Недребноклетъчен белодробен рак лечение

Определяне на тумор етап

• Клиничният преглед (обърнете внимание, че не дали лимфните възли са увеличени, няма туморни нодули в меките тъкани, като стената на гръдния кош).
• Бронхоскопия: пареза глас svyazok- ендобронхиалното туморната локализация по отношение на Карина или основна бронхите.
• КТ на гръдния кош и корема: местоположението на тумора по отношение на interlobar прорези, медиастинума, гръдния кош stenki- подути лимфни възли или медиастинален метастази на лимфен възел lokalizatsii- друг, особено в белите дробове, плеврата, черния дроб, надбъбречната жлеза, kosti- с предполагаеми мозъчни метастази и костен работят глава CT и кости сцинтиграфия.

позитронна емисионна томография

Във Великобритания, докато PET се използва само за няколко академични центрове.

Видео: дребноклетъчен белодробен карцином: променящата алгоритъма на лечение и продължаващите проблеми

Интердисциплинарният подход за лечение

Ключът към оптимално лечение на рак на белия дроб се превръща в част в избора си на различни специалисти: рентгенолог, рентгенолог, специалист по лъчетерапия, патология, пулмология, гръдна хирургия, химиотерапевт.

лечение

хирургично лечение

• Пълно отстраняване на тумора в NSCLC осигурява най-голям шанс за излекуване.
• Най-ефективни и оправдано при пациенти с първа степен и рак II.

химиотерапия

• Системна химиотерапия намалява клиничните прояви на заболяването в късните стадии и няколко подобрява преживяемостта.

лъчева терапия

• Ефективни средства за повлияване на тумора, което позволява да се постигне бързо клинично подобрение в напреднало злокачествено заболяване, особено когато туморът расте в голям бронхите.
• На етапи I и II NSCLC може да се излекува в етап III лекове са рядкост.

Хирургично лечение на недребноклетъчен рак на белия дроб

Хирургично отстраняване на тумора в NSCLC дава най-голям шанс за излекуване.

Всеки пациент с NSCLC без метастази трябва да се разглежда като кандидат за хирургично лечение.

Една съвременна неопластичен процес и тежки съпътстващи заболявания, да направят операцията препоръчителна.

Във Великобритания, операция за NSCLC се извършва само в 11% от пациентите в САЩ - 21%.

Целта на операцията - възстановяването на пациента. В случаите, когато не е възможно да се прибегне до нехирургични процедури.

Видео: Комбинирано лечение на недребноклетъчен белодробен рак етап 3. MD Dobrodeev АЙ Томск

Преди да вземе решение за операция, трябва внимателно да се прецени състоянието на пациента и да извършват редица проучвания.

• Хистологично или цитологично изследване е необходимо, за да се потвърди диагнозата.
• Операбилна тумори (I или II етап): mediastinoscopy работят с биопсия sredosteniya- лимфни възли в лимфните възли имат стандартен размер (по-малко от 1 cm) може също да съдържа неопластични клетки, и разширяване на лимфен възел може да бъде вследствие на възпаление реактивен (45% от ) - в присъствието на плеврален излив работи плеврален пункция цитология аспирира течност и биопсия plevry- откриване на туморни клетки в тези проучвания - противопоказание до хирургично лечение.
• Работоспособността болен: възрастта на пациента трябва да се разглежда във връзка с други фактори (статус на производителност, степен на изтощение, съпътстващи заболявания), могат да се премахне възможността за извършване на проучване operatsii- сърдечни функции (ако е необходимо - с стрес-тест).

Thoracotomy и обширна резекция на бял дроб са изпълнен със сериозни усложнения и дори смърт. Работете от пациентите с рак на белия дроб трябва да бъде в болници, където натрупаните значителен опит в хирургичното лечение на тези пациенти. Необосновано забавяне на операцията може да направи неговото последващо изпълнение не е възможно поради прогресия на тумора.

операция

В зависимост от конкретното тумора работи лобектомия или пневмонектомия bilobektomiyu. Туморът трябва да се отстрани напълно от хистологично изследване на резекция ръбове тъкан.

Клин резекция не се препоръчва, тъй като на голям риск от непълно отстраняване на тумора, въпреки че понякога се извършва в малък размер на тумора и тежко увреждане на дихателната функция.

По време на работа, е необходимо хистологично изследване на регионалните лимфни възли.

След поникване на тумора в гръдната стена, перикардий или диафрагма може правя ресекция тези структури в един блок с болното белодробната тъкан, но като операция на обемно разширение на оцеляване не е засегната.

Целесъобразността на продължителен лимфаденектомия с отстраняване на медиастиналните лимфни възли не се приема от всички.

Видео: Европейско училище по онкология (ЕСО). Рак на белия дроб. WNOF2016 (Eng)

Limited резекция на бял дроб може да се извърши торакоскопска метод, но дългосрочните резултати от такива операции и онкологично безопасност не са проучвани.

В следоперативния период

След операцията пациентът е прехвърлен в отделение за интензивно лечение, където е възможно наблюдение на жизнените показатели:

• показатели на сърдечна дейност (ЕКГ);
• кръвно налягане;
• централното венозно налягане (CPV);
• дишане честота (RF);
• насищане на артериалното кислород.

Видео: Рак на белия дроб 2011

От голямо значение в операции на органите на гръдния кош прави ефективно облекчаване на болката, предоставена от следните методи:

• епидурална анестезия на нивото на гръдната прешлени;
• контролирани пациенти интравенозна анестезия опиоидни (АТБ);
• междуребрие блокада на местна упойка решение преди за зашиване на рани torakotomicheskoy.

В началото на следоперативния период необходимо да се използва кислородна терапия, и пациенти със сериозни промени обструктивни дихателни пътища, както е предписано бронходилататори. От голямо значение е редовните упражнения за дишане.

Ранните следоперативни усложнения (в първите дни).

• Кървене (например, след дисекция плеврални сраствания) може да причини хемоторакс.
• Дихателна недостатъчност: респираторна депресия опиоиден analgetikami- пневмоторакс с развитието на емфизем или без nee- ателектаза, бронхиални секрети, причинени от забавянето.
• Продължителен изтичане на въздух след лобектомия.
• Сърдечни аритмии, особено предсърдно мъждене.
• Сепсис: белодробен абсцес infektsiya- rany- емпиема.
• Бронхо фистула (особено след отстраняване на десния бял дроб). По-късно (през първите седмици или месеци).
• Болка в гърдите, свързана с торакотомия.
• Късно бронхо фистула с развитието на плеврална емпием.
• Рецидив на тумора.

Резултати от хирургично лечение

Смъртността след лобектомия не надвишава 3%, а след пневмонектомия - 5%. 5gletnyaya оцеляване зависи от няколко фактора, най-важният от тях - на сцената на рак. 5-годишната прогноза на пациентите след резекция на бял дроб достига 40%, а при липса на метастази в регионалните лимфни възли (N0), тя се доближава 70%. Въпреки това, с участие на медиастиналните лимфни възли (N2) 5-годишен преодолее само 15% от пациентите.

химиотерапия NSCLC

Ранни изследвания на ефективността на алкилиращи лекарства в NSCLC са показали, че оцеляването е ниска и преди 1980 не са химиотерапевтични средства, чието използване е по-ефективен от 20% от пациентите.

През последното десетилетие се наблюдава значителен напредък в тази област, както и химиотерапия все повече се използва в рак на белите дробове, особено в много напреднал форми.

Рак на белия дроб с метастази

Ефективността на химиотерапия и оцеляване

Цисплатин базирани схема химиотерапия MVP и MIC (митомицин, ифосфамид, цисплатин) значително подобрява състоянието на пациенти с етап IV NSCLC.

• Субективно подобрение и по-голяма активност се провежда в повече от 50% от пациентите.
• Цел подобрение се наблюдава в 20-30% от пациентите: пациенти с функционална активност от 0 до 2 точки от ECOG терапевтичен ефект и незначителни токсични ефекти на лекарства е по-изразена: умерен ефект върху преживяемостта: средно време на оцеляване се увеличава от 2 месеца, в сравнение с пациенти без himioterapii- оцеляване на 1 година е била 25% (без химиотерапия не надвишава 15%).
• За токсичните ефекти на химиотерапията включват гадене, повръщане, сънливост, миелосупресия, невропатия.

През 1990-те години имаше няколко лекарства с антитуморна активност, която започва да се използва в NSCLC като монотерапия или в комбинация с цисплатин или карбоплатин.

• Лечението с тези лекарства е по-ефективен (по отношение на клинично подобрение и оцеляване), отколкото в схемите и MVP MIC.
• Ново лечение схеми изпълнение не се различава значително от един на друг.
• Комбинирана химиотерапия с цисплатин или карбоплатин и един от следните четири лекарства (гемцитабин, винорелбин, pakpitaksel, доцетаксел) в момента е стандартното лечение за NSCLC който идва веднага.
• Има доказателства за някои по-голяма ефективност на комбинираните химиотерапевтични лекарства в продължение на повече от 4 цикъла споменати по-горе.
• Monochemotherapy гемцитабин или винорелбин е ефективен при някои пациенти с напреднал NSCLC и функционална активност в 2 точки.

качество на живот

Въпреки химиотерапия потиска растежа на тумора в напреднал NSCLC е приблизително 20-50% от случаите, субективно подобрение се постига по-голям брой пациенти.

• Кашлица, хемоптиза и болката намалява в 70% от пациентите.
• Апетит подобрена в 40% от пациентите.
• Недостиг на въздух, се намалява при 30% от пациентите.

III етап рак на белия дроб nemelkokletochiogo

Приблизително 30% от пациентите с NSCLC по време на диагноза разкриват само първичния тумор в белия дроб без доказателство за метастази. Тази категория на пациентите не е еднаква и като цяло се характеризира с лоша прогноза, но също така включва пациенти, които могат да постигнат дългосрочна ремисия. Като цяло, химиотерапия за локализирани форми на тумора често се появява ефективен от присъствието на метастази, но в отсъствието на последната е по-ефективен при пациенти с задоволително общо състояние.

Химиотерапията цисплатин или карбоплатин се осъществява чрез спазване на следните принципи.

• Химиотерапията може да подобри общото състояние на пациента, намаляване на размера на първичния тумор и инхибира микроскопични метастази.
• Оцеляването след комбинирана хемотерапия с платинови лекарства, радиотерапия по-висока, отколкото след един лъчетерапия.
• Съпътстващи химиотерапия платинови лекарства с функционална активност се извършва от четири точки 0-1 цикъла, последвано от лъчева терапия, остатъчен тумор.
• С бърза прогресия на тумора или тежки токсични ефекти на химиотерапията трябва да започне веднага лъчетерапия.
• При пациенти с ниска функционална активност може да се ограничи само до една палиативно лъчетерапия.
• За изготвяне на план за лечение и координация изисква тясно сътрудничество химиотерапевт и рентгенолог.

химиотерапия

Цисплатин и някои нови лекарства за химиотерапия, като гемцитабин и таксани, имат значително лъчесенсибилизиращо ефект, който причинява нарастващия интерес към тези лекарства се комбинират лъчева и химиотерапия. Предварителните резултати показват, че едновременното приложение на облъчване и химиотерапия може да бъде по-ефективно, отколкото последователно, но токсични ефекти в този режим са по-ясно изразени (по-специално, езофагит) и все още не са разработени оптимално схема задача химиотерапия и облъчване доза режим фракциониране.

адювантна терапия

Мета-анализът на адювантна терапия за NSCLC показа, че химиотерапия на базата на цисплатин-съдържащи схеми следните хирургично лечение увеличава степента на преживяемост 5 години от 5%. Това увеличаване на преживяемостта при пациенти с IB-IIIA етапи от рак. Все пак, това комбинирано лечение не е широко разпространена в Обединеното кралство. Наскоро Полученият на платина-съдържащи химиотерапевтични двойни комбинации от (г) показва особено висока ефикасност на адювант химиотерапия след хирургическо лечение етап I NSCLC.

Въпреки неоадювантна химиотерапия може да намали честотата на тумора и по този начин да подобри шансовете за пълно отстраняване на тумора и намаляване на риска от разпространение на туморни клетки по време на работа.

Химиотерапия втора линия и последващо третиране

С подобряването на първа линия на химиотерапия резултати и по-често неговата употреба при пациенти с локално напреднал NSCLC нарастващия брой на пациентите, нуждаещи се от лечение на рецидив или прогресия от рак на белите дробове. Пациенти с задоволително общо състояние (0-1 функционална активност) може да помогне за доцетаксел химиотерапия: ефект се наблюдава при 10% от пациентите, повишена преживяемост (средно време на преживяване на 3 месеца). Подобни резултати са получени чрез третиране на пеметрексед.

Обещаваща приложение в NSCLC нови перорални препарати, такива като EGFR блокери.

заключение

Химиотерапия неоперабилен NSCLC, както и химиотерапия на недребноклетъчен рак на подобрява преживяемостта. Допълнително лечение на NSCLC и подобрява преживяемостта и това увеличение е сравнима с тази при лечение на рак на гърдата и рак на дебелото черво. Основания за предпазлив подход към химиотерапия в NSCLC сега по-малко, но е необходимо да се включват тези пациенти, когато това е възможно, в клинични проучвания, за да го подобрим.

Лъчева терапия NSCLC

Външно лъчетерапия лъч се използва в по-голямата част от пациентите с НДКРБД.

Радикалната лъчетерапия

Радикалната лъчетерапия е показано в следните случаи:

• NSCLC пациенти с етап I-II, които поради различни причини не са подходящи за хирургично лечение;
• етап III пациенти с NSCLC, позволяващ общото състояние и белодробната функция е относително задоволителни.

Шансовете за преодоляване на 2-годишната възраст на оцеляване след радикално лъчелечение при пациенти с неоперабилен NSCLC е 20-30%.

Недостатъци радикал радиотерапия са:

• необходимостта от по-чести посещения в клиниката;
• остри токсични ефекти като сънливост, езофагит;
• Възрастните токсични ефекти, като белодробна фиброза.

За да се намали риска от дългосрочни странични ефекти, пациенти със системна метастази и продължителността на живота на по-малко от 12 месеца след диагнозата трябва да бъдат внимателно подбрани за радикална химиотерапия.

доза радиация и фракционирането

Стандартна радиационна доза, приета в световен мащаб, 60-66 Gy се разделя на фракции 30-33 при продължителност на лечението на 6 седмици.

Опитите да се увеличи броят на фракции, като по този начин намаляване на дозата (по-малко от 2 Gy) и увеличаване на продължителността на лечението (повече от 6-7 седмици) (hyperfractionation bezakseliratsii), всички предимства не са намерени.

Въпреки hyperfractionation в режим СХЕМА има значителни предимства пред конвенционалните схема фракциониране и в момента е във Великобритания се препоръчва за употреба.

• 54 Gy в 36 фракции над 12 дни.
• Според данните, получени в Обединеното кралство, това фракциониране режим в сравнение с конвенционален 9% увеличава 2-годишно оцеляване на пациенти с NSCLC етап I-III.
• Недостатъците включват режим СХЕМА тежест за пациентите и персонала, увеличаване на острата токсичност на степен 3 до 20%, но честотата на края на нежелани реакции се увеличава.
• Сравненията на тези два режима на трето, съкратени до 3-4 седмици (например 50-55 Gy в 15-20 фракции) режим, но все пак популярен в Обединеното кралство, не е изпълнено.
• Режим СХЕМА, макар и неудобно за пациента и персонала (облъчването се извършва в 8, 14 и 20 часа, включително събота и неделя), обаче, тя се използва в редица центрове в Обединеното кралство.
• В модифициран режим лечение CHARTWEL продължава в продължение на 17 дни с прекъсвания през уикенда обща доза от 60 Gy, разделен на 40 фракции.
• Резултати от лъчетерапия в режим CHARTWEL окуражаващо, и тя може да се използва след химиотерапия.

Обемът на облъчване

Рандомизирани проучвания за изясняване на обхвата на експозиция по време на лъчетерапия не е извършено. В повечето страни, този обем включва първични тумори, базален и медиастинални лимфни възли с ширина изострена зона на 1-2 см. В ретроспективен сравнение, този подход не разкри предимства точно преди облъчването на тумора и участва, съгласно рентгеново изследване, лимфните възли. Изследвания конформна лечение с нарастващи дози на облъчване показа, че адювант облъчване на участие лимфни възли доза подава към първичния тумор може да бъде намалена. Оставянето безучастен лимфни възли, които не са облъчени, както изглежда, не влияе на скоростта на локален рецидив.

химиотерапия

Според Съвместната работна група за лечение на НДКРБД провеждане на цисплатин-съдържащи схеми, заедно с химиотерапия, лъчетерапия радикална подобрява скоростта на 5-годишната преживяемост на 2%.

До него е доказано рандомизирани проучвания, които едновременно лъчева и химиотерапия подобрява преживяемостта, но е сигурно, че то е съпроводено с увеличаване на честотата на странични ефекти. Последните доклади RTOG отнася до значително увеличение на честотата на усложнения при съпътстваща химиотерапия. Повече от една трета от пациентите, подложени на химиотерапия и лъчева терапия в Хиперфракционираната режим, в тежка езофагит. Въпреки това, най-окуражаващите резултати от клинично проучване фаза II на такава терапия заповед за по-нататъшно проучване на този въпрос. Във Великобритания, насрочена за това изследване SOCCAR.

перспективи

За да се изследва ефективността на химиотерапията се прилага преди режим на облъчване СХЕМА, планирано проучване инч.

В алтернативен режим на лечение с конвенционална фракциониране е възможно, без да се увеличава риска от повишена доза облъчване, увеличаване конформна лъчетерапия.

Komplikatory видове за защита на нормални тъкани могат да увеличат "сигурна" доза лъчетерапия до обща доза от 92.4 Gy подава към малко количество радиация, без значително увеличаване на честотата на усложнения.

Широко използване на белязан флуородеоксиглюкоза-PET може да позволи да се намали броят на пациентите с окултни метастази получаващи радикал лъчетерапия.

Следоперативният лъчетерапия

Мета-анализ на рандомизирани проучвания са показали, че лъчетерапия след пълно отстраняване на тумора при пациенти с NSCLC преживяемост намалява на лезия, съответстваща на N0 и N1.

Палиативни лъчетерапия

При провеждане NSCLC радиотерапия става основният компонент на лечението, което позволява много пациенти за намаляване на симптомите, свързани с белодробни лезии и съседни органи на гръдния кош:

• кашлица кръв;
• болка в гърдите;
• кашлица;
• обструкция на трахеята и бронхите голям, хрипове;
• симптоми на компресия на горна празна вена.

Лъчева терапия може да намали общите симптоми, като например подобряване на апетита, намаляване на степента на загуба на тегло, както и симптомите, свързани с далечни метастази, като лимфни възли, костен мозък, и меките тъкани.

MRC проучване, проведено в Обединеното кралство показва еквивалентността на лъчение 1, 2 и 10 фракции в техния ефект върху симптомите оцеляване и болест. В напредналите форми на NSCLC, особено когато функционалната активност на пациента е ниско, по-предпочитано кратък курс на лъчетерапия. Въпреки това, дори и с кратък курс в 40% от случаите се появят грипоподобни симптоми и болка в гърдите. Може би преходно намаляване на върховия експираторен обем скорост. По-голямата част от пациентите dvuhfraktsionny режим на дозиране е умерено изразена, но кратко езофагит.

Според друго проучване, MRC, с високо палиативно оцеляване лъчетерапия при пациенти с високо функционална активност в локално напреднал NSCLC е малко по-голям, отколкото при излагане dvuhfraktsionnom измерване, но се среща по-често езофагит. Избор на оптимален режим на дозиране осигури личен елемент.

Лъчетерапия Резултати

Най-важните прогностични фактори за предсказване на изхода на лъчева терапия - етап на тумора, както е определено от INM система и функционална активност на пациента. Когато се вземат предвид тези фактори, увеличаването на дозата на химиотерапия и радиационна доза може да увеличи оцеляването на пациентите.