Therapy-обективно описание на състоянието на медицинската история

URL

Растеж -... види.
Обиколката на гърдите - ... см.
Телесно тегло - ... кг.
Температура -... ° С
Обща проверка. Общото състояние е задоволително. Съзнание yasnoe.Polozhenie активен, поза права, гладка походка. Teloslozheniepravilnoe съответства на възраст и пол. Normosthenic (астеничен, hypersthenic) от Конституцията. Наранявания и няма никакви аномалии fizicheskienedostatki развитие. Udovletvoritelnogopitaniya: кожна гънка дебелина на крайбрежната арката - 1,5-2 см okolopupka - 2-3 см, Вгоса индекс - 90-110% (Quetelet индекс - 20-24). Kozhaobychnoy цвят, чиста, топла, гладка и нормална влажност, средна дебелина, умерена плътност, еластичност (тургора) и приемственост не се нарушава. Подкожно мастна тъкан еднородна консистенция, оток и pastosity не. Палтото е разработен в съответствие с възрастта и пола на ЕС. Кожата на скалпа чист. Volosyi ноктите не са се променили.
Местна инспекция. Лице, ушите, носа и очите, без патологични акустични канали izmeneniy.Naruzhnye и носните проходи, без освобождаване от отговорност. Изслушване на необезпокоявани. Дишане носа безплатно. Конюнктивата лигавица, устната кухина и фаринкса розово, чиста, влажна. Устните izmeneny.Desny силни, без преработка след това, без кървене, плътно прилепнали зъби ksheykam. Устойчиви на разхлабване на зъбите, изгнили зъби кариес izmenennyhi не (посочете липсващи зъби с помощта zubnuyuformulu). Език чиста, влажна, неговите вкусови рецептори и vyrazheny.Mindaliny не действат, защото на арките Палатин, равномерно повърхността с чиста, плитки пропуски, без освобождаване от отговорност. Актът на гълтането не е счупена. Тонове променили съответства на пода.
шията Форма обикновено, контурите на апартамента й. определя щитовидната vizualnone. Опипал я провлак myagkoelasticheskoykonsistentsii гладко, безболезнено, лесно откъснат при преглъщане, не spayans кожата и околните тъкани. Периферни лимфни uzlyne увеличава (когато палпира посочат локализация възли ihkolichestvo, размер, последователността подвижността, наличието на болка, сближаване възли между себе си и околните тъкани, както и izmeneniykozhi покриващ възли). Млечни (мъже - на гърдата) bezpatologii жлеза.
Мускулна система, разработена в задоволителна степен, безболезнени мускули, тонус и сила на тяхната достатъчна. Целостта на костта не се разгражда, повърхността е гладка, болка при палпация и effleurage otsutstvuet.Sustavy навън промени. гръбначния стълб конфигурация pravilnaya.Dvizheniya в ставите и гръбначния стълб в своята цялост.
Сърдечно-съдова система. Ако от проверката става ясно verhushechnyytolchok, тя се намира в междуребрие V 1,5-2 см медиално от levoysredinno-ключицата линия. Сърдечна импулс, издатини в prekordialnoyoblasti, ретростернална и ВЕЦ-stralnaya пулсации vizualnone определени. Подуване на врата (вратна) венозна podkozhnyhven разширяване на тялото и крайниците, както и видимата пулсациите на каротидната и perifericheskihartery отсъства.
На палпация на радиалната артерия импулс задоволителна пълнежа, еднакви на двете ръце, едновременно, еднакво, ритмично, chastotoy60-80 на минута, нормалната стрес, съдова стена pulsovoyvolny не се открива. Ако напипва апикална тласък Тоон ниска, умерена сила, с ширина не по-голяма от 2 см, V междуребрие locatedIn 1,5-2 см медиално от левия средата на ключицата liniii съвпада по време с пулса на радиалната артерия. определя на сърдечните импулси, явления диастолното и систолно трептене prekordialnoyoblasti, ретростернална епигастриума пулсация palpatornone. Пулсация на темпоралната артерия и дисталните крайници arteriynizhnih запазена, също от двете страни.
Когато ударни дясната граница на относителната сърдечна тъпота В пространството на ниво IV междуребрие простира от десния край на гръдната кост, absolyutnoyserdechnoy тъпота - в лявата горна граница grudiny- otnositelnoyserdechnoy тъпота, дефинирани в лявата okologrudinnoy линия III nahoditsyav ребро сърдечна тъпота - IV- вляво в granitsaserdtsa V междуребрие намира 1,5-2 см медиално otlevoy средата на ключицата линия. Ширината на съдовия сноп в urovneII междуребрие намира в рамките на ширината на гръдната кост.
Аускултация на сърдечната честота съответства на сърцето pulsu.Tony ясно (без разделяне, без допълнителни тонове), чист (без шум) на всички места за преслушване. съотношение gromkostitonov не се е променила над горната и в основата на сърцето mechevidnogootrostka 1 тон-силен от II, по-горе аортата и белодробната артерия II tongromche 1 (млада възможно физиологичен ударение II тон nadlegochnoy артерия). В случай на допълнителни тонове и шумове посочи мястото, където те са чули, съотношението на serdechnogotsikla на фази, но за шума, в допълнение, обем, продължителност, игрище, посока и промяна в шума в зависимост от фазите на дишането, положението на пациента и упражняване. От вратната вена arteriyahi луковици периферни вени шумове не са открити.
Кръвното налягане от 90-140 / 60-90 мм живачен стълб Разликата го pravoyi в лявата брахиален артерия е по-малко от 10 mm Hg Pulse davlenie40-70 мм живачен стълб Когато увеличението на измерване на кръвното налягане би трябвало predstavitrezultaty феморалната артерия. Ако е необходимо sluchayahprivodyat импулсни данни от изследвания и кръвното налягане priprovedenii функционални тестове.
Дихателната система. На преглед на гръдния кош правилна форма, симетрични. Over-и субклавиална ямички умерено изразена, odinakovys двете страни. Производството ребрата обичайните, междуребрените пространства не rasshireny.Chastota дишане е 12-18 на минута, респираторен dvizheniyaritmichnye, средна дълбочина, двете половини на гръдния кош ravnomernouchastvuyut дишане. Коремните преобладава (при жените - на гърдата) или смесен тип дишане. продължителността на връзката фаза не е счупена vdohai издишване. Дишането става тихо, без мускули uchastiyavspomogatelnoy.
Торакс с компресия на еластична, гъвкава. Когато palpatsiitselostnost ребро не е счупен, а повърхността им е гладка. Boleznennostreber, междуребрените пространства и гръден мускул не се разкриват. Golosovoedrozhanie изразена умерено при същите симетрични uchastkahgrudnoy клетки.
В сравнителен перкусия върху цялата повърхност на белите дробове opredelyaetsyayasny белия дроб звучи. При промяна на удара zvukaukazat своя характер и местоположение.
Когато топографска перкусии:
а) по-ниски белодробни граници в средата ключицата линии тествани poVI ръб (вляво не е определено) в предна аксиларна - в VIIrebru в средната аксиларна - при VIII ръб (ляво - IX ръб) на задната аксиларната - в IX ръб на шпатула - на ръба X в паравертебралния - при ниво на гръбнака на гръден прешлен XI;
б) мобилността на долната белодробна регион на задната аксиларната liniyam- 6-8 см с двете страни;
в) височината стои върховете на десния и левия преден светлина - na3-4 см над ключиците, зад - на нивото на гръбнака sheynogopozvonka VII;
ж) ширината на върховете (област Kreniga) - 5-8 см от двете страни.
Аускултация на белите дробове се определя от двете страни vezikulyarnoedyhanie (в горната част на пространството до ниво interblade IVgrudnogo прешлен може да се auscultated ларинкса и трахеята-дишане) .Pobochnye дихателни звуци (хрипове, хриптене, плеврален триене) не слуша. Bronhofoniya отрицателно и от двете страни. В sluchaeobnaruzheniya анормални явления преслушване neobhodimoukazat своя характер и местоположение.
Органи на коремната кухина. При проверка на корема от нормалния размер, pravilnoyformy симетрична, равномерно участва в акта на дишане. Vidimayaperistaltika, хернии издатина и разширяване на подкожните вени zhivotane определена.
Когато повърхностна палпация на корема е мек, безболезнено, bryushnoypress добре развита, различието на мускулите ректус отсъства, pupochnoekoltso не удължен. Мендел симптом отрицателна. В случай, че vyyavleniyaboleznennosti и устойчивост или мускулна защита местно стена peredneybryushinoy уточнява тяхното местоположение, както и резултатите opredeleniyasimptoma Shchetkina - Блумберг.
При преместване дълбока палпация на корема по метода в Obrazcova levoypodvzdoshnoy площ над 15 см sitovidnayakishka палпират под формата на гладка, умерено плътен диаметър нишка с hands-bolshoypalets е безболезнено, лесно превключване без бръмчи вяло iredko peristaltiruet. полето илиачна ямка palpiruetsyaslepaya черва на под формата на гладка, myagkoelasticheskogo няколко диаметър rasshirennogoknizu цилиндър в две напречни paltsa- е безболезнена, умерено подвижен, бръмчи при натискане. Възходящо дебелото черво и niskhodyaschiyotdely палпира съответно в дясната и levomflankah стомаха като подвижна, умерено плътна диаметър bezboleznennyhtsilindrov от около 2 cm. Напречна дебелото черво opredelyaetsyav пъпната област на напречно разположена, сводести izognutogoknizu умерено плътен цилиндър с диаметър от около 2.5 cm - това е безболезнено, лесно се движи нагоре и надолу. 2-4 см над пъпа proschupyvaetsyabolshaya кривината на стомаха, за да формират гладка, мека, заседнал, безболезнено валяк идва напречно по гръбначния стълб в obestorony от него. пръски над гладно стомаха от sukkussiine засича. Тънките черва, мезентериални лимфни възли ipodzheludochnaya жлеза не палпирани. Палпация в Shoffarabezboleznenna зона.
Черният дроб е в легнало положение и състояние не е осезаемо. Ако pechenpalpiruetsya, а след това да посочи размера на ръбовете му, изпъкнали изпод rebernoydugi, неговата форма, естеството на верига, последователност, наличие boleznennosti.Perkutornye границата на черния дроб на на десния средата на ключицата ред: verhnyaya- в VI rebre--ниска - на ръба на дясната крайбрежен dugi- размери pechenipo Kurlov: прав в средата на ключицата линия - 8-10 см, peredneysredinnoy линия - 7-9 см, на левия край на крайбрежната арката - 6-8 sm.Zhelchny мехур не е осезаем, палпация в проекцията е безболезнена, Кера симптоми Образцова Murphy, Василенко и Grekova- Ortner Musso (frenikus-симптом) отрицателен.
Далак в легнало положение и от дясната страна (в Сали) не е осезаемо. Ако далака се палпира, това показва степента на увеличение, текстура, характер на повърхността, присъствието на boleznennosti.Simptom Ragoza отрицателен. Ударни граница далак на levoysredney аксиларна линия: Горната - IX на ръба, долната част - в XI (ширина притъпяване - 4-7 см) - края на X задната далак ребра - от рамото линия, предната - в предна аксиларна (дължина притъпяване - 6-8 cm). Размери далак Kurlov: 0-6 / 8 cm.
Допълнителна анормален формация в коремната кухина не е palpiruyutsya.Priznaki свободен натрупване на течност в metodamiperkussii коремната кухина и колебанията не се засича. Аускултация на корема vyyavlyayutsyashumy чревната перисталтика под формата на периодична бучене и perelivaniyazhidkosti. Шум триене перитонеума и систоличното шум над aortoyi мезентериалните артерии отсъстват.
Урогениталния система. Лумбална област, когато не гледа izmenena.Pochki в изправено и легнало положение не е осезаемо. Ако pochkipalpiruyutsya определя тяхната форма, размер, текстура, harakterpoverhnosti, степента на подвижността, наличието на болка. Pronikayuschayapalpatsiya очаква бъбреците и уретери, както и в pokolachivaniepo талията XII ребра от двете страни на безболезнено. Priauskultatsii шум над бъбречните артерии отсъстват. Пикочните puzyrpalpatorno и ударни не се засича. normalnoyformy пениса и скротума и размери, кожата над тях чист, нормален цвят. Preputsialnyymeshok напълно разкрива, главата на пениса и екстремни plotbez лезии, секрет от уретрата не. Когато palpatsiiforma, тестисите размера и плътността не са се променили, те имат гладка повърхност, безболезнено. Епидидимиса и семенната връв без патология.