Изстрел черепно-мозъчна травма при деца

Насилието в САЩ излезе на първо място сред проблемите на нацията.

От особено значение е значителен брой смъртни случаи и наранявания, причинени от огнестрелно оръжие. Този проблем не е нещо ново. През последните 60 години от куршуми, убивайки повече от един милион американци. Огнестрелни рани сред десетте водещи причини за смърт в повечето проведени през годините на научните изследвания. В много региони на бандитизъм в страната набира скорост (фиг. 23-1а и б, в-23-2a, б).

Насилието е епидемия в Съединените щати. Според Центровете за контрол и превенция на заболяванията, насилие е една от водещите причини за смърт и телесна повреда на нашите младежи. Огнестрелни рани, включително убийство, самоубийство и случайни изстрели е водеща причина за смърт и за двете черни и бели тийнейджъри и повече човешки животи, на подрастващите момчета, отколкото всички други болести, взети заедно. Що се отнася до черните от двата пола на възраст от 15 до 24 години, водеща причина за смърт в тази група заемат убийството.

От гледна точка на общественото здраве на броя на смъртните случаи от насилието, в размер на 50 000 дела годишно, повече, отколкото от СПИН (30 000 годишно) и управление на моторно превозно средство в нетрезво състояние (около 18 000 души на година).

През 1991 г. за първи път в американската история, броят на убийствата е превишил 25 000, както и честотата на убийствата сред младите хора на възраст от 15 до 24-годишна възраст в САЩ е най-високата сред развитите страни е около 20 пъти по-висока, отколкото в повечето други държави. Целият ужас, че този брой нараства. Все по-често се убива, намалява средната възраст на извършителите, така и за техните жертви, така че ние сме все по-често се сблъскват с проблема за деца убиват деца.

В САЩ, 14000 деца на възраст под 19 години ще умират от самоубийство, убийство или случайно задействане. Много повече са ранени. Тъй като директор на Центъра за контрол и превенция на заболяванията Дейвид Satcher "насилието е водеща причина за загуба на живот в тази страна днес." През 1990 г., по използването на огнестрелно оръжие, при което загинаха повече от 37,000 души - повече от 16 000 убийства с огнестрелно оръжие, почти 12 000 самоубийства и над 1400 смъртни случая от случайна стрелба. През 1989 г. той се отбелязва 240 000 нефатални огнестрелни рани.

Най-подробни статистически данни са достъпни в Лос Анджелис. На 12 март 1992 г. там е имало най-малко 942 банди, наброяващи 105,520 души (Лос Анджелис РПУ). Числото в Лос Анджелис и предградията на бандата убийства се е увеличил от 351 през 1980 г. до 771, включително 31% от децата и юношите до 17 години са били убити през 1991. Според нашите данни, повече от 8 години в медицинския център на Университета на Южна Калифорния са били лекувани 105 деца с увреждания на главата, 76% от които са били жертви на бандитизъм (фиг. 23-2a, б). Според G.J. Ordog и др, 80% от засегнатите деца над 10 години са били жертви на бандит атака. Въпреки, че повечето случаи на огнестрелни рани изумени чернокожи мъже, а жените са започнали да се появяват. Убийство е на второ място сред причините за смъртта на момичета от всички възрасти.

статистика на смъртността Ви дава възможност да получите известна представа за сериозността на проблема. От 1979 до 1986 г., огнестрелни рани са причина за 34% от смъртните случаи след TBI, на второ място след травма път (43%). Смъртността от TBI на периода на почти 3% от общата смъртност (22.5 смъртни случая годишно разпространение на 100 000 жители). Огнестрелни рани са водеща причина за смърт от травматично увреждане на мозъка, на възраст от 35-74 години

Особено остър проблем в урбанизираните райони. През 1980 г. огнестрелни черепно-мозъчни травми са причина за 2,5% от всички смъртни случаи в Хюстън. В Чикаго болница на Кук през 1992 г. се наблюдава, 96 пациенти с травма на главата изстрел. В клиниката в Университета на Тексас в Хюстън в продължение на 10 месеца, считано от 1991 хоспитализирани пациенти с 90 рани на главата и шията. Като цяло, в градските центрове травма за седмицата идва два случая на огнестрелни рани на главата.

Смъртността в контузия на главата изстрел в двугодишния период 1979- 1984 година. Аз не са се променили, но в средата на 1980 г. рязко нараства.

Според посочената болница. Cook (Чикаго), размерът на приходите от нараняване изстрел глава през периода между 1983 и 1992 се увеличи с 4 razab.

Тази тенденция е ясно показан в работата на Уебстър и сътр, анализира огнестрелни рани във Вашингтон 1983-1990. Авторите установили, че броят на пациентите, приети с огнестрелни рани утроил - от 10.2 на месец до 33 на месец. Рязкото увеличение се дължи основно на млади мъже на възраст 18-20 години, които през 1990 г. са получили 10 пъти повече, отколкото през 1983 година. На национално ниво, тази тенденция се потвърждава и от Фингерхът и др. Описаха 10% увеличение в убийствата с огнестрелно оръжие в 1984-1987 г., която е до голяма степен в резултат на насилието в градовете. През 1987-1989 г., когато е вече маркирано с 20% увеличение на убийствата с огнестрелно оръжие.

За обяснение на причините за бързото нарастване на огнестрелни рани и убийства в средата - края на 1980 г. беше предложено няколко версии. Повишената честота на употреба на кокаин и крек търговия на наркотици кокаин, индустриализация, причинени просперитета на много престъпници. За да се защити своето наказателно търговия все по-често се прибягва до огнестрелни оръжия. В допълнение, увеличаване на незаконни печалби се увеличават брой убийства и използването на по-мощни оръжия. От друга страна, през годините тя се е удвоила правна продажба на огнестрелно оръжие.

Експлозия на насилието особено засегнати определени слоеве на американското общество. Честота огнестрелни черепно-мозъчни травми в национален мащаб по-високи сред чернокожите (9,9 на 100 000 души) от бяло (7,5 на 100 000 души). Така например, в Калифорния през 1977-1983 години огнестрелни оръжия са водеща причина за смърт за афро-американски жени на възраст 25-34 години и за афро-американски жени на възраст 15-24 години. Според Фингерхът и др., През 80-те години най-голям ръст градове убийствата отбелязани сред младите афроамериканци, където смъртността надвишава 140 на 100 000. Скоростта на огнестрелна убийство сред чернокожите в градските райони е 6,5 пъти по-висока, отколкото в селските райони. Това доведе пътя Лос Анджелис, Уейн Царя, Сейнт Луис и Балтимор, Мериленд, Мичиган.

Въпреки това, по-горе статистика се промени значително след подложиха на динамичен характер на насилието в Америка. Според нашите данни, през 1980 г. 34% от огнестрелни рани черепно е опит за самоубийство. Според учени от Хюстън, през 1980-1982 година, нападението е било причина за 57% от случаите OCHMR, а в други случаи нараняванията са причинени от жертвите. Според травма центрове в Канзас, Мисури, получени в 1987-1989, почти половината от огнестрелни рани в главата са самонараняване, 38% е опит за убийство, а 11% са били случайно. В Хюстън, обаче, самонараняване, представляват едва 11% от наранявания на главата, а около 60% са били в резултат на атаката. В големите градове, все по-голям брой огнестрелни убийства надхвърли броя на самоубийствата в средата на 1980-те години.

Много тревожна тенденция е показано на Уебстър и др. Установено е, че в сравнение с 1984 година, броят на пациенти с множество входни рани почти се е удвоил през 1989 г. (23% и 45%), докато броят на жертвите с пет или повече рани четири пъти. Травматично увреждане на мозъка, като образува относително стабилни общия процент на излекуване (10-15%) са причина за смъртност болница в 60% от случаите. Авторите обясняват тази тревожна тенденция на повишена честота на атаки, свързани с употребата на наркотици, когато нападателят се опитва да убие жертвата си, както и по-голяма наличност на полуавтоматични пистолети, броят на които се смята, че са се удвоили през периода на проучване.

Разпространението на огнестрелно оръжие е от голямо значение за растежа на насилие. Владение често обосновано от необходимостта за самозащита. За съжаление, това често се обръща срещу своя собственик, а не срещу извършителя. Tak4 на материала 450 наранявания на главата изстрел в болница, Кук, само 6 от случаите са били престъпници, които са били заснети по време на престъплението. Подобни резултати са получени в изследването от всички смъртни случаи от огнестрелно оръжие у дома си в щата Вашингтон 1978-1983. Той установява, че 54% от смъртните случаи, свързани с OCHMR настъпили в домовете, където е имало огнестрелно оръжие, но само 2,3% от този брой е да "оправдае" убийството. По този начин, оръжията в къщата вероятно ще доведе до инцидент, убийство или самоубийство, а не да бъдат ефективно използвани срещу извършителя.

Тези общи тенденции могат да бъдат ясно илюстрирани с примера на щата Калифорния. Налице е един от най-високите в страната, честотата на убийства, близо 70% от който е свързан с използването на огнестрелно оръжие. През 1991 г. на огнестрелни оръжия на повече от 5000 души са загинали в Калифорния за първи път надхвърли броя на смъртните случаи от пътни произшествия.

Университета на Южна Калифорния се използва почти в центъра на зоната на епидемия. Само за една година (1989-1990) в голяма травма центрове в Лос Анджелис в 2771 бе приет в болница жертва на огнестрелно оръжие. От тях в медицинския център на Университета на Южна Калифорния в 1007 имаше един човек, който е сравним с размера на приходите за остър апендицит и холелитиаза, взети заедно. В 188 случая, имаше рана на главата, от тях почина 59. В допълнение, около 600 жертви на убийства в Лос Анджелис, убити преди допускане, делът на огнестрелни рани в главата, е много важно.

Проникване наранявания на главата (PCHMT). макар и по-ниска от честотата на затворена черепно-мозъчна травма, причина за инвалидност и смърт при деца. Неврохирурзи често са изправени пред необходимостта да се разгледат тактика издава такива пациенти. В същото време, заедно с общите неврохирургични подходи имат заслуги някои особености.

В Съединените щати, а може би в света все по-голям брой спешни хоспитализации за неврохирургични деца PCHMT. Истинската честотата на дете PCHMT трудно да се определят по ред причини, като например лоши записи, липсата на централизирана база данни и се смята, че има значителен брой жертви на смърт преди приемането му в спешното отделение, както е в случая с възрастните. Въпреки това, последното предположение е оспорено в скорошна публикация, според която 98% от смъртните случаи в PCHMT транспортирана до спешното отделение и те са обект на реанимация. I) случайно нараняване или остра полуостров predmetami- 2) военна stolknoveniya- 3) случаен shot- 4) самоубийство и 5) Убийте: PCHMT следните причини могат да бъдат изолирани. Всеки един от тях заслужава кратко описание.

Децата са склонни към случайни наранявания обичайната неща. В литературата има описания PCHMT моливи и пръчици, дръжки на метли, метални ленти, клон на дърво, кухненски ножове, вилици, тел, гвоздеи, игли, ножици и отвертки. Други известни фактор наранявания са летящи обекти по време на пътно-транспортни произшествия. В тази категория може да включва и имат ниска температура на елементи на въздушната скорост, като стрели и топки, случайно освободен от "Играта на играчките" пневматично оръжие. Laundrotiki са забранени за продажба в търговската мрежа в САЩ, поради тежко и дори фатално PCHMT при малки деца. Въпреки това, вероятно от 10 до 15 милиона апарата все още те остават в американските домове, а може би и в продължение на много години, за да бъде причина за наранявания. Важно съображение при проникващи прободни рани е честото им местоположение в calvarial изтъняване (например, везни слепоочната кост) или отвори (като зрителния нерв канал) с риска от съдови заболявания или черепни нерви независимо, видимата тривиално травмата. риска от инфекция се увеличава също и ако чужди тела остават възстановил (особено в случая rentgenonskontrastnyh предмети).

В продължение на векове в много страни, децата са жертви на въоръжени конфликти. Тъй като те ескалират участва цялото население, а децата страдат и участници, и как невинни зяпачи. Последните доклади от Близкия Изток показват огромното влияние на военната PCHMT на детското население. В две серии от травматични аневризми от Иран с 25% от пациентите са били по-млади от 18 години.

Случайни снимки предизвикват значителен брой PCHMT при деца, което представлява 70% от АКО МТ у дома. В едно скорошно проучване съобщава, че 20% от американските домове има поне един пистолет. Все по-голям брой домакинства, които имат зареден огнестрелно оръжие за целите на сигурността.

Исторически погледнато, самоубийство често извършени с огнестрелно оръжие, особено сред мъжете. опит често е неуспешна, и води до тежки неврологични последствия.

Въпреки че честотата на самоубийствата се увеличава най-бързо в старческа възраст, през последните 40 години сме свидетели на трикратно увеличение на броя на самоубийствата сред децата. Истинските причини за това увеличение не са известни, но очевидно, това представлява увеличение от насилие, бедност и наличието на оръжия. Днес, самоубийство е третата водеща причина за смърт сред младите американци, което представлява 13.1: 100 000. Най-високата честота на незавършените самоубийствата - между испанци жени, докато броят на завършените самоубийства са начело в области мъже от бялата раса националност на селските райони.

Може би най-голямата тревога две сили в обществото, все повече застрашават здравето на децата.

Първият - увеличение от престъпна дейност около трафика на наркотици. От друга страна, често тясно свързани с първата - растежа на бандитизма в градските, крайградските и дори селските райони. Мощни оръжия, по-специално страна, е лесно достъпни и се използват, за да убие. В Кливланд, броят на детеубийство 1958-1982 увеличил седем пъти. В Харлем, 40% от децата жертви са били убити дузпи умишлено, обикновено във връзка с лекарството, както и 60% от нападателите също бяха деца. През 1991 г. повече от 25% от всички смъртни случаи от огнестрелни рани в Лос Анджелис бяха на възраст под 18 години, което в абсолютно изражение възлиза на 412 души.

Особено трагични непропорционално засегнати деца с огнестрелни рани в градовете. Почти всички от посочените по-горе тенденции, за съжаление, най-силно изразено сред градските деца. Макар като цяло процентът на детската смъртност е намаляла значително през последните 40 години, броят на насилствена смърт се е увеличил драстично. Тази тенденция за първи път в началото на 1980. По-рано, огнестрелни рани са често срещани в селските райони, като лов резултат promashek или случайни изпускания на пушки напуснали къщата и са намерени на децата. Това спорадични наранявания започнаха да се променят в края на 1970.

С изучаването на населението на град Кливланд, Полсън и Rushford показа, че броят на убийствата на деца се увеличава 7 пъти в периода 1958-1982, те също така установи, увеличаване на дела на огнестрелно оръжие пистолет с нарастване на възрастта на жертвата: пистолети са били убити само

15,4% от малките деца, както и повече от 60% от по-големи деца. В случаите, когато видът на оръжието, използвани бил известен, 3/4 имали пистолети. Възраст убийци е обикновено между 25 и 39 години в повече от 60% от случаите, в голяма степен, тъй като децата под 13 години убити настойници или роднини по възраст. Тийнейджъри 13-19 години, а от друга страна, често умишлено убити връстници или тези, които не са много по-големи. Почти 90% от бебетата са били убити в къща, най-вече в следобедните часове, когато малки деца са най-активни. За разлика от това, юноши 13-19 години най-често жертвите в тъмното, особено около полунощ, отразяващи ритъма на живот на възрастното население. Убийството на деца най-често се случва в края на седмицата, а не е съвсем ясно във вторник.

Наблюдения в Средния Запад са сходни с тези на САЩ Изток. Barlow и др през 1982 г., в зависимост от болницата в Харлем, описан 108 деца (на възраст 16 години и по-малки) с огнестрелни рани в продължение на 10 години. Те са истинските жертви на убийствата. Единадесет от тези деца са били застреляни и ранените в golovu- пет от тях е починал. Авторите обясняват зачестилите от огнестрелни рани към промените в закона за лекарства, които са довели до включването на децата в търговията с наркотици. В действителност, 40% от тези случаи, стрелбата е умишлено насочена към децата жертви и 60%, противникът беше само едно дете. В 20% от тези стрелби, известно е, че жертвата е бил замесен в трафика на наркотици. По този начин, на жертвите обикновено са или да влязат в престрелка, или са резултат от потребителски (умишлено) убийство. През 1987 г. това доведе до допълнително рязко увеличение на броя на огнестрелни рани на 300%, което обяснява kreka29 пролиферация.

Ordog и сътр. представили документи, доказващи участието на деца в бъдещата структура на градското насилие. Те съобщават, 250 огнестрелни рани при деца по време на 10-годишен период 1973-1983 в Лос Анджелис. Авторите установили, че честотата им нараства експоненциално с възрастта. 170 от 250-те ранени са 14 и 15-годишните, най-старите в тяхното изследване. Повече от 90% от жертвите са мъже, 83,5% са афроамериканци и 16% до испанския американски произход, с част от населението с равномерно разпределение между черни и испанци. По-малко от 10% от децата са били живи преди допускане, са имали значително нараняване на главата. 80% от жертвите са на възраст над 10 години, бяха убити в насилието на престъпни групи, а само 4% от удар бе случайно. Тези деца са били дълбоко ангажирани в системата на насилие, а не жертва на злополука или свидетели.

Ropp и другите изследвани нивата на смъртност при деца от 1 година до 18 години в Детройт 1980-1988 те установили, че процентът на смъртност на градските деца се увеличават с 50% за този период, достигайки повече от 70 смъртни случая на 100 000 души , Този процент е почти три пъти по-високо от нивото на смъртността в сходно население от предградията. Драматичното увеличение на смъртността е почти изключително увеличение от 252% на броя на убийствата, който достигна до повече от 30 100 000 души през 1988 г., и е в размер на 41% от всички смъртни случаи сред градските деца. Почти всички от тези "допълнителни" убийство, се дължи на огнестрелни оръжия, така че в най-високорисковата група, увеличението на убийства с огнестрелни оръжия се е увеличил с 3 пъти.

Повечето от смъртните случаи се наблюдава сред афро-американски мъже. В действителност, през 1988 г. за убийството е водеща причина за смърт сред населението афроамерикански мъже на възраст между 5 и повече години между, което представлява 62% от всички смъртни случаи в групата от 15 до 18 години. За жената, убийствата са били една от двете водещи причини за смърт за всички възрастови групи.

Ordog и др съобщава 34 жертви на огнестрелни оръжия под 10 години за периода 1980-1987 .. За разлика от предишни проучвания и предградия, отразявайки по-ниското ниво на насилие, 70% от тях са причинени от огнестрелни рани извън дома. От тях 20% са били умишлено прострелян в междуособици - смущаващи yavlenie- в 50% не е имало стрелба специален фокус, но ситуацията ясно отразява участието на детето в атмосфера на несигурност и насилие. Ефект ленти значително, тъй като те са членове стрелките 42%.

Choi и сътр. изследваните случаи при деца до 10 години в Чикаго. Те определиха 45 фатални рани от куршуми, с пик се дължи до края на 1980-те и 1990-те години. Наранявания на главата преобладават, което представлява 76% от смъртните случаи. Около 2 / и на случаи, делото е класифициран като убийство, като половината от тях - като умишлено. Пистолет огнестрелно оръжие се използва 89%. Летните месеци са най-склонни да аварии, както и вечер.

Ние просто гледах трагедията на огнестрелни рани в деца в Медицинския университет на Южна Калифорния Center в Лос Анджелис. По време на срока от осем години, 105 деца и юноши под 18-годишна възраст са били взети в нашия център с проникваща черепно огнестрелни рани (фиг. 23-3). Средната възраст е 15 години, доминирано от мъжете - 91%. 84% от жертвите са американци от испански произход (94% от населението на нашата област испански), обикновено в резултат на расова война. Насилието на престъпни банди са причинили 76% от наранявания. Само 4% от тях се прилага в резултат на опитите за самоубийство, а 5% са били случайно. Пистолет, огнестрелни оръжия са били използвани при около 80% от стрелбата, но по време на разследването, той става по-вероятно да се срещне оръжия смъртоносните AK-тип.

Така че, неврохирурзи трябва да бъдат добре подготвени за провеждане на PCHMT деца. Дори крайната цел предотвратяване ivlyaetsya от тези ужасни наранявания, както изглежда, се използва най-радикалните промени трябва да бъдат направени публично достояние преди да можете да се промени настоящата тенденция.

В почти всички случаи, първата оценка и стабилизирането на засегнатите държави с PCHMT започва на мястото на инцидента. В повечето американски общности вече има добре организирана система за спешна медицинска помощ и първа помощ често е парамедици и помощен медицински персонал. Подходящ реанимация, стабилизиране и транспорт до навременна спешна помощ има положителен ефект върху резултатите от нараняването. Неврохирург могат да бъдат доведени до тази дейност (обикновено по искане на тези, които с помощта на сцената), и следователно трябва да бъдат запознати с мерките за спешна медицинска помощ.

На първо място, трябва да се обърне внимание на дихателните пътища, подходяща вентилация и циркулация. В допълнение към лезии от черепната свод, PCHMT може да се отрази на лицето и основата на черепа и често се съпровожда с нарушения на съзнанието. Заедно с zapadsniem език, предизвиква запушване на дихателните пътища могат да бъдат кръв и слуз. В случай на увреждане на цилиндъра може да бъде нарушение на дихателните ритъм. Ако жертвата диша добре, той трябва да бъде оставен в устата и тръбата под визуален контрол, за да извършват чести аспирация слуз от устата (не носа) за защита на дихателните пътища. Ако е необходимо за изкуствена вентилация, интубация трябва да се извършва през устата.

Той може да се получава късо Ned-поляризиращ мускулен релаксант (например, възрастта ronium 0,01 мг / кг на всеки 15-30 минути) и седативно-Ing (тиопентал 4 мг / кг или 0.07 мидазолам да се намали повишаването на интракраниалното налягане засегнати с нарушено съзнание мг / кг).

Избягва интубация през носа, тъй като той може да причини повишено вътречерепно налягане и ятрогенна травма. Ролята на хипервентилация при провеждането на остра травма все още не е доказано, но се препоръчва назначаването на 10 литра кислород в минута при честота от 24 вдишвания в минута. Pulse мониторинг оксиметрия и въглероден диоксид издишване станат стандартно оборудване на линейки и може да се използва за оптимизиране на дишането на пациента. Въпреки PCHMT често има едно страхотно мнение, застрашаващи живота външни кръвоизливи е рядкост. За да се спре кървенето обикновено е достатъчно за натискане на раната ръбове. Раната трябва да бъде покрита с физиологичен разтвор, намокрена марля гъба, и са чужди тела в раната трябва да бъдат оставени на място. Ако има възможност за едновременна маточната нараняване (което се случва по-рядко при деца, отколкото възрастни), той показва налагането на твърда яка за транспортирането на пациента. Въпреки кортикостероиди са вече на разположение в аптечката всеки skoropomoshnoy отбор, но използването им е едва ли си струва. Също така, трябва да се въздържат от честата употреба на диуретици, за да се намали твърди, повишено вътречерепно налягане.

Неврохирурзи често се сблъскват с пациенти, които се прехвърлят от други болници. Всички по-горе съображения следва да бъдат взети под внимание, но, освен това, че е важно да се гарантира, че всички свързани с него (neneyrohirurgicheskie) лезии са напълно изложени и се стабилизира. Може да се наложи да се консултирате с общ хирург или травма и реанимация. Преводът не трябва да се забави заради диагностичните тестове. Въпреки транспортни хеликоптери и самолети са станали по-широко достъпни през последните години, тя все още е ясно дали това се отразява на подобрение в резултат. Според няколко проучвания по време на транспорт от сцената или прехвърляне в друга болница обратно резултат. Може би фактът, че нестабилни пациенти с по-лоша прогноза, транспортирани по-бързо от конюшнята.

При пристигането си на неврохирургична клиника на първата стъпка е да се съберат и документират съответната информация. Това включва жизнените показатели, количеството на точки на кома скала Глазгоу, като цяло и неврологичен преглед гол пациент, за да се запознаят с цялата повърхност на тялото и описване на видими повреди. Местоположението, размерите и външния вид на всички наранявания трябва да се документира. Също така се препоръчва, че снимки на жертвата.

От голямо значение е поддържането на дишането и кръвообращението. Избягвайте хиповентилация (rSO7>40 mm Hg) и хипоксемия (pCO2<80 мм рт.ст.), равно как и избыточной гипервентиля­ции (рСО2<25 мм рт.ст.), что может неблагоприят­но сказаться на мозговом кровотоке. Для опорож­нения желудка должен быть установлен ротовоой желудочный зонд. Эуволемическое состояние мо­жет быть поддерживаемо разумным применением изотонических кристаллоидов (обычного физра­створа) титрованного по мочеотделению, аккурат­но измеряемому через фолиевский катетер. Должен быть определен гемоглобин и гематокрит, опреде­лена группа крови и резусфактор.

Много ниско хематокрит може да възникне или от масивна хемодилуция поради реанимация или от масивна загуба на кръв. В последния случай, тя е резултат от голямо увреждане кораб или вътрешни или външни кървене от други източници. Това може да доведе до внезапна сърдечно-съдов колапс, изисква незабавно коригиране на хиповолемията и анемия. В малко дете до хиповолемичен шок може да доведе до натрупване на кръв под кожата на главата или в кухината на черепа без видима външна кръвозагуба. За оценка на циркулиращия кръвен обем на кървене на пациента показва въвеждането на централен венозен катетър.

Това може да изисква спешно корекция на повишено интракраниално налягане (ICP) или намалена церебрална перфузия налягане (CPP) или на базата на емпирични данни (при пациенти с влошаване на неврологичния статус) или на обективни мерки (наблюдавани при пациенти с ICP).

Въпреки, че в случай на херния такава корекция е потенциално животоспасяваща, неговото влияние върху дългосрочния резултат не е доказано. Въпреки че някои проучвания при възрастни съобщават за подобряване на резултатите в случай на контрол на кръвното налягане и интракраниално налягане, за да се поддържа СРЕ на ниво над 70 mm, подобни изследвания не са проведени при деца. Въпреки това, в едно изследване, корелация между CPP под 40 mm и висока смъртност при деца. Какво да се прави? Може определя манитол (0,5-1 мг / кг / на всеки 2-4 часа, докато максималната серумна осмоларност 310 милиосмола / л), фуросемид (0,5-1 мг / кг на всеки 1-2 часа) и пресорни лекарства (като добутамин). Повдигане на главата на пациента може да се забави кървене от рани на кожата на главата, обаче, според някои автори, това може да окаже неблагоприятно влияние върху НПК, (което води до спад).

Дисеминирана интраваскуларна коагулация (DIC) може да се появи по всяко време след тежка травма на главата поради boplastina освобождаване Trom от мозъчна тъкан, и задейства каскадата на кръвосъсирването и тромболиза. Вероятно, при децата това се случва точно толкова често, колкото при възрастни и корелира с тежестта на увреждането на мозъка. За идентифициране на тази форма на консумативна коагулопатия трябва постоянно да следи протромбиновото време, парциално тромбопластиново време, продуктите на фибрин деградационни и броя на тромбоцитите. За предотвратяване на неконтролирано кървене нужда попълване на съответните кръвни компоненти (преливане на прясно замразена плазма, kriopretsipitatata, тромбоцити). ICE е лош прогностичен белег при възрастни и може да бъде както неблагоприятната показател при деца.

Компютърна томография (КТ), без разлика в момента е най-предпочитаният метод за първоначално визуализация PCHMT. В някои случаи, конвенционален kraniogramme може да бъде полезно за определяне на размера на фрактури и куршуми фрагменти (Фигура 23 -. 3, 23 - 5), но като цяло, само едно CT (Фигура 23-4, 23-6.). Магнитни прегледи резонанс в началния период, обикновено не се показват. Необходими за получаване на серия от 5 мм CT резени от върха на форамен магнума с прилагането на специални режими - костите, кръвта и мозъка. Ако големи метални фрагменти доведат до значително нарушаване на КТ, е препоръчително да повторите теста с раздели на друг самолет.

Subgaleal хематоми са често срещани при деца и може да бъде единствената причина значителна загуба на обема на циркулиращата кръв. черепа символи фрактури помага обективиране входно / изходни рани и куршум траектория: за влизане куршум отвор обикновено е малък диаметър с гладки скосени ръбове и пресовани otlomkami- обекти обикновено по-големи и имат неправилна форма. Paranazal Най синуси трябва да бъдат изследвани за нивото на въздух / течност.

Епидурална хематоми на PCHMT рядко, но ранно откриване и резултати хирургично отстраняване на по-голяма преживяемост в сравнение с субдурален хематоми и субарахноидални кръвоизливи, които често са свързани с PCHMT. Мозъка и увреждане на вътремозъчен хематом на CT могат да бъдат високи, с ниска плътност или смесени - в зависимост от отношенията на оток и кръвоизлив. Понякога има izodensivnye синини, които са най-видими на ЯМР. Други възможни констатации включват интравентрикуларен кръвоизлив, травма трихофития (например, кръв или подуване заедно мазолестото тяло), заличаване на базалните цистерни и загуба модел на навивания.

В допълнение към CT при допускане, в някои случаи, CT в динамика. Черепните хематоми може да се случи със забавено, най-често в период от 3 до 8 часа след нараняване. Рязко влошаване на засегната държава може да посочи развитието на хематом или ръст от мозъчен оток, която изисква незабавна лекарска намеса. В по-късно CT може да се види исхемични лезии, като двустранни инфаркти хипокампус, малък мозък, или така наречения "Вододел инфаркти» (вододел-разпределителни инфаркти) - на границата между двете области на кръвоснабдяване.

MRI може да бъде полезна в някои ситуации (фиг. 23-7). На първо място, за да се изясни огнища от наранявания и повреди на аксоните при пациенти с CT данни са неокончателни. На второ място, да учи мозъка, MRI - ангиография (MRTA), тя може да се използва за откриване на травматични аневризми. На трето място, Gadolinium- контраста на изображението е по-чувствителен от CT с подобрение на контраста за ранно откриване на енцефалит или абсцеси, и може да бъде доказано, че има диагностичен фебрилно пациент.

обект

производство

възможност

изместване

Може би ЕТ артефакти

арбалети

Стомана или олово

импровизиран

0 ++++

куршуми

бронз serdechnik- обвивка от материал

САЩ

0

+ +++

Бронз obkatka- пластмасова сърцевина

Корея

0

serdechnik- найлон, пластмаса или алуминий черупка.

повсеместно

0

олово serdechnik- стомана черупка

САЩ (Evansville)

++

+++

serdechnik- мед обвивка

(Норма)

++

Водещият serdechnik- мед nikslevaya обвивка

Германия (Geco)

++

+++

Obmednenny стоманена обвивка serdechnik- стомана

Китай (Norinco)

++

+++

Боеприпаси за droboni-ING

водя

Poissmestno

0

+

стомана

?

+

+

Боеприпаси за пневматично оръжие

изстрел стомана

USA (Crossman, Дейзи)

+

+

стоманени топки

USA (Crossman, Дейзи)

+

боеприпаси и изстрел

Може стомана или сплави

++

-М

Забележка: Фрагменти от черупки могат да се разтопят по време на изпичане и значително да промени поведението на куршума в магнитно поле.

Прогнозата се основава на рентгенографски данни са неточни. Като се имат предвид първичните данни за GCS, нито един рентгенографски констатация не може да бъде независим предиктор за изход. Въпреки това, някои изследвания предвиждане на повишен смъртност mnogodolevyh, bipolusharnyh, multiplanar и transventrikulyarnyh наранявания, както и с субарахноидален кръвоизлив, интравентрикуларен кръвоизлив, интрацеребрален хематом и компресия на основния резервоар. Две групи изследователи отбелязват, че неблагоприятния прогностичен щетите dvupolusharnye и нараняването на входа през задната част на главата, най-често с летален изход.

Решението да се прибягва до операция или да се въздържат от това често не е лесно. Повечето неврохирурзи няма да работят на пациенти, които нямат неврологични заболявания.

Нещо повече, решението да се въздържат от операции също изглежда оправдано при ниска резултат на Coma Scale Глазгоу (3-5), в комбинация с такива зловещи симптоми като липса на реакция на ученици на светлина или огнеупорен хипотония. Анализ на неврохирургична литературата не позволява да се прецени ползите от работа с пациенти PCHMT с общ резултат 3-5 Глазгоу Кома Скала за достъп, тъй като процентът на смъртност при тази група е по-голяма от 80%, и лоши резултати са близки до 100%, въпреки че има някои съществени изключения. При деца, този проблем е още по-объркващо. PCHMT прогноза модел не стане, емоциите са високи и натоварването на решение на родителите домакини "е прекомерна. При тези обстоятелства, решението трябва да се индивидуализира и въз основа на анализа на клинични и радиологични данни, както и за диалог с колеги и членове на семейството. С всички тези усложнения неврохирурзи винаги трябва да клонят в полза на агресивно лечение на деца с PCHMT.

Н. Кауфман, предложен три основни аргумент използва операции полза: 1) отстраняване на чужди тела (например, черупката фрагменти, костни) за предотвратяване на вторични усложнения, такива като инфекция, пост-травматичен аневризма и епилептичен pripadki- 2) премахване nekrozirovanny мозъка за предотвратяване на повтарящи се кръвоизливи, оток и формиране rubtsa- 3) отстраняване на маса ефект, особено натъртване, причинени от излагане на жизнеспособен мозък. Други индикации за операция се почистване и скалпа затваряне на раната, хемостаза и имплантиране на сензора за наблюдение вътречерепно налягане. Няма достатъчно данни, за да се оцени напълно въздействието на тези оперативни интервенции върху клиничния резултат. Въпреки това, настоящото разбиране на патофизиологията на Ти Би Ай и стандарти на грижа предполага, че тези мерки често са неадекватни.

Някои конкретни въпроси трябва да бъдат обсъдени. На първо място, важно е да се операцията. Разбира се, за да се избегне висока постоперативна заболеваемост и смъртност, необходимо за стабилизиране на пациенти с нестабилна хемодинамиката, множествена травма или DIC.

Докато ранните и агресивни почистващи рани са били рутинни време на военни травми, травми на мирно време е достатъчно да се прибегне до внимателен, но ограничени по почистване на рани. Ако пациентът получава повече от 24 часа след травмата, тя показва по-агресивна рани почистване, поради високия риск от инфекция. Най-малкото трябва да инспектира раните на скалпа и черепа на предмета на кожна некроза, присъствието на коса и костни фрагменти, които могат да бъдат отстранени безопасно. Щети дуралните съдове и трябва да се отстранява и цялата повърхност на раната се промива обилно. Няма доказателства, че широка лечение на мозъчно увреждане или отстраняване на дълбоко седнали куршум фрагменти или кост да се предотврати развитието на инфекцията. чужди тела, останали в мозъчна травма може да се увеличи честотата на пристъпите в края на периода, както и образуването на пост-травматичен аневризма, обаче, хирургът трябва да го сравни с риск за причиняване на допълнителни увреждания на мозъка по време на операция. Повечето неврохирурзи настояват за пълното отстраняване на "значителна" натъртване, но минималната сума на синини не е уточнена. Въпреки, че се застъпва за по-агресивен

подход към рани задната ямка, поради малкия си обем и съдържанието му лоша поносимост към kompressii- в две серии на деца с OCHMR е установено, че въпреки резултата от операцията нараняване с входящ отвор в областта на шията е лошо.

Като цяло, трябва да се извършва стандартната краниотомия. точка форма на скалпа определя от необходимостта изрязване на замърсена и силно увредена мека тъкан.

Ако очакваните малки локални почистващи рани, хирургът може да премахне кост от входящите и изходящите отвори на скалпа. Някои автори препоръчват osteoplastic клапи, но спадът в честотата на инфекциите не е доказано. Пречистване на паренхима да бъде постигнато чрез обилно поливане с физиологичен разтвор и изсмукване контролира. Основната цел е да се премахнат големи, лесно достъпни обекти вътре входни и изходни черупка площи, премахване на хематом и да се спре кървенето. Въвеждането на катетри с малък диаметър на червени гумени за пране, за да се помогне за премахване на дълбоки хематоми изискват само в редки случаи. Ако е необходимо се прилага хемостатични агенти, като водороден пероксид или целулоза (SurgicelB), наситен с кислород. интраоперативно ултразвук може да се използва за локализиране на костни и метални фрагменти, както и образуването на кръвни съсиреци. С сензора с честота 7.5 MHz може да открие дори малки количества, като например с диаметър 1 mm (обаче, дълбока чуждото тяло, очевидно по-добре оставен сам независимо от размера). Ако повредите дурата венозен синус, в случай на значимо кървене показва своята капсулиране. Преден сагитален синус може да бъде свързана с вливането на първата голяма кортикална вена.

Основно ремонт е необходимо или максимално сближаване на ръбовете на твърдата мозъчна обвивка. В поредица от последните наблюдения военна OCHMR, отчита намаление на честотата на инфекция и liquorrhea за закриване на TMO плътно. Въпреки това, няма доказателства, че "водоустойчиви" затварянето на TMO има някакви предимства в сравнение с конвергенцията на неговите краища. По принцип, ако раната може да се почиства и се промива, и меката тъкан на скалпа зашива за предотвратяване на външната likvorrei, достатъчно ръбове близкото подход твърд или резорбируемо монофиламенти шев. Възможно е също прилагането на фибрин лепило за шев линия TMO, защото се оказа, че са безопасни и ефективни за превенция на лице Уорън по време на планираните дейности. Подходящи заместители на ТМО в края на своите големи дефекти кръвоснабдена ум-ум, фасцията на мускула във времето и фасции лата. Въпреки това, в последния случай че не винаги е възможно да се предотврати infektsigo. Приложения Б alastika най-добрите избягва, тъй като увеличава честотата на инфекции и забавен кръвоизлив. В много случаи, ще елиминира дурата дефект използване голям пластир от желатин филм (Gelfilm®) между ръбовете и повърхността на кора ТМО, допълва тази припокриват върху външната повърхност на ТМО тъкани целулоза (Surgicel®).

Пречистената кост трябва да бъдат определени, ако само малко, те са мръсни. може спокойно да се използва за затваряне на костни дефекти на телената мрежа, акрилати трябва да се избягва, поради тяхната склонност да се натрупват бактерии в порьозна маса. В групата на пациентите, които се прави рутинно cranioplasty метилметакрилат атом в 22% от случаите разработени инфекция (те са оголи лигавицата на фронталния синус). Ако искате обширна cranioplasty, се препоръчва да се извърши 6-12 месеца по-късно.

За предпочитане е да вземе скалпа на две фази - първоначално се налага резорбируеми конци, за да краищата на Апоневрозното на сближаване, а след това се зашие раната на кожата прави. Ако дефектът на скалпа е голям, може да се наложи срязване ротационен клапа. Профилактичното приложение изтичане лумбалните за ускоряване на кохезионно разрушаване TMO обикновено не са показани. Това обаче може да се приема в случай на likvorrei.

Изисква специална подход, пациенти с Transora-лицеви наранявания, защото в този случай се увеличава риска от инфекции и цереброспинална течност. Може да се изисква съдействието на пластмаса и / или челюстен хирург. Приетите практики включват основно почистване на всички кухини, взаимодействаща с кухината на черепа, фронталния синус лигавицата exenteration и премахване на дефекта на твърдата мозъчна обвивка. В тези случаи е важно интраоперативно назначаване на широкоспектърни антибиотици за инхибиране на Грам-положителни, Грам-отрицателни и анаеробни микроорганизми.

В зависимост от тежестта на неврохирурга на вредата трябва да бъде готов за инсталиране по време на работа на сензора за наблюдение на ICH. Разсрочено подуване

мозъка е почти неизбежна. Бързо покачване ICP може да е предвестник на прогресивно поява на оток на мозъка, хидроцефалия, или образуване на хематом. Въпреки че има оглед на мониторинга ICP при всички пациенти с тежка кръвоизлив в главата, по-малко от половината от анкетираните съобщава неврохирурзи рутинно наблюдение ICP в тежка PCHMT. Интравентрикуларен инсталация сензор има предимство пред ekstraventrikulyarnoy, тъй като позволява да се отцеди течността с увеличаване на вътречерепното налягане или справяне с обръщение алкохол. Въпреки това, въздействието на мерките за намаляване на ICP на изход при възрастни и деца с PCHMT остава неизвестна.

Въпросът за децата резултат PCHMT объркани, както и при възрастни. Смъртността непосредствено след нараняването и в ранните етапи на високи и обобщени данни е ниска, което прави трудно да се анализират данните и да разработи прогнозни модели. Според повечето изследвания, значително корелира с изход мащаб фактор Глазгоу е Glasgow Coma Scale (таблица. 23-2). Едно скорошно проучване установи, че нито едно от децата с травматично увреждане на мозъка, като едновременно се аноксна обида е имало възстановяване на съзнанието, че най-вероятно говори за безсмислието на усилията, полагани в тези случаи. Wise да не предоставят интензивни грижи за жертвата, която след първоначалната оценка реанимация на кома скалата на Глазгоу е три и там се разширява, не реагират на светлина ученици от двете страни. От друга страна, пациентите с десетки 12-15 на кома скалата на Глазгоу и ограничени parenihimatoznymi наранявания могат да имат пълно функционално възстановяване. Затова всички пациенти, в тази група показват активната неврохирургична интервенция.

Лечението на пациенти с 3-5 точки по скалата на Глазгоу - тази дилема често се сблъскват с неврохирург. Според едно проучване, 99% от пациентите, лекувани с консервативно OCHMR, имаше 3-5 оценка на комата Глазгоу умря. Въпреки че по-голямата част от оперирани пациенти оцелял, 90% отбележи сериозен хронично нарушение, а когато лекари и членове на семейството, възниква въпросът, има ли някакъв смисъл в такива интервенции.

мащаб Резултат Глазгоу *

5

3

Лилард

1978

3,4,5

17

0

0

2

Шърман

1980

3.4,5

15

0

2

3

Kaufman

1986

3,4,5

83

1

2

0

Nagib

1986

3,4,5

29

-

2

-

миньор

1990

3,4,5

21

0

2

1

Grahm

1990

3,4,5

58

0

0

1

Леви

1991

3.4 от 5

16

5

0 0

0

1

0 3

Aldrich

1992

3.4.5

123

0

1

1992

3.4

213

-

1

облагане

1993

3,4,5

190

0

2

13

облагане

1994

4 март 5

21 24 15

0

0 0

0 1 1

4 4 5

Тези усложнения включват хронично вегетативно Етап- неспособност за самообслужване, слепота, парализа, припадъци и груби нарушения neyropsihologicheskis (памет, реч и поведение). Анализ на ветерани от войната, които са получили най-PCHMT в ранна възраст, показа значително намаляване на средната продължителност на живота в сравнение с населението като цяло. В допълнение, те наблюдава poettravmaticheskaya епилепсия.

Проучването резултати при деца с тежка травматично увреждане изважда същата тъжна картина. Повечето проучвания са фокусирани върху затворена травма на главата, така че да прехвърлят резултатите до PCHMT трябва да бъдат внимателни. Той установява, че децата с продължителна кома и скорост вегетативно състояние оцеляване е по-висок, отколкото при възрастни. Въпреки това, той се усложнява от тежки остатъчни познавателни и двигателни нарушения.

Изследователите сравняват децата Общ резултат на Глазгоу Кома Скала с невропсихологични резултати. Тези, с начална сума на точките е равен или по-малко от 5, и тези, в които тази сума се увеличава бавно, имаше значителни хронични нарушения на интелигентност, адаптивно решаване на проблеми, памет, представяне в училище, двигателна активност и поведението. Дори и децата с по-малко тежки наранявания, бяха сравнени с ножницата на населението, съществени нарушения на физическото здраве, поведение и се нуждае от специални програми за обучение.

Въпреки широко разпространеното убеждение, че децата страдат травмата по-добре, отколкото възрастните, според Н. Кауфман, получени при анализа на една малка група от пациенти с PCHMT, честотата на посттравматични усложнения се появи при възрастни и деца, почти същото, включително и функционални нарушения, необходимостта от специална обучение и екстремни лабилност rereadings от един емоции. Според други проучвания, максималното подобряване на медиите не са тежки и сериозни наранявания при деца се случва по време на първата година след нараняването.

Някои деца с по-малко тежки наранявания неблагоприятни ефекти върху когнитивната функция, поведение и психо-социална адаптация не могат да бъдат открити до зряла възраст. Според едно изследване, само 23% от възрастните след травматично увреждане на мозъка в предучилищна възраст, да работят и само 36% - да се служи като у дома си. Тези числа съответстват на забавено развитие на атрофия на мозъка и porentsefalicheskih кисти. Въпреки хронични заболявания, често могат да бъдат предсказуеми, в зависимост от местоположението на щети фокусно мозъка, хетерогенност засегнати PCHMT допълнително усложнява прогнози.

Запазените противоречия по различни резултати от травматично увреждане на мозъка при деца и възрастни. Най-големият потенциален серия (банка от данни за травматична кома), обхванати пациенти на 15 и повече години, които са страдали от непенетрантната травма. Друга серия от пациенти с PCHMT бяха тънък, предвид малкия брой пациенти на възраст под 15 години с тази болест. По-рано, ние анализирахме една група от 105 деца и юноши за осем години период на наблюдение. Намерени са значителни разлики по метода на нелинеен регресионен анализ.

Имаше и съществени разлики в резултатите от най-младите пациенти. Проучихме група от 59 деца с PCHMT 5-годишен период и да го сравнява с група от 344 възрастни с PCHMT за същия период. Не бяха открити разлики в резултатите от двете групи. Имаше само разлики в мястото на увреждането (темпорална област при възрастни), мотивация (бандит травма при деца и самоубийство при възрастни), както и продължителност на болничния престой (средно 18.52 дни при деца и 9.02 дни при възрастни). Имайте предвид, че на 6 експлоатирани деца са имали достъп на 3-5 точки от кома скала Глазгоу, само един не беше зеницата, разстройства, и на полувремето му по скалата на Глазгоу резултат е равен на 4.

По този начин, докато възрастните са имали по-висока смъртност и друга етиология от нараняване, не можем да намерим никакви разлики в резултат или тежестта на вредата зависи от възрастта. Според нашите данни, методът на многовариантно логистична регресия не е в състояние да определи възрастта като независим прогностичен фактор.

М. Liker, Б. Selman, М. Леви, J .. McComb, MS Apuzzo

Споделяне в социалните мрежи: