Поддържане на раждане при бременни жени със сърдечни заболявания

Сърдечни проблеми са около 0.2-3% от бременните жени, а в 25% от случаите причината за смъртта на бременни жени е болест на сърцето. По време на бременност има значителни хемодинамични промени: увеличаване на кръвния обем от 40%, маточния кръвен поток и 500 мл / мин при доставка (шунт на ниско съпротивление) и значително намалява съдове резистентност в големи и малки кръгове обращение. Към това се добавя матката съкратителната автотрансфузионни на 300-500 мл към намаляване и дори 500-1000 мл в началото на раждането период. Сърдечният дебит през втората половина на бременността и ранния следродилен период се увеличава до 3-3,5 л / мин. Средната загуба на кръв по време на вагинално раждане на 500 мл, и при раждането, цезарово сечение и близнаци - 1000 мл. Доставка може да бъде усложнено от анемия, прееклампсия, chorioamnionitis, кръвоизливи, което, заедно с токолитично терапия значително увеличава натоварването на сърцето.
Като се има предвид всички тези фактори, както и да предостави най-благоприятен резултат по сърдечна болест родове тяхната поддръжка трябва да се извършва от екип, състоящ се от акушер-гинеколог, кардиолог и анестезиолог педиатрична. Такова сътрудничество е необходимо, тъй като тя се изчислява, че повече от половината от смъртните случаи са могли да бъдат предотвратени по-рано, като се вземат предвид рисковете за пациента, квалифицирани лекари и предимствата и недостатъците на метод за доставка. Трябва да се помни, че повечето от хемодинамични промени се случи в края на първия триместър на бременността, както и липсата на сърдечно-съдовата резерв дори може да се случи на този етап.

Основни принципи на управление на труда при пациенти със сърдечни заболявания

Екип от специалисти

• кардиолог
• Акушер-гинеколог
• педиатър
• анестезиолог

мерки

• ferule
• Постоянно наблюдение на ЕКГ
• контрол на кървене
• кислород къща
• наблюдение на плода
• артериален катетър
• полулегнал позиция
• Позицията на лявата страна
• адекватно обезболяване
• Филтри интравенозен катетър
• Предотвратяване на тромбоза
• Предотвратяване на инфекциозен ендокардит
• Доставка до края на 39-ата седмица, ако е възможно
• По-рано е показано на доставка прееклампсия или спиране развитието на плода
• постнатална грижа

В допълнение към създаването на група от експерти за управлението на раждането при жени с сърдечно-съдови заболявания трябва да се вземат някои мерки от общ характер, включително управление на болка, строг режим, непрекъснат мониторинг на ЕКГ, кислород вила, интравенозни филтри, ако има маневрена кръв. В допълнение, майките се препоръчват легнало положение или от лявата страна, наблюдение на плода, предотвратяване на тромбоза и инфекциозен ендокардит. Смущение често възниква при използването на антибиотици като профилактична мярка, което води до тяхната прекомерна и ненужно използване. Американският колеж по кардиология и Американската сърдечна асоциация, ясно са установили, че превенцията се препоръчва за жени със заболявания, придружени от междинен и висок риск, в зависимост от евентуалното бактериемия. Предизвикателство за акушер-кардиолози е, че всеки раждане ще бъде съпроводено с "усложнения".
За съжаление, много пациенти са комбинирани дефекти, като пролапс на митралната клапа с регургитация през трикуспидалната клапа или стеноза на митралната клапа (обикновено ревматоиден) с дясната вентрикуларна недостатъчност. В последния случай, проблемът е да се поддържа сърдечния дебит, намалява поради ограничения пълненето на лявата камера, и в същото време да не се оставя да се потопят претоварената ляво предсърдие. Такива ситуации изискват опитен екип, дълбоко оценка на Екокардиограми, а понякога и на използването на инотропни средства в сърцето. Въпреки тахиаритмия могат да придружават дефект, той обикновено се изразява особено чрез увеличаване на предсърдията. Тези условия обикновено възникват в предсърдно септален дефект (ASD), митрална недостатъчност и инфаркт на миокарда. Предсърдно мъждене трябва да бъдат лекувани с дигоксин, който има и инотропен ефект. Въпреки това, амиодарон трябва, ако е възможно, да се избягва поради риска от плода хипотиреоидизъм. Когато камерна тахиаритмия основната обработка остане блокери. Ако по време на бременност пациентът приема на тези лекарства, те могат и трябва да се задава по време на раждането и следродовия период.
Повишена кръвосъсирването, венозна стаза в долните крайници и легло останалата част по време на втория и третия триместър на бременността увеличава риска от тромбоза да бъдат намалени чрез използване на компресия чорапи, пневматична или хепарин с ниско молекулно тегло. Цианотичните дефекти на сърцето са най-опасни по отношение на развитието на тромбоза. Лечението на пациенти с изкуствени клапи е спорен въпрос. Трябва да се оценят предимствата на варфарин в повече от хепарин и възможен риск от варфарин embryopathy. Накрая, пациенти със синдром на Марфан, синдром на Ehlers-Danlos, коарктация на аортата (дори след операцията) или Takayasu аортит стратификация на риска и аортна руптура.
Прилагане на симпатиковата блокада с епидурална аналгезия може да намали системна устойчивост съдови и увеличаване венозен поток, и блокери на намаляване на кръвното налягане и сърдечната честота. Комбинацията от тези средства намалява натоварването на стената на аортата по време на раждането. Пропранолол се използва широко и не засяга общите дейности. Цезарово сечение е за предпочитане, но ако избран вагинално раждане, се препоръчва използването на вакуум или форцепс.
Що се отнася до пороците с фиксирана сърдечен дебит, има две основни категории, които могат да доведат до неблагоприятен изход: тези, при които се избегне хиповолемия (белодробна хипертония, аортна стеноза и хипертрофична кардиомиопатия), както и тези, в които основната заплаха е белодробен оток (митрална стеноза, аортна стеноза, хипертрофична кардиомиопатия).
Когато най-голям риск е хиповолемия може да се наложи централната мониторинг хемодинамичен за да се поддържа налягането на пълнене. Цезарово сечение е необходимо да извърши само акушерски показания под епидурална или обща анестезия, като се избягват гръбначния аналгезия. Накрая, трябва да се внимава да се минимизира вазовагални реакции и загуба на кръв по време на вагинално раждане (например, чрез вакуум).
Втората категория на заболявания с фиксиран сърдечен дебит трябва да се фокусира върху намаляване на риска от белодробен оток с адекватен сърдечен дебит. Такива пациенти са необходими (3-блокери и централната мониторинг хемодинамичен да поддържа клин налягане в белодробните съдове при 14-20 mm Hg. Чл. Опитните лекарите често използвани епидурално, вагинално раждане работно положение и повдигната глава част на леглото веднага след приключване раждане.
Сега трябва да се съсредоточим върху синдром на Айзенменгер. В пренатален период, намален съдово съпротивление увеличава вероятността за голям кръг и степента на разреждане на кръвта от дясно на ляво. Белодробни перфузия намалява, което води до хипоксемия случва състоянието на влошаването на състоянието на майката и плода и след това. Усилията трябва да бъдат насочени към поддържане на стабилно състояние на сърдечно-съдовата система по този начин materi- изисква максимална кислород, за да се избегне хипотония. Централна мониторинг увеличава риска, но не добавя никаква информация при тези пациенти, белодробна и системна налягане са свързани чрез камерен преграден дефект (комплекс Ей zenmengera). Пълна информация, получена чрез наблюдение системното кръвно налягане и насищане на кислород в кръвта. Централна катетър венозна позволява приблизителна оценка на сърдечния дебит. Според докладите, коремни доставка под обща анестезия може да намали стреса и сърдечно-съдовата метаболитен търсенето, да се намали изхвърлянето на кръв от дясно на ляво, така че това спасява жена от физически усилия, и да се осигури по-добро състояние на плода. Въпреки това, поради факта, че патофизиологията на остра декомпенсация при пациенти със синдром на Айзенменгер в някои случаи не е напълно ясно, не предпочитание се дава на или цезарово сечение или вагинално раждане.
В наскоро публикуван доклад от 13 бременности при 12 жени със синдром на Айзенменгер, съобщава три случая на смърт на жените (23%): две по време на бременност и един след раждането. В тази група на относително благоприятен изход дължи почивка легло по време на второто тримесечие, кислородна терапия и профилактика хепарин планирано цезарово сечение под обща анестезия. Седем бременности завършиха безопасно. Едно от бебетата са били камерна септален дефект.
Обща смъртност при майка синдром на Айзенменгер варира от 30 до 60%. В класически преглед Gleicheret др. Той се отбележи, че за вагинално доставяне на майчината смъртност е 39%, а при цезарово сечение - 75%. синдром на Айзенменгер е камерен преграден дефект, изглежда, че има по-голям риск от смърт от този синдром с отворен дуктус артериозус или предсърдно септален дефект. В допълнение към хиповолемия и кръвоизлив, и 43% от смъртните случаи на родилките са свързани с тромбоемболична болест. Използването на стягаща по време на раждане разпитан в началото на една публикация, но се смята, че хепарин терапия, кислородна терапия и почивка на легло за подобряване на резултатите за майката и плода. Без големи и организирани клинични изпитвания за потвърждение или отхвърляне на тези разпоредби не е, тъй като, за щастие, броят на пациентите е твърде малко. Налични публикации знаят, че внезапна смърт може да се случи в рамките на 6 седмици след раждането. Анализът на тези случаи предполага появата на "вазовагален" атака, придружени от системна vazodepressiey и подпорна или увеличаване на белодробното съдово съпротивление до ниво, което е съществувало преди бременността. Раждане при тези жени да допринесе за преференциално кръв изгонени от дясната камера в аортата директно, заобикаляйки в белите дробове. Лечението започва с изграждането на бременността.