Инфекции на хранопровода

природни механизми за защита на хранопровода включват слюнка, мукозално бариерна функция на непокътнати, нормално езофагеален мотилитет и нормална киселинност на стомашно съдържимо в отсъствие на прекомерен гастро-езофагиален рефлукс. Важна роля в поддържането на целостта на лигавицата играе хуморален имунитет, включително секреторна IgA. Въпреки това, когато са изразени нарушения на неутропения и клетъчния имунитет хранопровода инфекции са по-чести, което може да показва водещата роля на клетъчния имунитет е да защитава хранопровода от инфекции. Езофагеален инфекция може да бъде бактериални, гъбични и вирусни. В повечето случаи, патогени са дрожди, или и двете, а другият в същото време. Важно е да се установи естеството на инфекцията във всеки отделен случай, за да изберете полето терапия - антивирусно, противогъбични и антибактериално.

Гъбични заболявания на хранопровода

Най-често в гъбичен езофагит при пациенти засети кандида албиканс, но може да бъде освободен и други патогени, например, Candida tropicalis, Candida parapsi-losis, Candida glabrata, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermati-tidis, Aspergillus SPP. и Torulopsis glabrata.

Приблизително 50% от здравите хора в орофаринкса разкри кандида албиканс. При нормална имунитет кандида албиканс са намерени и върху кожата и в червата. В клетъчни разстройства имунитет или получаване на антимикробни състав на чревната микрофлора може значително нарушена, което води до репродукцията кандида албиканс. Смята се, че механично или химично увреждане на хранопровода лигавица, като гастроезофагеална рефлуксна болест, увеличаване на риска от кандида албиканс отглеждане и последваща инфекция. В действителност, в много случаи, най-силно изразено, когато кандидоза лезии на лигавицата на хранопровода, наблюдавана в дистално, най-изложени на киселинни стомашното съдържание при кипене. Механизми на свързване към лигавицата на дрожди и последваща инфекция не са напълно изяснени. Кандидоза - най-често срещаната инфекция на хранопровода, и тежестта на симптомите може да варира от случайно откритие по време на ендоскопско изследване в отсъствието на симптоми на тежко поражение фатално. Според едно проучване, 90% от HIV-инфектирани пациенти с млечница когато ендоскопия открити поради Candida SPP. повреди езофагеална лигавица. По-голяма изследователска този висок индекс не podtverdili- въпреки това много от лекарствата, използвани за лечение на млечница, ефективна и езофагеална кандидоза. Ето защо, ендоскопско изследване е само удобно се провежда в случаите, когато местната противогъбично лечение не дават резултати. Candida езофагит може да има дългосрочни последици. Тежка възпалителна реакция води до десквамация лигавица, перфорация, и стриктура на хранопровода.

Въпреки факта, че Candida езофагит може да се случи при всеки пациент, има някои предразполагащи фактори.

предразполагащи фактори

развитие кандидоза допринесе за HIV инфекция, неутропения, хематологични злокачествени заболявания и други злокачествени заболявания, органна трансплантация, имуносупресивна терапия, включително кортикостероиди, противоракова терапия, лъчева терапия, алкохолизъм, изтощение, старост. В обобщен грануломатозен кандидоза освен хранопровода се отразява на кожата, ноктите и устата. Тези пациенти обикновено се разрушават клетъчния имунитет. Въпреки това, прилагането на практика на високо активна антиретровирусна терапия значително намалява честотата на опортюнистични инфекции.

диагностика

Симптоми и признаци

Дисфагия и болки при преглъщане. Най-често при пациенти с рак на хранопровода кандидоза се оплакват от дисфагия и болка, когато glotanii- възможно треска. Болката е локализирана в гърдите и може да се излъчва към гърба. Някои болка възниква само когато те се пие топла или студена, а други могат да бъдат толкова тежки, че пациентите, които не могат да се хранят. В 20-50% от случаите са асимптоматични, особено в лека форма на болестта, или изтощени пациенти с хронична грануломатозна генерализирана кандидоза.

млечница езофагеален кандидоза възниква при деца и при HIV-инфектирани пациенти, но при възрастни с нормална имунна система, като правило, отсъства. Плакети прилепва плътно върху лигавицата, при дейността им през ендоскопия изложени възпалената лигавица ронлив. В 30% от случаите на кандида инфекция се комбинира с друг, така че не трябва да се основава само на диагнозата на ендоскопска снимка, за да гледате придружаващия вирусна или бактериална инфекция. За да изключите съпътстваща инфекция показват множество биопсии. Когато ендоскопия да се четка на терени от засегнатия район за цитология и биопсия, последван от хистологично изследване. Цитологично изследване на четка остъргвания чувствителни от хистологично изследване на проби от биопсия.

В допълнение към цитологичните проучване остъргване изследваните чрез микроскопия. За лизис на епителните клетки се прибавя на капки разтвор на калиев хидроксид. Когато микроскопия може да бъде открит като клетките С албиканс и хифи pseudomycelium. Обикновено не pseudomycelia открита, така че неговото присъствие може да се посочи кандидоза. Езофагеален намазка микроскопия, Грам-оцветени, също разкрива pseudomycelia, дрождеви клетки и бактерии. Откриване на дрождеви клетки могат също да бъдат в биопсии използват посребряваше и реакционната PAS. Н & Е оцветяване за оценка на тежестта на възпалението. В СПИН възможни съпътстващи вирусни инфекции (например, причинена от цитомегаловирус). Ето защо, в ожулвания на четките и биопсии трябва да се обърне внимание на цитоплазмените и Вътрешноядрен включвания, както и други признаци на вирусна инфекция.

диагностични тестове

ендоскопия. Ендоскопия - най-добрият метод за диагностициране на Candida езофагит. Директно изследване на хранопровода лигавица да се разграничи от други инфекции с Кандида (например херпес), както и разширени вени на хранопровода, рак и язвени поражения, които рентгеново изследване може да изглеждат подобни. В зависимост от ендоскопски картина лезия тежестта се разделя на четири (I-IV) - от малки повдигнати бели плаки до сливане плака язви и формиране ронлив pseudomembrane.

Радиодиагностика. Когато не могат да бъдат идентифицирани контраст учебни нарушения бариев окачване с рентгенови лъчи, в повечето случаи. Промените са обикновено се наблюдава само в тежко езофагит. По-чувствителен проучване двоен контраст. Лигавицата обикновено изглежда груб поради повърхностни язви, понякога открити и дълбоки язви. Също така имайте предвид намаляването на хранопровода подвижност с периодични спазми. В обобщен грануломатозен кандидоза често се наблюдава стриктури на хранопровода. Това може да бъде местно стесняване на горната част на хранопровода, както и стеснение на хранопровода по цялата му дължина.

лечение

Преди да започнете лечение etiotrop необходимо да се идентифицират предразполагащи фактори.

В СПИН с присъствието на млечница лечението на кандидоза на хранопровода леки до умерени по тежест може да започне с препарати за локално приложение - нистатин суспензии, таблетки клотримазол, и за диагностични изследвания могат да бъдат използвани и други имидазолови производни и триазолни производни (виж Таблица 19.1 ..).

Когато левкопения, а също и при тежки системни симптоми или прояви показани ендоскопия с четка като ожулвания и биопсии за откриване на патогени (гъби, бактерии или вируси).

Вътре определя имидазолови и триазолови производни и полиенови антибиотици. Най-често се използва кетоконазол, флуконазол и итраконазол, еднакво ефективна за кандидоза на хранопровода.

кетоконазол Може да се използва във високи дози. Въпреки това, странични ефекти от стомашно-чревния тракт и хепатотоксичността ограничава прилагането му, освен своята абсорбция намалява ахлорхидрия и като лекарства, потискащи секрецията на солна киселина, като Н2-блокери, инхибитори на Н⁺,K⁺,АТР-аза, простагландин аналози.

флуконазол високо ефективен и млечница и Candida езофагит ,, както и други гъбични инфекции на хранопровода, включително проникване в тъканта. Лекарството е предписано в или / инч Той се абсорбира добре, когато се прилага и не изисква присъствието на солна киселина в стомаха. Повечето от лекарството се отделя чрез бъбреците непроменени. Флуконазол и други имидазолови и триазолови производни могат да взаимодействат с други лекарства, като фенитоин, непреки антикоагуланти, сулфонилурейни производни, циклоспорин А, рифампицин и барбитурати. Така че, флуконазол повишава ефектите на варфарин, така че пациентите, приемащи двете лекарства, трябва да се наблюдават внимателно. Флуконазол може да увеличи серумните нива на циклоспорин А, така че когато се прилага едновременно лекарства е необходимо да се следи нивото на циклоспорин А и серумния креатинин. Флуконазол и други имидазол и триазолови производни като повишени серумни нива на фенитоин, и орални захар намаляване средства. При получаване на флуконазол при препоръчваните дози едва ли предизвиква нарушения на стероидогенезата, тъй като тя е с висока цитохром Р450 -rodstvom за гъби, но не и бозайници. Това предимство ви позволява да зададете флуконазол вместо кетоконазол своите пациенти със СПИН, често страдат от бъбречна недостатъчност в резултат на надбъбречните лезии от цитомегаловирус.

в итраконазол T_1/2 по-голяма от тази на кетоконазол, но като кетоконазол, че е по-лошо се абсорбира от hypochlorhydria. Итраконазол и флуконазол се метаболизира в черния дроб и се екскретира в жлъчката, не е необходимо да се намали дозата на бъбречна недостатъчност. Itrokonazola разбира доза е 100-200 мг.

амфотерицин В I / назначава изразени клинични прояви и недостатъци, описани по-горе лекарства, както и в системен увреждане на органи и тъкани. При липсата на системна инфекция може да се прилага в състав nizkihdozah- 10-20 мг / ден за 10 дни. Ако не настъпи подобрение, може да увеличи дозата. Увреждане на бъбреците - най-силен страничен ефект - обикновено са обратими. Едно от основните предизвикателства при лечението на рак на хранопровода кандидоза - рецидив след прекъсване на лечението, особено при пациенти със СПИН, когато имунната система е постоянно депресиран. Ако не могат да бъдат елиминирани предразполагащи фактори, тогава вероятността за лечение е ниска и трябва поддържаща терапия (например флуконазол 100 мг / ден). Въпреки това, ако се елиминират предразполагащи фактори (например, лъчева терапия, стероидно лечение), единично лечение за 10-21 дни може да бъде достатъчно.

изкуствено хранене - един от най-важните компоненти на лечението. Ако пациентът може да погълне себе си, за да се поддържат необходим прием на калории диета добавка смеси за ентерално хранене. Ако пациентът не може да преглътне, след толкова дълго, колкото на капацитета за ентерално хранене не се възстанови, е показано парентерално хранене.

вирусен езофагит

Вирусни езофагит също не е необичайно, особено при имунокомпрометирани пациенти и клинични симптоми могат да наподобяват кандидоза. Най-често причинява херпес езофагит, предимно вируса на херпес симплекс и цитомегаловирус. СПИН в хранопровода язви могат също да бъдат открити от вируса на Epstein-Barr, варицела-зостер вирус и HIV-1.

Езофагит, херпес симплекс вирус

Херпесна езофагит може да се случи при здрави хора, особено след усилена тренировка или тежки чувства. В повечето случаи заболяването отзвучава за около 7-10 дни, което показва, че нормален клетъчен и хуморален имунитет. Устойчив на инфекции и рецидиви могат да бъдат симптоми на придобита имунна недостатъчност, в такива случаи е необходимо да се установи причината.

предразполагащи фактори

имунодефицит

1. Злокачествени заболявания, за предпочитане хематопоетични и лимфоретикуларната системи.
2. Трансплантацията.
3. Получаване имуносупресивни средства, глюкокортикоиди.
4. Антитуморно химиотерапия.
5. СПИН.

тежко недохранване

1. По-стара възраст.
2. Бърнс.

предишна травма

1. Монтаж на назогастрална сонда.
2. Трахеята интубация.
3. Рефлукс.

диагностика

клиничните прояви. За херпесни лезии на хранопровода характеризира с триада от симптоми: треска, болка при преглъщане и болка в гърдите, които засилват по време на хранене. Болката може да даде назад. Възможна процес чувствителност мечовидния на гръдната кост. Понякога има възпаление на венците. В 30% от пациентите развиват генерализирана инфекция. Полиорганна недостатъчност вирус (като инфекция на стомаха и дихателна) заплашва живота на пациента. HSV инфекция често е придружено от други инфекции (бактериални, гъбични и вирусни). Силно недохранени пациенти не могат да се оплакват от болка, така че в такива случаи е необходимо да се обърне специално внимание на дисфагия и анорексия.

диагностични тестове

Ендоскопия е предпочитан метод за диагноза. В проучването, да ожулвания четката и биопсия, и биопсията трябва да бъдат взети от края на язвата.

• Ендоскопско модел зависи от стадия на инфекцията: ранен етап - везикули с различен размер междинен етап - малки повърхностни язви със стръмни ръбове и жълт фибринозен ekssudatom- на късен етап язви обединяват за да образуват разширени повърхности на язви.
• В засегнатите райони често започват растеж на дрожди гъбички от рода Candida и бактерии, така вируса може да бъде изолиран само от везикули или язви ръбове. Намазка от язвата непременно да се изследва за наличието на Candida SPP. Хистологично изследване на епителните клетки в краищата на язва видими включванията. Хроматин е изместен към периферията, наподобяващи джантата в ядрата на инфектираните клетки. Често се разглежда като гигантски многоядрени клетки.

Radiopaque проучване бариев суспензия. Когато рентгенова двойно разлика може да се види язви и плаки, но картината е неразличима от Candida езофагит.

Диагноза херпесна езофагит често е трудно, защото характеристичните Вътрешноядрен включвания и гигантски многоядрени клетки и не могат да бъдат открити в мукозни биопсии, получени чрез ендоскопия. В тези случаи, се използва метода на имунопероксидазен и хибридизация на място (тези методи се използват за откриване на други вируси - цитомегаловирус, Epstein-Barr вирус и HIV-1). Дори и в този случай, при липса на биопсия на засегнатия епител може да доведе до диагностична грешка. Наличието на ексудат макрофаги клъстери с ядра с неправилна форма, съседни на заразените епителни клетки, е характеристика на възпалителния отговор в херпесна езофагит. Ако биопсията виждал такива макрофаги и специфични вътреклетъчни включвания не се показват допълнителни изследвания, за да се изключи херпесна инфекция.

Видео: Елена Malysheva. Какво трябва да направя, ако гъди в гърлото?

Засяване четка останки и биопсии увеличава диагностичната точност.

лечение

• Поддържащата терапия. За локална анестезия, особено преди хранене, даде на пациента лидокаин гел. Когато тежка персистираща болка при преглъщане пациент се прехвърля парентерално хранене.
• Ацикловир може бързо да се премахнат симптомите на болестта. Обикновено, той се прилага в доза от 6.2 мг / кг / на всеки 8 часа в продължение на 10-14 дни. В лека до умерена езофагит ацикловир прилага орално при доза от 200 мг 5 пъти на ден. Валацикловир и фамцикловир са толкова ефективни, колкото ацикловир, но те могат да бъдат предприети по-рядко.

CMV езофагит

Цитомегаловирус инфекция - едно от най-честите опортюнистични инфекции при СПИН. В цитомегаловирус храносмилателния тракт, най-често се отразява на дебелото черво и хранопровода.

Клиничната картина. Може да наподобява херпесна езофагит, езофагеална кандидоза и рефлуксен езофагит. Пациентите се оплакват от болки при преглъщане, дисфагия, треска, гадене, повръщане и загуба на апетит. Възможна хемоптиза, хематемеза, мелена, и перфорация на хранопровода и сепсис.

диагностични тестове

• ендоскопия. Ендоскопска картина може да наподобява картината на поражение с херпес и кандида езофагит. Възможно е да има отделни дълбоки язви видими. Биопсии трябва да се вземат от центъра на язва.
• патоанатомия. Когато се оцветяват с хематоксилин и еозин биопсии видян уголемени клетки с типични интрацитоплазмени и Вътрешноядрен включвания. По-чувствителни методи са ДНК хибридизация на място и имунохистохимично оцветяване при използване на специфично моноклонално антитяло срещу цитомегаловирус. Засегнатите клетки често се откриват в гранулационната тъкан, съединителна тъкан папила лигавицата и в ендотела и никога не е намерена в плоскоклетъчен епител. Ето защо, когато биопсия материал за изследването трябва да се приема от дълбоките зони. Култури на шпакловки и биопсии повишават точността и надеждността на диагнозата. Тъй като пациентите със СПИН могат да изпитват множество инфекции, следва да бъдат изключени бактериални, гъбични и други вирусни инфекции.

Лечение. При тежки случаи, успешно се прилага gantsiklo-разливане. Въпреки това, може да се наложи дългосрочна поддържаща терапия и ганцикловир потиска образуването на кръв. Фоскарнет се използва в тежки форми на заболяването или с противопоказания за ганцикловир цел. Основният страничен ефект е обратим бъбречна недостатъчност. Цидофовир има голям Т_1/2, така че може да се приема 1 път на седмица. Той може също да доведе до обратима бъбречна недостатъчност.

Видео: Гъбичните инфекции - д-р Комаровски училище

Идиопатична езофагит в HIV инфекция

Големи дълбоки язви при пациенти със СПИН, подобни на лезия на цитомегаловирус и херпес инфекция, след изключване на други причини, свързани с ХИВ инфекция. Преднизон или талидомид вътре дава възможност за ендоскопска изцеление.

бактериална езофагит

В имунодефицитен бактериална езофагит може да се третира като отделна болест. Когато неутропения с повишена температура или бактериемия с неизвестен произход трябва да обмисли възможността за езофагит. Когато бактеремия е същата патогена понякога намерени в биопсии, взети от хранопровода. Най-често от биопсии и кръв gramtsolozhitelnye схемата коки и пръти, както и Грам-отрицателни ентеробактерии. Антибактериална терапия трябва да бъдат избрани като се вземат предвид чувствителността на избран патоген.

Видео: Candida езофагит

туберкулоза на хранопровода

Туберкулоза на хранопровода е рядко. Заболяването може да бъде вторичен резултат на белодробна туберкулоза и незабавно резултат на проникването на патогени съседни бронхопулмонална лимфни възли или медиастинални лимфни възли, гръбначен, аортна аневризма и тъканите на фаринкса или ларинкса. С активна белодробна туберкулоза езофагеален лезии могат да бъдат причинени от поглъщането на голям брой бактерии, обитаващи лигавицата вече са засегнати от друг агент. Въпреки това, в повечето случаи на туберкулоза езофагит радиография на гърдите не открива активна туберкулоза на белите дробове.

Клиничната картина. Характеризира се с болка в епигастриума и дисфагия.

Често обаче оплакванията на пациентите са несигурни.

диагностика

1. Резултатите от рентгенова различни, включително компресия на хранопровода лимфните възли, язви и стриктури наподобяващи лезия в злокачествени тумори.
2. Ендоскопия. Когато ендоскопско изследване може да се види повърхностни язви с гладки ръбове, малки туберкулоза грануломи или лигавицата сгъстяване и фиброза на хранопровода стената и свиване на неговата кухина стриктура. Биопсия разкрива грануломи с случаен некроза с или без киселина бацили тях.
3. Слюнка култура понякога може да идентифицира Mycobacterium туберкулоза, дори в отсъствието на рентгенографски промени.
4. Туберкулинов тест обикновено е положителен, получените резултати трябва да се сравнява с резултатите от контролните проби.

Лечение. Задаване на 9-месечен курс на комбинирана терапия, включваща изониазид, рифампицин и етамбутол.