Реноваскуларна хипертония

Видео: Endovascular.MP4

Съдържание

Видео: endovascular.mp4
етиология
патогенеза
клиничните прояви
диагностика
Тактиката диагностични
лечение

Реноваскуларна хипертония (VRG) - една от формите на вторична хипертония, който се развива в резултат на нарушаване на основния притока на кръв в бъбреците на първичната лезия без бъбречната паренхима и пикочните пътища.

Данните за истинската честота на AWG е много несигурни: от 1 до 15% от всички хора с високо кръвно налягане. Характерно е, bolnyhs тежък и устойчив откриване хипертония честота VRG достига 30%, докато при граничен, лека до умерена хипертония е открита между отделните индивиди в рамките на 1% от случаите (Василий A., 2004).

В основата на реноваскуларна хипертония е винаги една или две начин ограничение (по-малко запушване) на лумена на бъбречната артерия или един или повече големи нейните клонове на. В резултат на това през частта на артерия с стеснен лумен на патологично в бъбреците за единица време получава по-малко кръв.

Това води до развитието на исхемия бъбречна тъкан, тежестта на който зависи от степента на стеноза на засегнатата артерия. Някои автори считат, че основната причина за AWG не е фактор при бъбречна исхемия, фактор на намаляване или нарушаване на естеството на импулс вълна (Спиридонов AA, 1982).

етиология

Има около 40 причини за хипертония, която е разделена на вродени и придобити.

Сред най-често срещаните раждането:

• фибро-мускулна дисплазия на бъбречните артерии;
• хипоплазия на бъбречната артерия и бъбреците;
• extravasal компресия на бъбречната артерия;
• аневризма на бъбречната артерия;
• артериовенозна фистула.

Придобити фактори за VRG:

• атеросклероза;
• неспецифични aortoarteriit;
• nephroptosis;
• инфаркт на бъбреците;
• травма;
• дисекция аортна аневризма.

атеросклероза - основната причина за реноваскуларна хипертония при лица над 40-годишна възраст, които представляват 60-85% от случаите. Атеросклеротични плаки са предимно локализирани в устата или в близката третина на бъбречната артерия.

В повечето случаи, е налице едностранно поражение, а двустранното се среща при около 1/3 от случаите, и води до по-тежко протичане на VRG. Отдясно и отляво бъбречните артерии са засегнати еднакво често. В 10% от случаите на атеросклероза бъбречната артерия може да бъде усложнено от тромбоза. Заболяването е по-често (от 2 до 3 пъти) при мъжете.

Fibro-мускулна дисплазия (FMD) като причина за реноваскуларна хипертония е на второ място атеросклероза. Той се среща предимно при млади и дори детска възраст (12 до 44 години), средната възраст е 28-29 години. Жените на шап е открито 4-5 пъти по-често от мъжете.

Морфологично е патологично състояние се проявява под формата на промени дистрофични и склерозиращ, за предпочитане захващане на вътрешната обвивка и средната стойност на бъбречните артерии и техните клонове. Когато този мускул хиперплазия стенни елементи могат да се комбинират с образуване на микроаневризми.

В резултат на това има редуване на зони на стесняване и разширяване (аневризми), което дава артерии особена форма - под формата на нанизи от перли или гранули. Патологичен процес обаче е често срещана, но в 2/3 от случаите е едностранен.

неспецифични aortoarteriit Той е на трето място по честота сред причините за VRG (10%). Той се характеризира със средно първична лезия на черупка съд. Възпалителна инфилтрация на носителя с прехода на интимата и адвентицията завършва склероза и унищожаване на еластичния скелет на бъбречната артерия, което води до стеноза на неговите лумен.

Патологичния процес до голяма степен се ограничава до най-близкия сегмента на кораба, и почти никога не се прилага за intraorganic нейните клонове. За разлика от фибромускулни дисплазия при неспецифични aortoarteriit винаги е различна степен на тежест на аортна лезия.

Реноваскуларна хипертония може да настъпи в резултат на компресия extravasal бъбречните артерии от тромбоза или емболия на бъбречната артерия, образуване на аневризма, основната хипоплазия на бъбречната артерия, Nephroptosis, тумори, кисти, нарушена бъбречна развитие и др.

патогенеза

Стеснение или запушване на бъбречната артерия води до намаляване на бъбречната притока на кръв и намаляване на перфузия налягане. Това от своя страна води до липса на напрежение, водещи артериолите Malpighian гломерулите.

yukstatomerulyarnogo апарат се намира в междинен слой от неговите гранули клетки (Юг), които са апарати особен volyum-рецептор доста фино реагира на всички промени в бъбречната хемодинамика и бъбречния кръвен изолира inkretrenin. Развитие на исхемия бъбречна тъкан води до хиперплазия ЮГ клетки, което води е хиперсекреция на ренин.

Сама по себе си, ренин, ензим, който превръща входящо чернодробна ангиотензиноген в ангиотензин I, който е под въздействието на ангиотензин конвертиращия ензим протича в ангиотензин II. Последният - един от най-мощен вазоконстриктор, който е директно засягат системни артериоли, карайки ги да спазъм, което значително увеличава периферната резистентност.

В допълнение, ангиотензин II стимулира алдостерон от надбъбречната кора, в резултат на развитието на вторичен gileraldosteronizma с натриев и задържане на вода в тялото (Ск увеличаване) и в стената на артериоли, причинявайки тяхното подуване и допълнително увеличаване на периферната резистентност.

Периферна вазоконстрикция, хипернатремия и хиперволемия което води до влошаване на хипертония. Това са най-общо "renopressornoy" теорията на патогенезата на VRG, основател на която е Goldblat.

В контраст, "renoprival" Grollmana теория предполага, че хипертонична реакция на прекъсване на нормалното бъбречния кръвоток не се дължи на увеличаване на производството на пресорни агенти и обратно заместник - недостатъчно производство на бъбреците депресант вещества.

Според тази теория, "всяко намаляване на бъбречната тъкан в тялото, които се разпределят в един или друг начин за обмен на бъбречната функция, ще се създадат условия за развитието на хипертония."

В експеримента се оказа, че всъщност пълно отстраняване на двата бъбрека обикновено води до развитието на злокачествена хипертония. АА Спиридонов смята, че тази теория е погрешна поради следните причини: първо, не винаги на бъбречната артерия стеноза води до намаляване на броя на бъбреците и бъбречни parenhimy- размери от друга страна, един от най-ефективните методи за радикално лечение VRG - нефректомия, на теория, би трябвало да е Grolman не доведе до хипотензивния и хипертонична ефект.

В същото време наличието на депресант вещества секретира през бъбреците, с общо признати. Главен сред тях е простагландин F2, имат изразено хипотензивно действие чрез директно разширение на лумена на малки артериоли.

За природен характеристиката на потока на атеросклеротична VRG прогресивно намаляване на бъбречния кръвоток, което в крайна сметка води до пълна загуба на бъбречна функция ( "исхемична нефропатия").

Това заболяване се среща в средна или напреднала възраст. Напротив, фибромускулни дисплазия обикновено се проявява в ранна възраст, е по-често при жените, има не прогресивен ход, и рядко води до исхемична нефропатия.

клиничните прояви

Реноваскуларна хипертония патогномонични симптоми, специфични за определени форми на хипертония (синдром на Кон, синдром на Кушинг, феохромоцитом), не.

Оплакванията на пациентите могат да бъдат разделени, както следва:

• характеристика на церебрална хипертония - главоболие, чувство на тежест в главата, шум в ушите, болки в очните ябълки, загуба на паметта, лош сън;
• свързани с претоварване на лявото сърце и исхемична болест на сърцето - болка на сърцето, сърцебиене, чувство на тежест в гърдите;
• чувство на тежест в лумбалната област, не интензивна болка, хематурия в случай на инфаркт на бъбреците;
• причинени от исхемия на други органи, главната артерия, която отбеляза едновременно с бъбречните съдове;
• особен синдром на системна възпалителна реакция (за неспецифично aortoarteriit);
• характеристика на вторичен хипералдостеронизъм - мускулна слабост, парестезии, тетания атаки izogipostenuriya, полиурия, полидипсия, никтурия.

Въпреки това, следва да се отбележи, че приблизително 25% от пациентите с реноваскуларна хипертония е асимптоматична.

диагностика

За диагностициране на следната важна история данни:

• Разработване на стабилна хипертония при деца и юноши;
• рефрактерни на лечение на хипертония при хора над 40 години, при които заболяването преди доброкачествено и антихипертензивно лечение е effektivnoy- идентифициране на тези пациенти, интермитиращо накуцване и / или симптоми на хронична мозъчно-съдова недостатъчност;
• общуват началото на хипертония с бременност и раждане (без нефропатия);
• общуват началото на хипертония с инструментални изследвания или манипулации в областта
• бъбреци, с операции на коремната аорта и бъбреците;
• развитието на хипертония след появата на болка в лумбалната област и хематурия при пациенти с болест на сърцето, аритмии, или при пациенти с пост-инфарктна миокарда и епизоди на артериална емболия в други басейни.

На изпит, измерване на налягането на горните и долните крайници, които да преодолеят koarktatsionny синдром и за идентифициране на артериални заболявания на горните и долните крайници.

Важно е да се измерят на хоризонтални и вертикални позиции на пациента. Ако ортостатична позиция на кръвното налягане над него е възможно да се мисли за Nephroptosis.

Необходимост аускултация коремната аорта и бъбречните артерии - приблизително 40-50% от пациентите auscultated систоличното шум в проекцията на бъбречните артерии и коремната аорта.

Диагнозата може да помогне за преслушване систолното роптаят през повърхностни артерии: сънната, субклавиална и бедрената - като знак за системни лезии при атеросклероза и аортата.

Въз основа на историята, преглед, както и поредица от изследвания могат да разкрият следните признаци, които могат да бъдат заподозрени реноваскуларна хипертония:

• хипертония, устойчив на две или повече антихипертензивни лекарства и диуретици;
• поява на хипертония преди да навършат 20 години при жените, или след 55 години за мъжете;
• бързо прогресиращ злокачествен или gipertenziya-
• 1 съществуване на различни прояви на атеросклероза;
• нормално изследване на урината;
• азотемия, особено на развиващите време на лечение с АСЕ инхибитори или ангиотензин II рецепторни блокери;
• систоличното шум през абдоминалната аорта и бъбречните артерии;
• различията в размера на бъбреците по-голяма от 1,5 см (на базата на ултразвук).

Посочените по-горе характеристики позволяват само заподозрян, да предположим, реноваскуларна хипертония, често е доста разумни, но те нямат право да напълно потвърди тази диагноза.

За да се потвърди или отхвърли са необходими допълнителни изследвания. Най-надеждна и лесна метод за откриване VRG е бъбречна ангиография, която може да се извърши в специализирани съдови центрове. Тя ви позволява да се определи причината за стенозиращи процеса, за да се оцени степента на стеноза и неговото местонахождение, който е от решаващо значение, за да се отговори на въпроса за хирургично лечение.

Заедно с това, съществуват редица минимално инвазивни, методи за проверка, които могат да открият увреждане на бъбречните артерии и да се определи индикации за ангиография и да го избягват при пациенти с различна генеза на хипертония.

По-специално, има висока чувствителност бъбречна сцинтиграфия с АСЕ инхибитори, дуплекс skanirovnie, магнитен резонанс и CT ангиография, и те могат да бъдат използвани в комбинация или отделно да се постигне достатъчно пациенти скрининг на конвенционална ангиография.

Renostsintitrafiya с инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим (ACE). Използването на АСЕ инхибитори на функционално значимо стеноза на бъбречната артерия води до намаляване на скоростта на гломерулна филтрация поради елиминирането или значително отслабване на свиване на еферентните артериоли.

Това води до характерни промени renogrammy. В същото време върху засегнатата зона на бъбречната артерия разкрива ефекта на "медицински нефректомия", което точно показва нарушение на основния бъбречния кръвен поток.

Scintigrams с АСЕ инхибитори трябва да се тълкуват последователно с ниска, средна и висока степен на вероятност VRG. Нормално сцинтиграмата използване АСЕ инхибитори показва ниска вероятност за VRG (по-малко от 10%).

Намалена лошо функциониране на бъбреците двустранно симетрично и разстройства, като кортикална забавяне тръбно средство, показва висока степен на вероятност на VRG.

Критерии свързани висока вероятност VRG включват сцинтиграфия крива влошаване, намаляване на разширението относителната захващане и удължаване времето Ттах бъбречна паренхимни транзит.

Дуплекс сканиране. Това проучване има своите предимства от гледна точка на неговата неинвазивен и евтин. Той използва два метода за откриване VRG: директна визуализация на бъбречните артерии и анализа на Доплер вълни.

Директен визуализация на бъбречната артерия включва ултразвукова проверка на основната бъбречна артерия с проучване цвят или мощност Доплер, анализ на скоростта кръв бъбречните артерии. усилване на сигнала може да се постигне, като се контрастна материя, която улеснява визуално изображение на бъбречните артерии.

Триизмерно ултразвук ангиография позволява детайлна визуализация на бъбречните артерии, точността на изображението е сравнима с триизмерен магнитен резонанс ангиография.

Ултразвукова диагностика значително проксималния стеноза или оклузия на бъбречната артерия, използвайки четири критерия:

1) увеличаване на пиков систоличен скорост на бъбречната артерия (в литературата прага за значителна стеноза на бъбречната артерия - 100- 200 см / сек);
2) бъбречна аортна съотношение скорост пиков систоличен по-голямо от 3,5;
3) постстенотичния турбулентен поток в региона;
4) Визуална наблюдение на бъбречната артерия без откриваем Доплер сигнал, който показва, че оклузия.

Освен това, с помощта на ултразвук може да открие косвени признаци на VRG, по-специално - намаляване на размера на бъбреците поради исхемична атрофия. Дължина на бъбреците по-малко от 8.7 см по принцип силно повредени от исхемия. При тези обстоятелства реваскуларизация обикновено не се възстанови функцията, или елиминиране на високо кръвно налягане, като по този начин показва, пациенти нефректомия.

Магнитно-резонансна ангиография Гадолиният разлика от сега е на разположение като система с висока резолюция изображения с високо качество триизмерен образ. Кръв се появява светъл, докато тъканта все още остават тъмно. Изваждане nekontrastirovannyh изображения премахва всички фонови сигнали и подобрява съдови сигнали.

Спирална компютърна томография ангиография (СТА) Той представлява неинвазивен метод, който обаче изисква прилагане на 50-100 мл контрастната интравенозно. Тя може да бъде адаптиран за измерване на бъбречна кръвоток при пациенти с хипертония vazorenalnoi, с него също е възможно да се получат триизмерни изображения на съдове.

Тактиката диагностични

Първата стъпка при диагностициране реноваскуларна хипертония е клинична диагноза и подбор на пациенти с умерена и висока вероятност на това заболяване от клинични критерии. Неинвазивни скрининг тестове осигуряват въздействието подбора на пациенти с висока вероятност на стеноза на бъбречната артерия, която X лъчи да бъдат взети.

Спирала CT могат да предоставят по-добра визуализация на бъбречните съдове (фиг. 1), но изисква по-голямо количество контраст. В момента, магнитна резонансна ангиография осигурява добър имидж на бъбречните съдове без риск за пациента.

Но, със своята по-висока цена и по-ниска наличност, тя трябва да бъде запазен за пациенти с несигурни резултати от функционални изображения, но високо клинично съмнение за VRG, както и при пациенти, които имат противопоказания за стандарт ангиография: бъбречна недостатъчност или алергия към йод препарати.

13.1.jpg

Фиг. 1. CT ангиография. Стеноза на дясната бъбречна артерия (стрелка)

лечение

В естествения ход на заболяването и липсата на адекватно лечение в продължение на около 70% от пациентите умират в рамките на следващите 5 години от системни усложнения на хипертония (мозъчен инсулт, миокарден инфаркт, бъбречна недостатъчност).

Консервативно лечение при повечето пациенти с хипертония vazorenalnoi неефективни или даде нестабилна и краткотраен ефект. Ако дори успя да постигне намаляване на кръвното налягане, макар и да продължи стеноза на бъбречната артерия настъпва още по-голямо нарушение на кръвоснабдяването на бъбреците и скоро ще се развива вторична бъбречна свиване с пълна загуба на неговата функция.

Дългосрочната терапия лекарство е оправдано само когато това е невъзможно хирургия, и като допълнение към операция, ако тя не е довело до намаляване на кръвното налягане.

Основните методи за лечение на пациенти с хипертония са vazorenalnoi Rentgenoehndovaskuljarnaja дилатация (червено) и хирургия на бъбречната артерия.

Показания за извършване RED стеноза на бъбречната артерия е монофокална бъбречната артерия фибромускулна дисплазия и атеросклеротични стеноза на проксималния сегмент на стеноза артерия и сегментни клоновете на бъбречната артерия бъбречни.

Диаметърът на катетър балон дилатация е избран в зависимост от диаметъра на незасегнати части на бъбречната артерия и трябва да надвишава 10%. Основният принцип на балон дилатация е многократното му изпълнение на постепенно повишаване на налягането в цилиндъра. През последните години, за профилактика на рестеноза лечение се допълва от стент бъбречната артерия.

Показания за хирургично лечение. По същия начин, за създаване на диагнозата на реноваскуларна хипертония, когато невъзможността за изпълнение на RED и стентиране или неефективност, е индикация за оперативно лечение.

Изолирайте 3 вида на отворените операции в AWG.

1) реконструктивна хирургия на бъбречните артерии,
2) условно реконструктивна хирургия,
3) нефректомия.

В присъствието на хемодинамично значително стеснение (50%) или оклузия на бъбречната артерия трябва да извърши намеса за възстановяване на основната бъбречния кръвен поток. Противопоказание за хирургия са изразени сърдечна недостатъчност, прехвърлени от поне 3 месеца остро мозъчно-съдови и коронарната циркулация и набръчкване на двата бъбрека.

Приблизително 30-35% от пациентите VRG разкрива двустранна стеноза на бъбречната артерия. Ако хемодинамично еквивалентни лезии подходяща тактика поетапно (на всеки 3-6 месеца) операции, както и да се улесни изпълнението на бъдещето, на втория етап, трябва да се започне с възстановяването на дясната бъбречна артерия с широка мобилизация на аортата и лигиране 2-3 лумбални артерии.

Чрез едновременното реконструкцията на бъбречните артерии курорт с множество стеноза на бъбречната артерия при пациенти с аортен или когато планираната реконструкция на бъбречни и висцерални артерии. В случаите на неравни степени на лезии на бъбречната артерия първоначално за възстановяване на притока на кръв към страната на големи лезии.

При пациенти с хемодинамично значима стеноза от едната страна и от друга договорена бъбреците, на първо място, е необходимо да се възстанови кръвния поток към страната на стенозата и в бъдеще (3-6 месеца), извършване на нефректомия, от друга страна, като същевременно се поддържа високо кръвно налягане.

Когато често комбинирани лезии на бъбречните артерии и brachiocephalic реваскуларизация въпрос на предимство във всяка от тези басейни е решен съгласно резултатите от тестове с изкуствен хипотония. Липса на толерантност към намаляване церебрална кръвно налягане показва необходимостта за първоначално събиране на мозъчен кръвоток.
Хирургични подходи. Достъп до бъбречните артерии може да бъде предоставена чрез torakofrenolyumbotomii, средата или горния напречен лапаротомия. Предпочитаме torakofrenolyumbotomii, което осигурява оптимални условия за всякакъв вид реконструкция на всички раздели на бъбречните артерии и коремната аорта.

Това дава най-малката дълбочина на хирургическата рана и най-голям ъгъл на оперативното действие. Това е важно обстоятелство предполага достъп torakofrenolyumbotomiyu избор за реноваскуларна хипертония.

SI Каримов, BZ Турсунов, RD Sunnatov

Споделяне в социалните мрежи:

сроден