Терапия за развитие на съвременни диагностични и терапевтични протоколи organovdyhaniya туберкулоза

Списък на съкращенията
AFB - киселина бацили
LU CHI - болници цялостната мрежа
MDR - устойчивост на множество лекарства
CСоциално-икономически peremenynachala 90-те хвърляха страната ни в борбата срещу tuberkulezomna преди 30 години. Това е естествено, тъй като туберкулоза yavlyaetsyane просто заразна и трудно социално-biologicheskimyavleniem и не може да отговори на дълбока рецесия, спад на жизненото равнище, местните военни конфликти, lishenielyudey социални гаранции. Помогна разпространи tuberkulezai недостатъчното финансиране на контрола на туберкулозата дейности, липсата на ефективни мерки за предотвратяване на растежа на tuberkulezav система пенитенциарната (намира се в Министерството на вътрешните работи на vremyav), недостатъчно внимание към проблема с lekarstvennoyustoychivosti Mycobacterium туберкулоза [1].
На основните статистически показатели zabolevaemostituberkulezom Русия спадна до нивото на средата на 60-те години [2] .В 1999 г. тези цифри са достигнали 85,2 на 100 хиляди души. Население (rosts 1991 г. от 2,5 пъти), броят на регистрираните нови автомобили пациенти sostavilo124 хил. човека. Само под надзора на институциите Minzdravasostoit 232 хиляди пациенти, нуждаещи се от лечение, от които bolee122 хиляди - .. Представяйки епидемия заплаха bakteriovydeliteli.Pri това от 30 до 50% от цената на придобиване в размер на социалната dezadaptirovannyelitsa на.
Значително намаляване на ефективността на лечението bolnyhtuberkulezom (по отношение на бактериологичен - s87,4% през 1991 г. до 72.9% през 1999 г., за затваряне счупи кухина нагоре от 78,6% до 61,8%, съответно). Всяка година все по-голям bolsheechislo хронични пациенти с фибро-kavernozym туберкулоза (през 1999 г. -. 31700). От 1991 година, почти 2 пъти повишен pervichnyyvyhod увреждания: от момента на забранена за uchetebolnyh са 26.9% се дължи на туберкулоза. През 1999 г.. TB в Русия е убил 29 300. хора.
С намаляването на bakteriologicheskoydiagnostiki за качество нарастващ брой пациенти отделянето лекарство ustoychivyemikobakterii туберкулоза, което представлява опасност не tolkodlya пациента, но също така и за обществото. [2]
Трудната ситуация в пенитенциарните съоръжения ispolnitelnoysistemy на Министерството на правосъдието на Русия: през 1999 г. разкри 30176 души - 1 / 4vseh идентифицирани в руските пациенти tuberkulezom- zabolevaemosttuberkulezom сред лишените от свобода над средния за Русия в 40raz (85,2 и 3447 100000), и смъртността - повече от 10 пъти (10 и 238,6 до 100 хиляди, съответно) [2].
Новите социално-икономически условия diktuyutneobhodimost значителни промени в структурата и формата на руските deystviyprotivotuberkuleznyh институции за разработване на нови, ekonomicheskiobosnovannyh мерки за борба с туберкулозата. Във връзка с rostomuscherba причинени от туберкулоза на нацията през последните години podvergnutyperesmotru много подходи за TB pomoschinaseleniyu.
Резолюция на правителството на Руската Federatsiiot 06.11.98 <582 одобрени Федералната целева програма "Neotlozhnyemery туберкулоза в Русия за периода 1998-2004.", MinzdravomRF издава серия от поръчки в определени области protivotuberkuleznoyraboty и пролетта 20'00 Министерство на здравеопазването одобри Uchenymsovetom "Концепцията на Националната помощта programmyprotivotuberkuleznoy за населението на Руската федерация", Kotorayabudet подкрепена от новата Министерството на здравеопазването Поръчка регулиране osnovnyeprintsipy и дейности за контрол на туберкулозата.
В действителност, ние говорим за необходимостта от shirokomasshtabnogoi, най-важното е, бърза модернизация на лабораторни услуги, диагностични технологии vnedreniyanovyh и лечение на туберкулоза, създаване на услуга informatsionnoyinfrastruktury на туберкулозата, образование и обучение на медицински personala.Pri тази реорганизация контрол vynuzhdenyprovodit TB, ние не сме на фона на туберкулоза рецесия и икономически просперитет (както е в Западна Европа и САЩ).
Таблица 1. симптом на изискването за задължителна obsledovaniyana туберкулоза

Таблица 2. Категории naseleniyas повишен риск от туберкулоза

Sovershenstvovanievyyavleniya, диагностика и лечение на туберкулоза е prioritetnymnapravleniem на система TB грижи [3] .Razrabotka нови и актуализиране на съществуващите ръководства, включително медицински насока, изискват внимание sovremennyhrossiyskih социално-икономически условия, както и използването на otechestvennogoi международен опит. Rossiyskihi за ефективно сътрудничество на чуждестранните експерти във формирането на политиката и strategiiborby туберкулоза Министерство на здравеопазването на Руската федерация и на Световната организацияЗдраве се формира Rabochayagruppa високо ниво на туберкулоза. В нея resheniyudlya изграждане на консенсус по ключови въпроси protivotuberkuleznoypomoschi тематични работни групи, формирани.
Една такава група експерти rassmatrivalaproblemy откриване, диагностика и лечение на туберкулоза. Pomimoavtorov настоящия член в групата са били активно uchastiekoordinator СЗО програма за борба с туберкулозата в руската електронна rVeslav Jakubowiak и д-р Майкъл Kimmerling (Universitetshtata Алабама, САЩ), който беше поканен като експерт, който. Razrabotannyena съгласно разпоредбите на "Концепция на Националната програма ..." и rekomendatsiyVOZ алгоритми за диагностика и лечение на туберкулоза, е планирана база polozhitv за нови протоколи за пациенти с туберкулоза в съответствие със Заповед на ЕС на Министерството на RF на здравеопазването на 03.08.99 номер 303.

Таблица 3. Лекарства ispolzuemyedlya причинна лечение на туберкулоза

Таблица 4. стандартна химиотерапия rezhimyetiotropnoy туберкулоза

алгоритъм за откриване и diagnostikituberkuleza дихателните (Борисов).

Откриване и диагностициране съгласно tuberkulezaV "Концепция Natsionalnoyprogrammy ..." [3] идентифициране на пациенти с ТБ се провежда в общ медицински lechebnyhuchrezhdeniyah мрежа (CHI LU) човешки тези uchrezhdeniy.Diagnoz туберкулоза трябва да се потвърди в spetsializirovannomprotivotuberkuleznom институция. В този случай, целта на всички meropriyatiyyavlyaetsya е възможно идентифициране на лица с podozritelnymiv туберкулоза клинично и / или rentgenologicheskimisimptomami, които трябва да бъдат изследвани за потвърждение TB диагностика и изключване.

Идентифициране на пациенти tuberkulezomv общи болнициmeditsinskoyseti
Идентифициране на пациенти с туберкулоза dyhaniyaprovoditsya органи на пациенти, които се прилагат за pervichnoymeditsinskoy чрез оплаквания и / или симптоми podozritelnymina туберкулоза (таблица. 1), както и с активен gruppnaseleniya изследване с повишен риск от туберкулоза (Таблица 2) и представители на няколко сделки в съответствие deystvuyuschimzakonodatelstvom с Руската федерация и някои prikazomMinzdrava. Изясняване на войските да бъдат активни obsledovaniyuna туберкулоза, извършена от служители LU CHI и санитарен epidemicheskogonadzora. Организационна и методическа център за obsledovaniyugrupp риск са TB диспансери.
В изследване, проведено в LU CHI vklyuchaetizuchenie жалби и медицинска история, физически преглед, trehkratnoeissledovanie натривки (ако има такива) на kislotoustoychivyemikobakterii (KUB) от микроскопия sokraskoy Ziehl-Nelsenu и достъпна институция dannogourovnya рентгеново изследване на гръдния кош (с изключение на рентгенови лъчи). Той е разделен на три osnovnyhvarianta следват общ медицински институции мрежа (виж чертежа. - Варианти А, В и С).
Вариант А. При откриване ще KUBhotya 1 храчки и присъствието на радиологични изменения подозрение за туберкулоза, пациент се изпраща protivotuberkuleznoeuchrezhdenie за по-нататъшно скриниране за потвърждение и изключване диагнозата на туберкулоза.
Вариант Б. Ако KUBne открива в някоя от изследваната намазка 3 и rentgenologicheskiopredelyayutsya инфилтративни промени извършва тест terapiyaantibiotikami широк спектър на действие в продължение на 2 Ned.pri е забранено да се използват формулировки с protivotuberkuleznoyaktivnostyu (стрептомицин, канамицин, амикацин, капреомицин, рифампицин , mikobutin, флуорхинолонните лекарства и др.). Ако otsutstviyaeffekta на антибактериални лекарства, извършвани от терапия широкоспектърен, пациентът трябва да бъде насочено към dopolnitelnogoobsledovaniya в ТБ съоръжения.
Вариант C. Ако KUBne открит в нито един от 3 учи в храчките петна, но рентгенологично на белия дроб е определено разпространение, образуване закръглен polostnoeobrazovanie увеличи интраторакални лимфни възли, плеврит, пациентът трябва да бъде отнесен за по-нататъшно изследване, включващо инструментални диагностика за целите на морфологични, цитологични и проверка микробиологична диагностика, в protivotuberkuleznoeuchrezhdenie.

Оценката на пациентите за потвърждение и изключване на диагнозата на туберкулоза в TB uchrezhdeniyahV специализирана protivotuberkuleznomuchrezhdenii трябва да се извършва повече тестове, vklyuchayuscheetrehkratnoe микроскопско изследване на храчка утайка AFB, храчки култури от всяка част (включително testnaya чувствителност към анти-TB лекарства), rentgenologicheskoeissledovanie до необходимата степен. При липса на храчки issleduetsyadostupny диагностичен материал.
В случай на отрицателни резултати mikroskopicheskogoissledovaniya диагностичен материал за AFB в присъствието на клинично rentgenologicheskoysimptomatiki, съмнителни за туберкулоза instrumentalnoeissledovanie извършва с вземане на материал от засегнатата област за морфологични, цитологични и микробиологичен доказателства или isklyucheniyadiagnoza туберкулоза.
В отсъствието на микробиологични, tsitologicheskogoili морфологични потвърждаване на диагнозата, но harakternoydlya туберкулоза клинична картина и радиационна трябва nachatprotivotuberkuleznuyu терапия, преди да получи резултати kulturalnogoissledovaniya храчките на. При липса на растеж на културата M.tuberculosisvopros за по-нататъшни тактика на пациента реши Комисията vyshestoyaschegolechebnogo институции.

Лечение tuberkulezaEtiotropnaya антибиотична терапия yavlyaetsyaosnovnym компонент на лечение на туберкулозата и трябва да се извършва tolkokompleksno когато се използват едновременно няколко protivotuberkuleznyhpreparatov. Един от основните принципи на лечение е strogiykontrol медицински персонал за прием на пациенти protivotuberkuleznyhpreparatov и формиране на отговорно отношение към неговата kursulecheniya [4].
според "Концепция на Националната програма ..."лечение на туберкулозата се извършва под наблюдението на лекар ftiziatraprotivotuberkuleznogo една институция, която отговаря за коректността и effektivnostlecheniya. Включва разработването на протоколи predstavlyayuschihstandartnye схеми на лечение за определени категории пациенти, които ще бъдат на разположение в рамките на тактика за лечение индивидуализация в зависимост от лекарствената резистентност perenosimostipreparatov, наличието на фон заболяване и така нататък. [3].
В хода на лечението се разпределят intensivnoyterapii фаза (Първоначално фаза), която е насочена към likvidatsiyuklinicheskih прояви на заболяването и увеличаване на населението излагане Mycobacterium туберкулоза (прекратяване bakteriovydeleniyai предотвратяване на развитието на резистентни щамове), и терапия fazaprodolzheniya, което засяга sohranyayuschuyusyamikobakterialnuyu населението и осигурява допълнителни umenshenievospalitelnyh промени и инволюция на туберкулозен процес, и възстановяване на функционалността на пациента.
В зависимост от тежестта на заболяването, епидемия опасност на пациента, материални и битови usloviyego живота, нивото на социална адаптация и местните условия veskurs лечение TB или отделни етапи mogutprovoditsya в болницата денонощно или само ден престой, санаториум, амбулаторна usloviyah.Pri използване на който и да е форма на организация на лечението трябва да се съобразяват с изискванията bytstrogo протоколи за лечение и наблюдение изпълнението му, както и приемствеността между лечебните заведения в perehodebolnogo от една организационна форма в друга обработка.
В резултат на лечението се оценява ispolzovaniemvseh критерии за ефективност, 1 път на 3 месеца с регистрация sootvetstvuyuscheydokumentatsii и контрол на най-високо protivotuberkuleznogouchrezhdeniya.

Лекарства, използвани за etiotropnoyterapii tuberkulezaNabor лекарства по отношение aktivnostyuv М. tuberculosis, малък. Въз основа на препаратите принципите дестинация изолирани линия наркотици (Или основа), назначен в случая на новооткрита туберкулоза и при случаи повторно лечение без развитието на лекарствена ustoychivostivozbuditelya и втора линия лекарства, primeneniekotoryh граничните случаи на резистентност към osnovnymprotivotuberkuleznym препарати (Таблица 3).
Съставите основен номер може да се възложи kakrazdelno и комбинация състави soderzhaschihot 2 до 5 компоненти.

Категория на пациентите tuberkulezomorganov дишане и схеми lecheniyaKategorii пациенти с туберкулоза, т.е. gruppybolnyh което лечението трябва да се прилага по схема едно и също устройство при определени условия на определени резултати, в зависимост от opredelyayutsyav:
- опасност епидемия (инфекциозност) на пациента се определя от резултатите от микробиологични изследвания (mikroskopiimazka храчки и култура);
- разпространението и тежестта tuberkuleznogoprotsessa;
- история на заболяването (първи ustanovlennyydiagnoz или нелекувани пациенти).
Въз основа на тези критерии, разпределени пациенти chetyrekategorii TB (табл. 4).За категория I възложени пациенти:
- с новодиагностицирана туберкулоза organovdyhaniya с освобождаването KUB открит когато храчки намазка микроскопия;
- с новодиагностицирана напреднали (2 porazheniebolee белодробни сегменти) priotritsatelnyh данни дихателните туберкулоза дори намазка.
По време на интензивната фаза, пациентите трябва да приемат dannoykategorii 4 основни противотуберкулозни лекарство изониазид, рифампицин, пиразинамид, етамбутол или стрептомицин (HRZE / S). Назначаване на четвърто лекарство (стрептомицин и етамбутол), следва да се основава на данни за туберкулоза на наркотици chuvstvitelnostivozbuditelya в региона: в случай на високо iskhodnoyustoychivosti М. tuberculosisстрептомицин четвърто лекарство, назначен етамбутол.
Protivotuberkuleznyhpreparatov получаване интензивно фаза трябва да продължава 2 месеца, по време на този период на пациента dolzhenprinyat 60 4 доза комбинации основната противотуберкулозни preparatov.V случай на липса на приемане на пълните дози химиотерапия dlitelnostintensivnoy фаза определят от броя на дозите, взети, т.е.. 60.
Превключване към втория етап на лечение reshaetsyacherez 2 месеца лечение Медицински Комисията за osnovaniikliniko-радиографски прояви и микробиологичен лечение dannyh.Intensivnaya фаза може да бъде продължена за още един месец (30doz) за продължаване bakteriovydelenii (mazkamokroty чрез микроскопия), и като се поддържа клиничните прояви и zamedleniitempov инволюция на специфични промени в белите дробове.
При прекратяване на бактериологичен (negativatsiimazka храчки) след 2 месеца от лечението, и положителен клиничен rentgenologicheskoydinamike качването фаза продължение. В рамките на 4 месеца bolnyedolzhny отнеме 2 основен наркотик изониазид и rifampitsinlibo дневно (4ч), или с прекъсвания - 3 пъти седмично (4H3R3). Алтернативен продължение режим фаза yavlyaetsyaezhednevny изониазид и етамбутол за 6 месеца (6HE).
Общата продължителност на лечението на пациенти, аз kategoriisostavlyaet 6-7 месеца.
II-ра степен raneelechivshiesya назначен пациенти:
- с почивка в хода на лечението за повече от 2 месеца;
- с обостряне или повторение tuberkuleznogoprotsessa;
- неуспеха на предишно лечение;
- получават неадекватно причинна terapiyubolee 1 месец.
Интензивно фаза химиотерапия naznacheniya5 започва с основните антитуберкулозни лекарства: изониазид, рифампин, пиразинамид, етамбутол, стрептомицин (HRZES). След 2 месеца (60doz) 4 продължителна терапия лекарства (HRZE) в продължение на още 1 mes.Takim, продължителността на началната фаза на лечението на пациенти dannoykategorii на 3 месеца, а през този период пациентът трябва poluchit90 комбинирани дози от лекарства.
При отрицателен намазка в 3 месеца lecheniyai положителен клиничен и рентгенографски динамика продължение pristupayutk фаза. По това време, обикновено получават чувствителност dannyelekarstvennoy М. tuberculosis. Когато sohraneniichuvstvitelnosti М. tuberculosis към основната etiotropic himiopreparatamlechenie продължи в продължение на 5 месеца с изониазид, етамбутол (5HRE), в противен случай да вземе решение за korrektsiiterapii (см. По-долу). Общата продължителност на лечението в bolnyhdannoy категория е на 8 месеца.
За категория III vpervyevyyavlennymi предназначени пациенти с малка дихателна туберкулоза и otsutstviemKUB когато намазка.
По време на интензивната фаза, пациентите трябва да приемат dannoykategorii 4 основни противотуберкулозни лекарство изониазид, рифампицин, пиразинамид, етамбутол (HRZE). Dlitelnostnachalnoy фаза е 2 месеца (60 дози), при което vrachebnoykomissiey реши проблема на прехода към второто третиране етап. Pripolozhitelnoy clinicoradiological динамика и otsutstviiKUB когато натривки постъпленията на продължителната фаза, по време на който пациентите трябва да получат изониазид и rifampitsin4 месец дневно (4ч) или периодично (4H3R3), ili6 месеца и етамбутол изониазид (6HE).
До IV категория включват:
- хронична белодробна туберкулоза;
- пациенти с множествена ustoychivostyuM.tuberculosis (както изониазид и рифампицин) poluchavshielechenie съгласно категории I, II и III.
По време на интензивната фаза naznachayutkombinatsiyu на най-малко пет продукти: етамбутол, пиразинамид, флуорохинолон, канамицин (амикацин) или капреомицин, prothionamide (етионамид) и EZFqK / Cappa. При монтаж ustoychivostivozbuditelya да етамбутол и / или друго лекарство за схемата vozmozhnazamena циклосерин (CS) и / или PAS (PAS). Продължителност nachalnoyfazy трябва да бъде 6 месеца. Когато дозата се оказа chuvstvitelnostivozbuditelya рифабутин активното лекарство може да бъде podklyuchenk лечение, включително резервни лекарства.
След 6 месеца от химиотерапия с положителен клиничен и rentgenologicheskoydinamike и отрицателни резултати от култура issledovaniyamokroty преминава към фаза продължение. Във фазата на продължаване naznachayutkak малко три лекарства: етамбутол, флуорхинолонните, protionamid (EFqPa). В случай на М. tuberculosis резистентност към един или комбинацията boleepreparatam тяхната възможна замяната от циклосерин / или PAS, и / или пиразинамид. Продължителността на фазата продължаване sostavlyaet12 месеца. Продължителността на целия курс на химиотерапия при пациенти с IV категории-най-малко 18 месеца.

податливост лекарство Корекция химиотерапия zavisimostiot При определяне устойчивост патоген kodnomu или повече антитуберкулозни лекарства neobhodimakorrektsiya лечение в зависимост от клиничната ситуация. 1. При прекратяване на бактерии ipolozhitelnoy clinicoradiological динамика:
При стартиране на М. tuberculosis изониазид резистентност (както се изолира и се комбинира с стрептомицин) terapiyuv фаза се извършва продължава рифампицин, пиразинамид и etambutolomv в продължение на 6 месеца (6RZE) или рифампицин и етамбутол в techenie9 месеца (9RE). В тази продължителност на лечението uvelichivaetsyado 9 или 12 месеца.
При стартиране на М. tuberculosis рифампицин резистентност (както се изолира и се комбинира с стрептомицин) fazuprodolzheniya извършва изониазид, пиразинамид, етамбутол vtechenie 12 месеца (12HZE) или изониазид и етамбутол в techenie15 месеца (15HE). Общата продължителност на лечението uvelichivaetsyado 15 или 18 месеца.
Когато първоначалната резистентност М. tuberculosis etambutolui / или стрептомицин лечение в продължение фаза се извършва izoniazidomi рифампицин в продължение на 4 месеца (4 часа). Общата продължителност на kursalecheniya трябва да достигне до 7 месеца.
2. При продължително bacterioexcretion отрицателни clinicoradiological динамика препарати, които разкриват лекарствена резистентност и анулират naznachayutne малко 2 резервни лекарства.
3. При откриване на мултилекарствена резистентност(Както изониазид и рифампицин) лечение продължава sootvetstvennokategorii IV.

пациенти Емпирична режим himioterapiiU подходящи съгласно определението Каки и II категории, в случаи, когато има клинични и / iliepidemiologicheskie презумпцията за устойчивост mnozhestvennoylekarstvennoy (MDR) на патогена, дори преди изследването polucheniyarezultatov на лекарствена чувствителност vozmozhnoprimenenie емпирично режим.
Индикациите за предназначението му са както следва:
- пациенти с известна контакт с MDR и / iliprinadlezhnost социални групи, където MDR-разпространените (затвори, бездомни лица и др.);
- неадекватното лечение на предишните етапи (определен от химиотерапия, продължителността на лечение, броят на дози).
В интензивен фаза по време на 3 месеца naznachayutkombinatsiyu изониазид, рифампицин, пиразинамид, етамбутол, флуорохинолони, канамицин и капреомицин (3 HRZEFqK / Cap). Priizvestnoy лекарствена резистентност може да се инжектира в rezhimprotionamida вместо етамбутол или всяко друго лекарство. Фаза prodolzheniyadolzhna определят въз основа на проучването данни lekarstvennoychuvstvitelnosti М. tuberculosis и провежда в съответствие skategoriyami I, II или IV.
Трябва да се подчертае, че използването на empiricheskogorezhima е възможно само когато достатъчен брой резерви preparatovrezervnogo и ефективна организация protivotuberkuleznoyprogrammy.

Възможни варианти за подмяна на своята нетолерантност preparatovpri пациенти bolnymiU I, категории II, III в vyyavleniineustranimyh неблагоприятните ефекти от лечението с изониазид или рифампицин, но когато ги запишете на чувствителност М. tuberculosis vozmozhnazamena лекарство, но само за аналогова, а не от друга protivotuberkuleznyypreparat. Изониазид ftivazid може да бъде заместена за, или metazid Fenazid-рифампицин - за рифабутин или рифампин производни.

литература

Видео: антиретровирусна терапия на този етап: проблеми и перспективи

1. Шевченко YL Borbas туберкулоза в Русия на прага на век // Проблеми XXI. туберкули. 2000-3: 2-6.
2. Shilov MV Туберкулозата в Русия през 1999 г., М., 2000 48в.
3. На Концепцията на програмата за руския национален контрол туберкулоза // Probl.tuberkul. 2000 3: 51-5.
4. химиотерапия белодробна туберкулоза / Ed. A.G.Homenko. М:. Meditsina.1980- 278s.