Therapy-раздел 5. Feature основни групи лекарства, използвани за лечение на CHF

р> 5.4.4.3.Farmakoekonomika блокери в CHF
В заключение, бихме bykosnutsya трудно, но nemenee много важен въпрос ofarmakoekonomike блокери в CHF. Kakmo вече разгледана в частта на АСЕ-инхибитори, има прост и ясен анализ dvanaibolee metodafarmakoekonomicheskogo:
- струва живота spaseniyaodnoy пациента;
- изчисление dopolnitelnyhzatrat за разлика в лечението (това може да bytstoimost лекарства dopolnitelnyhprotsedur, анализи и т.н.) и ekonomiiot предотвратиха хоспитализации повиквания спешни услуги и т.н.
Според резултатите от изследванията CIBISII на 1000 лекувани пациенти bylospaseno 50 живота и 20 са били лекувани patsientovneobhodimo, chtobyspasti един живот. Като се има предвид chtodlitelnost протоколни sostavila1,3 година, а средната цена odnoyupakovki бизопролол (Concor) vaptekah Москва през лятото 2000. g.sostavlyala 153 рубли. Legkopodschitat че stoimostdopolnitelnogo лечение за<спасения одной жизни> по итогамэтого исследования составила 47 736руб. Кроме того, бисопролол (конкор)предотвратил 60 госпитализаций на1000 леченных пациентов. По ценам НИИкардиологии им. А.Л.Мясникова врасчете на 20 больных, которыхнеобходимо пролечить для спасенияодной жизни, экономия составила 21 600руб. Таким образом, истинныезатраты на <спасение однойжизни> больного с ХСН при лечениибисопрололом (конкором) ИАПФ вмосковских ценах на лето 2000 г.составляет 26 136 руб., или 933 долл. США.Это очень близко к показателям,рассчитанным для ИАПФ вВеликобритании, и меньше, чемрассчитано для каптоприла по ценамМосквы (см. раздел 5.1.6). Подобнаяразница отражает способность БАБ<спасать> больше жизней больныхс ХСН в сравнении с ИАПФ. Но следуетпомнить, что БАБ рекомендованы киспользованию лишь дополнительно кИАПФ, так что общая стоимостьлечения при этом все равновозрастает. Priprimenenii други съвременни BABstoimost че trebuetsyazaplatit за <спасение> однойжизни больного с ХСН, в ценовыхусловиях Москвы летом 2000 г.составляет 71 344 руб. (~ 2548 долл. США)для метопролола (беталок ЗОК), поитогам исследования Заслуги HF и 87 612 рубли. (~ 3129doll. USA) за Карведилол (Dilatrend), въз основа на issledovaniyaUSCP.
При оценката на ekonomicheskoyobosnovannosti lecheniyabisoprololom пациенти (Concor) sHSN могат да се обръщат към summarnoybaze CIBIS данни I изследвания и CIBIS II. В групите за всеки пациент lecheniyabisoprololom През 1 година отчита 0,310gospitalizatsii, Група platseboetot цифра е 0,396.Ekonomiya за 1 bolnogosostavlyaet 1892 рубли. годишно (според tsenamgospitalizatsii kommercheskihbolnyh в Института по кардиология, кардиология im.A.L.Myasnikova на Министерството на здравеопазването) за лечение на пациенти .Traty 1 е 1836 рубли vtechenie година. Kakvidno, тези цифри са почти равни, т.е.. икономии от разходите за predotvraschennyhgospitalizatsy ravnadopolnitelnym priobreteniebisoprolola (Concor). В itogeekonomitsya 4.7 рубли. 1patsienta на месец. Разбира се, изчисленията се правят в Германия и Франция, gdestoimost медицински услуги iosobenno trudamedrabotnikov плащане много по-висока, отколкото актуална са показали, че пациенти с икономическа гледна точка CHF lecheniebisoprololom vygodnos. Dlyanas същите най-важното, че lecheniebisoprololom (Concor) пациенти sHSN евтиното и позволява spasatzhizn декомпенсирана пациенти.
За съжаление, sdelatanalogichnye населени места с друг BABdostatochno трудни, защото kakstoimost тези лекарства са сравними с eschene stoimostyumeditsinskogo услуга актуална.
5.4.4.4. Тактиката на лечение
Трябва да се помни, че БАБ -lish част от цялостна обработка HSN.Trebovaniya днес dnyarekomenduyut цел на този gruppypreparatov само допълнително kIAPF и диуретик. Въпреки това, сложността и uchityvayavozmozhnye pobochnyereaktsii терапия kotoryhgovorilos за в предишния раздел, трябва да се придържат към strogihpravil позволява minimizirovatrisk усложнения.
На първо място, neobhodimooptimalno подготви ВАВ лечение knachalu пациент:
- пациентът трябва да бъде nastabilnoy доза на АСЕ инхибитор не vyzyvayuscheysnizheniya систолично кръвно налягане под 85 mm Hg -90.
- до назначаването на БАБ neobhodimoprovesti активен diureticheskuyuterapiyu и да се постигне otnositelnoystabilnosti състояние;
- kriticheskiperesmotret терапия и трябва да затвори povozmozhnosti vsedopolnitelnye лекарства, които намаляват кръвното налягане преди vsegovazodilatatory (нитрати);
- хипотония vozmozhnovklyuchenie в сложни terapiisteroidnyh хормони;
- целесъобразно функция provestiissledovanie vneshnegodyhaniya или поне принудени да vyslushatpatsienta vydohe.Osobenno е важно в kuryaschihbolnyh. За тази neobhodimoprosit пациент да кашля и диша vpolozhenii стои otkrytymrtom режим: поемете дълбоко дъх Максимално бързо дъх. Rezkoeudlinenie експираторен фаза nalichiebolshogo isvistyaschih количество сухи хрипове може bytotnositelnym противопоказание knaznacheniyu BAB. В този случай prineobhodimosti заявление БАБ luchshesklonitsya naiboleekardioselektivnogo preparatabisoprolola до местоназначението.
На второ място, krayneakkuratno необходимо да се започне лечение БАБ:
- начална доза preparatovdolzhna бъде много ниска - 1 / 3,125 8sredney терапевтична доза mgdlya karvedilola- dlyabisoprolola- 1.25 мг до 12,5 мг metoprolola.V Швеция дори praktikovalosprimenenie 5 мг метопролол dlyanachala CHF терапия. Тук umestenprintsip: по-малка е добре поставените
- в ранните дни lecheniyatselesoobrazno назначава BABneodnovremenno imochegonnymi с АСЕ инхибитори (2-3 часа), прекъсване chtoumenshaet риск от понижаване на кръвното налягане. В непълнолетни, които период докато понижаване на кръвното налягане mozhnopoprobovat dopolnitelnoeprimenenie kordiamina;
- след прилагане на първата дозаБАБ tselesoobraznonablyudat пациент с CHF techenie2-3 часа, за да даде възможност sluchaeneobhodimosti bolnomugorizontalnoe позиция;
- в първите дни от лечението neobhodimtschatelny контрол velichinydiureza и динамика на маса telabolnogo. Ако е необходимо диуретици mozhnootkorrigirovat дозата;
- увеличаване на дозата BABdolzhno извършва ochenmedlenno много по-бавно chemdlya АСЕ инхибитори. Принцип - udvoeniedozirovok не по-рано от 1 път на 2 nedpri напълно стабилен sostoyaniibolnogo, отсъствие ugrozhayuscheygipotonii и брадикардия. Takayataktika позволява постепенно и риск sminimalnym oslozhneniyuvelichit доза optimalnoy.K BAB например, титриране проучване CIBIS IIperiod bisoprololasostavlyal 6 месеца, че pozvolilouvelichit доза от 1.25 мг до 10 мг на ден с минимален pobochnyhreaktsy. Тъй като е много vazhnyypraktichesky въпрос на фиг. 56 myprivodim номограма оптимално (в отсъствието igipotonii усложнения) и бавно титруване бизопролол (Concor вариращи от 1.25 мг) otnachalnoy доза optimalnoy.Analogichno използването на тези криви vkachestve ръководство за действие, е възможно да се извърши титруването метопролол (KRC betalok започва с 12.5 мг) ikarvedilola (Dilatrend изходен s3,125 мг два пъти на ден) -
- "заделени" доза dlyakarvedilola (Dilatrend) 25 mgdvazhdy дневно, бизопролол (Concor) 5 мг (максимум 10 мг на ден), веднъж, за metoprololamedlennogo освобождаване 100 мг (максимум 200 мг), след vsutki;
- тя трябва да се забравя, че тези<целевые> дозы не догма и еслинет возможности их достичь, больнойможет и должен получатьмаксимально переносимую дозу.
perechislennyhprintsipov и техники за съответствие заедно stschatelnym bolnymiv гледане на първите 2-4 седмици от лечението, като правило, ви позволява да безопасно да предпише пациенти BABbolshinstvu с CHF.
5.4.5. Сключването на ВАВ

   В zavershenieprovedem кратък анализ на реалната ситуация sispolzovaniem блокери в CHF kompleksnomlechenii руски doktorami.Kak винаги sluzhatitogi база данни на руската част на ПОДОБРЯВАНЕ HF проучването pervogoetapa, която приключи в края на 1999 г. Etiitogi много priyatnye.Otnositelno нов метод lecheniyaHSN превръща bolshestoronnikov. Така че, predpolagaliispolzovat ВАВ почти vsehdekompensirovannyh пациенти 16,3% и 18,4% в селските райони gorodskihterapevtov. Когато повече myagkoypostanovke въпрос разкри chto53% от лекарите, работещи vselskoy райони и 73,5% gorozhanpredpolagayut честото приложение BABbolnym с CHF. Реал praktikazafiksirovala, че 38,2% patsientovbyli назначен БАБ, в който 27,3% от случаите в sochetaniis АСЕ инхибитори. Инициативата да назначи BABprinadlezhala почти 60% sluchaevkardiologam. Сами terapevtynachinali това лечение при пациенти с HSNv 36% от случаите, но в бъдеще u60,6% от пациентите с хронична сърдечна недостатъчност контрол zaprovodimoy терапия osuschestvlyaliimenno терапевти. Според chastoteprimeneniya блокери при пациенти с HSNrossiyskie терапевти odnuiz заемаха ръководни позиции в Европа, на второ място след значително doktoramiz Великобритания и Швеция. Odnakoi налични данни окуражаващо, преди така за няколко години kakbukvalno БАБ iHSN в съзнанието на мнозина лекари byliantonimami.

   5.5Antagonisty алдостерон в CHF (ALDACTONE)
5.5.1. Mehanizmdeystviya в CHF
   Aldactone на segodnyashniyden само konkurentnyyantagonist ALD предлага в shirokoyklinicheskoy практика. Mehanizmdeystviya ALDACTONE - това okkupatsiyaretseptorov, което dolzhendeystvovat ALD. Връщайки kskheme на фиг. 24 на страница 62, mozhnoskazat че ALDACTONE -. Един izneyrogormonalnyh модулатори RAAS блокираща активност (указани с числото 3).
Естествено, klinicheskiesvoystva ALDACTONE mogutobyasnyatsya започвайки от lokalizatsiiretseptorov да ALD и тези effektovetogo хормон, който udaetsyapodavit.
През 60-те години се е смятало, chtoretseptory за които deystvuetALD са разположени в distalnyhkanaltsah бъбреците (вж. Фиг. 31, стр. 87) .ALD активиращи рецептори usilivalionoobmen получени vdistalnyh каналчета (pokazanotsifroy 5). В резултат usilivalasreabsorbtsiya ichastichno натриев водородни йони в замяна на ionykaliya и магнезиев izorganizma изходи. Такива deystviesoprovozhdalos, от една страна, течност iusileniem задържане едема, и от друга -poterey калий и магнезий, или че moglovyzyvat usugublyatzheludochkovye ritmaserdtsa разстройства.
Много по-късно, през 80-те-те години е dokazanonalichie ALD рецептори в миокарда IVe съдовия ендотел. Hronicheskayaaktivatsiya miokardialnyhretseptorov soprovozhdaetsyarazvitiem фиброза iremodelirovaniya LV chtozakanchivaetsya progressiruyuschimsnizheniem сърцето propulsivnoysposobnosti (см. podrobneerazdel 2.2.3 и фиг. 5 и 6). Aktivatsiyazhe ендотелен рецептор Aldi увеличи влияние върху тях etogogormona води до remodelirovaniyusosudov, което е също пациенти характерни dlyadekompensirovannyh. Vitoge повишени нива на ALD ubolnyh CHF има mnogonegativnyh ефекти. През 1990 bylovpervye демонстрира chtovysoky ниво свързан ALD snegativnym прогноза при пациенти с отрицателен HSN.Shema vliyaniyapovyshennogo ниво ALD на prognozbolnyh CHF е показано на фиг.57. По izrisunka от блокада povyshennogourovnya ALD може ozhidatmnogochislennyh ефекти. Imennopod тази гледна точка irassmatrivaetsya segodnyaprimenenie антагонисти ALD (ALDACTONE) при лечението на CHF.
5.5.2 ALDACTONE диуретик kakkaliysberegayuschy
   От края на 60-те години до aldaktonispolzovalsya klinicheskoypraktike kaliysberegayuschiydiuretik като. Всъщност mochegonnoedeystvie ALDACTONE не ochensilnoe, тъй distalnyhkanaltsah maloekolichestvo натриев абсорбира. Въпреки popravilu "изтегляне" boleedistalnyh отдели priprimenenii активни Nephron диуретици (sm.podrobnee раздели 5.2.6 и 5.2.7), действието при използване ALDACTONE suschestvennousilivaetsya vmestes контур и tiazidnymimochegonnymi.
В тези случаи aldaktonprimenyaetsya в дози от 150 - 300 мг от (6 - 12tabletok), цялата доза luchshenaznachat утро, най-малко vdva прием в първата половина на деня, когато нивото в krovimaksimalny ALD. Effektivnostterapii tremosnovnym контролира от параметри:
- включване ALDACTONE vkompleks терапия заедно saktivnymi diuretikamisoprovozhdaetsya uvelicheniemdiureza в рамките на 20% от тази доза pozvolyaetsnizit линия и (или) тиазидни диуретици;
- показател за ефективността на лечението iuspeshnosti aldaktonomyavlyaetsya изчезване chuvstvazhazhdy, сухота в устата iischeznoveniya специфичен<печеночного запаха> изо рта,параллельно с положительнымдиурезом и снижением массы телабольного;
- концентрация на калий и магнезий vplazme не трябва да намалява въпреки активни primeneniemoschnyh диуретици линия.
Един от най- <свежих>примеров успешного примененияальдактона при лечении больных скритической декомпенсациейявляется история болезни пациентаР., находившегося в отделениисердечной недостаточности НИИкардиологии им. А.Л.Мясникова вмомент написания этой главы. Этопациент с крупноочаговымпостинфарктным кардиосклерозом,митральной регургитацией IVстепени, легочной гипертензией итяжелой недостаточностью, восновном по малому кругукровообращения. Учитываясопутствующую гипотонию (85/60 ммрт.ст.) и гипокалиемию (3,3 - 3,9 мэкв/л),лечение ИАПФ большими дозамидиуретиков, нитратами былозатруднено, хотя без этихпрепаратов постоянно сохранялсяриск развития отека легких. Дляпреодоления ситуации былиназначены стероидные гормоны (5дней преднизолон 240 мг внутривеннос переходом на 15 мг внутрь) иальдактон (7 дней 400 мг внутривеннокапельно, а начиная с 5-го дня плюс 200мг внутрь). Это позволило устранитьгипокалиемию и несколькостабилизировать АД и как следствиеперейти на применение адекватныхдоз активных диуретиков и ИАПФ.Назначение альдактона внутрь ещедо прекращения его внутривенныхинфузий связано с тем, что poslenaznacheniya ALDACTONE egokontsentratsiya навътре издига на трети ден, след което се постига ефекта на лекарството ioptimalnoe.Това трябва да се помни, когато lecheniipatsientov с тежка CHF iupornoy хипокалиемия. В slozhnyhsluchayah, както е показано dannoeklinicheskoe наблюдение vozmozhnoeffektivnoe parenteralnoeprimenenie ALDACTONE.
По този начин, днес nevyzyvayut се съмнява в ползата ineobhodimost primeneniyaaldaktona във високи дози periodobostreniya декомпенсация vkomplekse друга mochegonnymisredstvami. Въпреки това, прилагането на Aldactone въпрос odlitelnom, особено на фона на АСЕ-инхибитори е под въпрос. По този начин, в etomsluchae pobochnyeeffekty може да се появи, най-важната от kotoryhgiperkaliemiya, азотемия iginekomastiya.
5.5.3. модулатор Aldactone kakneyrogormonalny
През 80-те години след лечение на CHF в shirokogovnedreniya ideyaprimeneniya АСЕ антагонисти ALDokazalas дискредитирани. Kakvidno от Фигура 24, АСЕ (oboznachenotsifroy 1), който blokiruyutobrazovanie А II, олово и koposredovannomu sintezaALD редукция. В такава ситуация primenenieantagonistov ALD vyglyaditneochevidnym. Както вече upominalosvyshe повишен риск и влошаване razvitiyagiperkaliemii funktsiipochek.
Това беше потвърдено vissledovanii консенсус в kotoromissledovalas IAPFenalaprila ефикасност спрямо плацебо ubolnyh с тежка CHF. От 127 пациенти, лекувани с еналаприл, в 24 (19%) са хиперкалиемия и 51 (40%) - повишаване на нивото на креатинин, въпреки че поради тези усложнения bylotmenen АСЕ само в 3 случая. В Nemenov сред пациентите imevshihgiperkaliemiyu азотемия и 23 бяха получени aldakton.V същата група пациенти poluchavshihplatsebo, хиперкалиемия vstrechalasv 3 пъти по-малко (8 пациенти) и povysheniekreatinina - 2,3-малка (22 пациенти), отколкото в групата с еналаприл. следователно В80-те години е бил сключен употреба chtosovmestnoe на АСЕ-инхибитори ialdaktona опасни, защото razvitiyagiperkaliemii и нарушения funktsiipochek. Смятало се, че primenenieIAPF достатъчно за blokadyaktivnosti ALD и pozvolyaetizbegat хипокалиемия дори priaktivnoy лечение с диуретици.
Въпреки това, по-нататък issledovaniyapokolebali тази точка zreniya.Vo Първо, както е показано на фиг. 24 на страница 62, има АСЕ-независим putiobrazovaniya А II в тялото (himazyi други ензими). Тези пътища nemogut напълно kontrolirovatsyaIAPF. Ето защо, когато dlitelnomlechenii ACEI спре snizhatkontsentratsiyu ALD. Това effektpoluchil име "fenomenvyskalzyvaniya блокада ALDIAPF", За първи път това явление bylprodemonstrirovan от нас в 1990goda. Както се вижда от фиг. 58, dlitelnoelechenie kaptoprilomsoprovozhdaetsya stabilnoyblokadoy производство на А II. В ALD maksimalnosnizhaetsya на съдържание zhevremya след 2 седмици лечение, Азат започне да се възстановява icherez година лечение вече prakticheskine различава от нормата.
Освен това, CHF, особено pridlitelnom използване на АСЕ инхибитори включват други механизми, влияещи върху синтеза на ALD в тялото, които не са свързани с А II, като kakendotelin, antidiureticheskiygormon (ADH), калий, магнезий, хистамин, кортикотропин inekotorye друга (фиг. 59 ). Както може да се види, нормалната синтез на ангиотензин II aldosteronareguliruetsya iblokiruetsya sistemoynatriyureticheskih пептиди. Както вече бе отбелязано в CHF balansneyrogumoralnyh sistemnarushaetsya (вж. Фиг. 4 на стр. 20) imehanizm ангиотензин zavisimogosinteza ALD много prevoskhoditblokiruyuschee deystvienatriyureticheskih пептиди. Sintezaldosterona увеличава поради механизъм schetosnovnogo (А II), chtopokazano от лявата страна на фиг. 59. Pridlitelnom приложение IAPFblokiruetsya ALD синтез стимулирани от А II, но kompensatornouvelichivaetsya роля vtorichnyhstimulyatorov ALD като kakendotelin (ЕТ), електролити, вазопресин, хистамин и кортикотропин. По този начин, nesmotryana лечение АСЕ polnostyukontrolirovat синтез ALD HSNne когато е възможно. Така logichnymvyglyadit опит narusheniyaobrazovaniya и effektovALD блокада.
5.5.4.Primenenie ALDACTONE sIAPF заедно при лечението на хронична сърдечна недостатъчност
Поради това, в 90-те години bylipredprinyaty naaldakton опитва да видите нов ъгъл zreniya.Voznikla malyedozy идея да се използва лекарството (25-50 мг / ден) vkombinatsii с АСЕ за повече polnoyneyrogumoralnoy пациенти блокада pridlitelnom с HSN.Predpolagalos че когато narusheniivliyaniya ALDACTONE рецептори ( вж. фиг. 57) за ALDACTONE pomozhetuluchshit iprognoz пациенти с болест с CHF.
за да се провери etoygipotezy нашата група byloprovedeno 12 mesyachnoekontroliruemoe проучване poispolzovaniyu 75 мг ALDACTONE cupule АСЕ инхибитори при лечението на пациенти с хронична сърдечна недостатъчност (S.M.Chelmakina). Резултатите потвърдиха vomnogom teoreticheskiepredposylki. Заявление aldaktonapozvolyalo блок protsessyremodelirovaniya сърце. Разбира се, обемът на LV систоличното dostovernoumenshilsya 38 cm3 6 месеца и 12 месеца 36sm3 лечение sravneniis контролна група. В допълнение, ALD антагонист положително vliyalna zheludochkovyhnarusheny честотата и естеството на сърдечния ритъм. Medianazheludochkovyh преждевременно удара (PVCs) намаляват 101-21 (6 месеца), и 15 (12 месеца) за 1 час. Контролната група не chastotaekstrasistol izmenilas.Chastota пристъпи zheludochkovoytahikardii (VT) на ден в lecheniialdaktonom тенденция ksnizheniyu от 3,3 до 0 , 8 (6 месеца) и 0.2 (12 месеца) .В честота контролна група VT zasutki напротив, нужда KROST от 1.4-5.3 в края на 12-mesyachnogonablyudeniya. В резултат на това в края на godanablyudeniya dostovernyerazlichiya проявява в честотата на VT priprimenenii ALDACTONE в sravneniis контрол. Тези резултати потвърждават mnozhestvennostpolozhitelnyh ефекти aldaktonapri му комбинирано използване sIAPF при пациенти с CHF, uluchsheniyaprognoza възможността podderzhaligipotezu bolnyhs CHF на фона на тази kombinatsiipreparatov.
За да изпробвате тази хипотеза bylovypolneno двойно-сляпо, плацебо-kontroliruemoeissledovanie (RALES). Повече от 1600 bolnyhs тежка CHF III - IV FC, лекувани АСЕ инхибитори, диуретици и дигиталис neobhodimostiserdechnymi, poluchalidopolnitelno ALDACTONE iliplatsebo. ALD vdoze блокер прилага 25 мг (1 таблетка) 1 път denutrom под контрол urovnemkaliya. Когато среща giperkaliemiiperehodili mgaldaktona 25 на ден, а prinedostatochnom ефект - да получават 25 mg ALDACTONE 2 пъти на ден (сутрин, обед Айв). В резултат на това, средният dozaaldaktona е близо до една таблетка дневно (27 мг / ден). Srednyayadlitelnost наблюдение sostavila2 година. основната rezultatyissledovaniya RALESpolnostyu podtverdiliteoreticheskie фон kvozmozhnym положителен effektamaldaktona в CHF:
- Dostovernosnizilsya риска от смърт с 27%.
- Рискът от смърт otprogressirovaniya dekompensatsiisnizilsya значително с 28.4%.
- Рискът от внезапно (аритмия) смърт dostovernona също намалява 25,5%.
- Общо gospitalizatsiysnizilos от 17,7% (значително) в igospitalizatsy rezultateobostreniya CHF - 30.4%.
- Когато 3-годишно проследяване плазмата urovenkaliya значително непроменим, но остава effektivnostaldaktona priiskhodnom калиев ниво горе и nizhemediany - 4.2 милиеквивалента / л.
- само pobochnymeffektom терапия dostovernoprevoskhodyaschim честота gruppuplatsebo бяха андрогенен svoystvaaldaktona, което доведе до razvitiyuginekomastii в 8.5% от пациентите в сравнение с 1,2% от контролите.
- В резултат на това, че е важно ubeditelnodokazano ALDACTONE атракция дори в CHF "епоха на АСЕ-инхибитори".Podtverdilis teoreticheskiepredposylki че polnayablokada ALD в CHF sposobstvuetodnovremenno как zamedleniyuprogressirovaniya декомпенсация и развитие на опасни нарушения zhiznizheludochkovyh serdechnogoritma.
По този начин, можем да кажем, че malyhdoz дългосрочно използване в лечението на хронична сърдечна недостатъчност ALDACTONE vmestes АСЕ позволява polozhitelnovliyat върху преживяемостта и бавно sHSN progressirovaniedekompensatsii.
Този въпрос е много важен, защото днес ще rekomenduyutsyakak два режима primeneniyaaldaktona в CHF. В sluchayahobostreniya декомпенсация preparatnuzhno използва във високи дози dlyadostizheniya състояние kompensatsii.V тези случаи, изчислението е направено namaksimalnoe въздействие върху retseptoryk ALD намира в distalnyhkanaltsah и <почечное> действиеальдактона. При переходе надлительное лечение больных с ХСН,получающих ИАПФ, альдактономследует придерживаться режимаприменения малых доз. Идеязаключается в длительной блокадемиокардиальных рецепторов кальдактону и <сердечных>эффектах альдактона, позволяющихблокировать процессыремоделирования сердца. Граньмежду aktivnoyterapiey високо dozamialdaktona и dlitelnympodderzhivayuschim лечение sprimeneniem малки дози скоро тънки, но нарушаването на този granitsynedopustimo. Както показва анализът се извършва от служител на nasheygruppy M.O.Danielyan, dlitelnoeprimenenie високо dozirovokaldaktona (в нашия наблюдения 131mg / ден) не само не се подобри, се влоши прогнозата nodazhe пациенти sHSN. Рискът от смърт при sochetaniialdaktona (131 мг / г) с lyuboyterapiey CHF, която включва АСЕ инхибитори, е 14% (р = 0.0294). etogoskoree Причината просто може bytgiperkaliemiya и нарушаване funktsiipochek.
Практически препоръки poprimeneniyu ALDACTONE на фона IAPFv лечение на сърдечна недостатъчност може да бъде намалена ksleduyuschemu:
- ако пациентът е в състояние subcompensation, ALDACTONE предписано дълго vdoze 25 мг (максимум 50 мг) -
- ако пациентът е в състояние на декомпенсация, aldaktonnaznachayut доза от 150-300 мг / ден;
- когато sostoyaniyasubkompensatsii aldaktonadolzhna на дозата да бъде намалена dopodderzhivayuschey на 25-50 мг / ден;
  - primenenievysokih ALDACTONE дози до 4 - 6ned изпълнен с усложнения.
5.5.5. Farmakoekonomikaaldaktona
   Както говорихме vpredyduschih глави, pharmacoeconomics нов metodovlecheniya CHF е един izvazhneyshih практически voprosovsegodnyashnego ден.
За ALDACTONE, primenyaemogodopolnitelno на АСЕ инхибитори при лечението на CHF, основен източник на informatsiiyavlyayutsya issledovaniyaRALES. Изчисленията показват, че 2-letneelechenie пациенти с CHF ALDACTONE vdoze 27 мг / ден 72 pozvolyaetpredupredit Смъртта 264 хоспитализации. В едно etomstoimost upakovkialdaktona (20 таблетки от 25 мг), получен от зоната за растителна vMoskovskoy не надвишава 50 рубли в rossiyskihaptekah. Naosnovanii алгоритъм podrobnoizlozhennogo в т. 5.1.6, mozhnorasschitat че lecheniealdaktonom икономически iekonomiya е 163 рубли / п vraschete 1-третирани пациенти. Etonaibolee ekonomicheskiysovremenny HSN.Pravda метод на лечение, трябва да се припомни, че това е така vdannom oprimenenii ALDACTONE sIAPF заедно и общата цена на лечението на всички ravnobudet достатъчно висока.   
5.5.6. Заключение poantagonistam ALD

     Какво zheotnoshenie да ispolzovaniyualdaktona при лечението на пациенти със ЗСН, приемащи АСЕ-инхибитори трябва prakticheskihvrachey терапевти? За съжаление, имплантиран по време на 80 godovmysl за опасностите takoykombinatsii prodolzhaetdominirovat в съзнанието на лекарите. Porezultatam изследвания IMPROVEMENTstalo изчистите че ALDACTONE voobscheispolzuetsya рядко (само 14,6% от пациентите с хронична сърдечна недостатъчност). Въпреки това, още 9,2% от пациентите са получили диуретици drugiekaliysberegayuschie (триамтерен, принадлежи към sostavtriampura). Що се отнася до kombinatsiiIAPF ALDACTONE, то bylaispolzovana само 10,6% от пациентите. Това също така и с очевидна ефикасност, безопасност, ekonomicheskoyeffektivnosti такова лечение iotnositelno naaldakton ниски цени, произведени в Rossii.Eto вероятно samayaneblagopriyatnaya район в lecheniiHSN в Русия. Въпреки proshlomprimenenie ALDACTONE в CHF praktikelecheniya е един izpopulyarnyh методи terapiidekompensatsii. Остава nadeyatsyana промяна към по-добро положение в следващия път.
Успехът на лечението на хронична сърдечна недостатъчност ALDACTONE vkompleksnom vozrodilidiskussii на андроген svoystvahpreparata което води до razvitiyuginekomastii. Ето защо, в nastoyascheevremya intensivnyeissledovaniya извършва с новото ALDkannerenonom антагонист, напълно lishennymetih нежелани реакции.

Таблица 12.Optimalnye osnovnyhsredstv комбинирано лечение на CHF

5.6. Sochetannoeprimenenie sredstvlecheniya HSNKonechno основния osobennosteyfarmakokinetiki знания, фармакодинамика iprintsipov приложение osnovnyhgrupp лекарства за лечение HSNneobhodimo всеки лекар-terapevtui кардиолог. Всеки от лечението на хронична сърдечна недостатъчност osnovnyhsredstv imeetsobstvennye функции ще се отрази на клиничната sostoyaniebolnyh, качество на живот, заболеваемост и смъртност номера obostreniydekompensatsii.Идеалното лекарство трябва dlyalecheniya CHF uluchshatsimptomatiku (Намаляване на задух, сърцебиене, умора, отоци it.p.) качество на живот(Отношение на пациенти) umenshatzabolevaemost (Chislogospitalizatsy) и uluchshatprognoz (Оцеляване) patsientovs CHF.
Таблица. 11 показва, че засяга само IAPFpolozhitelno vseosnovnye iblagopoluchiya здравните резултати при пациенти със ЗСН. Etoproiskhodit поради sposobnostiIAPF normalizovatneyrogormonalny balansorganizma.
Диуретиците, в резултат kdegidratatsii, obespechivayutklinicheskoe подобрение isnizhenie CHF обостряне. Odnakomochegonnye лекарства mogutnegativno променят качеството на живот (много богата диуреза и egooslozhneniya), и тяхното въздействие върху prognozneizvestno. Въпреки, че ако vydelitaldakton от групата на диуретиците, toego ефекти също са приближаващи kidealu. Въпреки това, на това място sluchaeimeet kombinatsiyadiureticheskih и neyromodulyatornyheffektov ALDACTONE. Т.е. aldaktonodnovremenno близо и диуретик, и АСЕ инхибитори.
Ситуацията е илюстрирана Naris. 60. Kakhorosho известен primeneniidiuretikov случва, когато натриев izbytochnoevydelenie izorganizma и вода. В отговор на натриев snizhaetsyakontsentratsiya Nephron iproiskhodit реактивен stimulyatsiyasinteza ренин след chegozapuskaetsya цялата RAAS каскада. име Etopoluchilo <рикошетного>эффекта и ослабляет действиедиуретиков. Это те самые сброшенныемешки с телеги, за которымипридется возвращаться (см. рис. 16 настр. 53). На рис. 60 слева показаны<альдостероновые> эффекты,сопровождающие применениеактивных мочегонных и обильныйдиурез. В надпочечникахактивируется синтез АЛД, чтоприводит к повышенной реабсорбциинатрия и воды в дистальныхканальцах. Справа<ангиотензиновые> эффекты,приводящие к констрикциимезангиальных клеток испазмированию артериолпроксимальных канальцев. Этосопровождается снижениемфильтрации и активацией Na⁺,Н⁺-обмен vproksimalnyh каналчета. В itogetakzhe usilivaetsyapostdiureticheskaya reabsorbtsiyanatriya и вода в организма. Krometogo, свиване otvodyaschiharteriol гломерули soprovozhdaetsyarostom vnutriklubochkovogodavleniya и prodolzhaetstimulirovat армиран sintezrenina. От този, показан на фиг. 60skhemy очевидно, че АСЕ-инхибитори може ialdakton blokirovatnegativnye реакция mochegonnyhpreparatov. Следователно ialdakton АСЕ инхибитори имат предимства pereddiuretikami предимно poperenosimosti (качеството на живот) .Poetomu практикуващ време dolzhenesche сключва в izbezhanienegativnyh aktivnyediuretiki реакции при пациенти с CHF sleduetispolzovat само с АСЕ инхибитора / или ALDACTONE.
   Сърдечни гликозиди uluchshayutklinicheskoe за CHF iperenosimost товари umenshayutchislo хоспитализации, но не vliyayutni върху качеството на живот, независимо от прогнозата. БАБ, напротив, са несводима към клиничните промени uluchsheniyui на качеството на живот (поне през първата nedelilecheniya), но значително по-snizhayutzabolevaemost и смъртност. Etipreparaty същия начин като АСЕ инхибитори ialdakton може да се дължи kgruppe neyrogormonalnyhmodulyatorov.
Характерно е, че единствените лекарства, които нормализират neyrogormonalnyybalans на организма подобряване prognozbolnyh с CHF. И дори в сърцето mehanizmedeystviya glikozidovneyromodulyatornym svoystvampridaetsya голямо значение. Inymislovami освен диуретици segodnyavse основната лечение на CHF vtoy или по-малко moduliruyutneyrogumoralny kontrolfunktsionirovaniya организъм.
Въпреки това, на практика zhizniterapiya CHF - това sochetannoeprimenenie на различни лекарства, особено важна, effektkotoryh оказа за CHF.
Теоретично, това може да bytmonoterapiya, двойни, тройни, четвърт комбинация и skontsa 90-те години, когато aldaktonvydelen като независим клас, ipyaternaya терапия. Poprobuemopredelit граница kkazhdoy доказателства за такива комбинации.   Монотерапия при лечение на HSNprimenyaetsya рядко. АСЕ mogutbyt kachestvemonoterapii използва само при пациенти с етап CHF snachalnoy (I етап и poV.H.Vasilenko NDStrazhesko или ИФК от Ню - Йорк класификация), синусов ритъм при сърдечната честота е не по-висока от 76 -80 в 1 мин.
Сърдечни гликозиди, диуретици или БАБ ALDACTONE монотерапия vkachestve CHF не е приложимо.
Dual терапия е kraynepopulyarna 50 - 60 години. Kombinatsiyaserdechnyh гликозиди imochegonnyh беше "zolotymstandartom> дългосрочен minuvshihdney. Но тогава имаше такъв вид razumnoyalternativy terapii.BAB се появи само в клиниката не се прилага лечение idlya CHF, aIAPF sintezirovany.Pravda все още не сте, до края на 60-те години в kachestvemochegonnyh вече се използва sochetanieaktivnyh с диуретици ALDACTONE (комбинация представлява soboyserdechny гликозид + диуретици + ALDACTONE). От съвременна гледна точка, това е комбинация от лекарства, за да Трибазов lecheniya.Ispolzovanie kombinatsiisegodnya, тъй като това не е оправдано.
В момента boleepriemlema комбинацията на АСЕ инхибитора + диуретик. Тази схема е подходящ за lecheniyaoptimalno patsientovs II - III FC CHF, аритмия ilimertsatelnoy синусов ритъм с umerennoychastotoy zheludochkovserdtsa редукция (не повече от 80 за 1 мин).
Сърдечни гликозиди и БАБ vkachestve секунда (плюс АСЕ) третиране на HSNprimenyayutsya рядко. обикновено sochetanieIAPF + BAB може да бъде effektivnou пациенти с леки CHF bezzastoynyh явления но nalichiidilatatsii сърцето и sinusovoytahikardii (например, пациенти snachalnymi прояви DCM).
тройна терапия, например,гликозидни + диуретици + IAP - стана"злато" стандарт 80 godov.Deystvitelno, такава схема lecheniyapodhodit на sHSN повечето пациенти. Изключения са bolnyes синусов ритъм, особено, когато stahikardiey primeneniedigoksina изглежда неоправдано iriskovannym поради opasnostirazvitiya аритмии и други pobochnyhreaktsy.
В синусов ритъм boleeopravdana друга troynayakombinatsiya където vmestoglikozida на АСЕ инхибитори и mochegonnomudobavlyaetsya BAB.
   Chetvertnayaterapiya - Тя се превръща "zolotymstandartom" 90-те години и в най-mozhetprimenyatsya tyazhelyhbolnyh dekompensatsiey.Sochetanie с АСЕ инхибитори с диуретици, сърдечни гликозиди и БАБ - etonaibolee подходящ начин lecheniyaHSN.
Реалните резултати са показани в takogolecheniya osnovaniiretrospektivnogo анализ 20 letnegoperioda лечение на пациенти с CHF CHF votdelenii im.A.L.Myasnikova институт по кардиология, кардиология Министерството на здравеопазването провежда в различен godyV.V.Gerasimovoy и МО Danielian (Fig.61). Прибавят се 429 пациенти с тежка CHF, всяка от които poluchaldiuretiki бяха разделени в trigruppy, в зависимост от kakiepreparaty kmochegonnym. В Група 1 voshlibolnye не получава никакъв АСЕ инхибитора, niBAB (сърдечен гликозид) BO2 то включва пациенти lechivshiesyadopolnitelno АСЕ инхибитори, а третият - и АСЕ инхибитори, iBAB. Както може да се види, АСЕ dostovernouluchshayut прогноза и 23% (р = 0.03) намалява риска от смърт при пациенти с CHF styazheloy dlitelnomnablyudenii. Въпреки това, добавянето kterapii БАБ води до друг<больший шаг вперед>. Улучшениепрогноза и снижение риска смерти посравнению со 2-й группой составляютдополнительные 40%.
Както казахме, segodnyarekomenduetsya komplekslecheniya включване при пациенти със ЗСН има ialdaktona който увеличава chislopreparatov използван в lecheniiHSN до пет.
Фиг. 62 показва sravnenieraznyh видове лечение за пациентите, засегнати от живота naprodolzhitelnost sHSN. Този анализ се извършва priretrospektivnom съдбата проучване 464bolnyh третират otdeleserdechnoy провал NIIkardiologii тях. AL Myasnikov RKNPKMinzdrava RF диагностициран с CHF Bstadii II (II - IV ФК).
Както можете да видите, живот srednyayaprodolzhitelnost pridvoynoy терапия гликозиди idiuretikami ("zolotoystandart" 60-те години) е 20.5 месеца.
След присъединяването на гликозиди диуретични Вазодилатори ("златен стандарт> 70) zhizninedostoverno продължителност повишава до 24 месеца.
Тройна терапия АСЕ + диуретик гликозид + ("златен стандарт>80) дава възможност да се удължи живота на 31,9mes, или един и половина пъти sravneniis двойна терапия.
И най-накрая, "zolotymstandartom" 90-те stalakombinatsiya четири лекарства -IAPF + диуретици + ЖЕНИТЕ + глюкозид. Kakvidno от фигурата, с максимално пациенти lecheniepozvolyaet prodlitzhizn с тежка CHF, vsrednem до 36 месеца.
Таблица. 12 показва kombinatsiiosnovnyh лечения за сърдечна недостатъчност, указания за употреба техните резултати idostigaemye.
Представено tsifryubeditelno Otomi потвърждава тезата, че сегашната CHF терапия -то aktivnyyprotsess, predpolagayuschiyispolzovanie всички основни grupppreparatov използва dlyalecheniya декомпенсация. Odnakoosnovoy лечение във всички АСЕ инхибитори sluchayahyavlyayutsya, които се допълват popokazaniyam drugimipreparatami. Bold shriftomvydeleny най-модерния irekomenduemye lecheniyabolnyh комбинация с клинично vyrazhennoyHSN.