Обида

мозъчен инфаркт

Преходни исхемични атаки

субарахноидален кръвоизлив

Спонтанно вътремозъчен кръвоизлив

дефинира

обида - синдром се характеризира с остри фокусни произтичащи симптоми (обикновено се развива през секунди или минути) и / или глобални характеристики на дисфункция на ЦНС. Симптомите продължават повече от 24 часа, или да доведат до смърт.

Патогенетични механизми за получаване на удар:

• инфаркт (тромботична или емболични)
• кръвоизлив.

Преходна исхемична атака (TIA) - Остър развитие на фокусна неврологичен дефицит (включително ретината лезии), продължаващо по-малко от 24 часа, имащ емболични, тромботична или хемодинамична природата. Някои епизоди продължават повече от 24 часа, но в следващ пълно възстановяване се наблюдава (обратима исхемична неврологичен дефицит - OIND).

епидемиология

В развитите страни, инсулт и е третата по-голям брой смъртни случаи след сърдечно-съдови заболявания и рак. Ход се случва на всеки двама души на 1000 годишно. Повечето удари са мозъчен инфаркт.

мозъчен инфаркт

Етиология и патогенеза

Тромбоза на артериите (или вени) на ЦНС могат да бъдат причинени от един от елементите, триада Вирхов е:

• Нарушения състояние на стените на кръвоносните съдове, обикновено дегенеративно заболяване, възпалителния процес (васкулит) Или нараняване (дисекция)
• Аномалии на кръвта, като например полицитемия
• Хемодинамичните нарушения.

Емболия може да бъде в резултат на дегенеративни лезия на артериите или сърдечни заболявания се случи, когато:

• щети клапан
• предсърдно мъждене
• пресен миокарден инфаркт.

Най-честите причини за инсулт - артерия заболяване: атеросклероза големи съдове (с последващо тромбоемболизъм) или малък заболяване съд (lipogialinoz). Вероятността от тежки стенотични артериални лезии нараства с наличието на определени рискови фактори (таблица. 1).

Таблица 1. Съдови рискови фактори

патофизиология

При остра оклузия на артерия на тромб или емболия, доставяне региона на централната нервна система се подлага на инфаркт в отсъствието на подходяща циркулация обезпечение. Районът около некрозата заобиколен "Исхемичен полусянка" и за известно време тя остава жизнеспособна, т.е. може да възобнови техните функции за намаляване на притока на кръв.

Исхемия CNS придружен от оток, който се формира по два начина:

• цитотоксични оток, - натрупване на вода в увредени неврони
• вазогенна оток - натрупване на извънклетъчна течност поради нарушаване на кръвно-мозъчната бариера.

В мозъка, локален оток, може да доведе до влошаване на няколко дни след развитието на обширна инсулт се дължи на увеличаване на вътречерепното налягане и компресия на съседни структури.

Клиничните прояви и класификация

Проявите на мозъчен инфаркт зависи от засегнатата област (фиг. 1).

Фиг. 1. разпределението на притока на кръв към предната зона (А), среден (М) и задната (Р) на мозъчните артерии. Предна (каротидна) обращение включва А + М, задна - P и клон подаване на мозъчния ствол и малкия мозък

Проверка и диагностика

Ход - клинична диагноза. Проучване има за цел да:

• определяне на причината за инсулт
• предотвратяване на повторната поява на инсулт и идентифициране на фактори, които могат да допринесат за влошаване на функциите на централната нервна система при някои пациенти.

Стандартен набор от изследвания за пациент с инсулт:

• пълна кръвна картина и СУЕ
• определяне на концентрацията на урея, електролити, глюкоза, кръвни липиди, дали
• рентгеново и ЕКГ
• CT на главата (Фигура 2).

Фиг. 2. CT в мозъчен инфаркт

CT не винаги е необходимо, особено ако диагнозата е очевидно, обаче, е полезен при диференциалната диагноза на мозъчен инфаркт и кръвоизлив, който оказва въздействие върху началото на лечението. Използването на CT е в състояние да премахне някои от важните болести (интракраниален тумор, субдурален хематом).

Усложнения и лечение

Пациенти с тежък инсулт, особено с хемиплегия, имат висок риск от развитие на тези усложнения, които могат да бъдат фатални:

• пневмония, сепсис (поради рани от залежаване или уретрата инфекция)
• дълбока венозна тромбоза и белодробна емболия
• инфаркт на миокарда, аритмия и сърдечна недостатъчност
• разстройства на алкално-киселинното равновесие.

Приблизително 10% от пациентите с мозъчен инфаркт умират в рамките на първите 30 дни. До 50% от оцелелите са с увреждания. Следните фактори са възможните причини за инвалидизиране на:

• рани от залежаване
• епилепсия
• повтори падане и фрактури
• спастичност, болка, контрактури и синдромът на "замразени рамото"
• депресия.

лечение

Пациентите с тежки неврологични заболявания трябва да се наблюдават в болница, за предпочитане в специализирано звено. Рано CT може да помогне за разграничаване на кръвоизлив от исхемия. Лечението трябва да започне с приемане на 300 мг аспирин дневно (см. По-долу). Има доказателства, че в съчетание с аспирин дипиридамол е много по-ефективен от аспирин сам. Следователно дипиридамол приемане трябва да започне възможно най-скоро след началото на исхемичен инсулт, като се започне с 25 мг два пъти на ден, постепенно увеличаване на дозата (7 до 14 дни) до 200 мг два пъти дневно като форма с бавно освобождаване на лекарството. Монотерапия с клопидогрел (75 мг дневно) да се прилага при пациенти с аспирин непоносимост.

В момента няма начин да доказано убедително, медицинско лечение за възстановяване на неврологичен дефицит в по-голямата част от пациентите с исхемичен мозъчен инсулт. Широкото използване на хепарин не се препоръчва, с оглед на високия риск от вътрешно- и екстракраниалната кръвоизлив надхвърля потенциалния полза. Интравенозно хепарин се използва само в определени случаи, например при прогресивно тромбоза на базиларната артерия. Ролята на тромболитична терапия се нуждае от изясняване. U.S. препоръчва рекомбинантен плазминоген активатор (алтеплаза) в първите 3 часа (евентуално до 6 часа) след началото на исхемичен инсулт. Във Великобритания, здравни центрове не винаги имат техническите възможности за ранно установяване на точната диагноза, много време, прекарано на транспортиране на пациента до централна болница за мозъка неврообразна диагностика изпити. Използването на тромболитични агенти обикновено е допустимо само при внимателно контролирани клинични наблюдения в специализирани болници.

предотвратяване

Многократното мозъчен инфаркт могат да бъдат предотвратени от намаляване на излагането на рискови фактори, особено спиране на тютюнопушенето и по-рационално диета съответствие (намалена консумация на животински мазнини, сол, големи количества алкохол) и получаване на лекарства, които намаляват нивата на холестерола (статини). Също така важно е постоянно ниво на контрол на кръвното налягане. Въпреки това, през първите 2 седмици след исхемичен инсулт пациенти не трябва да се прилага антихипертензивни извън тези, които са готови да insulta- ако застрашаващи хипертония става възможно да се ревизират прилага антихипертензивно лечение. Този режим е важно да се отбележи, защото рязкото намаляване на кръвното налягане може да изостри исхемия във вече нарушена циркулация (вж. По-долу).

Учене през целия антитромбоцитна терапия показва, че след мозъчен инсулт трябва да се започне възможно най-рано. Начална доза аспирин (300 мг на ден) може да бъде намалена до 75 мг на ден за един месец след прилагане. Антикоагуланти (варфарин) - ефективно средство превенция на инсулт при предсърдно мъждене и наличието на други източници на кардиогенен емболия.

рехабилитация

Ранното лечение в двутактови единици Тя може да бъде животоспасяващо фактор. Внимателно контролни параметри, които могат да повлияят на резултатите от заболяване, по-специално като хематокрит, телесната температура, съдържание на глюкоза в кръвта, заедно с корекция преглъщане нарушения и превенция на венозна тромбоза. Провеждане на физическа терапия, моторни и рехабилитация на словото, както и участието на социалните услуги - всички от които да помогне на оцелелите пациентите си възвърнете независимост в ежедневието.

Хипотония и хипертония

Обикновено, на притока на кръв в мозъка се поддържа от механизма на авторегулация относително постоянен при промяна на систоличното кръвно налягане в диапазона 80-180 мм живачен стълб. Чл. (Фиг. 3). Този механизъм се настройва лумена на артериите на мозъка в отговор на промени в перфузия налягане (разликата между кръвното налягане и интракраниално налягане), падът на налягането предизвиква вазодилатация и следователно увеличава притока на кръв към мозъка.

Фиг. 3. Церебрална аВторегулиране при хора с нормално и високо кръвно налягане

Когато кръвно налягане падне под прага авторегулация, както се случва в хиповолемичен шок, възможно мозъчен инфаркт поради прекомерно спадане на налягането, неспособност вазодилатация и намаляване на притока на кръв. най-уязвими зона доставка съседен кръв между различни области на артериална васкуларизация, както перфузия в тях е минимална. Например, пациентът може да възникне дефекти в зрителни полета, и по-сложни зрителни нарушения (например, визуално агнозия) получената гранична зона инфаркт между областите на притока на кръв към задната и средни церебрални артерии.

Когато се експресира (застрашаващи) праг хипертония авторегулация може да бъде превишена, което води до увеличаване на стените на кръвоносните съдове от увреждане (фибриноидните некроза), Последван от оток на мозъка. Пациентите развиват симптоми на повишено вътречерепно налягане - главоболие, сънливост, подуване на зрителния нерв, може също така да конвулсии и фокални неврологични симптоми.

Видео: исхемичен мозъчен инсулт. Кървене в мозъка (Как да живеем след инсулт? Консултация с лекар)

лечение хипертонична енцефалопатия е намаляването на диастоличното кръвно налягане до ниво от 100-110 mm Hg. Чл. (А значително намаляване на мозъка може да доведе до сърдечен пристъп, ако удължено хипертония augoregulyatsii значително изместване на кривата надясно).

венозен инфаркт

Тромбоза на вътречерепно венозна синусите причинява клиничен синдром, различен от артериална миокарда. Например, горния сагитален синус тромбоза (. Фигура 4) може да причини:

• главоболие, papilledema и други симптоми, характерни за интракраниална хипертония
• ранните припадъци
• двустранните неврологични дефекти, обикновено напредват, с потискане на съзнанието.

Фиг. 4. Тромбоза на горна сагитален синус. CT видима зона на исхемия (инфаркт) - зони и зони с ниска плътност кръвоизлив - зони с висока плътност в двете полукълба

Възможни причини за тромбоза:

• след раждането
• дехидрация
• кахексия
• коагулопатия
• орални контрацептиви.

Най-често се наблюдава тромбоза интракавернозен (характеризираща се с хиперемия и оток на клепачите и очната ябълка, пареза III, IV, VI, Va и Vb на черепните нерви, както и оток на зрителния нерв) и странична синус (повишено вътречерепно налягане, конвулсии, и сънливост). Тромбоза на синус може да бъде следствие от инфекция (от повърхността на лицето и орбитата на кавернозен синус и ухо до странична синус).

Лечение на интракраниални синус тромбоза е да се премахне причината, по-специално за лечение на инфекция с подходящи антибиотици. Ранно интравенозно хепарин може да доведе до подобрение в случаите на не-инфекциозен произход на заболяването, но несъгласие за валидността на използването на антикоагулация в венозен инфаркт на мозъка.

Преходни исхемични атаки

етиология

Преходна исхемична атака (TIA), често причинени от тромбоемболия на атеросклеротични съдове на шията. Други причини могат да бъдат lipogialinoz малки интракраниални съдове и кардиогенен емболизъм. По-общо е причина за васкулит или хематологично заболяване.

клинични симптоми

Отличителната черта на TIA е внезапна поява на фокусна неврологичен дефицит, така симптоми като синкоп, объркване и виене на свят, не са достатъчни за производството на диагнозата. TIA последно за няколко минути, но часа. артериална прощ определя от следните симптоми:

• сънна артерия (Най-често срещани):
• хемипареза
• gemigipesteziya
• дисфазия
• монокулярно загуба на зрението (амавроза fugax) Поради ретинална исхемия.
• Vertebralnobazilyarnye:
• двустранно или променлив пареза
• остра двустранна загуба на зрение
• диплопия, атаксия, замайване, дисфагия - най-малко две от симптомите, които се появяват едновременно.

Някои симптоми, които не съответстват точно на специфичните артериални легла (например, хемианопсия или изолиран дизартрия), но те обикновено се появяват в резултат на поражението на вертебробазиларната система.

На изпит, неврологични симптоми обикновено липсват, но на емболия холестерол Тя може да бъде намерена на офталмоскопия при пациенти с преходна слепота. На шум през сънната артерия Тя може да бъде свързана с каротидна TIA. Сърдечна аритмия и сърдечни звуци могат да посочат причината за кардиогенен емболизъм. Редки случаи на TIA в вертебробазиларната системни функции субклавиална открадне синдром. В този случай стеноза проксималния субклавиална артерия (понякога шумно над нейната издатина, намаляване на кръвното налягане и сърдечната честота в ипсилатералния рамо напрежение) може да доведе до ретроградна кръвен поток на гръбначния артерия, по-специално при извършване на активна работа едноименния ръка.

Проверка и диагностика

Идентификация на TIA се основава на резултатите внимателно събрани история. Начин диференциална диагноза са показани в таблица. 2. следните изследвания, насочени към определяне на причините и предотвратяване TIA и по-сериозно състояние, т.е. инсулт:

• пълна кръвна картина, на утаяване на еритроцитите курс
• глюкоза и холестерол в кръвта
• за откриване на анализ сифилис
• ЕКГ.

Таблица 2. Диференциална диагноза на TIA

В зависимост от резултатите от изпитванията и състоянието на пациента може да изиска допълнителна проверка:

Фиг. 5. Тежка стеноза на вътрешната каротидна артерия (стрелка)

Прогноза и лечение

Рискът от инсулт в рамките на първите 5 години след TIA е 7% годишно, с най-висок риск е отбелязано в първата година. Също така увеличава риска от инфаркт на миокарда след TIA общия риск от инфаркт, инсулт или смърт от съдово заболяване е 9%. До 15% от пациентите с новопоявил инсулт претърпял преди TIA. Тези факти подчертават значението на правилното диагностициране на TIA. За да се предотврати инсулт трябва да осигури:

субарахноидален кръвоизлив

етиология

Най-честите причини за субарахноидален кръвоизлив:

• аневризма скъсване - вродена аномалия, обикновено в кръга на съдове Willis (Фигура 6).
• артериовенозни малформации (ангиома) - съдови аномалии и вродена природа, които увеличават обема по време на живот.

Фиг. 6. Местоположение аневризми артериална кръг на Уилис

По-редки причини:

• нараняване
• изтъняване на съдовата стена поради инфекциозно увреждане, например - като следствие от септичен емболия инфекциозен ендокардит (гъбична аневризма)
• коагулопатия.

клиничните прояви

Поради дразнене на кръвта на менингите пациентът получи остър (отглеждане за няколко секунди), силно главоболие с фотофобия, гадене, повръщане и менингеалните симптоми (мускули схванат врат, Kernig) симптом.

С широки кръвоизливи вътречерепно налягане може да се повиши значително, което е придружено от инхибиране на съзнание. Когато офталмоскопия разкрива подуване на зрителния нерв и ретината кръвоизливи.

Фокусни неврологични симптоми са причинени от:

• кръвоизлив локализация характеристики, поради което се увеличили вътречерепно налягане
• придружаващия интрацеребрален кръвоизлив вазоспазъм вследствие на исхемия.

Може да изпитате брадикардия, хипертония с повишено вътречерепно налягане и висока температура, която може да бъде причинена от увреждане на хипоталамуса. Понякога субарахноидален кръвоизлив, свързан с белодробен оток и сърдечна аритмия.

изследване

• КТ могат да разкрият повечето от кръвта в субарахноидалното пространство (фиг. 7).

Видео: Ислам Каримов, инсулт в болницата е починал великия турчин Ислам Каримов o'ldi

Фиг. 7. пациенти с CT субарахноидален кръвоизлив. област с висока гъстота, простираща се в различни отдели, характеризира "и локализирани по-специално в interhemispheric пукнатина (стрелка), който е характеристика на аневризма предната комуникация артерия

Лечение и прогнозиране

Субарахноидален кръвоизлив от разкъсани аневризма е свързано с повишен риск от поява на фатален iskhoda- 30-40% от пациентите умират в рамките на първите дни на заболяването. Рискът от повторна често е по-обилен кръвоизлив, увеличава значително през първите 6 седмици. Лечение отнася до съживят на пациента и да се предотврати повторно кървене.

останалата част на пациент легло и показва разпределение на болкоуспокояващи. блокер на калциев канал нимодипин намаляване на ранна смъртност при пациенти с вторична исхемия. Един от най-ранните усложнения на субарахноидален кръвоизлив е хидроцефалия likvoprovodyaschih тракт се дължи на блокиране на кръвен съсирек. Това усложнение може да се появи по-късно (общуването хидроцефалия). Желателно е възможно най-скоро да се идентифицира мястото с помощта на кръвоизлив церебрална ангиография (Фиг. 8). Изследването се провежда при пациенти, които са в ясно съзнание или неговите структурно нестабилни нарушения. Идентификация на аневризмата е основа за началото на хирургическа намеса. Оперативна техника се състои, в идеалния случай, подрязване аневризма, ако това е невъзможно - укрепване на стената си с цел да се намали риска от разкъсване.

Фиг. 8. Angiogramma- каротидна аневризма на задната комуникация артерия (стрелката)

Времето и целесъобразността на ангиография и хирургия при пациенти с тежко субарахноидален кръвоизлив и депресия на съзнанието определя от експерти на индивидуална основа, поради сложността на прогнозата и високата вероятност от хирургични усложнения.

Смъртността в артериовенозни малформации, по-ниски от аневризъм. Диагнозата е ангиография, лечението може да включва методи на приложение на хирургия, лъчева терапия, интервенционална радиология. Ако неексплодирали артериовенозни малформации, проявяват, например, гърчове, лечението е обикновено консервативни.

Спонтанно вътремозъчен кръвоизлив

Причините за кървене в тъканта на мозъка след:

• хипертония с образуване на микроаневризми (Charcot-Bouchard аневризми)
• кръвоизлив в тумора
• нараняване
• хематологични заболявания
• съдови лезии (артериовенозни малформации, васкулит, амилоидоза).

Интрацеребрален кръвоизлив представлява около 10% от всички инсулти.

Клиничната картина се характеризира с фокална неврологичен дефицит, в зависимост от локализацията на кръвоизлива, гърчове, признаци на повишено вътречерепно налягане. Диагнозата се потвърждава от КТ.

Усложнения са кръвоизлив и хидроцефалия задръстване. Кръвонасядане Обширна като кървене в мозъчния ствол са лошо прогностичен знак (смъртност над 50%).

лечение лекарство включва прилагане антихипертензивни средства, антиконвулсанти (с припадъци), корекция на хемостаза и манитол (при повишена вътречерепно налягане) система.

Следващите хирургични опции:

• отстраняване на хематом в малкия мозък на кръвоизливи или собствения капитал с прогресивно влошаване
• външен камерна дренаж при остра хидроцефалия.