Replantation на пръстите

Показания за replantation на пръстите

• Първият пръст (винаги).
• Деца (трябва да са сериозна причина за отказ).
• Няколко trehfalangovyh пръсти.
• Когато един otchlenenii trehfalangovogo закрепване пръст дисталния повърхностен флексорния сухожилие.
• Trehfalangovy един пръст по искане на пациента след съвместна дискусия с хирурга и информирано съгласие.

Противопоказания за реимплантацията

• Polytrauma, което изключва възможността за продължителна операция
• Възраст, особено ако възстановяването е малко вероятно нерв
• коморбидност
• Един trehfalangovy пръст при пациенти, които не искат дългосрочна рехабилитация или искат да се върнат на работа по-рано (например, втори пръст при липса на застраховка, индивидуални предприемачи, занимаващи се с физически труд).
• Въпросът за replantation винаги трябва да се обсъди с пациента.
• Получаване на информирано съгласие често е трудно веднага след травмата, заради силното емоционален стрес, а някои пациенти е трудно да се направи оценка на дългосрочните последици от това решение.

Транспорт ампутиран участие в специализиран център

• Увийте otchlenenny салфетка сегмент намокрена с физиологичен разтвор.
• Поставете otchlenenny сегмент салфетка в запечатана пластмасова торба (стерилен пакет не е задължително, но тя трябва да бъде чиста, например, пакет от кръвните продукти, домакински хладилни торби)
• Долна пакет в контейнер, напълнен с ледена вода, при което температурата се поддържа при 2-4 ° С
• Otchlenenny сегмент може да бъде поставена в домакинство, хладилник, но не и във фризера.

Организация на работата в центъра replantatsionnom

• Основното нещо - ефективност:
• Подгответе се в операционната зала.
• За да започне препарати за replantation otchlenennogo сегмент под микроскоп преди пациентът да бъде прехвърлена на оперативните и се подготвят за анестезия.
• Изпълнете рентгенов ръка и otchlenennogo сегмент.
• Изпрати кръв за пълен анализ и определяне на кръвна група и Rh фактор и реда кръв на (обща загуба на кръв може да бъде значително, когато replantation няколко пръста).
• Прилагане на плексус блокадата на брахиалния - аксиларна или надключична - осигурява симпатична блокада (причинявайки необходимо вазодилатация), а също и добра аналгезия постоперативно.
• Създаване на уринарния катетър, се опитва да постигне разпределение 1-2 мл урина / кг.
• Започнете интравенозна инфузия и се прилага кристалоиди.
• Когато значителна интраоперативно кръвоизлив извършва преливане, поддържане на хемоглобина 10-12 г / дл.

Съвместимост и машини replantation

• Основното нещо - ефективност:
• Вие трябва да направите възможно най-много за толкова дълго, колкото турникет (два часа). Безкръвно поле, за да работят много по-лесно, и повторно използване на наслагване колан може да бъде рисковано след започване на потока, особено когато няколко пръста replantation.
• До възстановяването на корабите се извършват всички необходими действия с човешки кости, сухожилия и нерви, а след това не е нужно да се върнем към тези структури и нараняват анастомози.
• Факторите, които зависят от хирурга:
• Операцията може да бъде удължен, а умората е фактор. Ускорение осигурява максимална ефективност на действията, както и паузи на всеки няколко часа, за да запазите концентрацията.
• Не забравяйте да се запази собствената си хидратация и хранене със загуба на сила и концентрация.
• Получаване otchlenennogo четка сегмент и получателя:
• Получаване otchlenennogo сегмент може да се извърши паралелно с получаване на четка, с достатъчно обучен екип от хирурзи.
• Тежка замърсяване в басейна, за да отмие лечение на кожни антисептици и покриване на оперативните бельо.
• Цялостно затваряне на раните (кожа, сухожилия, нерви и кръвоносни съдове - съгласно правилата).
• За закрепване на кости:
• Скъсяването на костите (с помощта на малка колебания триони) с неравна повърхност мястото на фрактурата, за да обновите всички. Тя може да помогне за възстановяване на нервите "край до край".
• Не е необходимо да се съкрати кост по време фрактура чиста повърхност с гилотина тип otchleneniya.
• закрепване на кости, трябва да се направи бързо, лесно и сигурно, за да се осигури движение ранен старт.
• Крос фиксиране на Киршнерови проводници - бърз начин, но не предоставя достатъчно компресия.
• метод Lister на (вътрекостно фиксиране на тел контур и косо проведе K-тел) - бързо, гъвкав начин и осигурява добра компресия.
• 90 ° -90 ° вътрекостните тел контурите - бърз и лесен начин. Внимателно поставете усукана края на вертикална линии над костта, която не е била изтрита разгъватели сухожилие.
• Нисък профил титанови плочи са надеждни, но понякога за фиксиране им изисква обширна откъсване на периоста и меките тъкани, които могат да повлияят на кръвоносните съдове в присъствието на значителни щети на меките тъкани при травма.
• Възстановяване на флексорният сухожилие:
• Шевът трябва да бъде достатъчно силен, за по-ранно започване на движение (четири нишки се използват техника, когато това е възможно).
• Понякога това е препоръчително да се възстанови само дълбокия флексорният сухожилието да се намали количеството на тъкан в обвивка сухожилие и да се улесни началото на движението.
• Основно имплантиране на силикон сухожилие Spacer може да бъде най-доброто решение, ако са повредени флексорния сухожилие, обвивката на сухожилие и / или комплекс фрактура. Основно възстановяване в тази ситуация обикновено е трудно.
• Възстановяване на сухожилието на екстензия:
• Непрекъснато шев бързо и лесно и осигурява добра плъзгане.
• Възстановяване на нерви:
• Извършва пластмаса нерв, ако има сегментна дефект.
• Graft за пластмаса пръст нерв - задна interosseous нерв на четвъртата канал, само проксимално обезопасяване екстензорен сухожилие или странично кожен нерв на предмишницата.
• За пластмаси смесват obschepaltsevogo нерв или нерви в проксималния ниво на китката и - използване n.suralis или медиалната и страничните кожни нервите на ствола на ръка присадка нерв.
• Получаване на съдове:
• След изрязване на венозни кръвоносни съдове може да се наложи да се вмъкне (за разгъната артерия 180 °).
• Анастомоза "край до край" често е възможно с гилотина otchleneniyah и икономичен след съкращаване на костите със значителна костна деструкция.
• Източници венозни присадки за пластмаси:
• Венозен присадки трябва да са едни и същи (малки) калибър съдове на пръст.
• Palmar повърхност на отдалечената част на ръката и китката (въпреки белези на донора в тази част на нежелано).
• Страничната край на задния крак.
• Прилагане на лигатура клип, или на по-близкия край на вената, оставяйки дисталния край отворен ( "централна край" или "кръвния поток през отворения край") на присадката чрез завъртане става артерия близкия край.
• Възстановяване вени:
• В случай на бързото откриване на вена възстановен до артерията, за да получат адекватна перфузия пръст след отстраняване на клиповете от артериалната анастомоза.
• Ако не е възможно да се намери вена, целта е да се възстанови артерия перфузия за откриване пръст и възстановяване източване вена. Това е по-малко удобен поради тежък кръвоизлив.
• Когато присадки пластмаса вени не се развиват.
• Можете да използвате съседния пръст вена - един анастомоза по-малко, така че не е необходимо да се налагат проксималната анастомоза.
• Възстановяване на артериите:
• Използвайте вложка разположени венозна присадка в сегментна дефект на кораба в резултат на травма или след отстраняване на повредени части по време на подготовката.
• За пластмаси obschepaltsevoy артерия с помощта на Y-образна венозна присадка.
• Можете да опитате да се свържете по-далечния край на артерията на вена по време replantation в дисталния ниво, при липса на артерията получател. Ефектът предоставена от връщането на кръвния поток през капилярите.
• Replantation на палеца:
• Разстоянието до пръста лакътна артерия на радиалната артерия намаляваме.
• на кожата:
• Не можете да правите в кожата под напрежение.
• За покриване на малки дефекти, използвайки дебел разделят присаждане на кожа. Можете да покрие своите кораби.
• Големи площи с открити сухожилия и кости, които да обхванат доставяне на кръпки.

Близката replantation (ръка, ръка, рамо)

• Replantation на горен крайник проксималната към metacarpophalangeal ставите.
• Време топла исхемия е ключов фактор за успеха макросъдово replantation otchlenennyh сегменти, съдържащи мускулна тъкан.
• Не мускулите на пръстите, така replantation възможно, когато студена исхемия по-дълго (до 94 часа според публикуван)
• Тази значителна вреда, така че имате нужда от пълна проверка.
• Задължително да се идентифицират свързаните с тях щети.
• Обикновено това увреждане свързано със значително трансфер на енергия (в допълнение към otchleneniya остър предмет от тип гилотина на въздействие), и често имат други наранявания.

патофизиология

• Otchleneniya е възможно в резултат на прекъсване, разделяне или смачкване.
• Otchlenenny сегмент съдържа мускулна тъкан (с изключение otchlenennyh пръсти).
• В исхемична реперфузия мускулна токсични метаболити освободени в кръвния поток, което води до синдром на системна възпалителна реакция потенциал органна недостатъчност.
• Тежестта на разстройства, дължащи се реперфузия пропорционална на мускулна маса, продължителността и степента на исхемия директно механично увреждане на мускулите.
• Подуване мускули с реконструирани съдове води до развитието на остра повишаване на налягането vnutrifastsialnogo синдром (синдром отделение) и допълнително мускулна некроза.
• Когато otchlenenii със синдрома на смачкване реперфузия е най-застрашени.
• синдром на реперфузия:
• миоглобинурия
• хиперкалиемия
• метаболитна ацидоза
• бъбречна недостатъчност
• коагулопатия
• Остър респираторен дистрес синдром при възрастни (ARDS).

Ключови точки на проксималната replantation

общ

• Ефективност е по-важна, отколкото в replantation на пръстите поради топлото исхемия.
• Мускулна тъкан не могат да понасят повече от 6-8 часа на топла исхемия.
• Не извършвайте replantation когато топлата исхемия по-голяма от 8 часа.
• Продължи активно охлаждане в ранните етапи на replantation (т.е. на операционната маса).
• Ако е възможно, избягвайте топла исхемия.

кости

• В идеалния случай, трябва да се извърши бързо остеосинтеза, и след това да възстановите съдовете край до край или с венозна пластмаса стабилен скелет.
• Изпълнение на остеосинтеза след реваскуларизация излага на риск анастомози.
• Ако няма възможност за бързо временно фиксиране може реваскуларизация с помощта на плъзгащи се.
• За предпочитане твърда вътрешна фиксиране.
• Желателно е да се избегне трудно reoperation на костите.
• В някои случаи, приемливо намаляване на една кост на ръката или китката първичен Arthrodesis на.

съдове

Фасциотомия и изрязване на нежизнеспособни обогатени мускулна извършва преди реваскуларизация за предотвратяване на синдром на реперфузия.

След артерии възстановяване изисква свободен венозен дренаж за измиване на токсични метаболити преди отстраняване на файл от венозна анастомоза.

Възстановяване komitantnye вена радиална и / или лакътна артерия за намаляване на кървене (дълбока венозна дренаж ефективно, отколкото на повърхността).

Освен ако, разбира се, nereplantabelna, винаги води "резервни части" (например, заеми или радиален клапа улнарния предмишницата) за микроваскуларният трансплантация с цел скриване на проксималната пъна и да се запази дължината на костите на функция след протеза.

нерви

Nerve регенерация е основен фактор, определящ резултат.

Видео: Операция с гангрена stopy.mp4 пръсти

Скъсяването на костите може да възстанови нерв от край до край:

• Това намалява възстановеното нерв сегмент
• Това елиминира необходимостта от нервите на пластмаси

Ако имате намерение да се рециклират пластмасови нерви, двата края на нерв, поставени на лесно достъпно място.

Replantation на горен крайник на нивото на долната част на предмишницата и китката дава добри резултати:

Нервите лесно се редуцират.

Дълги мускули запазват инервация с replantation на дисталния ниво.

Видео: ключалки на пръстите и ръцете да се освобождават от припадъци - уроци борят Андрей Shydlovsky

Възстановяване на нерви е трудно на нивото на средната третина на предмишницата и проксималната, тъй като тук се отклоняват мускулни клонове.

Резултати проксималната replantation

Резултатите се оценяват по скала Chen: Класификацията I-IV

Резултатите от replantation на предмишницата на проксималната ниво, където се отклоняват мускулни клони към дългите мускули на предмишницата, по-лошо, тъй като много малки нервни разклонения, трудно ориентиране и рехабилитация.

В топлите страни резултатите са по-добри, защото има никакви проблеми с непоносимост към студ.

Критерии за оценка на горен крайник replantation на Chen

степен I

• Възможността да се върнете към предишната дейност с помощта на пострадалото крайник
• Общият обем на движение > 60%
• Пълното възстановяване на чувствителността
• Мускулната сила М 4-5

степен II

• Възможността за извършване на подходяща работа
• Общият обем на движение > 40%
• Почти пълна чувствителност
• М 3-4

степен III

Видео: Ulnaris Plasy

• Извършване на битовите дейности
• Общият обем на движение > 30%
• Частично възстановяване на чувствителността
• Министерство на здравеопазването

степен IV

Полезни функции на ограничен почти отсъства