Рак на хранопровода, симптоми, лечение, симптоми, причини

Най-често срещаният хистологичен вид рак е плоскоклетъчен карцином, но сега тенденцията е към по-чести случаи на аденокарцином на хранопровода, особено сред младите хора и представители на бялата раса. Тази тенденция е особено изразен в Съединените щати, където аденокарцином се падат 50% от случаите на рак на хранопровода.

Причините за рак на хранопровода

В западните страни, основните рискови фактори са тютюнопушенето и пиенето: в тежки пушачи и пиячи, рискът от рак на хранопровода е 100 пъти повече от средното за населението.

Други фактори, причиняващи включват следното:

• синдром Berretta (тежка епителна дисплазия на рак на хранопровода развива във всеки втори пациент);
• хиперкератоза на дланите;
• Хронична желязодефицитна анемия;
• излагането на някои химикали и радиация;
• ахалазия.

Затлъстяването допринася за появата на гастро-езофагиален рефлукс и развитие tsilindrokletochnoy метаплазия езофагеален лигавица (синдром Berretta), който може частично да обясни по-високата честота на езофагеален аденокарцином.

Ill предимно мъже (5 пъти по-често от жените), по-специално алкохолици, нередовно хранене, с лоши зъби, на възраст най-вече 50-60-годишна възраст и по-възрастните. Клинично рядко избират да общуват с някои предракови заболявания, възпаление на хранопровода (при ahilicheskom хлороза), белези след изгаряния.

Патоанатомия. При мъжете, рак на хранопровода започва в самата кардия, се премести в стомаха, както и между средната и долната трета pischevoda- жени-често в горната част на хранопровода, на базата на хипофаринкса. Обикновено пръстеновиден подуване драстично стеснява лумена на хранопровода, понякога се разпространява по него. Освен основната форма с стесняване на лумена в резултат на рак на инфилтрация и свиване на фиброзна тъкан, се прави разлика разранявам форма и рак в полип.

Микроскопски рак предимно се състои от плоскоклетъчен епител, има много злокачествен растеж, давайки началото на метастази в лимфните възли в медиастинума или шията, дори ако рядко се разпространява основната повърхност на тумора, не преминаване на субмукоза и мускулна хранопровода.

Предвиждане на рак на хранопровода

Като цяло, степента на преживяемост пет години е около 16% - дори и в ранните етапи, тя не надвишава 50-80%, и метастази в limfouzy падне под 25%. При локално напреднали тумори, степента на преживяемост 5 години след операция или лъчетерапия е 5-10%, с комбинация от операция с химиотерапия и облъчване може да се увеличи до 25-27%.

Растеж придружава от хранопровода туморна инвазия в съседни органи ракови клетки разпространява takzhe.vdol езофагеален стена през лимфните съдове до цервикалните лимфни възли и висцерални. Хематогенни метастази възникнат в белия дроб, черния дроб и други органи. Може да се формира Esophago-бронхиалните и езофагеални фистули с рецидивиращ плеврална пневмония и абсцеси. Туморна инвазия в Орта заплашен със смърт от масивно кървене.

Епидемиология на рак на хранопровода

Честотата в различни страни е много по-различна, тя е най-високата в Китай, Сингапур, Иран, Южна Африка, Франция и Пуерто Рико. В Съединените щати през 2006 г., се разболяват от рак на хранопровода 14,550 хора и 13 770 починали (седма причина за смърт от рак при мъжете). През последните 25 години значително се увеличи честотата на аденокарцином на дисталния хранопровод и гастроезофагеален кръстовището. През последните 30 години при мъжете честотата на рак на хранопровода се е увеличил и плоскоклетъчен карцином - отказа.

Плоскоклетъчен карцином в 10-15% от пациентите, идващи от горната третина на хранопровода, при 35-40% - средното и 40-50% - от дъното. Аденокарцином в повечето случаи идва от долната част на хранопровода, често на фона на tsilindrokletochnoy метаплазия епител. Езофагеален рак често се развива на фона на други туморни дихателните пътища и горните секции ZHKT- друга страна, синхронен или метахронни рак е открит в тази локализация 5- 12% от пациентите с рак.

Други, по-редки тумори включват езофагеален плоскоклетъчен жлезите, mukoepidermoidny, верукозно, дребноклетъчен рак psevdosarkomatozny, карциноид, меланом, лимфом, карциносаркома, плоскоклетъчен папилома. Понякога има покълване езофагеален тумор на белия дроб или на щитовидната жлеза, както и метастази на хранопровода.

Рискови фактори за рак на хранопровода

злоупотреба и пушенето на алкохол допринася за развитието на рак на хранопровода - вероятно се дължи на постоянно дразнене на слизестите. Рискът от рак на хранопровода и рак на хранопровода стриктура белег повишената след изгаряне с алкални, ахалазия, йонизиращо лъчение, на главата и шията история, синдром Плъмър-Vinson, наследствена кератодерма, целиакия tsilindrokletochnaya метаплазия на епител (хранопровод на Barrett). Сквамозен клетъчен карцином е по-малко от половината от случаите на рак. На аденокарцином преди това е било по малко от 10% от случаите на рак на хранопровода, но сега в САЩ, нейният дял е нараснал до над две трети. Обикновено тя се развива от metaplazirovannogo цилиндричен епител е, в редки случаи - на хранопровода жлези. Също така е възможно разпространение на рак на хранопровода от стомаха. Рефлуксен езофагит се счита за основен рисков фактор за езофагеален аденокарцином (според някои източници, рискът нараства до 8 пъти). Когато tsilindrokletochnoy метаплазия риск от злокачествена трансформация е 0.8% годишно. Развитие на рефлуксен езофагит, и по този начин, може да насърчи аденокарцином М-holinoblo Катори, калциеви антагонисти, нитрати, теофилин и нейни аналози, както и затлъстяване (поради увеличаване в коремната налягане). 

Симптоми и признаци на рак на хранопровода

Най-често срещаните жалби - увеличаване на дисфагия предписание на по-малко от една година: в началото нарушено гълтане твърда храна, а след това мека и течност. Болка в гърдите, обикновено постоянно и разпространява и към гърба, показва, туморът излиза извън хранопровода. Характеризира се с намален апетит и драматична загуба на тегло. Понякога има желязодефицитна анемия, дължаща се кървене от тумора, но тежко кървене са редки. Ако засегнати от периодичното ларинкса нерв може да се развие дрезгав глас. Ако туморът се припокрива на хранопровода лумена, може да аспирира съдържанието на хранопровода и следователно - аспирационна пневмония и плеврален излив. Възможно е също синдром на Horner, уголемени цервикални лимфни възли, хепатомегалия, болка в костите, паранеопластични синдроми (хиперкалцемия, АСТН хиперсекреция и гонадотропните хормони).

Основната триада от симптоми, затруднено преглъщане, регургитация, болка.

Затруднено преглъщане (дисфагия) първо се заби simptom- първо хранопровода с неравномерно гъста храна (картофи, хляб, ябълка), допълнителни ръбове каша. Пациентът не може да се яде бързо, чувство за чуждо тяло в хранопровода, "усещането за клада" застоя на болка хранително-малко по време на преминаването на болус храна. Честите кратки периоди на подобрение при преглъщане поради туморна лиза. И накрая, трудно и поглъщане на течността.

Вследствие е запушване на хранопровода регургитация или повръщане (регургитация) скоро след хранене, особено след получаване на zhidkosti- пълно затваряне на лумена, понякога се смесва с кръв или с фрагменти от възниква туморна тъкан-капе. Болката обикновено се появяват в по-късен период на заболяване по време на размножаване на тумора на околната тъкан или перфорацията pischevoda- болка обикновено постоянен тип рядко колики разположени отзад дълбоки и понякога екстремни сили, без типичните облъчване. Често се удари в почти пълна липса на оплаквания, особено когато ожаднее utolyaetsya- апетит обикновено са в началото спадне рязко. Отглеждане слабост, изтощение, дехидратация, спад в тургора на кожата, бледност, въпреки че в състава на кръвта се променя малко.

Когато рентгенова с течна суспензия на бариев открити ракови стесняване обикновено асиметричен със зоната, където няма перисталтика. Когато медуларен карцином видима пълнене дефект с неправилни ръбове, съответно неравен повърхност на тумора и без значително разширяване над стеснението. Рак спазъм може да бъде усложнена с конвенционалните рентгенови характеристики на горната граница на тумора. Когато Scirrhus все е кръгъл дефект с умерено удължаване на хранопровода горе тумора.

За форми и усложнения от рак на хранопровода

Началото обикновено е постепенно, за прогресивно, кахексия развива късно. В повърхностен рак на хранопровода, първи признак на заболяването може да бъде метастази в лимфните възли в областта на шията или в черния дроб. Смъртта настъпва обикновено след 3-9 месеца след началото на заболяването, обикновено когато bronhopnevmonii- Scirrhus-късно до 2 години.

При местоположението на тумора в кардия, в допълнение към затруднено преглъщане, ранното развитие на анемия и кахексия, също така е отразено ангина, както в първичен рак на стомаха локализиран в кардия.

Сред другите характеристики и хранопровода устойчиви ракови усложнения хълцане, особено когато ракът е в долната част на pischevoda- афония или дрезгав глас, докато компресия на тумора или метастатичен повтарящи nerva- изобилна, дори фатални кървенето с язва. Когато перфорация на хранопровода често образува Esophago-бронхиална, трахеята или езофагеална фистула, причинявайки кашлица, опасност udusheniya- фистула води до средно белодробни инфекции гноен или гнил медиастинит остра, често фатално ускоряване. Възможна перфорация в плеврата, аортата, перикарда, ерозия на прешлените.

Диагноза и диференциална диагноза на рак на хранопровода

Ранното диагностициране е трудно, защото пациентите са склонни да отидат на лекар, след като през първите шест месеца, те са пренебрегнати леки симптоми. При наличие на тежка дисфагия трябва да се мисли преди всичко за рак на хранопровода, особено ако пациентът е по-възрастен от 50 години започва да се оплакват от затруднено преглъщане на първо трудно и след това мека и течна храна, и ако симптомите са налице по-малко от една година, и все пак, свързани с болка (дългосрочна дисфагия често в търбуха или по друг начин доброкачествена произход). В 2/5 от всички случаи на дисфагия, причинени от точно това сериозно заболяване. Подробно разглеждане на пациента може да открие метастази в областта на шията или в черния дроб. Езофагоскопия с биопсия трудна за изпълнение, но тя дава крайната диагноза, която не е използвана преди опасно диагностика сондиране на хранопровода. Изключително важно е обикновено има рентгеново изследване, а трябва да започне с преглед радиография, която дава възможност за идентифициране на чуждото тяло и vnepischevodnuyu медиастинума тумор.

Диференциалната диагноза следва да бъдат изключени:

1. медиастинален тумор, включително аортна аневризма, и бронхогенен карцином, обаче, рядко като дисфагия остър степен;
2. идиопатична разширение хранопровода с характерен рентгенов модел на свиване под формата на тесен симетрична фуния, с значително разширяване и голям течен слой над утайката на бариев;
3. възпалително цикатрициална контрактура лесно разпознаваем със съответните инструкции в анамнезата;
4. рентгенологично трудно се различават от форма на рак: езофагеален туберкулоза (обикновено с активна белодробна процес), сифилитичен поражение и пептична язва на хранопровода, често срещащи заедно с spazmom- обаче, при пациенти с сифилис най-често е рак отколкото специфична лезия;
5. езофагит анемичен когато ahilicheskom хлороза (наречена синдром Plemmer-Vinson) със симптоми на прекомерно кератинизацията, фокална дегенерация и десквамация на епитела на хранопровода да мускулна тъкан (също език, хипофаринкса).

Обикновено пациентите жени на възраст 40 и повече години, се оплакват от болки в устата и езика, дисфагия, понякога до пълна неспособност да погълне твърдо nerazmochennuyu pischu- обаче сонда свободно преминава в стомаха. Има и други признаци на хлороза израз ahilicheskogo-гладка червен език, пукнатини в ъглите на устата. Това може да доведе до езофагит, рак на хранопровода и рак на стомаха. може да се наблюдава Същата езофагит и възпаление на езика, когато ankilostomidoznoy анемия, злокачествена анемия и афти. Нормално езофагеален спазъм ограничава както се вижда на екрана, барий рентгеновото поглъщане хапчета, горната или долната край на хранопровода. Той е придружен от усещане за чуждо тяло в гърлото, когато пациентът не може да погълне твърда храна. Този рефлекс спазъм на произход в лезии на съседни органи, туберкулоза, сифилитичен, ракови язви, ларингеални, стомашна язва и дуоденална язва, камъни в жлъчката, възпаление на матката, и така нататък. Etc.- или предимно централната нервна произход при пациенти с psychasthenia страх от рак на (cancerophobia), хистерия, епилепсия, horee- също наблюдавани в тетанус, бяс. Сондата се простира в стомаха безплатно. Спазъм може да се види през esophagoscope. По-рядко, спазъм може да покрива по-голямата част на хранопровода. Улеснени от атропин, психотерапия.
Така наречените Глобус hystericus-истеричен пристъп м. crico-pharyngeus-с усещане за буца в гърлото. Поглъщането свободно. То се наблюдава по-често при емоционално нестабилни тийнейджърките.

В друга форма на пациенти неврогенни дисфагия, обикновено млади, боят болен рак или туберкулоза, без да изпитват обструкция на хранопровода, но дъвче храната си на умора, като не забравяте да невъзможно преглъщане както твърди и течни са бедни. Лечението трябва да се извършва чрез убеждаване, засаждане на нови умения пациент на гълтане.

Диагностика на рак на хранопровода

Radiopaque изследване на хранопровода обикновено го е направил на първо място. Малка плоска тумор понякога помага да се идентифицират двойна разлика. В повечето случаи, разследването разкри, неравномерно стеснение на лумена, удебеляване понякога се вижда в горната част на тумора. Въпреки това, за разграничаване на тумора от белег стриктура на хранопровода с рентгенови лъчи е изключително трудно.

ендоскопия Тя ви позволява да видите на тумора. Гъвкава ендоскоп, за разлика от твърдия, можете да направите в долната част на корема, за да инспектира района на гастроезофагеалната връзка и стомаха кардията. Обърнете биопсия и четка soskobdlya хистологични и цитологични изследвания.

CT Той се използва за оценка на разпространението на тумора, който се появи извън лигавицата на хранопровода.

ендоскопска ехография, което позволява подробно разглеждане на хранопровода структурата на стената, е най-точен метод за определяне на дълбочината на инвазия и откриване на метастази в регионалните лимфни възли. Тъй като туморът произхожда от лигавицата и след напада по-дълбоките слоеве на хранопровода стена, препоръчва TNM класификация. Категория Т описва дълбочината на инвазия на първичния тумор, N - метастази на лимфен възел, М - далечни метастази.

MRI Това дава възможност да се получи вертикални и хоризонтални филийки тялото. В диагнозата рак на хранопровода MRI не дава предимства пред CT.

PET Това е полезно за откриване на далечни метастази.

Торакоскопия и лапароскопия помогне да се направи оценка на местното разпространение на тумора, както и състоянието на регионално, цьолиакия и стомашните лимфни възли.

Етап и прогнозиране. Основната прогностичен фактор е етап на тумора на TNM. Рискът от рецидив и оцеляване е ясно свързано с дълбочината на инвазия, лимфен възел и наличието на далечни метастази-. T1-2N0M0 туморни етапи могат да бъдат лекувани чрез операция. Покълване адвентицията или залепващи (етап Т3), както и метастази в далечни регионални или лимфни възли (етап Т4) значително влошават прогнозата.

Диагностика и стадия на тумора

При настъпване на диспепсия и дисфагия при пациенти на възраст над 50 години трябва да изпълнява fibroezofagogastroduodenoskopiyu с биопсия.

Флуороскопия с глътка бариев прави възможно да се изясни степента на тумора. Използване на CT е възможно да се определи съотношението тумор към съседни органи и тъкани, по-специално на аортата и бифуркацията на трахеята, и също така да се премахнат регионалните и далечни метастази.

Ендоскопска ултрасонография за оценка поникване дълбочина на тумора в хранопровода стената в приблизително 85% от пациентите.

Когато ниските тумори на хранопровода, а в някои случаи е препоръчително да се извърши лапароскопия за да се изключи метастази -ryushnoy кухина.

Понастоящем важна роля за откриване далечни метастази играе PET.

Тумор етап се оценява в съответствие със системата за TNM.

Рак на хранопровода Лечение

Лечението зависи от стадия на тумора. Основният метод на работа остава, понякога в комбинация с лъчетерапия и химиотерапия. Когато неизползваеми тумори извършват лъчева терапия, тъй като плоскоклетъчен рак на хранопровода достатъчно чувствителни към облъчване. Химиотерапията самостоятелно (без лъчетерапия) не донесе резултати. Провеждане както преди, така и след операция химио- и лъчетерапията леко подобрява преживяемостта в сравнение само с операция. Сред най-активните цитотоксични лекарства tsistshatin, флуороурацил, паклитаксел, иринотекан, винорелбин, и гемцитабин. Обикновено извършва полихимиотерапия последвано от операция или облъчване.

операция. Ако е възможно, се извършва резекция на хранопровода, ако това е невъзможно - езофагектомия. Резултатите са по-добри, когато туморите долната трета на хранопровода до размери 5 см. Тъй като, радикал хирургия рядко води до възстановяване, понякога се прибягва до палиативно резекция за премахване на дисфагия. Смъртността риск от усложнения след обширна торакотомия с рак на хранопровода, са все още много висока. Когато резекция на хранопровода и налагане на комбиниран ezofagogastroanastomoza десен торакотомия и лапаротомия достъпен с ниско разположените тумори достатъчно лапаротомия. Туморът се отстранява с възможно непроменено голям сегмент на хранопровода, стомаха и след това се премества в гърдите и се прилага към пън анастомоза хранопровода. Пластмасови хранопровод на дебелото черво, или илеума увеличава риска от усложнения. В тяхно успокоение понякога налагат езофагеална-стомаха анастомоза "наляво-надясно", като се избягва областта на запушване.

лъчева терапия

1. Опитите да се излекува плоскоклетъчен рак на хранопровода с помощта на лъчева терапия са се оказали неуспешни. Лъчева терапия се използва в комбинация с хирургия (преди и след операцията) и палиативни цели.
2. Предоперативната радиотерапия без химиотерапия е неефективно.
3. Аденокарцином на хранопровода не е много чувствителен към радиация

Палиативни терапия

1. Сондиране. В невъзможност за операция и лъчева терапия или рецидив, след като прибягва до езофагеална дилатация с bougies или балон разширители Sarari контролирани от ендоскопия. Поради високия риск от перфорация сондиране се извършва бавно и внимателно.
2. Стентове. Запушване на хранопровода помага ендоскопски стент (пластмаса или метал). Стентът също може да се раздели на хранопровода-трахеална фистула, поне временно. Стентът може да предизвика рана от пролежаване стена на хранопровода с язва, кървене или перфорация.
3. Лазерно унищожение. В напредналите случаи на хранопровода обструкция прилага лазерно унищожаване на тумор YAG лазер. Методът може да се използва за лечение на рак на хранопровода в ранните етапи, обаче, са необходими допълнителни контролирани проучвания, за да тествате неговата ефективност,
4. Унищожаване на етанол или етиленгликол при ендоскопски контрол е възможно с екзофитичен тумори. Ако езофагеален лумена е стеснен, първо поведение сондиране и след това цялата обиколка на хранопровода прилага етанол, като по този начин се разширява разликата допълнително.

възможности за лечение. Към днешна дата, оптималната стратегия не е определен за рак на хранопровода. В идеалния случай, най-доброто решение е точно определение на стадия на заболяването, съгласно съществуващите критерии и лечение на пациенти, когато е възможно, чрез добре разработени, надеждни клинични проучвания. Ако се включи пациента в изследването не е възможно, с задействат тумори на долната трета на хранопровода (Т1 3N1M0) може да препоръча операция с пред- и следоперативна лъчетерапия и химиотерапия. Ако не е възможно хирургия или хранопровода обструкция се използва палиативно методиката, описана по-горе.

Профилактика и наблюдение. Когато устойчиви рефлукс подходящ ендоскопия с биопсия за идентифициране tsilindrokletochnoy метаплазия епител. Редовен ендоскопия ще позволи ранно откриване на рак, която подобрява прогнозата. Единни препоръки за tsilindrokletochnoy не метаплазия, но повечето клиники препоръчват скрининг на всеки 2 години, и в присъствието на лека дисплазия всяка година. В тежка медикаменти дисплазия трябва да покаже втората patomorfologu- в потвърждава диагнозата за проверка на възможността за езофагеална резекция или фотодинамична терапия с унищожаването на обекти на дисплазия. Всички пациенти са били препоръчва да се откажат от тютюнопушенето и ограничаване на консумацията на алкохол.

Това е изключително важно за оптимално лечение на пациента с рак на хранопровода интердисциплинарен подход, включващ съвместните усилия на хирурга, гастроентеролог, радиация терапевт, диетолог и химиотерапевт.

резектабилен рак на хранопровода

При рак, рак на хранопровода етапи I и II е методът на избор езофагеална резекция, когато по-често злокачествено заболяване хирургия някакви предимства химио- и лъчетерапията не е.

Някои цени ебават езофагеална изтребване започна да се изпълнява с използването на минимално инвазивни техники, но тези операции все още не са широко разпространени.

Получените в специализирани центрове резултати, показват по-ниска смъртност и ниска честота на усложнения при хирургично лечение.

При пациенти със скорост от 5 години оцеляване е само 15-28% III тумор етап. При тези пациенти възможност да научат други подходи и методи на лечение, като предоперативна химиотерапия.

Когато transdiafragmalnoy смъртност езофагектомия оперативно е 4.5% несъответствие на шев анастомоза се записва в 13% от случаите.

Въпреки чувствителност на тумора към лекарства химиотерапия при разпространението на рак на хранопровода, адювантна химиотерапия дава след операцията не увеличава степента на преживяемост. Следоперативна радиотерапия повишава резултатите от лечението само в случаите, когато на границата на хранопровода резекция issechonnoy откриване на туморни клетки в лезии на регионалните лимфни възли е в резултат на операцията не е засегната.

Предоперативната (неоадювантна) химиотерапия не само намалява разпространението на тумора процес, превръщайки го в по-ранната фаза, но също потиска растежа на микрометастази, или ги отстранява преди да възникне освобождаване на растежни фактори, индуцирани от хирургична травма.

За лекарства, ефективни за рак включват следното:

• флуороурацил;
• цисплатин;
• митомицин;
• паклитаксел;
• метотрексат.

Изследване ролята на предоперативно лъчетерапия за лечение на рак разкри, че по същество няма ефект върху туморния resectability, или разпространението на локорегионално процес или оцеляване.

Предоперативната лъчева терапия може да се комбинира с химиотерапия, това определяне едновременно или последователно. Въпреки това, с това лечение има значителни вреди на нормални тъкани, често развиват езофагит и пневмонит, което принуждава да намали дозата на лъчение и лекарства. В някои проучвания, обхваща само пациенти с плоскоклетъчен карцином на хранопровода, е отбелязано значително увеличение на оцеляването с тази стратегия на лечение.

В клинично проучване фаза II на химиотерапия за рак в 70% от пациентите се постигне пълна ремисия, което поставя под съмнение необходимостта от хирургическа намеса след комбинирана терапия.

неоперабилен рак на хранопровода

рак на хранопровода в повечето случаи са диагностицирани, когато процесът на разпространение на тумора толкова много, че е невъзможно да се правя ресекция хранопровода.

Комбинирана химиотерапия за локално разпространение на рак е по-ефективен от самостоятелна лъчетерапия, и може, макар и рядко, да доведе до излекуване.

Този факт говори в полза на рандомизирани проучвания, за да се сравни ефикасността на химиотерапия с модерни съоръжения и оперативното лечение на рак в ранен стадий.

Пациентите с метастази на заболяването, които са оценени на функционалната активност на по-малко от 2 точки, трябва да се лекуват с химиотерапия. Преди започване на химиотерапия, често е необходимо да се подобри проходимостта на хранопровода стент монтиран в него, все пак, ако химиотерапията е ефективен, дисфагия може да бъде значително намалена след първата година. Алтернативни палиативни лечения, които улесняват локални симптоми включват облъчване от източник на тумора, поставени в лумена на хранопровода (брахитерапия), лазерна коагулация и тумор obkalyvanie етанол.