Комбиниран контузия на гръдния кош

Видео: Под Pyshma Волга шофьор повали пешеходец (10/02/2016)

През последното десетилетие наранявания все повече се превръщат кратното и комбинирани. А. Каплан, VF и VM Pozhariskny Lirtsmap на III конгрес на Съюза на ортопедични Травма (Москва, 13-15.05.75) предлага да се отпуснат изолиран, множествена, разбърква се и щети мач.

Свързани травма нарича едновременно увреждане на две или повече различни органи и системи на анатомо-функционални когато са изложени на един вид енергия, за разлика от комбинирана травма, свързани с излагане на различни форми на енергия.

От края на 60-те години на нашия век, все повече и повече акценти въпросите на диагностика и лечение на свързаните с наранявания. Те са били обект на множество дисертации. От първата монография [Zakurdaev VE, 1976 г. Никитин GD и др., 1976 г. Григориев М. и др., 1977].

Според нашите данни, общият брой на амбулаторни пациенти със затворен гърдите травма свързани наранявания са 14% от хоспитализирани пациенти - 21% - С съдебно материал (2061 аутопсия) се свързва нараняване гърдите е 83%.

Основните причини са свързани наранявания злополуки (55%), което представлява спад от голяма височина (36%) и битова травма (9%).

Според тежестта на жертвите с комбинирана травма на гърдата могат да бъдат разделени на две групи: първата - без животозастрашаващо нарушения, а вторият - е съпроводено с опасни патофизиологични смени. Първата група е около 75% от жертвите. Обикновено тези пациенти са в болницата не повече от 10 дни, жизнено важната роля те не страдат, смъртните случаи не се случи.

Във втората група от дълги периоди на лечение, всички пациенти са страдали от критично нарушения хемодинамика, дишане и обмяната на веществата, смъртността достига 51%.

А. Енке и сътр. (1978), които имат опит в лечението на хора с 3838 гърдите травма, отбеляза увеличаване на смъртността от 2.4% в 1947-1951. до 15,2% през 1968-1976 двугодишния период. поради увеличаване на тежестта на лезиите, които са получили сериозни наранявания, смъртност е 62,2% в засегнатата група. Основните причини за смърт - мозъчно увреждане (12,8%), белодробна болест на сърцето (34.6%) и шок (50.8%).

В повечето случаи (49.7% от случаите), придружени от нараняване гърдите травма друга област на тялото в 37% от случаите - по две, в 11% -treh, -chetyreh 5,7%, 1,2% и 0 -Five , 5-0,7% от случаите - шест или седем области. GN Tabuleac` и AV Nizovoy (1973) показват, че всеки от щетите сам може, на пръв поглед, не изглежда твърде тежък и той е съвместим с живота, но комбинацията от тези лезии води до повреда на критичните функции на живот и Тя може да бъде фатално.

Най-опасното свързани наранявания гърдите и главата, когато смъртност е 50% [Eschapasse Н. и др., 1975- Le Brigand Н., 1975]. 3. V. Ivanov (1969), изследван подробно този вид нараняване, каза, че основните диагностични трудности са разстройства на съзнанието. Неврологични симптоми при остър черепно-мозъчна травма различава голям динамичен поради степен на мозъчна контузия.

Фокусни симптоми VVIvanov регистрирани в 17% от случаите, менингеално - 58%, пареза и парализа - 11%, сухожилни рефлекси са асиметрични в по-голямата част от жертвите (74%).

С комбинацията от интракраниален хематом с гърдите травма задълбочаване безсъзнание често се свързва с хипоксия-зависимо нараняване на гърдата [Исаков Ю 1977].

Добре известно традиция на симптомите на вътречерепно хематом, загуба на съзнание след "светъл период", разширяването на зеницата от страна на хематом, разстройства пирамидални и сензорни смущения на противоположната страна - често се различават значително.

Разпознаване на хематоми особено сложна с развитието на остра дихателна недостатъчност и кръвообращението. Според PN Veselkin (1938), VA Negovsky (1963), MG Григориева и сътр. (1977), дихателна недостатъчност изигра водеща роля в патогенезата на жизнените нарушения.

Остра обструкция на дървото трахеобронхиални изостря първичен травматично увреждане на мозъка, и подобрява неговите подуване води до допълнителни респираторни заболявания.

На централната разстройства включват различни аритмии, дихателната честота и амплитуда - брадипнея, тахипнея, диспнея вълнообразни, периодични ритми Чейн-Стокс и Biotta, терминални видове въздух, първичен стоп спонтанно дишане.

Предвид сложността на клиничната оценка на неврологични симптоми, диагнозата трябва да се извършва заедно с невролог, офталмолог, рентгенолог. Дори и с квалифициран неврологичен преглед и надзор чудесна възможност за диагностициране на грешки, трябва да се обърне така специално внимание на две обстоятелства. Първо, необходимостта да се наблюдава динамиката на неврологични симптоми. Стабилният развитието на мозъка, фокална и стволови симптоми посочва образуването на хематом [Исаков Ю 1977]. На второ място, трябва да се диагностицира на базата на инструментални методи.

Препоръчваме следните минимални инструментални методи: craniography в две проекции, лумбална пункция, налагането на диагностични брус дупки и каротидна ангиография. Чрез лумбална пункция да се въздържа, когато явления моторно възбуждане и мозъка дислокация с нарушение на цевта в tentorial или тилово отверстие. Абсолютни противопоказания за каротидна ангиография са само централните дихателни нарушения, тахикардия и спад на систолното кръвно налягане под 70 mm Hg. Чл. Craniography и trephination може да се направи дори и в най-тежките случаи.

Понастоящем е широко се използва ултразвукова диагностика на вътречерепно хематоми-encephalography [Bogolepoz Н. К. и др., 1973 Shakurov NN, Likhterman LB, 1976 г. Григориев М. и др., 1977 г. Ломброзо S. и сътр., 1970]. Изследвания техника е проста, безопасна и може да се прилага в най-тежките случаи.

засегната Лечението обикновено започва с опити за премахване на жизнените нарушения. На първо място това се отнася до премахването на периферните дихателни нарушения. Тъй като последният често зависи от усилване на ефектите на черепната травма и наранявания на гърдите, traheobronhialyyugo дърво е необходимо да се предотврати растежа на запушване.

Опитът при лечение на 153 пациенти с комбинирана травма на гръдния кош и осигурява на главата, които решават проблема с разпространението на централната и периферна дихателни нарушения произход не е лесно.

Ако доминиран от централните механизми на заболявания на дихателната функция, вие трябва да започнете с трахеотомия. Грешка е да се отложи налагането на трахеостомия при тези пациенти.

След масивна аспирация повърнатото да obturated малки бронхи и дори след трахеотомия и засмукване през tracheostoma като по този начин увеличава асфиксия. В такива случаи може да се препоръча промивка (промивка) трахеобронхиалното дърво. Промивка е периодична инфузия и изсмукване чрез трахеотомия 50-70 мл изотоничен разтвор на натриев хлорид.

За да се съпоставят респираторни заболявания често се налага да се използва механична вентилация. В присъствието на пневмоторакс първо трябва да се отцеди плевралната кухина.

От голямо значение в гърдите и главата нараняването е правилното определение на времето и последователността на хирургични процедури. По принцип се приема, че приоритетните интервенции върху черепа и мозъка е оправдано само когато компресия кабел и текущо външно кървене от раната. Не трябва да забравяме, че операцията се забави, дори ако премахването на хематом и енергични реанимация може да причини смърт поради необратими структурни промени в мозъчния ствол.

Един от най-трудните въпроси е лечението на пациенти с травма, свързана гърдите и корема. В продължение на 10 години (1969-1979), ние наблюдавахме 221 като жертва. Според NP Makarova и сътр. (1972), AV Nizovoy (1973), комбинация от гърдите травма с увреждане на коремната кухина е на трето място в честотата. Това се потвърждава и в нашия материал (23%). Когато гърдите травма и гърдите корема вътрешните органи бяха ранени значително по-често (61,6%), отколкото в изолирана травма (28.2%). Много често вреди на белите дробове (60%) и сърцето (15%), големи съдове (12%), диафрагмата (7%) и по-големите бронхи (3%). Единични прешленни фрактури са по-рядко срещани, отколкото многократно, плаващи и двустранно. Когато свързани травма гърдите и корема лявата повреден ниски ребра 2 до 3 пъти по ред.

Затворен коремна травма по себе си е една от най-трудните по отношение на диагностика дял спешна хирургия. Когато се комбинира с гърдите наранявания вариабилност на симптоми и диагностика трудности се увеличи още повече, което води до или ненужно и много опасна за такива пациенти лапаротомия [Berkutov AN, Zakurdaev VE, 1974- Mach Н. Т. Seleznev F., 1975- Zakurdaev VE 1976], или нараняване коремна орган за първи път признава само когато проверката на аутопсия [Marenkov GM, 1961- Berkutov A. Н. и др., 1969 Likstanov IB, 1970].

Задейства се в нашата клиника с едновременното нанесената гърдите и корема (117) може да се раздели на две групи.

При пациенти на първата група е бил доминиран от заболявания, причинени от гърдите травма. Травматичен шок и остра дихателна недостатъчност се наблюдава при всички пациенти. Причините за респираторни заболявания са обструкция на дървото трахеобронхиални, а срути белия дроб (хемоторакс, пневмоторакс), нарушение на Prefab гърдите.

В основата на лечението на гърдите наранявания трябва да бъде борба с ОБН. Осигуряване на проходимостта на горните дихателни пътища, аналгезия фрактури места, кислород декомпресия плевралната кухина (плеврален пункция torakotseptez с дренаж на плевралната кухина и suprayugulyarnaya mediastinotomy на), контрол на инфекции, корелация киселина-база баланс и електролитни нарушения, механична вентилация с инхибиране на спонтанно дишане в основата на терапевтични мерки. Ако лечението се извършва достатъчно енергично, пациентите умират.

Втората група - тези с преобладаващ коремна травма (72 души). Всички пациенти са имали тежка картина на травматичен шок. ОБН е диагностициран при 50 души, както и наранявания на костите скелет не са били толкова тежки.

От 221 засегната го експлоатира 117: 117 лапаротомия извършва и 25 thoracotomies (14 пациенти е имало необходимост от последващо торакотомия и 11 торакотомия предшествано от лапаротомия). Показания thoracotomies: персистираща белодробна колапс по време на 3-5 sut- прогресивна хемоторакс, неподатлива на консервативна терапия, основателно съмнение за увреждане на органа в гърдите с влошаване на общото състояние.

По наше мнение, само когато масивен кръвоизлив в гръдния кош и коремната кухина е желателно и възможно, за бързо торакотомия и лапаротомия, първият трябва да се спре кървенето от кръвоносните съдове на гръдната кухина, като кървене в плевралната кухина като цяло са по-масивна. Във всички други случаи, ние трябва да се ръководи от доминиращата щетите.

Грешки при избора на приоритетни интервенции могат да доведат до сериозни последици.

Момче на 9 години откаран в болница в критично състояние, след като. 2 '/ Z часа след нараняване път. В рамките на 2 часа в хирургичното отделение на медицинското отделение на един град, проведе антишокова терапия, и да се подобри ефективността на хемодинамично, след като жертвата транспортиран до болницата. На допускане остър бледност, пулс 120 в минута, пълнене и слаби напрежения. Сърдечни тонове са приглушени,. BP 60/30 mm Hg. Чл.

Breath Право отслабва. Belly напрегната, болезнена при палпация във всички отдели. Ер. 3,85-102 в 1 литър, 100 грам Hb в 1 литър. Nlazmozameschayuschih инициира инфузионни разтвори и кръв в вена три. Пробиване на полето плевралната кухина 800 мл krovi- конфигуриран торакоцентеза получен. В рамките на кратък период от време, се събира и reinfuzirovano още 1200 мл кръв. След л / 2 часа от момента на получаване на кръвното налягане при 120/70 mm Hg. Чл. детето се работи с диагнозата на затворена травма на гърдите и стомаха, черния дроб разкъсване на мембраната с кървене в правилната плевралната кухина със средна лапаротомия разкрива ретроперитонеален хематом п малко количество кръв в свободната коремната кухина.

Направили правилния торакотомия. Разкрити струя кървене от повредени крайните ръбове на разбитите I главово-мишнична вена стволови и обширна медиастинален хематом и множество кръвоизливи в белодробната тъкан. Веднага след отваряне на плевралната кухина на сърдечен арест настъпили. Реанимация бяха неуспешни.

Ако помощ в този случай допуска някои тактически грешки. На първо място е недопустима транспорт жертва на хирургическа болница в друга. Сериозна грешка е забавяне на експлоатацията на продължаващия вътрешен кръвоизлив. Значителен недостатък по отношение на лечението на засегнатия тежък последователност беше неправилни действия: първа операция със сигурност трябва да бъде торакотомия.

Тактики задължително оттегляне от шок за операцията на пострадалия непрекъснато под въпрос. Нашата клиничен опит ни позволява да изрази убеждението, че само спешно спиране на кървенето е в паралел с продължаващата реанимация може значително да подобри резултатите от лечението на тези пациенти. По този начин, от 117-те пациенти с травматичен шок 66 задейства, за да извлече от състояние на шок, но успоредни реанимация.

От тях само операцията, осъществявана при 4 артериално налягане 100/80 mm Hg. Чл. и относително стабилна хемодинамика, някои (8 лица), наблюдавани по време на експлоатацията на шок ниша, както и по-голямата част (56) се наблюдава значително подобрение на общото състояние и на изхода от шока. От 66-те експлоатират починал 15 (22.7%) в края на операцията или в часовете след това. След "премахване на шок" работи по 51 души, от които 41 са починали (82%), т. Е. Много повече.

Почти всички авторите, които са изследвали изолира затворен коремна вредата, показват, че най-често повреден черво [Makhov N. Seleznev GF, 1975- Hillebrand HJ, Tanha A., 1976 г. Mokka R. EM сътр ., 1976 г. Siemens RA, Fulton RL, 1977]. 221 от нашите наблюдения в 70% от паренхимни органи са били повредени. Следователно, когато такива щети диагноза трябва да бъде спешно и съсредоточени. Подценяването на тези причини беше причината, че в 6 от 26 пациенти с увреждане на черния дроб диагностика на живот не е доставена, а 10 пациенти са оперирани в по-късните срокове - в 7-24 часа от момента на получаването им.

SD Atayev (1974), Б. Никифоров (1974), VS Shapkin Hrynenko и JA (1974), R. S. В Лим и др. (1972), J. Pentlanzas (1976), Е. Т. Mays (1977) показват, че има много висока смъртност (75-85%), когато се комбинира чернодробно увреждане. 26 от нашите пациенти е починал 16 (60%).

Когато се счупи чернодробни са произведени чернодробни зашиване рани зашиване с тампонада жлеза, марля тампонада. Хепатектомия е извършено. Някои доклади дадени високата честота чернодробна резекция за лезии - 14% - основателни съмнения относно целесъобразността на такава тактика експресират много автори {Петров, В. A., G. М. Спаски сътр, 1975] дори за изолиран чернодробно увреждане .. Когато се комбинират наранявания на гръдния кош и корема резекция на черния дроб може да се извърши само в изключителни случаи.

Според литературата [Романенко А. С, 1974- MV Громов и сътр., 1975- Eichfuss HP, Wehling Н., 1975- Bhattacharyya R., 1976], травма далак в изолирана коремна травма среща в 10-30% случаи. Ние наблюдавахме 34 пациенти с увреждане на далака едновременното вредата (28%). Всички засегнати експлоатирани: през първата половина на л / 2 часа, а останалите - в периода от 4 до 60 часа след прием. Умира 14 (40%) пациенти и всички са множество наранявания на корема.

При тежки наранявания едновременното общи методи на клиничните изследвания по амортизирани наслояване симптоми и намалява тежестта при пациенти. Така че трябва да има максимум обективиране на диагностичните техники [Tabuleac` GN, масовия AV 1973].

Клинико-диагностични затруднения принуждават хирурзи да използват инструментални методи. Неотдавна, комбинирани наранявания на корема, лапаротомия допълнение, като допълнителни диагностични методи, предложен лапароскопия [Tabuleac GN, 1966- Freydus BA, 1970 Savel'ev VS и др. 1977 г., стр саксии 3 ., Волков V. С, 1978- доктор N. Н., Hussain Z., 1973 Lomel V., 1976 г. Pannen F., Franyenheim H., 1976, и др.], и особено laparocentesis [Dolinin VA , 1971 Berkutov L. II. и др., 1976 г. Belachew М., 1976 г. Дейвис J. J., 1976 г. Perdomo R., 1976, н и др.]. Съгласно едно Berkutova, използвайте abdominocentesis със затворен коремна травма помага за намаляване на броя на диагностични грешки в 13 пъти, и по VE Zakurdaeva (1974) на диагностичната точност на метода е 95-98%.

Разбира се, парацентеза не позволява всички диагностични затруднения. Това е допълнително диагностичен метод безопасно и бързо изпълним който трябва да се използва във връзка с клинични и лабораторни изследвания.

Няма съмнение, полезни, но не като прост диагностичен метод за свързани травма е лапароскопия. Доскоро лапароскопия се използва главно за хронични форми на заболяването. Нов и относително малко изследван е прилагането на този метод в диференциалната диагноза на остри хирургични заболявания и травми на коремната кухина. Литературата предоставя оптимистична оценка лапароскопия [саксии 3. S. и сътр., J. М. Shapiro, 1974-, 1975- Savel'ev В. S. и др., 1977, и др.].

Въпреки това, с тежко съпътстващо създаване и прилагане на локален анестетик, такъв комплекс инструментален преглед пневмоперитонеум травма едва ли е препоръчително, тъй като се прилага допълнителна вреда. Преди операцията, целта не е задължително достъпна диагноза. Важно е да се знае, със или без интраперитонеално бедствие. Този въпрос е почти винаги дава отговорът е по-лесен и сигурен метод - парацентеза. В допълнение, наличието на свободен коремна кръв или чревни съдържание получаване на подробна инспекция невъзможно.

Ние вярваме, че всеки проучвателно лапаротомия трябва да бъде предшествано от парацентеза. Ако въз основа на клиничните данни и резултатите от лабораторни тестове, за да се изключи увреждане на вътрешните органи е невъзможно, а в laparocentesis пункция "сух", тя трябва да laparocentesis "расте" в лапароскопия. Тези съображения не са подложени да проверяват класическата позиция на лапаротомия като важна връзка във веригата на диагностични методи за откриване на увреждане на коремните органи. Можем само да подчертая, че в случай на съмнение, лапаротомия винаги трябва да бъде предшествано от парацентеза или лапароскопия.

EA Вагнер

Споделяне в социалните мрежи:

сроден