Педиатрия, противогъбични лекарства в педиатричната практика

Видео: Химн на Съюза на педиатрите на Русия

Мikologiya като медицинска профил датира от първата половина на ХIХ век. в Германия, където през 1839 г. той отвори Henoch favus патоген. Преди seredinynashego век, той еволюира бавно като тежък formymikozov срещна рядко, тяхната клинична диагноза беше трудно, и ефективни терапевтични лекарства липсват. Въпреки това, в secondhalf на ХХ век. Специфични противогъбични средства са били открити, което веднага се увеличава възможността за терапевтичен корекция. Parallelnos това се е подобрила значително диагностика на гъбични инфекции: така naryadus микробиологичен метод приложи на практика повече chuvstvitelnyeissledovaniya, като серум, полимеразна верижна реакция, газова хроматография.
Подчертан интерес към европейските и американските лекари да izucheniyugribkovyh заболявания, причинени от значителното нарастване на честотата им през последните години. Това се дължи на рязко увеличение на броя на гъбични инфекции faktorovriska за въвеждането на фона на нов dostizheniymeditsinskoy науката и промените в околната среда. Чрез takimfaktoram включва антибиотична терапия (често неразумно), продължително пребиваване в интензивните отделения, provedeniereanimatsionnyh събития и инфузионна терапия (включително kateterizatsiyui хипералиментация), използването на глюкокортикоидния и immunosupressivnyhpreparatov, влошаването на околната среда. Използването на ДНК типизиране bylapodtverzhdena възможност за предаване Candida гъбички kbolnomu от пациента и медицински работник на пациента. Сега mikozamizanimayutsya лекарите почти всички специалности. Dermatologichasche изправени пред проблема на онихомикоза, което stradayut2% от населението на света. Тези заболявания обикновено са причинени от дерматофити. Неонатолози vstrechayutsyas различни форми на кандидоза (от повърхностни до генерализирана), който се развива главно в вътрематочно infitsirovaniiot бременна вагинална кандидоза. В урология etiologicheskoystrukture възпалително заболяване 11-12% са гъби (за предпочитане от рода Candida). Гастроентеролозите не съобщават tolkoo гъбична чревната дисбиоза, но също така взаимодействието Helicobacterpylori и Candida гъбички в етиологията на заболявания на pischevareniya.V онкохематология натискане въпрос на аспергилоза и kandidozana фон на химиотерапия и имуносупресивна terapii.Pulmonologi настъпи главно с тези патогени pnevmomikozov като Candida, Криптококус и Aspergillus. В допълнение, известно ролята на гъбички при respiratornyhallergozah и бронхиална астма. Невролози казват uchastivshiesyasluchai гъбични, бактериални или смесени-гъбични porazheniyaTsNS. Хирурзите твърдят, кандидоза, както вътреболничните данни infektsii.Po от инфекции Националния епидемиологичен надзор система zanozokomialnymi за 1992 г., Candida видове zanyalichetvertoe сред изолирани патогени кръв. Така болест, която в момента harakterizuyutsyane гъбични заболявания само висока честота, но и разнообразен etiologicheskimspektrom, така че лекарят трябва да има достатъчно знания oprotivogribkovyh лекарства, използвани с цел лечение и профилактика.
В определянето на всички противогъбични препарати neobhodimoimet информация за неговия обхват на действие, бионаличност, разпространение на организми, ефективност, възможните странични ефекти и sposobahprimeneniya.

   В педиатричната практика в Русия използват няколко gruppprotivogribkovyh препарати за ентерално и parenteralnogoprimeneniya. Те включват антибиотици, производни pirimidinai азоли.
Сред противогъбични средства са на първо място в средата на 50 бяха синтезирани hgodov полиенови антибиотици. Това preparatyobladayut широк спектър на активност и са активни срещу патогени prakticheskivseh системни микози. Protivogribkovogodeystviya техния механизъм на базата на взаимодействието с ергостерол tsitoplazmaticheskoymembrany гъбички причинява увреждане на това, че Това води до нарушаване на жизнената дейност на гъбички и тяхното унищожаване. Но може би takzheperekrestnoe взаимодействие на полиенови антибиотици с холестерол, който е част от цитоплазмената мембрана на животински клетки, включително човешки клетки. povrezhdenieetih клетки резултат, което е причина за множество странични реакции.
нистатин дълго и широко използвани в клиничната препарат praktike.Eto което ин витро има фунгистатични и vvysokih концентрации - и фунгицидно действие. Той е активен в otnosheniimnogih патогенни и сапрофитни гъби, но най-effektivenpri кандидоза. Лекарството не е разтворим във вода и слабо vsasyvaetsyaiz стомашно-чревния тракт. Бионаличността е vsego3-5%. Серумните концентрации фунгистатично preparatdostigaet само чрез орално приложение в много голяма dozah.Vyvoditsya екскретират почти изцяло през фекалиите neizmenennomvide. Когато се прилага нистатин има локално действие и кухина ogranichennoerotovoy стомашно-чревния тракт, така че се използва за лечение и profilaktikikandidoza само тази локация. Но отбеляза, че naznacheniepreparata в други форми на кандидоза, включително генерализиран, придружени от известно подобрение в състоянието на пациента. Това obuslovlenoumensheniem степен получаване на гъбички в кръвта, лимфата и drugieorgany от стомашно-чревния тракт, както и намаляване на хвърляне им респираторен път. Когато това се случи, така да се каже "локализация"възпаление, но не е вярно, тъй като активатори вече са проникнали в друг орган, на околната среда, на практика няма наркотици и podvergayutsyadeystviyu инфекциозен процес продължава. Nistatinvypuskaetsya само в единична дозирана форма - под формата на таблетки, покрити таблетки, съдържащи 250 и 000 или 500 000 IU preparata.Naznachaetsya в 3-4 пъти на ден. Единична доза за деца под 1 година vozrastedo е 100 000-125 000 единици (75 000-100 000 IU / kg) от 1 до 3 години - 250,000 единици, над 3 години - 1 000 000-1500 000 единици. Средната продължителност на лечението е 10 -14 дни. Нистатин ниска токсичност, но понякога при повишена chuvstvitelnostik антибиотик гадене, повръщане, повишена стол и дори втрисане, треска.

   По този начин, в момента може да primenyatsyadlya лечение Nystatin и профилактика на стомашно-чревния кандидоза само kishechnogotrakta, предимно в амбулаторни условия poskolkuissledovaniya последните години, показва ниска чувствителност gospitalnyhshtammov рода Candida гъбички на лекарството и нейната ефективност, доколкото ни е известно, не надвишава 70-75 %.
Друг полиен антибиотици - Levorinum - активно otnosheniidrozhzhepodobnyh гъбички (по-специално, рода Candida) и nekotoryhprosteyshih (Trichomonas Vaginalis). Формулировка почти nerastvorimv и вода, както и нистатин, има ниска biodostupnostyupri ентерално приложение. Лекарството се прилага орално под формата на таблетки, капсули 3 - 4 пъти дневно. Дневната доза за деца до 2 letsostavlyaet 25 000-30 000 IU / кг, 2 до 6 години - 20000 - 25 000 IU / кг. Деца на възраст над 6 години Levorinum прилагани в единична доза от 200 000 - 250000 единици 2 - 4 пъти дневно. Prodolzhitelnostterapii средно е 10 - 12 ден, но ако е необходимо mozhnoprodolzhit на курса След 5 - 7-дневна почивка. На фона на enteralnogopriema levorin да получите гадене, диария, и takzhedermatit и сърбеж по кожата. Когато те се появяват, за да зададете protivogistaminnyepreparaty, витамини от група В, аскорбинова киселина, и временно спрян, когато явленията vyrazhennyhpobochnyh наркотици. Levorinum противопоказан при заболявания на черния дроб, остра стомашно-kishechnyhzabolevaniyah гъбен без етиологията на пептична язва idvenadtsatiperstnoy заболяване на стомаха. При използване на levorin трябва regulyarnokontrolirovat чернодробната функция.
Така levorin могат да се използват само за предотвратяване на кандидоза lecheniyai стомашно-чревния тракт при пациенти ogranichennoygruppy условие pokazateleykrovi биохимичен контрол (активност на AST, ALT, билирубин). В nastoyascheevremya в клиничната практика, този антибиотик не намери shirokogoprimeneniya.
Важна стъпка в лечението на гъбични инфекции е откриването през 1955 g.drugogo полиен антибиотици - амфотерицин Б. unlikefrom други лекарства на В primenyaetsyavnutrivenno групата амфотерицин и следователно е ефективен при системни заболявания. Preparatv относително ниски концентрации засяга много условно patogennyei патогенни гъбички, и е ефективен за заболявания като аспергилоза, бластомикоза, кандидоза, криптококоза, кокцидиоидомикоза, хистоплазмоза, плесен микози и др. Към този антибиотик нечувствителни Actinomyces, Nocardia, както и бактерии, протозои и вируси. Амфотерицин Vv терапевтични концентрации действа fungistaticheski- ин витро фунгициден ефект проявява чрез продължително излагане на високи концентрации. Когато vnutrivennomvvedenii средна доза достатъчен терапевтичен kontsentratsiyapreparata запазена 6-8 часа в плазмата, и след това в рамките на часове posleduyuschih20 плавно намалява наполовина. Полуживотът когато се прилага medlennomkapelnom е 24-48 часа. Амфотерицин В metaboliziruetsyav черния дроб и се екскретира в урината е много бавен. В първите 24 часа poslevvedeniya изход само 5% от приложената доза и 7 дни - 20-40%, така че е възможно натрупване на лекарството и повишена страна reaktsiy.Pri функцията на отстраняване на бъбреците лекарство повече zaderzhivaetsya.Poetomu прогнозират фармакодинамиката на множествена vvedeniiamfoteritsina Наблюдението без плазмената концентрация ochenslozhno, особено при новородени и недоносени бебета. Sleduetpomnit че амфотерицин В не преминава по същество чрез gematoentsefalicheskiybarer и се намира в цереброспиналната течност в minimalnoykontsentratsii недостатъчно за противогъбично действие. Poetomuvnutrivennoe приложение на лекарството за целите на лечение на гъбични porazheniyTsNS практически неефективни. Амфотерицин В се използва в тежки (засягащи вътрешни органи, с изключение на централната нервна система) techeniimikozov причинена от чувствителни флора. Получаване vvodyatvnutrivenno, която непосредствено преди приложение soderzhimoeflakona (50 000 IU амфотерицин В) се разтваря в 10 мл sterilnoyvody за инжектиране, след това разтворът от флакона в ivlivayut спринцовка в приложения бутилката, съдържаща 450 мл стерилна 5% разтвор на глюкоза, за да се получи концентрация от 100 IU на препарата / мл. Fiziologicheskiyrastvor не трябва да се използва, тъй като причинява vypadeniepreparata утаява. Началната доза на амфотерицин В е 100ED / кг, а след това вдигна до 50 - 100 IU / кг на ден и се регулира unovorozhdennyh и малко дете до средно 250 - 500ED / кг дневно, а в по-големите деца - до 500 - на 1000 U / кг vsutki. За да се избегне натрупване на лекарството се прилага един път на ден 2-3 (2-3 пъти седмично), бавна интравенозна инфузия techenie4-6 часа. Продължителността обикновено е от 4 до 8 седмици. В svyazis толкова лошо, че амфотерицин В преминава през gematoentsefalicheskiybarer когато лезии на ЦНС интратекално го показват, но изисква специално внимание по отношение на обема на дозата. Антибиотикът може да се прилага по време на лумбалните, tsisternalnoyili вентрикуларна пункция. Дозата е в новороденото е ранна възраст 25-50 U на прием, и у-starshihdetey от 100 до 1000 IU в зависимост от възрастта и процес rasprostranennostivospalitelnogo, първият в спринцовка от 100 до 1000 IU на Амфотерицин В, пробиване по време на разредена v5-10 мл CSF и се инжектира бавно в продължение на 2 минути.
В сравнение с нистатин и levorin че naznachayutsyatolko вътре не се абсорбира от стомашно-чревния тракт ин причина многобройни нежелани лекарствени реакции, свързани с mehanizmomantimikoticheskogo действие, амфотерицин В има високо toksichnostyu.Na фон на обичайните терапевтични дози, дори до 50 - 80% от пациентите на втрисане , треска, главоболие, гадене, inogdarvota (особено в първата инфузия). Възможно е също така myshechnyeboli, гърчове, внезапно понижаване на кръвното налягане, kishechnyekrovotecheniya, болки в гърдите. Интензивността на тези прояви mozhnoumenshit едновременното използване на нестероидни protivovospalitelnyhsredstv (ацетилсалицилова киселина) и Н1-блокери (antigistaminnyhpreparatov), ​​които се прилагат преди и след 3 часа след началото на прилагане и vkontse. Ако такава терапия е неефективна, след това в началото на kazhdogovvedeniya в система за инфузия се прилага хидрокортизон. В допълнение към общите стомашно-чревни нарушения, описани по-горе, има toksicheskoedeystvie и други органи и системи: хепатотоксичност (увеличение harakterizuetsyatranzitornym в дейността на трансаминаза и алкална фосфатаза), миелотоксичност (хемолиза, тромбоцитопения и анемия). Osoboevnimanie лечение на амфотерицин В трябва да се обърне funktsiyupochek поради нефротоксичност може да се развие interstitsialnogonefrita, тръбна ацидоза и увеличаване на нивата на урея, ostatochnogoazota и серумния креатинин. Малки показатели povyshenieetih без значение. С умерено увеличение tselesoobraznoizmenyat начин на приложение, увеличаване mezhduvvedeniyami интервали. Ако няма ефект или значими показатели povysheniibiohimicheskih лечението следва да бъде прекратено polnoyih нормализиране. В случаите, когато процесът отнема neskolkodney, лечението може да бъде възобновено със същата доза, а ако pereryvbudet по-дълго, а след това по-ниска доза. Нефротоксичността може да бъде до известна степен намалява или дори предотвратява чрез dotatsiinatriya.
В други нежелани реакции, когато възлагане amfoteritsinaV са метаболитни разстройства, характеризиращи snizheniemurovnya калий и магнезий в серума. Хипокалиемията bytvyrazhennoy и може да доведе до нарушаване на миокардната функция и инфаркт razvitiemaritmy придружено sootvetstvuyuschimiizmeneniyami ЕКГ. Необходимо е постоянно да следи urovenetih електролити и провежда подходяща корекция. Inogdalechenie сложен химичен тромбофлебит вероятност kotorogosnizhaetsya добавяне хепарин непосредствено преди vvedeniem.Pri интратекално антибиотик може да бъде във форма neyrotoksicheskiereaktsii пареза, тремор и конвулсии.
Благодарение на високата токсичност на амфотерицин В sleduettolko предписват при строги показания, в случаите, когато други protivogribkovyepreparaty неефективно. Лечението се провежда при постоянна (1 nerezhe всеки 5-10 дни), контрола на чернодробна и бъбречна функция, urovnyakaliya и магнезий в серум и общия анализ на кръв. Primenenieetogo антибиотик противопоказан при индивидуална непоносимост, черния дроб, бъбреците, хематопоетичната система и диабет. Prilechenii амфотерицин В трябва да се забравя, че лекарството може usilivateffekt сърдечни гликозиди (особено в контекста на хипокалемия) ikurarepodobnyh мускулни релаксанти.
Широк спектър противогъбично амфотерицин В, от една страна, и множество сериозни нежелани реакции с други търсене zastavilispetsialistov за други лекарствени форми на лекарството. В 80 проучвания са проведени egody амфотерицин В затворено в lipidnuyuobolochku и показват намаление с 30-50% честота toksicheskihproyavleny без намаляване на неговата ефективност. През последните години, търговски препарати poyavilosneskolko липидни форми amfoteritsinaV. Те включват липозомен amfotsil AmBisome (колоидни vzveslipidnye мехурчета - амфотерицин В) и abeltset (амфотерицин В -lipidny комплекс). BSE тези препарати се различават по размер liposomnyhpuzyrkov, структура, фармакокинетика, а вероятно и за klinicheskoyeffektivnosti някои форми на инвазивна mikozov- ochem обаче, съдени в момента не predstavlyaetsyavozmozhnym защото само отделни клиники ispolzovaniyaneskolkih опит в такива препарати.
Най-известните в нашата наркотици AmBisome, който predstavlyaetsoboy вярно липозомна формула. Липозомите - твърд sfericheskievezikuly, образувани когато диспергира във вода, някои polyarnyhlipidov като фосфолипиди и холестерол. Когато хомогенизиране фосфолипиди воден разтвор еднократно или mnozhestvennyekontsentricheskie форма двуслойни мембрани. Наличието на липофилна група на амфотерицин В позволява това съединение включен в липозоми lipidnyybisloy. Ambizome в диаметър липозом е 60 пМ. Nahodyasv кръвоносната линия, лекарството може да остане непокътната в techeniedlitelnogo време, което вероятно обяснява toksichnostpo-малък в сравнение с чист амфотерицин В. raspredelyaetsyav на лекарството като липозоми интактни в тъканите, в които има огнища gribkovoyinfektsii. Липозомите се свързват към външни стени poverhnostyukletochnoy гъбички, и след това се освобождава aktivnogokomponenta. Смята се, че след освобождаване на амфотерицин В perenositsyak ергостерол богат гъбична клетъчна мембрана. Deystviyaambizoma спектър съответства на това на амфотерицин В. Vzaimodeystvies гъбички клетки настъпва отвън и отвътре макрофагите, което е важно, защото гъбички принадлежат към вътреклетъчни инфекции може да се задържи в макрофаги. За разлика amfoteritsinaB характеризиращ AmBisome-малък обем на разпределение, mensheyvelichinoy бъбречен клирънс (като липозомите са твърде големи, за да се изведе от съдовата леглото време glomerulyarnoyfiltratsii). Показания за ambizoma почти същите, както за амфотерицин В за, но при по-малка токсичност, се препоръчва за профилактика на инвазивни гъбични инфекции при onkologicheskihbolnyh, както и трансплантация на паренхимни органи и kostnogomozga. Както с амфотерицин В, AmBisome прилага интравенозно в продължение на 30-60 минути. По-големите деца ezhednevnoiz лекарство предписан процент от 1-3 мг на 1 кг телесно тегло в зависимост от tyazhestizabolevaniya. Специални препоръки за дозиране на лекарството и не на Врана AmBisome прилага в дози sopostavimyhs дози за възрастни, на 1 кг телесно тегло. Sredniykurs е 2-4 седмици, но ако е необходимо, може да бъде странични реакции prodlen.Iz са по-често гадене, повръщане, umerennyegolovnye болка и бъбречна дисфункция, повишено aktivnostipechenochnyh ензими и хипокалиемия. Във всеки случай primeneniyaambizoma регистриран развитие флебит. Терапия ambizomom като амфотерицин В, трябва да се извършва при постоянна (не rezhe1 пъти на седмица) на контролни бъбреците, черния дроб, кръвта и хематопоетични ionnogosostava. особено внимателно AmBisome използва в комбинация с лекарства, които имат нефротоксичен пациенти deystvie.Lechenie бъбречна недостатъчност на хемодиализа се извършва само след края на хемодиализа. При назначаването на диабет preparatabolnym трябва да имате предвид, че всеки флакон ambizomasoderzhit 900 мг на захароза.
Amfotsil Това е колоидна суспензия amfoteritsinaV състояща се от еквимоларни количества антибиотик и sulfataholesterina. Размерът на частиците на 122 нм има диск като formu.Pri интравенозно приложение на лекарството бързо се улавя kletkamipecheni. В момента не е натрупан достатъчно klinicheskihdannyh за оценка на ефективността на този наркотик в света, въпреки че има повече налична информация положителни резултати от използването му в aspergillezelegkih възрастни. Авторите също така посочват, че когато naznacheniiamfotsila по-слабо изразени, отколкото в нефротоксичност ispolzovaniiambizoma и ефективността на двете е един и същ.
   Abeltset - Амфотерицин В липиден комплекс - комбинация на Амфотерицин В predstavlyaetsoboy две липиди (dimiristoilfosfatidilholinomi dimiristoilfosfatidilglitserolom) съотношение lekarstvennogoveschestva липиди и 1: 1. Обемът на клинични изпитания на preparatana момента малка, но тя се използва при възрастни prityazhelyh кандидоза, аспергилоза, криптококоза и други tyazhelyhgribkovyh заболявания. Окончателните заключения за effektivnostipreparata направя още.
По този начин, амфотерицин В се използва широко в techenieuzhe повече от 40 години, той не е загубил своето значение и широко разпространена naznachaetsyaklinitsistami с дълбока микоза. Въпреки това, по-широко използване на ограничен сложност педиатрична дозиране, множество странични ефекти и незначителни effektivnostyupri поражения на централната нервна система. Търсене на други лекарствени форми на лекарството е вероятно да открие нови перспективи за неговото използване.
Следната антибиотик на полиен група е Amphoglucaminum.Това е водоразтворима форма на амфотерицин В, той се абсорбира добре от стомашно-чревния тракт и prednaznachendlya орално приложение. От спектъра на действие съответства amfoteritsinuV. Amphoglucaminum използва в стомашно-чревния кандидоза kishechnogotrakta, kandidonositelstvo, висцерална кандидоза, кокцидиоидомикоза, криптококоза, хистоплазмоза, chromomycosis, бластомикоза, plesnevyhmikozah. Лекарството се прилага 2 пъти дневно след хранене. Razovyedozy за деца са: възраст от 2 - 25 000 единици (таблетки 1/4), от 2 до 6 години - 100,000 единици (1 таблетка), от 6 до 9 години - 150 000ED, от 9 до 14 години - 200 000 единици, повече от 14 години - от 200 000 do500 000 единици. Продължителност на курса от 10 - 14 дни, за да 3 - 4 Земи тежестта на заболяването. Ако е необходимо и otsutstviipobochnyh реакции след 5-7 дни почивка naznacheniepovtornyh възможни начини на същата продължителност. Нежеланите реакции priispolzovanii Amphoglucaminum primeneniiamfoteritsina подобни на тези при В, но по-слабо изразен (повече otmechaetsyanefrotoksichnost). Заявление Amphoglucaminum противопоказано priindividualnoy нетолерантност и бъбреците vyrazhennymnarusheniem с тяхната функция. Мерки за лечение amfoglyukaminomte същото както при назначаването на амфотерицин В.
Последният към днешна дата представител полиенова antibiotikovyavlyaetsya натамицин. Това лекарство упражнява fungitsidnoedeystvie най-много патогенни дрожди osobennoCandida албиканс, дерматофити до по-малко чувствителни. Каки всички други лекарства от тази група, Natamycin почти absorbiruetsyai, следователно, има само местно антимикотичен deystvie.Poetomu указание за натамицин е вътре kandidozzheludochno тракт. Таблетки за орално pokrytyobolochkoy който защитава състава от излагане и позволява zheludochnogosoka разтваря само в червата. Идентификационният номер на наркотици се използват в по-големи деца, които могат да поглъщат хапчета tselikom.Ne изключи възможността за неговото назначаване като част tabletkidetyam ранна възраст, защото те са намалили киселинност zheludochnogosoka, така че дезактивирането на Natamycin в стомаха neznachitelnoy.V ще зависимост от възрастта назначава по 1 таблетка 2 - 4 пъти на ден. Курсът на лечение е средно 1 седмица. Ние трябва да помним chtopri заболявания, свързани с увеличаване на zheludochnogosoka киселинност, активността на лекарството може да бъде намалена. Нежеланите реакции priprimenenii натамицин малко и рядко, главно etotoshnota и диария в първите няколко дни на лечение. Тези симптоми изчезват samostoyatelnona терапия. Противопоказания за sluzhitlish свръхчувствителност дестинация натамицин към лекарството.
Следващата група от противогъбични средства е представено с флуктозин,противогъбично механизъм на действие, към който принципа otlichaetsyaot такива полиенови антибиотици. Flucytosine е ftorirovannympirimidinom. патогени чувствителни клетки абсорбират флуцитозин дезаминирани от неговия специфичен tsitozidezaminazyv 5-флуороурацил, което инхибира тимидилат синтетаза. В rezultateetogo разбито синтез на нуклеинова киселина и РНК в клетки gribov.Takim начин, лекарството дава фунгистатичен ефект. Спектър deystviyapreparata тесни и ограничени дрождени гъбички (rodaCandida), Cryptococcus neoformans, Хромобластомикоза и патогени.Освен това, в микоза флуцитозин като монотерапия ефективност proyavlyaetnevysokuyu, има бързо образуване ustoychivyhform Candida и Cryptococcus, обаче naznachayutv лекарство често се комбинира с други противогъбични средства (amfoteritsinomV или флуконазол). Въпреки това, когато chromomycosis флуктозин yavlyaetsyaedinstvenno ефективно лекарство. наличен в dvuhlekarstvennyh форми Флуцитозин - за интравенозно и ентерално приложение, което показва добра бионаличност. Флуцитозин votlichie от полиенови антибиотици доста лесно прониква cherezgematoentsefalichesky бариера и концентрацията му в spinnomozgovoyzhidkosti представлява около 75% от плазмените концентрации, които са свидетели възможността за използване на лекарството в гъбични porazheniiTsNS. Лекарството се екскретира в урината в немодифицирана форма само, и с нормална бъбречна функция, неговата концентрация в урината vsegdanemnogo висока, отколкото в плазмата. полуживот е priblizitelno6 часа. Flucytosine предписано за кандидоза, криптококоза, Хромобластомикоза, както и аспергилоза, но само в комбинация с amfoteritsinomV. Дозата на лекарството след интравенозно и орално vvedeniisostavlyaet 100-150 мг / кг на ден. Вътре флуцитозин primenyayut4 пъти на интервали от всеки 6 часа, както и интравенозно - веднъж бавно в продължение на 40-60 минути. При тежки форми zabolevaniyalechenie обикновено започва с интравенозно приложение на лекарството, kotoroeprodolzhaetsya 10 - 14 дни, след това се прехвърля в получаване vnutr.Pri на леки форми на лечение може да започне веднага enteralno.Obschaya продължителност разбира обикновено е 2-4 седмици, но neobhodimostimozhet се увеличава на 6 седмици или повече. Странични ефекти flutsitozinav почти същата като тази, че на другия противогъбично preparatov.Eto стомашно дисфункция под формата на гадене, повръщане, повръщане веднъж, най-малко - диария. Хепатотоксичност може proyavitsyapovysheniem трансаминазна активност в серума. Storonypochek маркирани с нарушение azotovydelitelnoyfunktsii главно с увеличаване на нивото на урея и креатинин, но може imetmesto и протеинурия, че е очевидно, поради interstitsialnymporazheniem бъбреците. Един от най-сериозните нежелани реакции, лечението voznikayuschihpri флуктозин е миелотоксичните. Когато etomrazvivaetsya потискане на костния мозък с левкопения и тромбоцитопения.Така, лечението с това лекарство трябва да се kontrolirovatgemogrammu, трансаминазна активност, нивата на урея и серумния редовно kreatininav 1 на всеки 7 - 10 дни. Poskolkuflutsitozin екскретира в урината при пациенти с нарушена функция pocheksleduet увеличаване на интервала между дозите на лекарството или намалена доза. По-добър терапевтичен ефект може да се получи priodnovremennom назначаване флуцитозин и амфотерицин В, poskolkuoni проявяват синергичен ефект, но не isklyuchenoi потенцира страничните ефекти на двете лекарства. В sluchaevozniknoveniya странични реакции използва umenshayutobychnuyu хидрокортизон или терапевтична доза от лекарства. Трябва да се помни chtoinfuzionnye разтвори флуцитозин и амфотерицин те трябва да се прилага в nesovmestimyi отделно. Важно е да се отбележи, че когато odnovremennomprimenenii флуцитозин и цитотоксични имуносупресивна znachitelnovozrastaet риск от левкопения и тромбоцитопения, че trebuetbolee внимателно проследяване на периферна кръв.
Следващата голяма група противогъбични средства, представеноазолови производни. инхибиране азолни противогъбични ефект svyazans на цитохром Р-450-зависима алфа dimetilazy, за превръщането на ланостерол kotorayaotvetstvenna в ергостерол, vhodyaschiyv състав гъбички клетъчните мембрани. Модифицирана липидна sostavmembrany, и клетката умира. Азоли група е хетерогенна и vklyuchaetproizvodnye имидазол и триазол. Производни на имидазол и otnosyatsyaketokonazol миконазол, триазол - Diflucan (флуконазол) и итраконазол (orungal).
   кетоконазол има предимства пред vysheopisannymipreparatami като висока бионаличност има dovolnoshiroky спектър на действие. Той е ефективен срещу vozbuditeleykandidoza, някои кел (Trichophyton SPP., Epidermophytonfloccosum, Microsporum SPP.), Както и патогени, които причиняват системни микози (Cryptococcus SPP., Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioides Brasiliensis). Priprieme навътре, както беше казано, лекарството се абсорбира добре, метаболизира в черния дроб и се екскретира в жлъчката. Prakticheskine кетоконазол прониква през кръвно-мозъчната бариера и поради това не може да се използва, когато гъбични инфекции на ЦНС. Egonaznachayut навътре за лечение на някои системни гъбични инфекции (различни форми на кандидоза, хистоплазмоза, кокцидиоидомикоза, паракокцидиомикоза hromomikozai) при тяхното умерено разбира, както и онихомикози.Ketokonazol прилага под формата на таблетки, един път на ден през edy.Novorozhdennym и малки деца на лекарство е предписано rascheta2,5 - 5 мг / кг, по тегло при 20 кг - 50 мг / ден, от 20 до 40 кг - 100 мг / ден и повече от 40 кг - 200 мг / ден, юноши, възрастни Каки, - 200 - 400 мг (1 - 2 таблетки) дневно. Dlitelnostkursa зависимост от заболяването варира от 2 - 4 седмици (например, кандидоза на стомашно-чревния тракт) до няколко месеца (за онихомикоза). При получаване кетоконазол, особено дългосрочно, може да има множество странични - реакции kishechnyerasstroystva стомашно (гадене, повръщане, повръщане и диария), narusheniyafunktsii чернодробна, ендокринни промени, разстройства на TsNS.Sleduet отбележи, че хепатотоксичност proyavlyaetsyane лекарство увеличи само в чернодробни трансаминази, че nablyudaetsyaprakticheski всеки десети пациент, но и висок риск от хепатит razvitiyatoksicheskogo, особено при продължително лечение. Toksicheskiygepatit манифест треска, летаргия, zheltushnymprokrashivaniem склери и кожата, потъмняване на урината и Ahola. Odnovremennonablyudaetsya повишени нива на трансаминазите и билирубин syvorotkekrovi вид жлъчна пигменти в урината и намаляване stercobilin съдържание във фекалиите. Тя трябва да pomnitesche за много важни нежелани реакции: кетоконазол mozhetvyzvat тестостерон и кортизол синтез запушване, но обикновено също vremennuyu.Otmechayutsya гинекомастия, олигоспермия и snizhenielibido. По-рядко, може да има и други нежелани реакции: главоболие, световъртеж, сънливост, фотофобия, сърбеж, артралгия, алопеция, и тромбоцитопения. Предвид гореизложеното, terapiyuketokonazolom трябва да бъде под контрол funktsionalnogosostoyaniya чернодробна, ендокринната и броя на тромбоцитите (на всеки 10 - 14 дни). Лекарството е противопоказано при пациенти с чернодробни и vyrazhennymnarusheniem свръхчувствителност към nemu.Ne на кетоконазол трябва да се комбинира с антиациди, holinoblokatorami, Н2-рецепторни блокери, тъй като лекарството не се абсорбира, когато snizheniikislotnosti стомашния сок. Uchityvayavozmozhnost ендокринни нарушения, терапия кетоконазол не по-рано от две седмици след отнемане на глюкокортикоиди sleduetnachinat.Така, понастоящем кетоконазол лечение ispolzovandlya могат да бъдат чувствителни към това гъбични заболявания, но uchityvayamnozhestvennye странични реакции, указания за неговото предназначени ogranicheny.Po същата причина е желателно да се използва препарат с tselyuprofilaktiki развитие на гъбични инфекции при деца с висок риск.
Друг представител на производни на имидазола е миконазол.В механизма на действие на лекарството в близост до кетоконазол и effektivenv срещу повечето щамове на Candida SPP., Aspergillus SPP., Dimorphons гъбички, Cryptococcus neoformans, Pityrosporum SP., Torulopsisglabrata. За разлика кетоконазол лекарство е слабо vsasyvaetsyaiz стомашно-чревния тракт, но е наличен в две lekarstvennyhformah - за перорално и интравенозно приложение. Когато vnutrivennomvvedenii антимикотично действие на препарата се повишава odnakoego способност да проникне концентрация на кръвно-мозъчната бариера nevelikai в разтвора е от 10 до 40% на плазмените нива.Индикация за лекарството са микоза, obuslovlennyechuvstvitelnoy да миконазол флора, освен porazheniyaTsNS. Миконазол как не е открит за ентерално и vnutrivennogovvedeniya за широко използване в клиничната практика и в литературата има само няколко статии по egoispolzovaniyu. Вътре Определят таблетки (самостоятелно или в sochetaniis интравенозно) само за лечение и профилактика mikozovzheludochno тракт. Дневната доза се разделя на 3 - 4 priema.Detyam ранна възраст лекарство предписана скорост от 20 мг / ден и повече GFP - 250 мг (1 таблетка) 3 - 4 пъти в den.Pri интравенозно приложение на доза кърмачета sostavlyaet15 - 20 мг / кг на ден (при необходимост може да се uvelichenado 20-40 мг / кг), висши - 10 мг / кг на ден. Preparatobychno еднократно инжектира бавно в продължение на 30 - 60 мин използване dlyarazvedeniya 5% глюкозен разтвор или физиологичен разтвор и се прилага nomozhno капки в няколко стъпки. продължителност Kursaterapii е обикновено 3 - 4 седмици. Когато CNS mikonazolmozhet се използва интратекално (endolyumbalno и интравентрикуларно) малки деца в доза от 5 до 15 мг дневно 1 пъти на ден в продължение на 5 - 10 дни. Миконазол като амфотерицин Б и кетоконазол, има множество нежелани ефекти. Те включват narusheniefunktsii стомашно-чревния тракт, черния дроб, централната нервна система, хематопоетичната система, както и алергични реакции. Стомашно-чревен rasstroystvaproyavlyayutsya гадене, повръщане, диария и повръщане. След vnutrivennogovvedeniya възможно преходно повишаване на чернодробните трансаминази, втрисане, висока температура, световъртеж, кожни обриви. На мястото inektsiypri множество инжекции могат да се развият тромбофлебит. Vnutrivennopreparat да се прилага с повишено внимание, тъй като може да се случи, когато bystromvvedenii сърдечна аритмия и rvota.Krome на възможно хематологичен (анемия, тромбоцитоза, анемия) и биохимичен (хиперлипидемия и хипонатремия) отклонение. Назначаване на миконазол е противопоказан при чернодробна дисфункция и individualnoyneperenosimosti наркотици. При лечението на миконазол трябва да се забравя, че той потенцира ефекта на кумаринови антикоагуланти, peroralnyhgipoglikemicheskih дифенилхидантоин наркотици. По този начин, ispolzovaniemikonazola ограничено от неговите странични ефекти, както и използването на егото си за предотвратяване на гъбични инфекции вероятно е непрактично.
Новата група на противогъбично preparatov- бе открит 80 години триазолови производни, които включват флуконазол, итраконазол.
механизъм на действие флуконазол kilavan ugneteniisistemy основава на цитохром Р-450, в резултат на нарушен синтез ergosterolai увеличава пропускливостта на клетъчната мембрана на гъбичките. В unlikefrom кетоконазол, флуконазол не инхибира тестостерон синтез ikortizola и следователно не предизвиква ендокринни narusheniy.Flukonazol има фунгистатично активност срещу гъбички от рода Candida bolshinstvavidov на, Crypticoccus neoformans, Microsporumspp., Trichophyт SPP., освен това, той е ефективен при otnosheniiBlastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis и Histoplasma capsulatum.
Флуконазол има висока бионаличност. При получаване vnutron абсорбира добре в стомашно-чревния тракт и кръвта kontsentratsiyav е повече от 70% от нивото постига с vnutrivennomvvedenii. Приемът на храна не оказва влияние върху абсорбцията, така че не priempreparata, свързани с храна, която отличава otdrugih флуконазол противогъбични агенти. Фармакологична harakteristikipreparata след интравенозно и ентерално приложение odinakovy.Period полуживот от 30 часа, което позволява naznachatflukonazol веднъж на ден. Флуконазол прониква добре в биологична среда и организъм тъкан концентрация preparatav слюнката и слюнка е същият, както в кръвта и в роговия слой, епидермис, дерма и пот течност - дори по-висока. Уникален високо sposobnostpreparata проникват през кръвно-мозъчната бариера, otsutstvuyuschayau други противогъбични средства. Съдържанието му в spinnomozgovoyzhidkosti достига до 80% от нивото в плазмата. Този имот delaetflukonazol лекарство на избор за поражения на централната нервна система, като го obuslovlennomchuvstvitelnymi гъби. Флуконазол organizmapreimuschestvenno получени от бъбрек, където около 80% - непроменени vide.Klirens това е в пряка зависимост от клирънса препарат kreatinina.Metabolitov е открит в периферната кръв. Pokazaniemk цел на флуконазол са всички форми и локализация kandidozai криптококоза (включително CNS), кожни гъбични инфекции, obuslovlennyechuvstvitelnoy флора, както и дълбоки ендемични микози, vklyuchayakoktsidiomikoz, паракокцидиомикоза, споротрихоза и хистоплазмоза.
Флуконазол е лесен за използване, защото има три lekarstvennyhformy: интравенозен разтвор, желатин kapsulydlya перорална суспензия и портокалов аромат, osobennoudobnaya за използване в ранна възраст. Дозировка flukonazolazavisit тежестта и локализиране на болестта, но варира множество vvedeniyane - препарат се прилага веднъж на ден. По този начин, когато tyazhelomtechenii системни гъбични инфекции (включително CNS) лекарство naznachayutvnutrivenno максималните дози: rannegovozrasta бебета и деца - със скорост от 12 - 15 мг на 1 кг телесно тегло на ден, ustarshih - 200 - 400 мг / ден. Продължителност на лечението zavisitot клинична ефикасност и може да бъде 2-4 до 6- 8 седмици. Това не е задължително целия период preparatvnutrivenno прилага, понякога след първите 10 - 20 дни на преходза орално приложение (без преизчисляване доза). Когато кожно-лигавични форма kandidozadoza малко по-малка и е на 7 - 12 мг / кг дневно в deteymladshego възраст и 50 - 100 мг / ден за по-големи деца при лечение etomprodolzhitelnost е 7 - 14 дни. Когато vaginalnomkandidoze препоръчва веднъж флуконазол, odnakodlya намаляване на повторение може отново naznachenie.Pri onihomikozah може да изисква дългосрочно приложение на лекарството (3 - 6 до 12 месеца).
Флуконазол се понася добре. При използването му дори unedonoshennyh и доносени новородени и кърмачета възходящ отбележи сериозни нежелани реакции. Според dannymliteratury, най-честият страничен ефект - toshnota- намерен не повече от 3 - 3,5% от случаите. Още по-рядко се наблюдава главоболие, обрив, повръщане, болки в корема и диария. При някои пациенти със СПИН и zlokachestvennymizabolevaniyami по време на лечението с флуконазол nablyudalisnarusheniya черния дроб, бъбреците и кръвообразуващите органи, odnakosvyaz тези заболявания лекарство nedokazannoy.Nesmotrya остава, че поне един път по време на продължителна терапия с флуконазол трябва kontrolirovatfunktsiyu черния дроб и бъбреците на 2 - 4 седмици.
Противопоказания за флуконазол дестинация povyshennayachuvstvitelnost е близо до лекарството или от azolnymsoedineniyam структура.
Тъй като лекарството се отделя чрез бъбреците, в нарушение на тяхното funktsiisleduet намали дозата. При определяне флуконазол odnovremennos кумаринови антикоагуланти трябва да се гарантира pokazatelyamiprotrombinovogo време (може би неговото увеличение). Ние трябва да помним, че флуконазол повишава плазмения полуживот peroralnyhgipoglikemicheskih средства (сулфанилурейни производни) poetomupri съвместното им приложение трябва да се страхува от хипогликемия. Krometogo, с флуконазол може да забави отделянето на теофилин, което увеличава риска от предозиране симптоми.
Флуконазол е безопасно и ефективно средство dlyalecheniya всички местоположения кандидоза (причинена от повечето щамове) и криптококоза, включително ЦНС. Лекарството може да се naznachatdetyam всички възрасти, като се започне с новородено период. Vysokayaeffektivnost и безопасността на лекарството е широко ispolzovat позволи не само за лечение, но и за предотвратяване на mikozovvo всички възрастови групи. За профилактика на rannemvozraste лекарство предписана скорост от 2.5 - 5 мг / кг на ден, по-големи деца - от 50 до 200 мг / ден в зависимост от riskarazvitiya на заболяването. Продължителност на курса се определя индивидуално.
Втори представителни триазолови съединения е itrakonazol.Kak всички азоли, инхибира синтеза на ергостерол membranygribov клетка. Препаратът е подобен на кетоконазол, но характеризиращ boleeshirokim спектър на действие. Итраконазол ефективно otnosheniidermatofitov (Trichophyton SPP., Microsporum SPP., Epidermophytonfloccosum) и квасни гъбички, по-специално Candida SPP. (VklyuchayaC.albicans, C.glabrata, В.krusei). За получаване chuvstvitelnytakzhe формите на: .... Cryptococcus neoformans, Aspergillus SPP, Histoplasma SPP, Paracoccidioides Brasiliensis, Sporothrix schenckii, Fonsecaea SPP, Cladosporium SPP, Blastomyces dermatidis и dr.Biodostupnost итраконазол висока, което позволява да се достигне dostatochnyhkontsentratsy в кръвта след орално приложение. Лекарството vsasyvaetsyaosobenno добре, ако се приема веднага след тежка храна. Horoshoraspredelyaetsya в различни органи и тъкани. Концентрациите itrakonazolav белия дроб, бъбреците, черния дроб, костите, стомах, далак, skeletnyhmyshtsah 2 - 3 пъти, и тъкани, съдържащи кератин (особено на кожата), 4 пъти по-висока от неговата концентрация в плазмата. Itrakonazolpronikaet в мастната жлеза и в по-малка степен в potovye.Preparat практически не прониква през кръвно-мозъчната бариера не може да се използва в лезии на ЦНС. Итраконазол metaboliziruetsyav черния дроб да се образува 30 метаболити, един от които също така gidroksiitrakonazol - като ин витро сравнима с itrakonazolomprotivogribkovoe действие. Приблизително 35% от дозата preparatavyvoditsya урината като метаболити за 1 ned- neizmenennomvide в производството на по-малко от 0,03% от дозата. Тъй изпражнения в neizmenennomvide продукция от около 3-18% от дозата. Понастоящем има предвид високата концентрация на лекарството в кожата, итраконазол vosnovnom използва за лечение на онихомикоза, въпреки че ispolzuyutsya му за лечение на аспергилоза, кандидоза, криптококоза и takzhegistoplazmoza, споротрихоза, паракокцидиомикоза, бластомикоза andother системни гъбични инфекции, причинени от чувствителни floroy.Preparat идва под формата на капсули, които са взети като цяло, обикновено веднъж на ден. Това обяснява факта, че opytaprimeneniya итраконазол при малки деца там. Starshimdetyam му номинираните 100-200 мг на 1 - 2 пъти на ден zavisimostiot форма и тежестта на заболяването. дължина на курса варира от 1 - 3 дни с генитален кандидоза до 6 - 8 месеца sistemnyhmikozah. Странични реакции по време на лечението с итраконазол, подобен на кетоконазол takovymipri лечение, но много по-слабо изразен и otmechayutsyarezhe. Следователно, итраконазол klinicheskoybezopasnostyu е по-голяма от кетоконазол. Възможни нежелани deystviyamotnosyatsya стомашно-чревни разстройства, хепатотоксичност (povyshenieurovnya трансаминази и Пропафенон - toksicheskogogepatita развитие), промени в централната нервна система (главоболие, замайване, невропатия), алергични и дерматологични реакции, биохимични промени (хипокалиемия), оток, както и потискане testosteronai кортизол синтез. Противопоказания, специални инструкции ivzaimodeystviya с други лекарства, същата като тази на кетоконазол. Едновременното прилагане на лекарства, предизвикващи fermentnyesistemy черния дроб, намалява значително бионаличността itrakonazola.Takim начин итраконазол сега широко ispolzuetsyapreimuschestvenno за лечение на онихомикоза, като harakterizuetsyashirokim спектър на действие и висока клинична ефективност, но може да се използва в системна микоза, vozbuditelikotoryh нечувствителен към други противогъбични лекарства (например, в профилактиката и лечението на аспергилоза).
В заключение, въпреки znachitelnyyprogress противогъбично лечение на гъбични инфекции остава проблем ochenaktualnoy. По-нататъшно развитие на тази област на фармакологични mozhetidti в три области: подобряване на вече известни лекарства, както и използването на нов синтезиране immunokorrigiruyuschih preparatov.Uzhe нови противогъбични агенти, които са nastoyascheevremya са в клинични проучвания. Това вориконазол принадлежащи към азоли с две лекарствени форми (за ентерално приложение vnutrivennogoi) и се характеризира с широк spektromdeystviya включително Aspergillus. Когато инвазивна аспергилоза при опити с животни и ин витро наблюдава висока ефикасност preparataSSN56593. Ehinokardin и pnevmokardin novymiprotivogribkovymi са лекарства с нова структура. Те okazyvayutin бързо витро фунгицидна активност чрез инхибиране на гъбичната sintezakletochnoy стена. Активно се развива liposomalnogonistatina. Надяваме се, че клинични изпитвания novyhantifungalnyh препарати отварят нови перспективи.

Видео: Как да се направи на гърдата самостоятелно разглеждане? Съвети за родители - Съюза на педиатрите на Русия

Литература:

  1. Lode X. гъбични инфекции в ОИТ. материали mezhdunarodnoykonferentsii "Вътреболничните инфекции в отделите intensivnoyterapii", М., 1998.
2. Mashkovskii MD Медикаменти, М:. Медицина, 1993.
3. Navashin SM, IP Fomina Рационално антибиотична терапия, М:. Medicine, 1982.
4. педиатрия. Ед. Dzh.Grefa, М:. Практика 1997.
5. Наръчник медицина. инструкцията The Merck", терапия Diagnostikai. Ед. R.Berkou, E.Fletchera. М:. Мир, 1997.
6. Samsygina GA, Buslaeva GN Kornyushin MA Кандидоза novorozhdennyhi бебета. Diflucan в лечението и превенцията на kandidoza.M., Педиатрия тях. GN Сперански, прилагането 1996 година.
7. Сергеев YV, Сергеев АЙ Етиологичната подход към lecheniyuonihomikozov. Москов. Dermatol, 1998-2: 68-71.
8. Feline VA, Chelnokoff MM Suprun OI, Bells AV Sinchikhin KP, Kurdukov VV, Scherbakov PL Gelikobakterioza ikandidoz - синергия фактоои organovpischevareniya заболявания? Педиатрия, 1998-3: 97-8.
9. Andriole V. Перспективи за подобряване на химиотерапия offungal инфекция. Второ EUROPEN конгрес на химиотерапия. Expertlectures: историческо въведение и лекционните резюмета. Хамбург, 1998-22-3.
10. Fraser IS & Денинг DW. Емпирично амфотерицин В терапия: необходимостта за преоценка. Кръв Отзиви 1993-7: 208-14.
11. Hillery AM. Супрамолекулните липидни системи за доставяне на лекарства: от лаборатория към клиниката: преглед на наскоро introducedcommercial липозомен и основани на липиди формулировки на amphotericinB. Advanced Drug Delivery Reviews 1997-24: 345-63.
12. Jennings TS & Хардин TC. Лечение на aspergillosiswith итраконазол. Летопис Фармакотерапията 1993-27: 1206-9.
13. Ribaud P & Клъкман Е. критичен преглед на липидни amphotericinV състави за лечение на инвазивна аспергилоза при нарушения patientswith хематологични или костен мозък transplantatio / `- [р-0n (ВМТ). Вестник де Mycologie MEDICALE 1996-6 (Suppl.l): 17-20.
14. Ричардсън MD & Kokki МЗ. Противогъбични терапия "костен мозък недостатъчност" (Преглед). Британският вестник Haematology1998-100: 619-28.
15.Tollemar J & Ringden A. Липидните формулировки на amphotericinB: по-малка токсичност, но в което икономическите разходи? Drug безопасност 1995-13: 207-14.
16. За Узун & Anaissie "Противогъбични профилактика в patientswith злокачествени хематологични заболявания: преоценка", Blood, 1995-86 (6): 2063-72.