GuruHealthInfo.com

Операция за извънматочна бременност. хирургично лечение



Видео: лапароскопия. Лапароскопска хирургия в гинекологията

Изборът на метод за операция и естеството на операция за извънматочна бременност, зависи от различни фактори: общото състояние на пациента, степента на загуба на кръв, тежестта на сраствания в таза, размера и местоположението на яйцеклетката.

Ограничения за лапароскопия за извънматочна бременност често е свързана с качеството на оборудване и квалифициран ендоскоп. Най-често хирурзите са на мнение, че условията, необходими за лапароскопска хирургия - състоянието на пациента е задоволителен и стабилни хемодинамика.

По този начин, само абсолютно противопоказание за употреба по време на лапароскопска извънматочна бременност - хеморагичен шок IV степен Ш, обикновено срещащи се в загуба на кръв през 1500 мл.

Заедно с това има относителни противопоказания за лапароскопска извънматочна бременност.

1. хемодинамична нестабилност (хеморагичен шок степен I-II) със загуба на повече от 500 мл кръв.
2. заставка за локализиране на извънматочна бременност.
3. оплодената яйцеклетка в разширението на рог на матката.
4. Старата извънматочна бременност.
5. Прекъсване на стената на маточната тръба.
6. Общи противопоказания за лапароскопия:
а. затлъстяване;
б. изразени сраствания в таза;
инча сърдечна недостатъчност;
на белодробна недостатъчност.

Въпреки това, в литературата има съобщения за успешно използване на лапароскопска хирургия със значително (повече от 1500 мл) кръвоизлив, разкъсване на маточната тръба и интерстициален стар извънматочна бременност.

Вземането на решение в полза на лапароскопски подход в присъствието на един от тези противопоказания е възможно само когато операционната оборудване на модерното оборудване, добре координирана хирургическа работа в екип и висока квалификация на хирурга.

В лапароскопска лечение на извънматочна бременност функционира като радикал (salpingectomy) и аблационни хирургия.

salpingectomy

А. показания за отстраняване фалопиевите тръби
1. нежеланието на пациента да има бременност в бъдеще.
2. Изразено анатомични промени бременна маточната тръба и свързаните сраствания в таза III-IV степен.
3. Пластична хирургия маточните тръби над tuboperitoneal образуват история на безплодие.
4. Старата извънматочна бременност.
5. Повторна бременност в тръбата не е претърпявала консервативна операция за извънматочна бременност.

Б. Оперативна оборудване
Упойка. За предпочитане ендотрахеална анестезия, тъй като администрацията на мускулен релаксант за създаване на достатъчно PP и изпълняват операцията по безопасен и комфортна среда. Въпреки това, в някои случаи, когато за цялата операция отнема не повече от 10-20 минути, е възможно интравенозна анестезия. Това потвърждава опита на редица автори.

Операцията се извършва 3 достъпи: една 10-millimetrovgy за лапароскоп и две - 5- или 10 mm - за инструменти.

При наличие на кръв в перитонеалната кухина това аспирира и се промива тазовата кухина с физиологичен разтвор, като тъмен цвят на кръвоносните резултати в усвояването на голямо количество светлина и възпрепятства изследване.

При отстраняване на фалопиевите тръби се използват два метода.

а. лигатура метод (Via endopetli, навързани Рьодер).

Въведена през троакарите endopetlyu форцепс и хирургически конци. Форцепс сцепление епруветка, съдържаща оплодената яйцеклетка, и го изхвърля в контура, така че веригата се намира от едната страна под рално отдел тръба, а другата - проксимален plodovmestilischa, близо до прехода на тръбата в интерстициалното isthmic. Веригата се затяга, така задържането mezosalpinks тръба и в isthmic отдел.

Надеждност за хемостаза в същото образование и наложи затегна последователно две повече една и съща линия. Лигатури нарязани с ножица, на известно разстояние от 0,3 cm от възела. Тогава клещи захващане маточната тръба и нарязани на 0.5 cm дистално от местоположението на затягания линия. Получената пън, за да се обработва допълнително хемостаза точка електрод.

gin78.jpg
Лигатура метод salpingectomy

б. С прилагането на електрожен. За извършване на операцията с помощта на моно или биполярни електрохирургически инструменти. Същността на метода е последователно коагулация mezosalpinksa isthmic картата и маточната тръба, последвано от пресичането на тези образувания (прекъсване на захранването тръби). За да се избегне образуването на големи площи на коагулация некроза на тъканите, необходимо е да се обхване по-клип mezosalpinksa малки участъци и използване дисектор с тесни челюсти.

gin79.jpg
Salpingectomy използване биполярно или монополярна коагулация

След tubektomii фалопиевата тръба се отстранява от коремната кухина чрез троакар 5 или 11 mm. Когато размерът на тръбата над диаметъра на троакара, тя се отстранява чрез части. Тръбата може да бъде отстранен и kolpotomnoe проходен отвор.

И течни кръвни съсиреци чрез akvapuratora аспирират от перитонеалната кухина, който се промива обилно с физиологичен разтвор. След като се потвърди отсъствието на кървене от mezosalpinksa тръба пън и инструменти са отстранени, кожата се прилага копринени конци или скоби.

опазването хирургия

Клинични и морфологични проучвания показват, че много от пациентите могат да направят на гърдата съхраняваща хирургия. Основната цел на пластична операция за извънматочна бременност - запазване на репродуктивната функция.

Ранното диагностициране на извънматочна бременност в повечето случаи, за предотвратяване на тръба разкъсване, което разширява възможностите съхраняващи хирургия, но има няколко противопоказания за тях.

Противопоказания за кърмене опазването операция за извънматочна бременност:
1. нежеланието на пациента да има бременност в бъдеще.
2. Значителни морфологични промени в стената на тръбата (стара извънматочна бременност, значително изтъняване на стената на тръбата по цялата plodovmestilischa).
3. Повторно бременност в тръба преди подлага съхраняващи хирургия.
4. Локализация яйцеклетка в интерстициален секцията фалопиевите тръби.
5. Ограничение на възпалителни заболявания на гениталиите повече от 5 години.
6. Тежки сраствания в таза.
7. извънматочна бременност след пластична хирургия на фалопиевите тръби на тръба-перитонеална стерилността на.

За да завършите консервативен пластмаса лапароскопска хирургия за извънматочна бременност:
1. Размерите на яйцеклетката, които не надвишават 4 см в диаметър.
2. целостта на стената на маточната тръба.
3. мониторинг на концентрацията на ЧХГ в кръвта след операцията.

Особено трябва да се стреми да направи консервативна хирургия млади нераждали жени, пациенти с анамнеза за безплодие или отсъствие на втория маточната тръба. Стриктното придържане към критериите за избор на пациентите, повишава ефективността и безопасността на консервативни операции.

При изпълнението на тези операции, насочени към запазване на функцията на тръбата транспорт, главно следните разпоредби:
1. Изолиране и отстраняване на всички тъкани на яйцеклетката.
2. Внимателно хемостаза.
3. Максималният атравматична.
4. Внимателно измиване на коремната кухина.

Изборът на естеството на пластична операция зависи от местоположението на яйцеклетката в маточната тръба.

При местоположението на яйцеклетката в операция на разделяне рално извършва първоначално екструдира яйцеклетката от маточната тръба (доене на епруветка). По-късно в тези случаи започва да се прилага изсмукване яйцеклетка akvapuratorom на маточната тръба. В същото време, много лекари смятат, че техниката на травматично и ги предпочитат salpingotomy.

Когато ampullar операция селекция яйцеклетка локализация се счита за salpingotomy.

С локализацията на яйцеклетката в операцията isthmic избор точка на фалопиевите тръби понастоящем се счита за резекция на сегмента на тръбата с налагането на край анастомоза до края. Анастомоза може да се прилага директно по време на операцията или по-късно, за предпочитане microsurgically. Повечето endoscopists считат, че в isthmic локализиране на яйца на плода е препоръчително да се извърши salpingotomy.

Понастоящем консервативен и пластична хирургия за извънматочна бременност и получаване на един фалопиевите тръби. В този висок риск от повторна поява на извънматочна бременност, но честотата на възникване на матката бременност в тези случаи, значително надвишава нивото на благоприятните резултати с оплождане ин витро. Повтарящата консервативна операция на същата фалопиевите тръби са неефективни, тъй като по-голямата част от жените на извънматочна бременност в експлоатират тунела се появи отново.

Видове органи лапароскопска хирургия:
1. лапароскопска линеен salpingotomy.
2. сегменти резекция на тръбата.
3. екструдира яйцеклетката на ampullar отдел тръба.

Лапароскопска линеен salpingotomy

Процесуалните действия,

1. дисекция тръба

В коремната кухина се промива с физиологичен разтвор. След спецификация на място, размер и състояние на маточната тръба последния разбиране форцепс атравматична проксималния местоположение на яйцеклетката. Фалопиевата тръба аутопсират еднополюсен електрод, или чрез лазерни микро-ножици от противоположната страна mezosalpinksu надлъжно над 2-3 см.

gin80.jpg
Етапи линеен salpingotomy

За извършване на превантивна хемостаза много автори препоръчват прилагането на точкова коагулация на мястото на секцията предназначение тръба и се администрира в разтвори mezosalpinks вазоконстриктори.

2. Премахване на яйцеклетката

Лапароскопска форцепс или отстранява чрез аспириране яйцеклетка. Plodovmestilischa промива с физиологичен разтвор. Груба екстракция инструмент яйцеклетка остатък може да доведе до нараняване endosalpinksa и кървене от мястото на имплантиране.

За предпочитане е да се използва в тези случаи akvadissektsiyu, което дава възможност за бързо, ефективно и атравматична премахване на оплодената яйцеклетка от фалопиевите тръби. Използвайте канюла за аспирация и напояване чрез което течност под налягане се вкарва в пространството между стената на тръбата и фетален яйцето.

3. саниране тръба

тръба Lumen старателно се промива, се отстранят остатъците от Ovum и кръвни съсиреци на. След раздел тръба вътрешна повърхност plodovmestilischa на проверка за да се осигури пълнота на отстраняване на яйцеклетката. В случаи на кървене от краищата на разреза е точка хемостаза. Доскоро в литературата обсъжда въпроса за необходимостта да зашие тръбата нарязани. В момента на изрязания ръб на маточната тръба се оставя unsutured като дългосрочни резултати при двата метода са идентични.

4. След последния етап на операцията

Измиване на тазовите кухина, аспирация и кръвни съсиреци.

Сегменти резекция на тръбата

Сегментна резекция на маточната тръба - на първия етап на операцията пациентите се интересуват от запазване на репродуктивната функция. Впоследствие пациентите ще проведат микрохирургична операция за възстановяване на проходимостта на тръбата (наслагване салпинго-salpingoanastomoza). През последните години, благодарение на напредъка методи за лечение на стерилитет и асистираната репродукция висока цена микрохирургия резекция сегмент фалопиевите тръби рядко работи.

Сегменти резекция за предпочитане се провежда при линеен salpingotomy успяха и продължава кървене на маточната тръба, с маркирани морфологични промени в стената на тръбата в мястото на яйцеклетката (кръвоизлив, некроза, за значителна разлика разстояние).
Някои автори препоръчват за провеждане на сегментна резекция на тръбата в локализацията на яйца плода в isthmic раздел.

Трябва да се помни, че след сегментна резекция тръба общата дължина останалите части трябва да бъде най-малко 5-6 см, и съотношението на диаметъра на тръбата завършва - не повече от 1: 3.

Сегменти резекция на тръбата се извършва с помощта на биполярно коагулация и наслагване на endoligatur mezosalpinks резекция част. Лоялен монополярна дисектьор неприемлива поради образуването на по-голяма, отколкото при използване mikrobipolyara коагулация зона.

Процесуалните действия,

1. Дезинфекцирайте коремната кухина и тазовата кухина се отстранява и кръвни съсиреци. Ако е необходимо, дисекция сраствания в маточната тръба.
2. Парцел хватката тръба с ембрионален яйце атравматична скобата и издигнат да направи mezosalpinksa.
3. проксимална и дистална plodovmestilischa биполярно скоба (mikrobipolyar) коагулира тръба най-близо до plodovmestilischa. отрязани ножици през тъканите коагулация по линията.
4. В близост до стената на маточната тръба е коагулиран и пресичат mezosalpinks.
5. част на тръбата се отстранява чрез един от методите по-горе.

gin81.jpg
Резекция на сегмент тръба използване биполярни форцепс

Сегменти резекция метод лигатура тръба позволява да се запази тръбни секции за предстоящата реконструктивна хирургия, тъй като тя не възниква термично увреждане останалите тръбни сегменти.

gin82.jpg
Сегменти резекция метод тръба лигатура

Етапи на работа, подобни на горните. За хемостатична клип се използва вместо биполярно endopetli. Операцията може да бъде последвано от много кървене, отколкото с биполярно коагулация. За изпълнението му трябва да бъде най-малко 3 endopetli.

Екструдира яйцеклетката от тръбата

метод екструзия яйцеклетка (VPYA) на маточната тръба не се използва широко в endosurgery извънматочна бременност. В литературата има описание на лапароскопска отстраняване на яйцеклетката от крайния ampullar и фимбриални тръбни секции без дисекция стената му чрез аспириране яйцеклетка или екстрахиране с меки челюсти. Повечето от авторите са скептични VPYA лапароскопия, отбелязвайки значителен травматология и възможността за кървене поради непълно отстраняване на елементи на яйцеклетката.

Така например, в клиниката, начело с проф. Broye (Франция), предварително прибягва до аспирира яйцеклетка чрез тръба ampullar отделя. Пред висок процент недостатъчност (17%) на лапароскопска аспирация яйцеклетката отказа. Клиниката стигнах до заключението, че трофобласт винаги се намира в проксималната част gematosalpinksa, така държи тръба аспирация чрез ampullar отдел води до премахването на само кръвните съсиреци. Въпреки това, някои хирурзи - ревностни поддръжници на тази операция.

Целта е да се преведат VPYA започна спонтанен аборт тръба пълна тръба спонтанен аборт. В повечето случаи по време на лапароскопия показват признаци на отделяне яйцеклетка - поне минимално присъствие на кръв или съсиреци в таза и фалопиевите тръби (gematosalpinks). При липса на тези признаци на VPYA трябва да се избягва. Други противопоказания за същата операция като операцията за лапароскопска линеен salpingotomy, включително разликата на стената на тръбата.

За успешното изпълнение на операцията е необходимо да се следват препоръките на постепенно неговото прилагане.

Процесуалните действия,

1. Малка купа чисти от кръв и съсиреци. В присъствието на сраствания в региона на тръба произвежда salpingoovariolizis. Ако идентифицирани рално стеноза пръстен, ще трябва да прекарат fimbriolizis. Премахването на стеноза на дисталната тръба - необходимо условие за операцията, особено за голям размер на яйцеклетката. Това isthmic локализация яйцеклетка и незначителни прояви тръбна спонтанен аборт ampullar отделя прилага тръба за аспирация-напояване без странични отвори. Поток на течност под налягане (и ако е възможно, и тръбата) допълнително обелени яйцеклетка.

2. проксималната тръба plodovmestilischa улавяне атравматични скоби. Внимателното затягане маточните тръби, като се опитва да улови mezosalpinks, яйцеклетката е екструдиран към отдалечения. За да се предотврати прекомерно тъканно увреждане трябва да се избягва инструменти фалопиевите тръби слайд. Те трябва да се премести на заместник индикация стискате тубата преди plodovmestilischa.

Инструментите трябва да са разположени близо един до друг (челюсти на челюстите). В по-големи размери gematosalpinksa VPYA може да се извършва на вноски. Не трябва да се аспирира оплодената яйцеклетка. Първо, тя не гарантира пълно отстраняване, и второ, за евакуацията на кръвни съсиреци (често стегнат), че е необходимо да се използва мощна електрическа помпа. Irrigator-аспиратор тръба може да причини значително увреждане endosalpinksa.

gin83.jpg
Етапи на работа VPYA

3. След VPYA лумена тръба промива Рингеров разтвор за отстраняване на останалите малки кръвни съсиреци и компоненти на яйцеклетката. Работите hromosalpingografiyu (antegrade gidrotubatsiyu) се наблюдава за еднаквост на разтягане ampullar тръба карта оценка на полезността на отстраняване и наличието на сраствания peritubal възможни intratubarnyh сраствания (ретроградна gidrotubatsiya). Когато стени разтягане тръба поради големите размери на яйцеклетката в разтвора за 10- gidrotubatsii препоръчват добавянето на 15 IU на окситоцин.

4. операция пълно пренастройване на тазовата кухина. Лапароскопията позволява да премахнете от коремната кухина на плода доста големи размери.

Усложнения и тяхното предотвратяване

Честотата и естеството на усложнения зависи от правилният подбор на пациенти за определен тип лапароскопска хирургия, умения и оборудване на операционната модерно оборудване на хирурга. Честотата на усложнения е значително по-малко, след като salpingectomies. Усложнения са разделени на интраоперативни и следоперативни.

интраоперативни усложнения

А. Хемодинамичните нарушения
Хемодинамичните аномалии могат да бъдат свързани с кървене и използването на вазоконстриктори. В нестабилна хемодинамика при лапароскопска хирургия може да се развие хеморагичен шок. Необходимо е възможно най-скоро да се премахне причината за кървене. Много зависи от оборудването на операционната зала, умения и координацията на работата с анестезиолога на хирурга.

Често хирурзи, особено в чужбина, по време на лапароскопски процедури, използвани съдосвиващи лекарства. При използване на вазопресин хемодинамични нарушения може да се случи до белодробен оток. Те се развиват в резултат на резорбция на лекарството след локално приложение или случаен контакт с кораба.

Вазопресин въвеждане на кръвта, тя е в състояние да индуцира генерализирана вазоспазъм с повишаване на кръвното налягане и брадикардия. Това от своя страна може да доведе до преходно нарушение на вазоспазъм нарушения на сърдечния ритъм на сърдечната честота, поява на симптоми лява сърдечна недостатъчност с риск от белодробен оток. При голяма загуба на кръв поради по-ниските БКК и тъканна хипоксия, този риск се увеличава значително. Също така трябва да се разгледа на антидиуретичен ефект на вазопресин. Във Франция, неговата употреба е забранена от 1991 г. насам

През последните години се използва синтетичен аналог на вазопресин - Терлипресин ( "Remestip» «Ferring» фирма). Замяната на аргинин и лизин закрепване 3 молекули глицин е в състояние да се намалят нежеланите странични ефекти на естествения хормон. Антидиуретичен ефект на Терлипресин е 100 пъти по-малко от това на вазопресин и продължителност на действие е 3-5 часа. Безопасността и високата ефективност на лекарството отваря широки възможности за използването му при endosurgery.

Б. продължава кървене от маточната тръба с консервативни операции
Това усложнение е по-често в прогресивен извънматочна бременност на малък срок и неговото isthmic локализация. Причината за кървене по време на консервативна операция за извънматочна бременност може да бъде непълно отстраняване на трофобласт. Пациентите след такава операция, посочени като риск от развитие на устойчиви CVS. За отделяне на яйцеклетката се изисква akvadissektsiya и кървене от ръбовете на раната, за да се бори, за да коагулира mikrobipolyarom.

В случаи на кървене тръба многократно трябва дезинфекция му кухина с физиологичен разтвор, допълнен с oksitotsina- препоръча въвеждането в remestipa mezosalpinks или /. При липса на ефект от тези мерки е показан plodovmestilischa резекция или tubektomiya. С много кратък период от извънматочна бременност в случай на неговото развитие трябва да бъде предпочетен консервативно лечение с метотрексат (вж. По-долу).

Б. електрохирургично повредени фалопиевите тръби
Когато невнимателно спиране на кървенето, особено чрез еднополюсен коагулация, може да бъде значително термично увреждане на стената на матката на тръбата, впоследствие води до заличаване на неговите лумен. Когато трябва да се приема рално локализиране на яйца на плода по време на спиране грижи кървене не се излагат собствените си коагулация на яйчниците сухожилие. Това може да доведе до нарушаване на кръвоснабдяването на отдела за тръба infundibulyarnogo. С голям брой на сраствания или инцистирани haematocele Трябва да се внимава при разделянето на сраствания, като висока вероятност от нараняване на съседни органи.

следоперативни усложнения

хорион постоянство настъпва след консервативен-пластичната хирургия с честота от 5-10%. Рискът от развитие на това усложнение провежда превантивна терапия с метотрексат (вж. Раздел "лечение лекарство"). Ако постоянство хорион препоръчвам MTX един от посочените схеми по-долу. Когато клиничните симптоми на по-нататъшното развитие на бременността и хемоперитонеум нужда от relaparoskopii. Обемът на операция зависи от интерес на пациента в задържане на тръбата, степента на морфологични промени и концентрация &бета - субединица на ЧХГ в кръвта.

При липса на значителни промени в стената на тръбата и желанието за поддържане на възпроизвеждане на фалопиевите тръби кухина препоръчваме да се изплаква с физиологичен разтвор и се поставят в мг метотрексат тръбата лумен 40. След операцията на органи за извънматочна бременност е необходимо да се запознае със съдържанието на &бета - субединица на ЧХГ в кръвта 2-3 пъти седмично, и на риска от развитие на устойчиви Chorion и в случай, че контролът на концентрацията на усложнения &бета - субединица на ЧХГ се прилага ежедневно.

Tuboperitoneal фистула настъпва след линеен salpingostomy в 15% от случаите. Ефект върху последващото плодовитост и вероятността от повторение на извънматочна бременност в оперирания тунел не е проучена.

Следоперативни сраствания, запушване на тръбата могат да се управляват причина препредаване на извънматочна бременност и безплодие. Срастванията се повтарят след разделянето им по време на работа, или са резултат на операцията.

Предотвратяване на сраствания извършва интраоперативно и постоперативно. Процедурата трябва задължително прекратява чрез промиване на коремната кухина и евакуация на кръвни съсиреци. За да се предотврати образуването на постоперативни сраствания, предложен различни методи: въвеждането в коремната кухина на кристалоидни и колоидни разтвори на различни лекарства, хепарин, апликация бариера и фибринови лепила, притежаващи динамични лапароскопии т.н.

Най-прости, достъпни и безопасен метод за предотвратяване на сраствания е въвеждането в коремната кухина на разтвор на Рингер в количество от 500-1000 мл за създаване gidroflotatsii ефект. Ако докато съхраняващи разделяне операция се извършва голям брой сраствания в началото на следоперативния период дезинфекцират желания динамичен лапароскопия. Честото повторно разделяне на сраствания, които са в насипно състояние (24-48 часа) позволява да се постигне разпространението на регенерация на перитонеума върху процесите на сцепление в повърхността на раната.

В този случай, перитонеума е оздравял предимно без образуването на сраствания. Динамично лапароскопия специално посочено в случаи на съмнение за постоянство залепващи, тъй като позволява визуално да следи състоянието на маточната тръба и ако е необходимо му кухина или дезинфекциране произвеждат локално приложение на метотрексат.

GM Савелиев
Споделяне в социалните мрежи:

сроден

© 2011—2022 GuruHealthInfo.com