Хирургично лечение на болестта на Паркинсон

историческа информация

Преди появата на ефективни лекарства за лечение на болестта на Паркинсон (BP) Се използва в хирургични методи.

Рано една операция беше предната цилиарното лигатура.

Поради променливостта на неговите промени кръвоснабдяване зона често се простира отвъд желания (Глобус палидус), и резултатите са малко предсказуеми. В 50-те години е бил приложен предната гръбната pallidotomy, но дългосрочен ефект опасения основно твърдост като същевременно се подобрява тремор и брадикинезия почти не дойде.

В друг предпочитан цел става ventro-латерална таламуса. Унищожаване в тази област са най-ефективният за въздействието върху тремор.

Въпреки това, в действителност, тремор често е най-деактивиране симптом, тъй като особено в началото това е просто тремор (което в бъдеще може да се превърне в постоянен). Още симптоми влияние често са твърдост и забавени движения.

В допълнение, намесата се елиминира само тремор срещу половина на тялото, и двустранно thalamotomy не се препоръчва поради много високата риска от следоперативни аномалии дизартрия и походката. В края на 60-те години след началото на прилагането на практика на лекарството L-допа количество произведена thalamotomy е намалял драстично.

Въпреки това, в някакъв момент, по-голямата част от пациентите са проблеми, свързани с PD и / или резистентност към анти-Parkinsonistic наркотици.

за хирургия тъкан трансплантация (напр., надбъбречната медула) добив само незначително effektV следователно е възраждане на интерес в процедурите за унищожаване или стимулиране, когато се използва като мишена постеро-вентралната Глобус палидус. Пионерът на тези интервенции е Leksell, които са започнали да ги правя в момент, когато основен метод е thalamotomy.

присадка

Присадката в PD предимно ограничени до изследователски центрове. В момента се чете, че имплантирането на фетални клетки dopaminergieskih пациенти с PD може да намали тежестта на заболяването и да се увеличи ефективността на леводопа действие. От етични съображения, тези сделки са направени в САЩ рядко.

Друг възможен източник на тъкан за трансплантация е медулата на надбъбречната пациента. Въпреки това, след като първоначалните окуражаващите резултати следващите проучвания не са успели да получат значими резултати. Ето защо, неговата ефективност се появи до умерен

pallidotomy

pallidotomy ефект може да бъде свързан с един от следните механизми: директно увреждане на част от вътрешния сегмент на Глобус палидус с разпадането pallido фуга проводящи пътища или намаляване сигнали в медиалния Глобус палидус (особено на субталамичното ядра)

Преди тази операция се извършва чрез използване и пространствения радиохирургия, сега след констатация по електрически или RF цели се използват cryodamage.

електростимулация: Много дълбока мозъчна стимулация, във вътрешната част на глобус палидус и субталамичното ядра могат да доведат до ¯- Паркинсон симптоми без унищожаване крайната тъкан.

свидетелство

1.  пациенти, резистентни към лекарствена терапия (включително използването на комбинирана терапия с няколко лекарства). Въпреки това, някои автори смятат, че pallidotomy може да бъде по-ефективна, ако се извършва преди

2.     основните означения (в изследването): пациенти с дискинезия предизвикана чрез прилагане на леводопа (особено когато се комбинират с техните болезнени мускулни спазми). Първоначалните резултати показват, че те реагират много добре да pallidotomy

3.   Пациентите с най-силно изразени ригидност или брадикинезия (едностранно или двустранно), редуващи се състояния, когато лекарството не работи или дистония. Както може да се наблюдава и тремор, но ако това е основният симптом, целта е най-добре вентралната междинно ядро ​​на таламуса (за унищожаване - thalamotomy и за стимулация)

Противопоказания

1.   Пациенти с тежка деменция: отбелязани по-нататъшно увеличение на психични нарушения (най-вече при пациенти, които са имали тях преди интервенцията)

2.  Пациенти с повишен риск от вътречерепен кръвоизлив: наличието на коагулопатия, лошо контролирана хипертония, постоянно получават антитромботични лекарства, приемането на която не може да бъде спрян (в тези редки случаи, унищожаване може да се използва и пространствения радиохирургия), но не може да се предварително провери електрофизиологично областта, която ще претърпи крайното унищожение

Видео: Елена Malysheva. Симптомите на болестта на Паркинсон

3.  пациенти с ипсилатералния хемианопсия: поради риск от следоперативна контралатерална хемианопсия в резултат на поражението на оптичния път, който може да доведе до слепота пациент

4.      възраст &GE-85

5.      Пациенти с вторичен паркинсонизъм, т.е. не с идиопатична PD: ефекти обикновено са леки, най-вероятно се дължи на различни патофизиологични механизми. Обърнете внимание на присъствието на:

А.    признаци на заболявания на вегетативната нервна система (вероятно се появява синдром Drager Xai)

Б.     двигателни разстройства външни мускули очни (могат да бъдат в прогресивна супрануклеарна парализа)

C.     симптоми на дълги лезии пътища

Г.    церебрални симптоми (като в Olivo-Ponto-церебеларна атрофия)

E.     липса на ефект на лечение с леводопа

F.      ЯМР: лакунарен инфаркти в базалните ганглии (например в атеросклеротични паркинсонизъм) или подуване в областта на субстанция нигра

Г.    PET (ако е приложимо): намаляване на метаболизма райета телевизионното приемане провеждане PET деоксиглкжоза (посочване на стриатал-нигралната дегенерация)

техниката

За да провокират симптоми на сутринта в деня на операцията пациентът не дава антипаркинсонови средства. Съгласно m / а на главата на пациента е разположен успоредно на стереотаксична рамка orbitsphere линия meatalnoy на  (Който съответства на линията, свързваща предния и задния комисура).

Рентгенова определение цел

Можете да използвате MRI, CT и / или вентрикулография.

Най-често срещаният метод е Невроизобразяването MRI, най-добре показва анатомия интересуват района, но с този метод са възможни геометрични грешки. Ето защо, в много центрове, в допълнение към MRI и CT употреба и / или вентрикулография.

Обикновено T1 се използва в режим на изображения, въпреки че някои автори считат, че е по-оптимално е използването на аксиални и челни разреза с гадолиний подобрение на контраста и дебелина 1 мм, както и чрез използване на протоколите STIR и разваленGRASSобемпридобиване.

Задната комисура е сноп от бялото вещество в нивото епифизната жлеза, която пресича секцията задната III камера.

Изчисленията за типичен основната цел са показани в Таблица. 8-1. Избягва във вътрешната капсулата (междинен вътрешна част палидус) и оптичния път (под вътрешната част на глобус палидус).

Влизане точка се избира въз основа на съществуващите изображения, обикновено непосредствено пред коронарния шев и 15-20 мм странично на средната линия. Отворът за бормашина се прилага диаметър 4 mm. Траекторията на медианата трябва да избягват венозни структури, артериолите вътре в жлебовете (така се прави достъп чрез гънка), и минаваща през латералната кухина.

Таблица. 8-1. Целева за pallidotomy

Електрофизиологични поставянето на цели

стимулиране: Пациентът трябва да е буден. При пациенти с дискинезия се появява само след като получат доза от лекарството, след получаване на изображения дават обичайната доза от лекарството, за да провокират симптоми.

се изисква Стимулирането за проверка на неврофизиологични цел, която може да варира от човек на човек. Чрез увреждане на електрода може да се осъществи makroelektrodnuyu стимулация.

При достигане на бял импеданс въпрос обикновено пада. В импеданс в желаната цел обикновено е >600 ома. Стимулирането се извършва чрез квадратни вълни от 1, 5, 50 и 100 Hz с напрежение от 0.5 до 3  (NB: Напрежението >&asymp-2 може да се появи по-често стимулация). Стимулиране палидус обикновено увеличава (но понякога, напротив, може да се понижи) на мускулния тонус в противоположната страна.

Гледайте също намаляването на тремор или дискинезия. Появата на слабост или хипотония на противоположната страна показва близостта на вътрешния капсулата. Visual скотоми приказки за стимулиране на оптичния път.

записване микроелектрода: Повече от харчат запис микроелектрода, а другата половина е трябвало да го въведе в половината анкетирани институции.

унищожаване

Kondziolka и сътр. Той използва проба от 1.1 mm диаметър дължина голи върха на 3 мм.

Преди да направи крайната фрактура първоначално произвежда малка лезия при Т = 45°В продължение на 30 секунди. Окончателно разрушаване се провежда при Т = 70-80°С за 60 секунди. Сондата е изтеглен до 3-4 мм и получаване на втори фрактура. Когато cryodestruction наблюдава по-висока честота на ICH.

Едностранно pallidotomy има предимно действието на противоположната страна, въпреки че може да има някои промени в ипсилатералния страна. Двустранна процедура обикновено се извършва на интервали от 3-12 месеца. Рискът от едновременен двустранен pallidotomy.

резултати

Сегашната фокусът е върху лечението на облекчение двигател симптоми.

Въпреки, че 97% от случаите подобрение в някаква степен (няколко неуспешни резултати може да се дължат на включването на някои пациенти с вторична паркинсонизъм), 17% от степента на подобрение се оценява като умерено.

Значително намаляване на тежестта на дискинезии, индуцирани от прилагането на леводопа, се среща в 90% от случаите. подобряване Брадикинезия се наблюдава при 85% от случаите, твърдост - 75%, тремор - 57%. Също така, има подобрение от страна на речта, походката, стойката, намаляване на периодите, когато леводопа не е валиден, и тежестта на втвърдяване. Въпреки че тежестта на отделните симптоми може да намали общото функционално подобрение може да не е значителен.

Въпреки, че дозата на антипаркинсонови лекарства след операция обикновено може да се намали, те все още изискват хронично приложение. В не трябва да се променя в продължение на 2 месеца след pallidotomy доза.

Положителният ефект от операцията може да продължи &GE-5 години. Ранното отпадане може да бъде свързано с твърде малка площ от унищожение, а по-късно - с развитието на болестта.

Актуално изследване се фокусира върху дългосрочните резултати, микроелектрода запис, използването на други цели, ролята на първите операции и т.н. Докато не съществува допълнителна информация, не е възможно да се направи окончателни изводи за оптимално целта, методите на неговото локализиране и т.н.

усложнения

Загуба на визуални полета са наблюдавани в 2,5% от случаите се дължи на близостта на оптичния път, и Глобус палидус. Може би WMC. Най- &asymp-8% от случаите, дизартрия, но това обикновено е временно. Рискът от словесни и психически промени могат да бъдат по-големи, докато преследва двустранно pallidotomy.

Грийнбърг. неврохирургия