Хронична лимфоцитна левкемия: етап лечение, диагностика, симптоми, издатините, причини

Тези заболявания са класифицирани въз основа на морфологични характеристики, имунофенотипни характеристики, цитогенетичен и молекулярен аномалии на рак. Някои лимфом явна увеличаване на броя на лимфоидните клетки в инфилтрацията на кръвта и костния мозък от тях.

Делът на В-клетъчна хронична лимфоцитна левкемия се падат 30-40% от всички левкемии диагностицирани в Европа и Северна Америка. Честотата на В-клетъчна хронична лимфоцитна левкемия е 2.5 случая на 100 000 души, мъжете са болни 2 пъти по-често от жените. Средната възраст, на която заболяването се диагностицира, 65-70-годишна възраст 79% от пациентите по време на диагнозата, повече от 60 години. Ясна връзка възникване на В-клетъчна хронична лимфоцитна левкемия с всички фактори на околната среда не са идентифицирани. Етиологията на заболяването, може да играе ролята на генетичните фактори. Така че, японците живеят в Япония и емигрират в други страни, страдат от В-клетъчна хронична лимфоцитна левкемия често. Описван като семейна история на заболяването.

причини

Неконтролиран растеж на левкемична клетъчна култура - в резултат на факта, че те не отговарят на сигналите към апоптоза. Тези клетки експресират протеина Bcl-2, който инхибира апоптоза.

Постепенното натрупване на малки лимфоцити в лимфните възли, далака, костния мозък и кръв води до прогресивно нарастване на размера на лимфните възли, далака и инфилтрация на костен мозък. Резултатите от последните изследвания в тази област могат да се идентифицират два подтипа В-клетъчна хронична лимфоцитна левкемия. И двата подтипа развиват от лимфоцити, активирани от антигени и възстановят имуноглобулинови гени. Въпреки това, за един подтип на левкемични клетки, характеризиращи придобити допълнителни мутации в гените на имуноглобулин срещащи се като афинитетно узряване (хипермутация), докато в друг подтип не се срещат такива мутации.

Други патологични характеристики на В-клетъчна хронична лимфоцитна левкемия, включват, например:

• идиопатична тромбоцитопенична пурпура;
• хипогамаглобулинемия;
• увреждане на функцията на Т-лимфоцити.

Симптоми и признаци

Клиничните прояви са различни, но като цяло хронична лимфоцитна левкемия развива постепенно. В момента, тя често се диагностицира в ранен етап, често се основава на анализ на кръв се извършва по други причини. Заболяването се проявява безболезнено лимфаденопатия, анемия, или инфекции, като херпес зостер. Най-честите симптоми са наблюдавани при пациенти с дългогодишен етап лимфоцитна левкемия и включват умора, тежки изпотяване през нощта, загуба на тегло. За тази стъпка характеристика отказ на функцията на костния мозък, изразени в различна степен на анемия и неутропения trombotopenii.

Лимфаденопатия е симетрична, то често се обобщи. Спленомегалия в момента на диагностициране открит в 66% от пациентите, gepatomealiyu по-малко.

Поражението на други органи в първата покана на лекар се установява рядко.

диагностика

За диагностични цели имат следното изследване.

• Клиничен анализ на кръвта.
• Намажете с кръв.
• Пункция и биопсия на костен мозък.
• лимфоцитна имунофенотипа.
• Цитогенетичното проучване с кариотипиране и флуоресцентна хибридизация на място с помощта на сонди за най-често засегнати локуси.

Националният институт за рака, разработен диагностичните критерии за хронична лимфоцитна левкемия. Увеличава броя на лимфоцитите и кръвни намазки се появяват малки лимфоцити и множество сянка разстрои лимфоцити, свързани с технически грешки намазка подготовка Имунофенотипизиране повърхностни антигени играе важна роля за изключването на реактивен увеличаване на броя на лимфоцитите (обикновено T-лимфоцитоза) лимфоцитоза поради други лимфоидни тумори. Хронична лимфоцитна левкемия се характеризира с експресия на лимфоцитни антигени и слаба експресия на повърхността IgM. Характерните отклонения tsitogeneti като прогностична стойност, носят делеция на хромозома 11 дълги и къси рамо на хромозома 17.

лечение

Лечението не увеличава продължителността на живота на пациенти с ранен стадий на хронична лимфоцитна левкемия, когато това се случи най-вече без усложнения лимфоцитоза и лимфни възли. Системна терапия е показан за появата на клинични симптоми и прояви в етап разположени.

По-долу са индикациите за лечение на пациенти с хронична лимфоцитна левкемия в съответствие с препоръките, разработени от британски комитет по стандартизация в хематологията.

• Общи симптоми, свързани с лимфатична левкемия [загуба на тегло от повече от 10% след 6 месеца, умора или ниско функционална активност (оценка 2), треска без очевидни признаци на инфекция, хиперхидроза нощ].
• Лимфаденопатия и хепатоспленомегалия с клинични прояви.
• Прогресивно анемия.
• Прогресивно тромбоцитопения.
• Прогресивно лимфоцитоза (повече от 300x109 / L) или на пролиферацията на лимфоцити (кратък период удвояване на броя на лимфоцитите).
• Автоимунно заболяване, рефрактерни на преднизолон.
• Повтарящи се инфекции с хипогамаглобулинемия или без него.

Препоръки на британския комитет по стандартизация в хематологията определят ясен подход към лечението на хронична лимфоцитна левкемия.

Първа линия терапия

Най-често използваната алкилиране лекарство хлорамбуцил или нуклеозиден аналог флударабин. И двете лекарства могат да се дават през устата. Обикновено те имат частичен ефект: лимфоцитоза намаление, увеличение на хемоглобина и тромбоцитите в кръвта, намаляване на размера на лимфните възли и спленомегалия, намаляване на тежестта на симптомите често срещаните. Рандомизирани проучвания флударабин предостави по-пълна сила, с изключение на по-дълго време, отколкото химиотерапия схема на ОСП (циклофосфамид, доксорубицин, преднизон) или хлорамбуцил. Въпреки това, статистически значима разлика в преживяемостта при пациенти, лекувани с флударабин като първа линия на лечение и други лекарства са били идентифицирани. Има доказателства за високата ефективност (над 90%) в комбинация с флударабин, циклофосфамид (FC) и ритуксимаб (FCR). Неотдавна във Великобритания приключи изследвания CLL4, посветена на сравнителния анализ на ефективността на лечението с флударабин, флударабин и циклофосфамид и хлорамбуцил.

Хлорамбуцил терапия обикновено е 6-12 месеца продължат до броя на кръвните клетки са се подобрили и състоянието на пациента, както и спират когато нормалните 1ichestvo лимфоцитите. Флударабин се прилага шест цикъла. Той има силни имуносупресивни свойства, особено намаляването на броя на CD4 клетките, така че пациентите с повишен риск от опортюнистични инфекции, като херпес -ekih и пневмония, да се задържи за няколко месеца след лечението. Във връзка с тези пациенти профилактично предписва Septrin и ацикловир за 6-12 месеца. Алкилиращи агенти и флударабин може да предизвика автоимунно хемолиза, така че те трябва да се използват с повишено внимание при пациенти с положителна реакция директно антиглобулиновия. В "отдавна приключи проучване CLL4 хлорамбуцилът предизвикана хемолиза-често, отколкото флударабин, въпреки че хемолиза, причинени от последния, че е по-тежка.

глюкокортикоиди

монотерапия Преднизолон предизвиква намаляване на лимфоцитна инфилтрация на костния мозък и значително намалява цитопения и други клинични прояви. Преднизон терапията да продължи 1-2 седмици е препоръчително да се назначава в началото на лечението на пациенти с тежка панцитопения, и едва след това да пристъпи към химиотерапия. Трябва да се има предвид, както в автоимунна хемолиза и тромбоцитопения.

Втора линия на лечение и последващо третиране

Ако имате рецидив след първоначалното опрощаване постига с хлорамбуцил, можете да прехвърляте повторно хлорамбуцил, ако дългосрочна ремисия. Пациенти, рефрактерни на хлорамбуцил малки дози или с първичен кратко ремисия прилага флударабин. Химиотерапия схема CVP или CHOP стане алтернатива в случаите, когато флударабин терапия не е възможно. Пациентите, които имат една или повече години след лечение с флударабин показват признаци на хронична лимфоцитна левкемия, отново, можете да зададете монотерапия флударабин.

Ако симптомите на хронична лимфоцитна левкемия се появяват до една година след лечение с флударабин, флударабин комбинирана терапия се предписва и tsikpofosfamidom.

При пациенти, които са рефрактерни на флударабин или които впоследствие се появи устойчив на лекарството, с лоша прогноза.

алемтуцумаб

Алемтузумаб е химерно анти-C052 антитяло, което се изразява с широк спектър на лимфоцити, включително левкемия. Лекарството се тества върху 341 пациенти, рефрактерни на флударабин в пет рандомизирани проучвания. цялостната му ефективност е 39% (пълна ремисия се наблюдава при 9.4% от случаите, частично - 40%), увеличаване на средната havneniyu оцеляване с известна оцеляване на пациенти с резистентност към флударабин. Алемтузумаб - лицензиран лекарство за лечение на пациенти с хроничен лимфен 1eikozom когото флударабин не помага. Лечението продължава 12 или повече седмици е ефективен срещу заболявания на кръвните показатели в поне намалява лимфаденопатия прояви. Алемтузумаб е маркиран имуносупресивен ефект и увеличава риска от вирусни инфекции, особено цитомегаловирус реактивиране.

Трансплантация на стволови клетки

Традиционните алотрасплантация стволови клетки в хронична лимфоцитна левкемия рядко работят, тъй като тя е свързана с висока смъртност (40-70%) от усложненията, свързани до голяма степен с напреднала възраст и пациенти с тежки съпътстващи промени, свързани с процеса по-рано ми химиотерапия. Въпреки това, като се има предвид възможното взаимодействие на "присадка срещу тумор", в момента се изучава възможността за използване на стволови клетки алографт след получаването на схемата химиотерапия щадящо на пациента.

Продължителността на ремисия при хронична лимфоцитна левкемия зависи от пълнота, поради което е необходимо за постигане на отсъствие на минимално остатъчно заболяване в проучването, използвайки молекулярни техники или floutsitometrii. Това може да се постигне чрез използване на висока доза химиотерапия и автоложна трансплантация на стволови клетки. Пациентите са подходящи, чието изпълнение може да се включи в момента е проведена в проучването на Великобритания CLL5 за установяване на ефикасността на ранно и забавени автоложна трансплантация на стволови клетки след първата ремисия на хронична лимфоцитна левкемия.

лъчева терапия

Когато компресия на жизнено важни органи, като увеличени лимфни възли ефективно фокална лъчетерапия. Облъчването на далака носи облекчение за пациенти с увеличение на далака, придружени с болка, а по-скоро, когато далака достига значителен размер и състоянието на пациента позволява, по-добре е да се премахне.

изваждане на далака

Спленектомията е ефективен, когато значително увеличение на далака. придружени от тежка анемия и тромбоцитопения, свързана с хиперспленизъм и автоимунна хемолитична анемия, рефрактерна на преднизон и цитотоксични лекарства.

Преди извършване на спленектомия, на пациента се прилага ваксина срещу пневмококови. менингококови и Hib инфекции. След изваждане на далака изисква през целия penitsillinoprofilaktika за профилактика на инфекции при деца, които са придружени от висока смъртност.

Като се има предвид относително малкия размер на далака той може да бъде отстранен по лапароскопски, което е свързано с по-нисък риск от усложнения, но се нуждаят от традиционната хирургия за тежка спленектомия.

перспектива

Пациентите с хронична лимфоцитна левкемия. които съдържат клетки gipermutirovannye имуноглобулинови гени, може да живее в продължение на дълъг период от време: средната преживяемост достигане на 25 години. Но при пациенти с немутирала имуноглобулинови гени средната преживяемост на само 8 години, експресията на няколко антигени, включително CD38 и ZAP-70, е свързано с по-малко благоприятна прогноза. ZAP-70 експресия корелира с броя на мутации в гена на имуноглобулин, обаче, този антиген може да служи като маркер като прогностична стойност. Генетични аномалии включват делеции на дългото рамо на хромозома 11 и късото рамо на хромозома 17 [дел (11q) и дел (17p)], както и устойчивост на флударабин са свързани с лоша прогноза.

перспективи

Става все по-ясно, че ефективността на лечението на хронична лимфоцитна левкемия, зависи от продължителността на опрощението. Резултатите от висока доза химиотерапия и лечение alemguzumabom показват значението на постигането на пълна ремисия и липсата на минимално остатъчно заболяване в изследвания, използващи чувствителни молекулни техники или floutsitometrii. По-нататъшни мерки, насочени към постигане на пълна ремисия и подобряване на ефективността на терапията, както следва:

• комбинация от химиотерапия с висока доза с назначаване алемтузумаб;
• Обединените присвояване на антитела, например, алемтузумаб и ритуксимаб;
• поддържаща терапия антитяло и химиотерапия;
• алогенна трансплантация на стволови клетки с нови схеми подготовка на пациента;
• лечение, насочено към преодоляване на придобита блокада на апоптоза, например чрез флавопиридол.