Инхалирани стероиди когато обструктивна белодробна болест

Списък на съкращенията

Най- В момента е общоприето, че системата и ingalyatsionnyekortikosteroidy (COP) са най-ефективният protivovospalitelnymipreparatami за лечение на бронхиална астма (БА). Въпреки comparisonwith перорални стероиди инхалаторни кортикостероиди (ICS) imeyutbolee безопасно клиничен профил, т.е. със сравнима ефективност, те имат значително по-рядко създават pobochnyeeffekty. Според водещи специалисти в областта на АД, въвеждането на практика vklinicheskuyu X е революционна събитие в terapiiBA, и с оглед на факта, че в настоящия момент се оказа централен процес rolvospalitelnogo на лигавицата на дихателните пътища при астма, IKSmogut разглежда като първа линия терапия при hronicheskoyBA. В допълнение, наскоро получава effektivnostidlitelnoy данни инхалиран стероид терапия при хронична obstruktivnoybolezni (COPD), което позволява да ги препоръчва повече shirokoeispolzovanie в това заболяване.

Механизмът на действие са IKSIKS vysokolipofilnymi съединения, те бързо проникне в целеви клетки, където се свързва с tsitozolnymiretseptorami. Комплекси кортикостероид - рецептор бързо transportiruyutsyak ядрото, където те се свързват специфично COP елементи ген privodyak повишаване или намаляване на генната транскрипция. COP moguttakzhe рецептори взаимодействат с транскрипционни фактори в цитоплазмата протеини по този начин влияе на синтеза на някои протеини nezavisimoot взаимодействие с ДНК в клетъчното ядро. Директен transkriptornyhfaktorov инхибиране като АР-1 и NF-кВ, което вероятно се дължи на влиянието на IR mnogimiprotivovospalitelnymi при астма. Таблица 1. Сравнение на IR активност [Pedersen, O`Byrne-Allergy 1997 52 (Suppl.39): S1-S34- Weg JG. В: Белодробна диагностика и терапия (изд Хан MG, Lynch JP.), Willams, Wilkins- 1997- 143-175)].

Glyukokortikoidyobladayut директни инхибиторни ефекти върху vospalitelnyyprotsess участва в много клетки, такива като макрофаги, Т лимфоцити, еозинофили, епителни клетки (Фигура 1.). COP може също да намали kolichestvotuchnyh клетки в дихателните пътища, въпреки че не оказва освобождаване vliyaniyana на тези медиатори в алергични дихателните пътища reaktsiy.Epitelialnye клетки може също да бъдеважна цел за IRS и podavleniemediatorov освобождава от повърхността на тези клетки pozvolyaetkontrolirovat възпаление на стената на бронхите. COP потискат obrazovanielimfotsitami макрофаги и много медиатори, като interleykiny1, 2, 3, 4, 5, 13, TNFa, RANTES, GM-CFS, които могат да бъдат най-важният механизъм на глюкокортикоиди protivovospalitelnoyaktivnosti като цитокини играят klyuchevuyurol в развитието и поддържането на еозинофилен и neytrofilnogovospaleniya. COP намаляване на съдовата пропускливост, поради deystviyavospalitelnyh медиатори и да доведе до решение на оток dyhatelnyhputey. В COP също имат директен инхибиторен ефект върху sekretsiyuglikoproteinov слуз от дихателните пътища субмукозни жлези, което води до намаляване на образуването на бронхиалната секреция.
ориз.1. Kletochnyeeffekty кортикостероиди (P.J.Barnes, S.Godfrey- Астмата терапия, 1998 г.).

ICS увеличават chuvstvitelnostgladkomyshechnyh бронхи клетки към б₂-агонисти и predotvraschayutlibo води до обратни развитие на тахифилаксия на тези preparatam.Na молекулярно ниво увеличение COP генна транскрипция б₂-рецептори в legkihcheloveka.

Таблица 2.Depozitsiya ICS белия дроб [S. Edsbacker. Лекарства 1999- 58 (Suppl.4): 7-16- Barnes P.J., PedersenS, Busse W. Am J. Respir Crit Care Med 1998- 157 :. S1-S53]

Таблица 3. Изследване в vitrodostavki будезонид помощта на пулверизатор-компресор системи [SmaldoneGC. и сътр., 1998]

Вдишани glyukokortikosteroidypri астма Сравнение на инхалирани стероиди
Голям брой изследвания, ефикасността и безопасността различни sravnivavshihotnositelnuyu preparatovIKS. Сравнителна оценка на ICS е много сложно, тъй като дозата крива otvetimeet сплескан профил, и в допълнение, различни препарати IKSprimenyayutsya чрез различни инхалатори, които също vliyaetna резултати сравнение. Понастоящем приема chtodozy беклометазон, будезонид и флунизолид сравнима svoeyeffektivnosti и броя на странични ефекти. Изключение sostavlyaetflyutikazon, ефективната доза, която се отнася като 1: 2 в сравнение с други ICS.
Ефективност в сравнение с флутиказон preparatamibudesonid и беклометазон в дози два пъти по-голям в сравнение с флутиказон беше посветена metanaliz N.Barnes и др., При която се наблюдава половин дози chtoflyutikazon има същата effektivnostyuili още по-ефективен (на влиянието върху функционалните изяви), отколкото друга X, с положителния ефект на потискане dostigaetsyapri малък адренокортикална функция (таблица. 1) t.e.po сравнение с други лекарства при пациенти с астма флутиказон obladaetluchshim съотношение ефективност / bezop яснота.
Ефект върху ефективността на устройствата за доставка terapiiIKS
Ефикасността ICS зависи не само от тяхната химична структура, но и от устройство за подаване на аерозол в дихателните пътища. доставка Idealnoeustroystvo трябва да осигури голям depozitsiyu fraktsiipreparata в белите дробове, за да бъде достатъчно проста за използване, надеждни, за да бъде на разположение за използване на всяка възраст и в тежка stadiyahzabolevaniya. Доставка на лекарственото средство към респираторния тракт зависи otmnozhestva фактори, най-важният от които е размер chastitslekarstvennogo аерозол. За инхалация терапия predstavlyayutinteres размер на частиците до 5 микрона (вдишваеми частици). Fraktsiyapreparata предаде в дихателните пътища, зависи повече otkombinatsii - устройство състав / доставка от от действителната samogoustroystva. Depozitsiya ICS, използвайки различно устройство kombinatsiypreparat / доставка може да варира в порядък (Таблица 2).
Ris.2.Terapiya: възрастни и деца над 5 годиниПредпочитаният лечението се отбелязва с удебелен
* Обучение на пациента е необходимо на всеки етап

	контрол продължителна терапия	Терапия облекчава симптомите
Стъпка 4 тежко протичане	Ezhednevnayaterapiya: ·IKS 800-2000 мкг ·дълго бронходилататори: или бавно освобождаване на теофилин, или продължително вдишванеб2-агонисти, или устно б2-агонисти, дългодействащ ·възможно използване на орални стероиди	Кратко бронходилататори: б2-агонисти при поискване
Стъпка 3 за умерена тежест	Ezhednevnayaterapiya: IKS 500 мкг, ако е необходимо: ·дългодействащ бронходилататор: или дългодействащ инхалаторенб2-агонисти, или теофилин, или орално б2-Дългодействащ агонисти (по-effektivnyykontrol симптомите на астмата може да се постигне чрез инхалация sochetaniiprolongirovannyh б2-агонисти и ниско среда ingalyatsionnyhsteroidov доза в сравнение с увеличаване на дозата на стероиди) · обмисли назначаването antagonistovleykotrienovyh рецептори, особено когато аспирин astmeili астма физическо усилие	Кратко бронходилататори: б2-агонисти, както се изисква 3-4 пъти дневно В1
* Стъпка 2 за лека персистираща	Ezhednevnayaterapiya: ·или ICS 200-500 мкг или кромогликат, ilinedokromil или продължително вдишване б2-агонисти, или бавно освобождава теофилин, левкотриен-рецепторни антагонисти, въпреки че техните изясняване pozitsiyanuzhdaetsya	Кратко бронходилататори: б2-агонисти, както се изисква 3-4 пъти дневно В1
Стъпка 1 за леко периодично	здрав	·Кратко бронходилататори: · б2-agonistypo нуждае от най-малко 1 път на седмица ·Интензивността на нападенията гравитацията terapiizavisit ·вдишване б2-agonistyili кромолин преди тренировка или алерген kontaktoms
	слизам Оценка на терапия на всеки 3-6 месеца. Ако не е предвиден контрол в продължение на 3 месеца, до постепенно намаление в интензитета лечение етап надолу.	засили Ако контролът не е постигнато, което представлява увеличение етап. Но първо: проверете Техниката на пациент инхалация, koplaens, контролна среда (елиминиране алергени и други екологични джапанки).
* DozyIKS: еквивалентни на беклометазон дипропионат, флунизолид budesonidai. Глобална инициатива за астма (GINA). СЗО / NHLBI, 1998

Създаване инхалатори novyhbezfreonnyh доза (MDIs), напълнена с HFA-134a (HFA-беклометазон) се оставя да се намали значително и razmerchastits аерозол: масов среден аеродинамичен диаметър chastitsbeklometazona понижава до 1.1 микрона (в сравнение с 3.5 микрона в ispolzovaniiDI фреон) което води до увеличаване на отлагането на лекарството vneskolko пъти.
Използването на по-голям обем ограничител (okolo750 мл), дава възможност не само за намаляване на нежелания depozitsiyupreparata в устната кухина и да се подобри dyhatelnogomanevra на пациента, но също така значително (до 2 пъти) увеличаване доставка preparatav белите дробове.
За децата, болните и възрастните критично болни nebulayzeryyavlyayutsya основното средство за доставка на инхалаторни preparatovv в дихателните пътища. С оглед на физическите свойства на формулировка будезонид (суспензия) се препоръчва да се използва определен sochetaniyanebulayzer компресор (таблица. 3). Ултразвукови пулверизатор за доставяне на лекарство система yavlyaetsyamaloeffektivnoy суспензии.
Клиничната ефективност на ICS в астма
ICS са най-ефективната терапия preparatamidlya астма. В един от първите рандомизирано kontrolirovannyhissledovany посветена на използването на ICS при пациенти с астма, bylopokazano че системни кортикостероиди и VIC svoeyklinicheskoy равни по ефективност, но получаването на ICS значително snizhaetrisk на нежелани събития (5 и 30% от Група X и oralnyhkortikosteroidov). Ефективността на ICS е по-нататъшни симптоми podtverzhdenaumensheniem и обостряне на астма, подобряване на производителността funktsionalnyhlegochnyh, umensheniembronhialnoy хиперактивност, намалена нужда от кратко действие наркотици priemebronhorasshiryayuschih и uluchsheniemkachestva живот на пациентите с астма.
Таблица 4. Ефект на ICS в прогресия bolnyhHOBL заболяване [Pauwels и брой. N Engl J Med 1999- 340: 1948-53]

Таблица 5. Фармакокинетика ICS [Pedersen, O`Byrne / Allergy 1997 52 (Suppl.39): S1-S34]

Таблица 6. Страничните ефекти OSO

местно pobochnyeeffekty

• дисфония
• орофарингеална
• кашлица

система pobochnyeeffekty

• адренална супресия
• забавяне на растежа
• петехии
• остеопороза
• катаракт
• глаукома
• метаболитни нарушения (глюкоза, инсулин, триглицериди)
• психични разстройства

ICS pristeroidozavisimoy BA
Ефективността на ICS в bolnyhBA показва, че само контролиран прием система steroidov.Nesmotrya факта, че системни кортикостероиди също са vysokoeffektivnymipreparatami риск от развитие на тежки, инвалидизация oslozhneniyochen висока. Според дълго, 8-годишен изследвания I.Broderi и сътр., Приблизително 78% от пациентите с хормонално зависим астма може polnostyuprekratit или да намали дозата на системни стероиди в фонови terapiiIKS на. В едно голямо рандомизирано контролирано проучване, проведено H.Nelson и сътр., ICS за тяхното клинично effektivnostimogut са дори по-ефективни от системни лекарства.При използване на инхалаторен будезонид в доза 400-800 MSU 159 пациенти със стероид зависими астма, процент на пациенти snizivshihdozy орални стероиди, е по-висока в сравнение с плацебо (80% и 27%, р < 0,001). Более того, функциональные показатели убольных, принимавших ИКС, значительно улучшились (среднее повышениеобъема форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ₁) При 25%), което също се отразява в подобряване на клиничните simptomovbolnyh и странични ефекти, свързани с приемането на COP намалява.
Във всички възрастови групи от пациенти с астма имат tyazhelyesteroidozavisimye пациенти, които реагират слабо на конвенционалните ingalyatsionnuyuterapiyu кортикостероиди. Това може да се дължи на plohoykomplaens инхалационна терапия или незадоволително ingalyatsionnayatehnika, или малка група от пациенти с лоша отговор oralnyeGKS. В тази ситуация, намаляване или пълно спиране oralnyhsteroidov може да се постигне чрез използване на pomoschyunebulayzerov ICS. Steroidosberegayuschy ефект небулизирани steroidovbyl потвърдена в мултицентрово проучване T.Higgenbottam isoavt., Която включва 42 пациенти с стероид зависими астма. След 12ned терапия будезонид в доза от 2 мг на ден от небулизиране 23bolnyh намалена доза орално COP средно 59% от iskhodnoydozy (р < 0,0001). В то же время функциональные легочные показателибольных не изменились или даже улучшились: выявлено повышениеутреннего показателя пиковой объемной скорости (ПОС) в среднемна 6% (р < 0,05).
ICS в астма белодробен поток
Най-ранните проучвания posvyaschennyekortikosteroidam в астма, проведено при пациенти с умерена до tyazheloystepenyami заболяване. В момента на поява на ICS, в началото на 70-те години, основното им предназначение е ограничена до случаи лошо kontroliruemoyBA въпреки високите дози орални стероиди и bronhodilatatorov.Odnako разбиране на централната роля възпалителен генезис на астма protsessana променило и подходи към дестинация Vic: препоръчителна, тъй като те nastoyascheevremya първа линия наркотици prakticheskidlya всички пациенти с астма, включително и тези с лека астма. ICS naznachayutv когато допускане на нужда б₂-агонисти за kontrolyasimptomov при пациенти с астма е повече от 3 пъти седмично. рано администрация Argumentamidlya ICS при астма са:

• възпаление на лигавицата obolochkidyhatelnyh тракт присъства дори в най-ранните stadiyahBA-
• ICS са най effektivnymipreparatami в сравнение с други известни средства terapii-
• анулиране на ICS при пациенти с астма legkoystepenyu може да доведе до влошаване на заболяването.
• ICS progressiruyuscheesnizhenie предотвратяване на белодробните функции индекси, които proiskhoditu пациенти с астма през време-
• ICS са безопасни preparatami-
• IR effektivnymipreparatami са рентабилни, тъй като ползите от пациентите и обществото поради snizheniyaboleznennosti на астма, когато се прилага по-значително comparisonwith с други средства.

Основната цел argumentamiprotiv ICS за лека астма е възможност razvitiyamestnyh и системни нежелани реакции, както и факта, че umnogih пациентите при липса на всякаква терапия не се наблюдава progressirovaniyazabolevaniya.
Едно от първите доказателства за ефективността на ICSPRO лека астма са били получени от финландски изследователи provodivshimisravnenie две схеми са Пациенти със симптоми на астма продължителност от най-малко 1 година по-рано недостъпни и противовъзпалителни лекарства: ingalyatsionnogob₂-агонист (terbutalin750 мкг / ден) и IR (будезонид 1200 мкг / ден). Пациенти prinimavshihIKS, имаше по-силно изразени намаляване на симптомите на астмата ibronhialnoy хиперреактивност и увеличени пациенти PIC comparisonwith като тербуталин. Тази разлика nablyudalosuzhe 6 седмици и се поддържа в продължение на 2 години на последващи действия.
Много пациенти с лека астма не се наблюдават vspetsializirovannyh офиси и обикновено получават лечение в usloviyahpoliklinicheskoy помощ, често с пациентите, така и лекарите obschegoprofilya смятат, че такива пациенти могат да направят без ICS. В odnomiz проучвания са показали, че между 40 до 70% от тези пациенти, които по мнението на общопрактикуващ лекар imelilegkuyu астма и не могат да получат допълнителна klinicheskogoeffekta на местоназначение X, имаше нощни и началото на сутрешните симптоми, свързани с астма. В същите тези пациенти, прилагането на инхалирани budesonidav дневна доза от 400 мг води до значително подобрение и увеличаване klinicheskihsimptomov PEF, както и намаляване на приходите bolnyhv спешна помощ за остра астма.
Ранното прилагане на IRS резултати в повече uluchsheniyufunktsionalnyh параметри на белите дробове, отколкото в случай на отсрочени naznacheniyas (когато се използва за дълъг период от време само бронходилататори), който е доказал в проучване O.Serloos и др., Izuchavshimivliyanie продължителност на симптомите на астмата се подобри клиничните показатели simptomovi на белодробната функция по време на 2 години след naznacheniyaIKS в 105 пациенти с астма. Най-добрите резултати са ICS пациенти терапия dostignutyu с най-ниска продължителност на симптомите на астмата (< 6 мес),хотя хороший эффект препаратов наблюдался и у больных с длительностьюзаболевания до 2 лет, у больных с более длительным анамнезом БА(до 10 лет) эффект стероидов был более скромным.
Резултатите от тези изследвания podtverzhdayutpredpolozhenie този процес ICS prodolzhayuschiysyavospalitelny може да потисне дихателните пътища и предотвратяване на промени razvitiestrukturnyh (фиброза, хиперплазия на гладката мускулатура, и др.) Се появява в резултат на хронично възпаление. O.Sutochnikovai и сътр. въз основа на изследването на повторно цитологично issledovaniybronhoalveolyarnyh лаваж (BAL) са показали, че дори bolnyhlegkoy астма инхалиран будезонид терапия води до znachitelnomuumensheniyu активно възпаление на бронхиалната лигавица: umensheniyuchisla еозинофили, неутрофили, BAL, както и намалена indeksaintensivnosti възпаление на бронхите.
Препоръчваната доза ICS зависимост tyazhestiBA показани на Фиг. 2. Докато не съществуват точни данни за nachalnyhdozah ICS когато новодиагностициран астма. Една от препоръките изчисляват въз основа на проблема бързо постигане на контрол на възпалителния процес при пациенти с астма, е първоначалната цел средни dozyIKS (800-1200 мг на ден), което е в процес на усъвършенстване klinicheskihsimptomov и функционални параметри могат да бъдат намалени до minimalnoeffektivnoy. От друга страна, контролирана issledovaniyahne се получава първоначално доказателства за ефикасността terapiivysokimi ICS дози: високи и ниски дози от IR (1000 мкг и флутиказон 100mcg продължение на 6 седмици в изследването N.Gershman сътр, 200 микрограма и 800 микрограма. будезонид в продължение на 8 седмици при проучване T.van дер Molleni и др.) с новодиагностицирана астма, не се различава povliyaniyu на клиничните симптоми и функционални параметри, б potrebnostv на₂-агонисти markeryvospaleniya и бронхиална хиперактивност.
При лечението на пациенти ICS с лека астма често traditsionnyefunktsionalnye показатели (PIC FEV₁) Не отразяват ефекта от стероиди на възпалителния процес в dyhatelnyhputyah. При тези пациенти, той препоръчва deystviyaIKS монитора показатели като бронхиална хиперреактивност (provokatsionnayadoza или провокативен концентрация), неинвазивни маркери на възпаление (индуцирана храчка, NO издишвания въздух).
Високи дози ICS или ICS комбинация с drugimipreparatami?
Често, когато астма не се контролира naznachennymidozami ICS, възниква въпросът: дали да се увеличи дозата на ICS libodobavit друго лекарство трябва да бъде.
Най-голям брой проучвания в сравнение салметерол или формотерол effektivnostkombinatsii / ICS и ICS в dvoynoydoze, и е установено, че uluchsheniefunktsionalnyh показатели, намаляване на нощните симптоми и snizhenieispolzovaniya по поръчка б₂-кратко действащи агонисти са значително по-различни групи от пациенти, получаващи салметерол дали формотерол. Nekotoryeissledovateli изразиха съмнения относно рационалността на този подход, съществува риск, че б₂-Дългодействащ агонисти може "маскиране" snizheniekontrolya астма възпаление и да доведе до по-тежко obostreniyBA. Въпреки това, следващите проучвания не са потвърдили "маскиране"възпаление, тъй като са получени данни дори намаляване chislaobostreny BA.
Обяснението за ефективността на комбинирания инхибиращ ефект се terapiimozhet б₂-агонисти на намаляване стимуланти на бронхиалната гладка мускулатура, propotevanie плазма в лумена на дихателните пътища inflyuks vospalitelnyhkletok време обострена астма, както и да се увеличи depozitsiiIKS дихателните пътища лумен поради увеличение dyhatelnyhputey след инхалация б₂-агонисти.
Изследвания върху комбинацията от ICS с drugimipreparatami, сравнително малко. Доказателствата vysokoyklinicheskoy комбинация ефективност теофилин / IR. Effektivnostkombinatsii теофилин / ICS може да бъде свързана не само с bronhodilatiruyuschimdeystviem теофилин, но неговите противовъзпалителни свойства.
Комбинацията от IR антагонисти leykotrienovyhretseptorov може да доведе до по-добър контрол на астмата от comparisonwith ICS монотерапия, висока ефективност kombinatsiyzafirlukast / ICS и монтелукаст / ICS.
Данните от тези проучвания е да отразяват реакцията на резултати issledovaniydoza когато това е много трудно да се определят в зависимост от дозата vliyanieIKS за пациенти с белодробни функционални параметри. ICS са naiboleemoschnymi противовъзпалителни лекарства,но високи ICS могат да доведат до повишен риск razvitiyamestnyh системни странични ефекти. Добавянето на наркотици с drugimmehanizmom действие може да бъде по-оптимален избор chempovyshenie доза ICS, с оглед на факта, че друга protivoastmaticheskiepreparaty може да има допълнителен благоприятен mehanizmamideystviya.
Влияние на ICS за смъртността на пациенти с астма
Много важна sposobnostiIKS учебни намаляване на смъртността на пациенти с астма, които наскоро бяха публикувани S.Suissai и др. Изследването е проведено на база данни от пациенти с астма (пациенти 30569) провинция Саскачеван (Канада), дело на базата на kontrol.Na анализ на доза-отговор се оценява, че рискът от АД letalnogoiskhoda намалява с 21% за всеки допълнителни ballonchikpreparata ICS през предходната година (съотношение shansov- БЗР - 0,79- 95% CI 0,65-0,97). Броят на смъртните случаи е dostovernovyshe при пациенти, които са преустановили ICS през първото 3 mesot тъй като премахването им, в сравнение с пациенти, които ihpriem продължиха. Така приготвената първо доказателство, че ispolzovanieIKS, свързани с намаляване на риска от смърт от астма.

ICS в HOBLIKS играят решаваща роля при астма, ХОББ стойност odnakoih все още не са достатъчно проучени. ХОББ opredelyayutkak хронично бавно прогресиращо заболяване на harakterizuyuscheesyaobstruktsiey на дихателните пътища, които не претърпяват izmeneniyv в продължение на няколко месеца. COPD включва доста neodnorodnuyugruppu заболявания като хроничен бронхит, белодробен емфизем, малък заболяване на дихателните пътища. Функционално narusheniyapri COPD разлика BA фиксирани и само частично обратим отговор бронходилататор терапия и други лекарства. Predposylkamiispolzovaniya ICS при ХОББ са данни vazhnostivospalitelnogo доказани процес в прогресията на ХОББ, въпреки че естеството на възпаление dannomsluchae значително се различава от vospaleniyapri BA. Ефектът върху прогресията на ХОББ ICS
Оценка на ефективността на терапевтичното vmeshatelstvpri COPD за разлика от това при астма включва две vazhneyshihparametra: оцеляване и прогресия zabolevaniya.Dokazannymi благоприятен ефект върху преживяемостта на пациенти HOBLobladayut само две терапевтична интервенция - отхвърлянето на дългосрочна терапия кислород kureniyai. Прогресия obstruktivnyhzabolevany обикновено оценява от pokazatelyaOFV за намаляване на скоростта₁, здравословен той е около 25-30 мл / година, както и при пациенти с ХОББ -40-80 мл / година. За да се оцени степента на прогресия zabolevaniyaneobhodimo изследване на голям брой пациенти, за dovolnoprodolzhitelnogo план (няколко години).
През последните 2 години са били opublikovanydannye 4 големи, двойно-сляпо, плацебо-контролирано, рандомизирано, мултицентрово проучване за ефективността на дългосрочни ICS употреба (okolo3 и) при пациенти с ХОББ, 3 проучвания са проведени в Европа (EUROSCOP, Copenhagen City Lung Проучване и Изолда ) и 1 - в САЩ (LungHeath Study II).
EUROSCOP В проучване 1277 пациенти са включениХОББ, без предварително anamnezaBA, всички пациенти са за непушачи и са имали лека и умерена bronhialnoyprohodimosti нарушения (средно FEV₁около 77% от предвидения). Една група от пациенти (634 човек) naprotyazhenii 3 години получи будезонид 800 мкг на ден 2priema, друга група (643 пациенти) - плацебо за togozhe период. По време на първите 6 месеца от лечението при пациенти poluchavshihbudesonid, наблюдавано растеж FEV индекс₁(17 мл / година), докато в FEV степента на разпространение на плацебо групата₁ е 81 мл / година (р < 0,001). Однако к концу 3-гогода терапии скорости снижения ОФВ₁ и в двете групи се различават малко: ФЕО₁пациенти, приемащи ICS намалява до 140 мл / 3 години, а в gruppeplatsebo - 180 мл / 3goda (р = 0.05). В допълнение, една интересна nahodkoyyavilis доказателства, че полезният ефект на будезонид boleevyrazhen при пациенти, които имат по-малко опит от тютюнопушенето: sostazhem при пациенти, по-малко от 36 опаковки години, като будезонид, FEV₁ намалява в продължение на 3 години от 120 мл в плацебо групата - na190 мл (р < 0,001), в то время как у больных с большим стажемкурения скорость прогрессирования заболевания оказалась сходнойв обеих группах (табл. 4).
Проучването Copenhagen City Lung Проучване bylovklyucheno 290 пациенти с ХОББ необратима обструкция на въздушния поток (ръст FEV₁ В отговор на бронходилататори по-малко от 5% след 10-дневен курс на преднизолон) .Kriteriem включване на пациентите е FEV стойност₁/ FZhELmenee 70%, докато средната стойност FEV₁ пациенти по време на записване в проучването е 86%, като само 39% от пациентите са имали FEV₁ < 39%. Активная терапия включала ингаляционный будесонидв дозе 800 мкг утром и 400 мкг вечером в течение 6 мес, и затемпо 400 мкг 2 раза в сутки в течение последующих 30 мес. Скоростьснижения показателя ОФВ₁Тя е подобна в групите и плацебо будезонид: 45,1ml / година и 41.8 мл / година, съответно (р = 0,7). ICS терапия се грижат значително влияние върху броя и тежестта на обострянията respiratornyhsimptomov заболяване (обостряне 155 и 161).
Изолда проучване няколко различни otdvuh миналия: набор от пациентите са били в дихателните клиники, така че това са включени пациенти с по-тежка bronhialnoyobstruktsiey (средно FEV₁- около 50%), всички в изследването са участвали 751 patsientv на възраст от 40 до 75 години (средна възраст 63.7 години). Всички bolnyev флутиказон получавали доза от 1000 мг в 2 дози в рамките на 3 години (376 пациенти) или плацебо (375 пациенти). Годишен спад на ФЕО₁Той е подобен при двете групи пациенти: 50 мл / година от пациентите, лекувани с IR и 59 мл / година - при пациенти, получаващи плацебо (р = 0.16). ФЕО Средната стойност₁ след получаване на бронходилататори през vremeniissledovaniya е значително по-високо (най-малко 70 мл) gruppeflyutikazona в сравнение с плацебо групата (р < 0,001).
Резултатите от проучванията на Американската белодробна HeathStudy II са публикувани наскоро. В този issledovaniebylo включени 1116 пациенти с ХОББ леки до умерени по vozrasteot 40 до 69 години всички пациенти продължават да пушат или хвърлен kuritv през последните 2 години. Една група от пациенти (559 души) poluchalaingalyatsionny триамцинолон при доза от 600 мг два пъти дневно, а другите (557 пациенти) - плацебо. Както и в европейските изследвания, темп на намаление на ФЕО₁40-то месец на наблюдение не е имал значителна разлика 44,2ml / година и 47,0 мл / год при плацебо и X групи, съответно. Vgruppe активна терапия също показа намаление plotnostikostnoy гръбначния тъкан (р = 0.007) и бедрената кост (р <0,001).
Rezultatymetanaliza посветена на проучване и дългосрочно лечение на пациенти с ХОББ IKSU на различава от представените issledovaniy.V резултатите metanaliz включва данни от три рандомизирани, kontroliruemyhissledovany, дължината на които не е било по-малко от 2 години. Gruppubolnyh получаване IR (беклометазон 1500 мкг / ден, budesonidv дози от 1600 микрограма и 800 мкг / ден), съставени от 95 пациенти и групата с плацебо - 88 пациенти. Пациентите, включени в dannoeissledovanie имаше по-тежка степен на болестта на пациентите comparisonwith проспективни проучвания (средно FEV₁= 45%). До края на втората година при пациенти с IRS група в сравнение с gruppoyplatsebo е увеличение на ФЕО₁ 34 мл / години (р = 0.026). Въпреки това, за разлика от bolshihkrupnyh европейски изследвания и проучвания пациенти Lung Хийт StudyII анализирани в metanalize, използван boleevysokie ICS доза (1500/1600 мкг / ден), освен това, анализът показа, че прилагането на големи дози увеличаване на FEV₁е 39 мл / година, а при получаване на будезонид 800 мкг / sut- от 2 мл / година. Въз основа на тези данни, можем да предположим, че за да се постигне значителен ефект при пациенти с ХОББ neobhodimybolee високи дози в сравнение с пациентите с астма с едни и същи показатели znacheniyamifunktsionalnyh. Тази необходимост за високи dozahIKS може да бъде свързана с различни видове и локализация vospalitelnogoprotsessa в тези заболявания. В AD са основните клетъчни elementamivospaleniya еозинофили и възпалително boleevyrazhen централната бронхите, докато в COPD protsessvospaleniya участва в дисталните дихателните пътища и играе preobladayuschuyurol неутрофили и лимфоцити.
Ефект ICS COPD обостряния
Развитие на обострянията при пациенти с COPD mogutbyt резултат на различни фактори, които са далеч nevsegda намалява само до инфекциозен агент, в някои случаи Vosnove остро възпаление е, chuvstvitelnyyk стероидна терапия. Важен аспект на ефективността на ICS в HOBLmozhet бъде способността им да се намали броят на влошаване на заболяването.
Целта на мултицентрово рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване, provedennogoP.Piggiaro, е да проучи въпроса, намаляване на броя на дали данъчните служби и tyazhestobostreny, тежестта на клиничните симптоми при пациенти HOBL.Vsego В проучването са включени 281 пациенти с ХОББ, 142 patsientav в продължение на 6 месеца, като се флутиказон 500 мг два пъти на ден i139 пациенти през същия период - плацебо. Общо chisloobostreny COPD и процент от пациентите са имали един обостряне ilibolee в продължение на 6 месеца, е подобен при двете групи: плацебо 37 vgruppe% и 32% в група X (р < 0,05), однако по числутяжелых и обострений средней тяжести были значительные измененияв пользу группы ИКС: 86 и 60 % (р < 0,001). По данным исследования,наилучший ответ на ИКС наблюдали у больных, страдающих ХОБЛ более10 лет. Таким образом, результаты данного исследования свидетельствуютв пользу назначения ИКС больным ХОБЛ.
Намаляване на броя на обостряне на ХОББ ispolzovaniiIKS то също е било потвърдено с изследвания Изолда: chisloobostreny беше значително по-ниски (25%) пациенти, prinimavshihIKS (0,99 на година), в сравнение с пациентите, получаващи плацебо (1,32 обостряния на година) - р = 0.026.
Влияние IKSna функционални и клинични показатели при пациенти с ХОББ
Основният начин за preparatovpri ефективност BA е да се направи оценка на въздействието им върху функционалните параметри (ФЕО₁, PIC и др.), Обаче, с оглед на необратимостта на обструкция на въздушния поток в COPD, този подход не е много полезен за оценка на лекарства, включително X, за дадено заболяване. Почти всички provedennyhissledovaniyah за използването на ICS при ХОББ, за redkimisklyucheniem, не е имало значително подобрение в параметритебелодробни функционални тестове.
Много изследвания са показали, че IKSmogut значително подобряване на клиничните симптоми на болестта priotsutstvii значителни промени на белодробната функция pokazateley.Krome параметри на дихателната функция за оценка effektivnostiIKS пациенти с ХОББ се насърчават да се изчисли показатели като kakkachestvo живот, функционално състояние (например, 6-minutnoyhodboy тест) , проучване Изолда качеството на живот на пациентите скалата otsenennoepo Свети Георги, до края на периода на наблюдение znachitelnobolshe намалява в групата пациенти, които не получават ICS (3.2 пункта / godprotiv 2,0 точки / годишно при пациенти, лекувани с флутиказон,
R < 0,0001).
Изследване R.Paggiaro и сътр. Също така тя показва, че приемът доведе флутиказон намаляване kznachitelnomu на клиничните симптоми (кашлица обем mokroty- р = 0.004 и р = 0.016 съответно) uluchsheniyufunktsionalnyh белодробни параметри (FEV₁-R < 0,001, и ФЖЕЛ- р < 0,001) и повышению физической работоспособности(увеличение дистанции пути во время теста с 6-минутной ходьбой:от 409 до 442 м- р = 0,032) [43]. У больных, получавших ингаляционныйтриамцинолон в рамках исследования Lung Heath Study II, к концу3-го года терапии по сравнению с больными группы плацебо отмеченонамаляване на дихателните simptomovna 25% (21.1 / 100 лица / година и 28.2 / 100 лица / година р = 0.005) и намаляване на броя на медицински посещения за респираторен zabolevaniyna 50% (1.2 / 100 лица / година и 2.1 / 100 лица / година р = 0.03).
Перспективата за използването на ICS при ХОББ
По този начин, тези изследвания са показали, че пациенти с ХОББ на средна и тежка IRS може uluchshitklinicheskie симптоми и качеството на живот, които yavlyaetsyaochen важна цел на лечението на ХОББ. В допълнение, данъчните служби позволява umenshitchislo екзацербациите на ХОББ и лекарски посещения за zabolevaniya.Uchityvaya че болнично лечение на пациенти с ХОББ prihoditsyaokolo 75% от общата икономическа цена на болестта, effektIKS при ХОББ може да се разглежда като един от най-важните постижения в лечението на пациенти с ХОББ. Друг ефект potentsialnoblagopriyatnym ICS в COPD е показано на issledovaniiLHS II, е да се подобри бронхиална хиперактивност, което, обаче, не е свързано с подобрение в FEV₁,или забавяне на развитието на заболяването. Предвид dannyhJ.Hospers и сътр. за значението на дихателните хиперреактивност puteykak предиктор за смъртност при пациенти с ХОББ влияние върху това IRS pokazateltakzhe може да се оценява като сериозен клиничен предизвикателство.
Така че това, което е в ролята на ICS при пациенти с ХОББ? Naosnovanii резултат 4 основна дългосрочна научно-изследователска IKSmogut се препоръчва за лечение на пациенти с ХОББ и средни tyazhelogotecheniya отбелязват с клинични симптоми и честото obostreniyazabolevaniya, но не и за пациенти с хронична обструктивна белодробна болест на белите дробове поток. Ефективните ICS сигурност (флутиказон, будезонид и триамцинолон), използвани в тези изследвания са подобни за isklyucheniembolee значим ефект на триамцинолон на костната плътност.

Странични ефекти IKSVse странични ефекти, свързани с priemomIKS могат да бъдат разделени на местно и системно. Система effektyrazvivayutsya поради системна абсорбция и местно - в mestedepozitsii лекарства (виж Таблица 5 и 6 ..). литература
1. Barnes PJ, Pedersen S, Busse W.Efficacy и безопасността на инхалаторни кортикостероиди. Am J Respir CritCare Med 1998- 157: S1-S53.
2. Barnes PJ, терапия Godfrey S. астма. Мартин Dunitz Ltd, London1998: 1-150.
3. британски Гръдна общество. Британските насоки относно управлението на астма: 1995 преглед и отчет позиция. Thorax 1997 52 (Suppl 1): S1-S21.
4. Barnes NC, Hallett С, Harris TAJ. Клиничен опит withfluticasone пропионат в астма: мета-анализ на efficacyand системна активност в сравнение с будезонид и beclomethasonedipropionate на половин доза микрограма или по-малко. Respir Med 1998-92: 95-104.
5. Lipworth BJ. Цели за инхалационни лекарства. Respir Med 2000 94 (Suppl.D): S13-S16.
6. Демпси ОВ, Уилсън AM, Coutie WJR, Lipworth BJ. Evaluationof ефекта на голям обем Spacer на инхалатор с измерена доза системната bioactivityof флутиказон пропионат. Гърди 1999- 116: 935-40.
7. Vecchiet L, Pieralisi G, L Ambrosi, Di Lorenzo L, Кантини L.Inhaled беклометазон дипропионат прилага чрез устройство newspacer: контролирано клинично изследване. Adv Ther 1996- 13: 335-46.
8. Smaldone GC, Cruz-Ривера М, Nikander К. Ин витро determinationof инхалиране маса и разпределението на частиците за будезонид nebulizingsuspension. J Med аерозол 1998- 11: 113-25.
9. британски Гръдна и асоцииране туберкулоза. Вдишване corticosteroidscompared с перорално преднизон при пациенти, започващи дългосрочно corticosteroidtherapy за астма. А контролирано проучване от британския Thoracicand Асоциацията на туберкулоза. Lancet 1975- 2 (7933): 469-73.
10. Haahtela Т, Jarvinen М, Kava Т, и др. Сравнение на бета2 агонист, тербуталин, с инхалиране кортикостероид, будезонид, в наскоро открит астма. N Engl J Med 1991- 325: 388-92.
11. Nelson HS, Busse WW, deBoisblanc BP, Berger НИЕ, Noonan MJ, Webb DR, Wolford JP, Mahajan PS, Hamedani AG, Shah Т, HardingSM. Флутиказон пропионат прах: перорален кортикостероид-sparingeffect и подобрена функция на белия дроб и на качеството на живот в patientswith тежка хронична астма. J Allergy Clin Immunol 1999- 103: 267-75.
12. Broder I, Tarlo SM, Davies GM, Thomas P, Leznoff А, SturgessJ, Baumal R, S Mintz, Corey PN Безопасността и ефикасността на дълго-termtreatment с инхалаторен беклометазон дипропионат в стероид-dependentasthma. CMAJ 1987- 136: 129-135.
13. Nelson HS, Bernstein L, Fink J, Edwards Т, Spector SL, StormsWW, Tashkin DP. за Pulmicort Turbuhaler групата за приятелство. Oralglucocorticosteroid-съхраняващи ефект на будезонид administeredby Turbuhaler. Двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване при adultswith умерена до тежка хронична астма. Гърди 1998- 113: 1264-71.
14. Higgenbottam TW, Кларк RA, Luksza AR, Morice AH, Бейтман NT, Матюс AW, Петри G.R., Тейлър има магистърска степен, Ричардсън P.D.I. В roleof небулизира будезонид в позволяващ намаляване на doseof орално стероид в персистираща тежка астма. Eur.J.Clin.Res. 1994-5: 1-10.
15. O'Byrne PM. Инхалаторен кортикостероид терапия в новопостроена detectedmild астма. Лекарства 1999- 58 (Suppl.4): 17-24.
16. O'Byrne РМ, Cuddy L, Taylor DW, Birch S, Morris J. SyrotuikJ. Ефикасност и да се възползват от инхалаторен кортикостероид терапия в patientsconsidered да има лека астма в първичната практика грижи. Може RespirJ 1996- 3: 169-75.
17. Serloos О, Pietinalho А, Lofroos AB, Риска H. Ефект на earlyvs късно интервенция с инхалаторен corticosteroidsin астма. Гърди 1995- 108: 1228-34.
18. Sutochnikova OA, Samsonov MV, Chernyak, AV Черняев A.L.Ingalyatsionnaya пациенти глюкокортикостероид терапия bronhialnoyastmoy белодробен поток. Ефект върху възпалението и giperreaktivnost.Pulmonologiya 1996- 4: 21-8.
19. Sutochnikova OA, Samsonov MV, Chernyak, AV Черняев A.L.Ingalyatsionnaya пациенти глюкокортикостероид терапия bronhialnoyastmoy белодробен поток. Ефект върху възпалението и giperreaktivnost.Pulmonologiya 1996- 4: 21-8.
20. ван дер МOlen T, Meyboom дьо JongB, Мълдър HH, Постман DS. Като се започне с по-висока доза от inhaledcorticosteroids в основното лечение грижи астма. Am J RespirCrit Care Med 1998- 158: 121-5.
21. Шмийр JK, Лейди NK. Сложността на пречиствателни adherencein възрастни с астма предизвикателства и възможности. J астма 1998-35: 455-72.
22. Edsbacker С. Фармакологични фактори, които влияят на choiceof инхалаторни кортикостероиди. Лекарства 1999- 58 (Suppl.4): 7- 16.
23. Campbell LM. Веднъж дневно инхалаторни кортикостероиди в лека tomoderate астма. Лекарства 1999- 58 (Suppl.4): 25-33.
24. Nathan RA, Li JT, Finn А, Jones R, Payne JE, Wolford JP, HardingSM. Една доза изледване на флутиказон пропионат administeredonce дневно чрез MUL