzii.Chikago, САЩ на 20.24.08.2000