Терапия придобита в обществото пневмония

Според последните данни, около 75% от всички предписания antibiotikovprihoditsya за инфекции на горните (възпаление на средното ухо, синузит, фарингит) и ниска (обостряне на хроничен бронхит, пневмония) dyhatelnyhputey инфекции. В тази връзка, той е изключително спешно да razrabotkapodhodov рационалната антибиотична терапия respiratornyhinfektsy, предимно пневмония, като патология, която има naibolsheemediko-социална значимост.

Пневмония - остра инфекциозна болест главно bakterialnoyetiologii характеризиращ respiratornyhotdelov фокални лезии на белодробна intraalveolar ексудация, откриваем priobektivnom и рентгеново изследване, изразени в razlichnoystepeni фебрилната реакция и интоксикация.

класификация

В момента, от клинична гледна точка на най-predpochtitelnaklassifikatsiya пневмония, който взема предвид условията, в които razviloszabolevanie, особено тъканни инфекции на белия дроб и takzhesostoyanie имунологична реактивност на пациента. Pravilnyyuchet тези фактори улеснява лекар етиологичната orientirovannostv повечето случаи.

В съответствие с тази класификация са следните vidypnevmonii:

• придобита в обществото (придобита извън болница) пневмония (синоними: начало, амбулаторни);
• нозокомиални (придобита в болницата) пневмония (вътреболнична пневмония - симптом harakterizuyuschiysyapoyavleniem след 48 часа или повече от gospitalizatsiinovogo белодробния време инфилтрират във връзка с клинични данни в подкрепа на неговата заразно естество (нова вълна треска, гнойни храчки, левкоцитоза и т.н.) и. заличаване на инфекции, които са в инкубационен период bolnogov хоспитализация) (синоними: нозокомиална, болнични);
• аспирационна пневмония;
• пневмония при пациенти с тежки дефекти на имунитета (vrozhdennyyimmunodefitsit, HIV инфекция, ятрогенна имуносупресия).

Основните агенти на придобита в обществото пневмония

Етиологията на пневмония придобита в обществото е свързано основно normalnoymikrofloroy "нестерилни" отдели на съдържанието на горните дихателни пътища (аспирация (microaspiration) на орофаринкса - основният път на светлина infitsirovaniyarespiratornyh отдели, което означава, че основната patogeneticheskiymehanizm разработване пневмония като общността придобита и gospitalnoy.Drugie патогенетични механизми на пневмония - vdyhaniemikrobnogo аерозол хематогенен разпространение на патогена, прякото разпространението на инфекция от съседен porazhennyhtkaney - по-малко значение). От многото видове микроорганизми, колонизиращи горните дихателни пътища, само някои obladayuschiepovyshennoy вирулентност са способни на въвеждане на respiratornyeotdely причина белодробна възпалителна реакция дори в minimalnyhnarusheniyah защитни механизми. Bakterialnyhvozbuditeley списък на типичен придобита в обществото пневмония е представена в Таблица. 1.

Таблица 1 Етиологичната структура пневмония

Пневмококи (стрептококова пневмония) са най-chastymvozbuditelem пневмония. Два други често vyyavlyaemyhvozbuditelya - M.pneumoniae и С. pneumoniae - най-млада и средна възраст лица aktualnyu (20-30%) - тяхната етиологичната"принос" в по-старите възрастови групи по-скромни (1-3%). L.pneumophila- рядко патоген на пневмония придобита в обществото, но legionelleznayapnevmoniya нарежда на второ място по chastotesmertelnyh пневмококови прояви на болестта. Н. influenzae често предизвиква pnevmoniyuu пушачи и пациенти с хроничен бронхит / хронично белодробно obstruktivnoyboleznyu. Ешерихия коли, Klebsielia пневмония (представители redkodrugie на семейството Enterobacteriaceae) - (. Диабет, застойна сърдечна недостатъчност, бъбречна, чернодробна недостатъчност и други) neaktualnyevozbuditeli пневмония обикновено се наблюдава при пациенти с известна faktoramiriska. С. ауреус - най veroyatnosvyazat развитие на пневмония придобита в обществото с този патоген улици възрастни хора, наркомани, пациенти, носещи грип и други.

Изключително важно е pnevmoniipo тежестта на раздяла ОСП - за леки и тежки (Критерии tyazhelogotecheniya пневмония общо тежко състояние на пациента (цианоза, sputannostsoznaniya, делириум, телесната температура > 39 ° С) - остра dyhatelnayanedostatochnost (диспнея - брой вдишвания > 30 / мин, spontannomdyhanii - РО2 < 60 мм рт.ст, SaO2 < 90%)- кордиоваскулярноянедостаточность (тахикардия, не соответствующая степени выраженностилихорадки, систолическое АД < 90 мм рт.ст. и/или диастолическоеАД < 60 мм рт.ст.)- дополнительные критерии (гиперлейкоцитоз> 20*10⁹/ L или левкопения < 4*10⁹/ L, дуплекс или mnogodolevaya инфилтрация на белодробни кавитация, плеврален излив твърдо вещество урея > 10.7 ммол / л)). Сред агентите на не-тежка пневмония dominiruyutS.pneumoniae, M.pneumoniae, С. pneumoniae и Н. influenzae, togdakak съответните патогени на пневмония заедно с тежка pnevmokokkomyavlyayutsya L.pneumophila, Enterobacteriaceae, S.aureus.

Рационално антибиотична терапия на придобита в обществото пневмония

1. антибиотична активност срещу основни патогени

Като лекарства избор са дадени антибиотици prednaznachennyekak за орално приложение, и за парентерално назначение vvedeniya.Ih определя тежестта на пневмония.

Ако е възможно, лечението на амбулаторно основа (не-тежка vnebolnichnayapnevmoniya), следва да се предпочете да antibakterialnyhpreparatov приемната вътре.

S.pneumoniae. Стандартни antipnevmokokkovoy antibakterialnoyterapii са бензилпеницилин и аминопеницилините. Според farmakokineticheskimharakteristikam предпочитане амоксицилин ампицилин (на 2 пъти по-добре се абсорбира от стомашно-чревния тракт). Бета laktamnyeantibiotiki други групи от нивото на antipnevmokokkovoy aktivnostine надвишават тези лекарства. Изборът на лечение antibiotikapri penitsillinrezistentnoy dokontsa пневмококова инфекция все още не е решен. Според ограничените данни, бензилпеницилин аминопеницилините запазват ефикасност при клинични инфекции, причинени от умерено стабилен и пеницилин-резистентни пневмококи, но могат да използват цефалоспорини третото поколение (цефотаксим, цефтриаксон) е за предпочитане в такива случаи. Като съпротива svidetelstvuyutrezultaty отделните проучвания pnevmokokkovk към пеницилин и други бета-лактамни антибиотици не е suschestvennoyproblemoy за Русия.

От изключени остра пневмония фокални лезии на белия дроб respiratornyhotdelov neinfekiionnoi характер на съдов произход, а също така включени в индивидуален симптом vysokokontagioznyhinfektsii (язвата, тиф, грип, SAP и др.) И туберкулоза.

Antipnevmokokkovoy притежават висока активност antibiotiki.Mezhdu макролид 14-членен (еритромицин, кларитромицин, рокситромицин) и се наблюдава на 15-членни макролиди (азитромицин) пълно perekrestnuyurezistentnost, с някои щамове на S.pneumoniae може sohranyatchuvstvitelnost до 16-членни макролиди (спирамицин, йозамицин, midecamycin ). Разпространението на резистентни към еритромицин pnevmokokkovv страната ни е малък (< 5%).

Предлага се в руски флуорохинолони (В момента ftorhinolonys antipnevmokokkovoy дейност - т.нар respiratornyeftorhinolony. - (Sparfloxacin, левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин, и т.н.) не е подадена в руски) (офлоксацин, ципрофлоксацин) се характеризират с ниска otnosheniipnevmokokkov дейност.

Роля на тетрациклини, особено като ко-тримоксазол antipnevmokokkovyhpreparatov ограничена поради разпространението на патогена тях priobretennoyustoychivosti.

H.intiuenzae. Силно активен срещу Haemophilus грип aminopenitsilliny.Odnako понастоящем до 30% от щамовете на produtsiruyutbeta-лактамаза широк диапазон от патоген, способни унищожаване prirodnyei полусинтетични пеницилини, цефалоспорини първо поколение частично цефаклор. В това отношение, лекарството избор в лечението на vnebolnichnoypnevmonii причинени от щамове на Н. influenzae, произвеждащи бета-лактамаза, са "защитени" аминопеницилинов (амоксицилин / klavulanovayakislota, ампицилин / сулбактам) и цефалоспорини поколение 2-ри.

Високо активна срещу Haemophilus грип флуорохинолони ustoychivostk е рядкост.

Макролиди непълнолетен, но клинично значима дейност.

S.aureus. Средствата на избор за лечение на инфекции на долните dyhatelnyhputey причинени от S.aureus (като се взема предвид производството на бета-лактамази bolshinstvomshtammov) са оксацилин, "защитени" аминопеницилинов, цефалоспорини 1-2-то поколение.

M.pneumoniae, С. pneumoniae. Средствата избор за лечение на хламидиални пневмония mikoplazmennoyi на са макролиди и тетрациклини (доксициклин) .Dostovernyh информация за придобита резистентност към тези антибиотици не mikroorganizmovk. Активност срещу определени микроорганизми са широко разпространени etihvnutrikletochnyh флуорохинолони (офлоксацин, ципрофлоксацин).

Legionella SPP. (Главно L.pneumophila). Vyboradlya наркотици лечение на Legionella пневмония е еритромицин. Вероятно същата мощност може да бъде други макролиди (dannyeogranicheny). Има доказателства, обосноваващи включването rifampitsinav Legionella пневмония терапия в комбинация с makrolidami.Vysokoaktivny общи и клинично ефективни флуорохинолони (офлоксацин, ципрофлоксацин).

Enferobacteriaceae SPP. Етиологията ролята на представителите на semeystvaEnterobacteriaceae (често E.soli и Kiebsiella пневмония) в развитието на пневмония придобита в обществото, е нееднозначен (вж. По-горе). Mehanizmyrazvitiya стабилност (бета-лактамаза) в общи vnebolnichnyhusloviyah микроорганизми не засягат tsefalosporiny3 поколение, което ги прави избора на средства.

2. Емпирично антибиотична терапия на придобита в обществото пневмония

Сред пациентите с пневмония придобита в обществото, е целесъобразно vydelitgruppy с подобна етиология на заболяването и, съответно, nuzhdayuschihsyav подобен антибиотична терапия. В случаите, когато etovozmozhno, антибиотици разпределени първи избор и заместник (вж. Таблица. 2).

Таблица 2 Емпирична антибиотична терапия vnebolnichnoypnevmonii

3. дозата и честотата на приложение на антибиотици

Дозите на основни антибактериални лекарства и множеството от техните пациенти vvedeniyavzroslym с придобита в обществото пневмония са представени в таблица 3.

Таблица 3. Дозите на антимикробни агенти и честотата на приложение в придобита в обществото пневмония

4. Начините на прилагане на антибиотици

При лечението на не-тежка придобита в обществото пневмония sleduetotdavat предпочитан антибиотик за орално приложение. Обратно, когато tyazhelomtechenie антибиотици болестни прилагат интравенозно. Въпреки това, силно Vposlednee случай може да бъде и stupenchatayaantibakterialnaya терапия, която включва преход от parenteralnogona не-парентерално (обикновено perorolny) начин на приложение в vozmozhnobolee възможно най-бързо, като се вземе предвид клиничното състояние patsienta.Osnovnaya идеята за последователно терапия е да се намали dlitelnostiparenteralnogo въвеждане на антибиотик, който minimiziruetstoimost лечение и намалява продължителността на престоя на пациента в statsionarepri поддържане на висока терапевтична ефективност ivnosti. Optimalnymvariantom последователно терапия е в съответствие ispolzovaniemdvuh дозирани форми (и за парентерално приложение priemavnutr) на същия антибиотик, който осигурява preemstvennostlecheniya. Преходът от парентерално за орално метод primeneniyaantibiotika трябва да се извършва в поток стабилизиращ iliuluchshenii клинично заболяване:

• намаляване на интензивността на кашлица;
• ekspektoriruemoy намаляване обем слюнка;
• намаляване на диспнея;
• нормалната телесна температура в нейните две последователни интервали izmereniyahs 8 часа.

5. Продължителността на антибактериална терапия

В неусложнена пневмония антибактериална terapiyamozhet бъде завършено при достигане на стабилна нормализиране temperaturytela (в рамките на 3-4 дни). С този подход, продължителността на lecheniyaobychno е 7-10 дни.

В присъствието на клинични и / или епидемиологични доказателства за Mycoplasma / hlamidiynoyili Legionella пневмония продължителност antibakterialnoyterapii трябва да бъде по-голям (риска от повтарящи се инфекции) - 2-3 седмици, 3 седмици, съответно.

Продължителността на прилагане на антибактериални средства в пневмония oslozhnennyhvnebolnichnyh определи индивидуално.

Съхраняване на отделните клинични, лабораторни и / или пневмония не rentgenologicheskihpriznakov абсолютна индикация за терапия prodolzheniyuantibakterialnoy или негова модификация. Най резолюция sluchaevih възниква спонтанно или под влияние на simptomaticheskoyterapii.

Въпреки това, в дълготраен клинични, laboratornoyi радиологични симптоми е необходимо да се проведат серия от dopolnitelnyhissledovany (повтаряща бактериологично изследване на храчка / bronhialnogosekreta, бронхоскопия, CT на гръдния кош, perfuzionnoeskanirovanie светлина / оклузалното ултразвуков венография Etal.), Включително за изключване на редица сериозни sindromoskhodnyhzabolevany / патологични състояния: местно bronhialnayaobstruktsiya (карцином), туберкулоза, белодробен ар terii, застойна сърдечна недостатъчност и др.

6. Основната грешка на антибиотична терапия

Широкото използване на аминогликозиди в Руската федерация / гентамицин, и т.н.) При лечение на пневмония придобита в обществото.

Антибиотици от тази група наистина не са antipnevmokokkovoyaktivnostyu.

Широкото използване на ко-тримоксазол в vnebolnichnoypnevmonii на лечение.

Разпространение на Руски S.pneumoniae щамове rezistentnyhk preparatu- чести алергични кожни реакции, препарати присъствие boleebezopasnyh.

Честа смяна на антибиотици в процеса на лечение, "обяснява с" opasnostyurazvitiya съпротива.

Показания за заместване на антибиотици, са: а) klinicheskayaneeffektivnost, който може да бъде оценена на 48-72 часа терапия-Ь) развитие на сериозни нежелани събития, изискващи otmenyantibiotika- а) висока потенциална токсичност на антибиотик (например аминогликозиди), които ограничават продължителността на прилагането му.

Продължава (и модификация) антибактериална терапия sohraneniiotdelnyh радиологични и / или лабораторни признаци на заболяването (-focal инфилтративни промените в белодробната СЕ ускорение и т.н.) до пълното им изчезване.

Основният критерий за прекратяване на антибактериални terapiiyavlyaetsya регресия на клиничните прояви на пневмония придобита в обществото (особено устойчиви apyrexia). Съхранение на индивидуален laboratornyhi / или радиографски доказателства за болестта не е absolyutnympokazaniem продължаването на антимикробна терапия (вж. По-горе).

Честото използване на антибиотици с Нистатин.

Липсата на доказателства за клиничната ефикасност nistatinapri кандидоза при пациенти с пневмония придобита в обществото, без да имунодефицитни необосновани икономически разходи.