Ендокринология тиреотоксична криза

Предложеният стандарт се състои от семейни vrachaotnositelno препоръки за диагностика, лечение и лечение на пациенти с тип II saharnymdiabetom не използват инсулин. По принцип semeynyyvrach може самостоятелно да оказват медицински грижи в пълен размер.
Стандартът не определя в кои ситуации изискват konsultatsiyaspetsialista защото този проблем може да бъде решен изчислява само въз основа на конкретни обстоятелства. Управление на междувременно появили boleznyahi за диабетни усложнения не са взети под внимание. Така заболяване в стандартен дефинирани генерично подход за диагноза, лечение и лечението на пациенти с тип II захарен диабет.

въведение

Диагностика и лечение на диабет II по принцип Здрава, опит и оборудване за изследване на типа.
Предложената стратегия се основава на съвременните постижения на науката, както и много лекари смятат, че е практически осъществимо.
Случаи, в които литературни данни са недостатъчни или противоречиви, са разгледани по-специално.
В такива случаи тактиката ще има значителен opredelyatsyalichnoy инициатива на семейния лекар.

Предварителни

Частен лекар, обикновено могат да бъдат лекувани и независимо vestipatsientov с тип II захарен диабет. Това изисква sleduyuschievspomogatelnye средства.
• рефлектометър за определяне на глюкоза в kapillyarnoykrovi. Необходимо количествен opredeleniya- ако лекарят mozhetprovodit сами, определянето може да се извърши изолатор 3 месеца по време на следващата контрола на посещението, което ще бъде за patsientadopolnitelnym стимулант за сътрудничество.
• Quetelet Скала за бързо определяне Queteletindeksa (massatela в кг / Дължина на тялото в метри, умножени по 2) kotoryyyavlyaetsya обективен показател за наднормено тегло.
• Номограмата за по-лесно изчисление на креатининов клирънс по osnovaniiego нива в кръвта, телесното тегло и възраст.
• Специални ленти за откриване на протеин в пикочния poloskiispolzuyutsya когато мониторинг на всеки 12 месеца.
Лентите за откриване на кетони в урината в комбинация с opredeleniemglyukozy в кръвта и урината могат да бъдат полезни за differentsirovaniyatakih състояния как гладни ацидоза застрашаващи ketoatsidoticheskayakoma и заплашват хиперосмоларна кома.
Що се отнася до организацията на практика могат да бъдат направени следните препоръки.
• Индивидуален регистрационен талон, регистрационен талон naprimerspetsialnaya за диабет IItipa трябва да се започне. Това спестява време, прави поддръжката по-пълни прегледи.
• система за предварителни споразумения за patsientyznali, когато те трябва да дойдат до рецепцията.
• Асистентът може да изпълнява определения за управление (телесно тегло, кръвно налягане, кръвна захар и белтък в урината).
Трябва да се оцени възможността за осигуряване на специфична priemnyhchasov за диабетици мониторинг, например, един час седмично.
Задачите на семейния лекар включва диагностика, лечение и kontrolpatsientov с тип II захарен диабет.
Важна роля в реализацията на тези цели играе навременна poluchenieinformatsii.

диагностика

Диагнозата на диабет е настроен на базата на patologicheskipovyshennogo кръвната захар. Определяне на глюкоза не vmoche подходящ за диагностика и kontrolya- но glyukozuriyayavlyaetsya индикация за определяне на глюкозен толеранс.
Следните стойности са валидни за капилярна инжекция eezabore krovi- в най-добрия прави на страничната konchikapaltsa.
В момента по-голямата част от експертите са съгласни да се смятат за нормални стойности, определени от СЗО (от 1985). - ние сме тук и те дават.
Нормално е съдържанието на глюкоза по-малко от 5.5 ммол / л гладуване поне 7.7 ммол / л на 2 часа след въглехидрати натоварване. показатели Patologicheskimischitayutsya над 6.7 ммол / л и 11.1 ммола гладно / lcherez 2 часа след натоварване. Натоварването се дава богата uglevodamizavtrak (2 чаши чай с голямо количество захар и 2 броя hlebas сладко дебел слой). В диагностициране на диабет може да бъде nesomnevayus в присъствието на основните оплаквания специфични за etogozabolevaniya, и се издига до анормални нива odnogoiz pokazateley- или два показателя izmerennyev различни дни, увеличена до патологична ниво, дори в otsutstviezhalob.
При по-високи цени, след като (освен ако nepredyavlyaet пациент значителни оплаквания) диагностициран sleduet.V не бързайте като първа стъпка може да бъде прекратено приемане diabetogennyhmedikamentov вероятна (ефектът от тази мярка може да се изчисли приблизително cherez6 седмици).
Ако глюкоза на гладно е в диапазона 5.6 - 6,6mmol / L, е разумно да се извърши определяне на нивото на 2 часа следнатоварване. Ако глюкоза е 7, 8-11 ммол / л, пациентът е нарушен глюкозен толеранс. Rekomendovatezhegodny може да контролира тези пациенти, с особен акцент sleduetudelyat рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания, takimkak наднормено тегло, тютюнопушенето твърде висока soderzhanieholesterina и липсата на физическа активност.
Когато гладно глюкоза по-малко от 5.6 ммол / л часа след определяне cherez2 натоварване не е показано: прекъсване вероятност tolerantnostik глюкоза намалява с понижаване на глюкозата на гладно.
Ако диагнозата е поставена от диабет, а след това на база klinicheskoykartiny обикновено е възможно точно да се определи вида на диабет. В somnitelnyhsluchayah се препоръчва да се определи съдържанието на ketonovv урина.
Ако този тест е положителен, то почти винаги ще idtio тип 1, и в този случай се препоръчва да се изпрати kspetsialistu пациент. Ако Кетонурия липсва, можете да poprobovatdietoterapiyu и назначаване на перорални антидиабетни preparatovpri внимателни kontrole- етапите и времетраенето на тези probnogolecheniya зависи от конкретните обстоятелства.
Ако семейният лекар се съмнява, диабет тип patsientamozhno насочена към специалист за по-нататъшно диагноза.
След диагностициране на захарен диабет тип II tselesoobraznoopredelit първоначалната ситуация въз основа на историята и rezultatovobsledovaniya в съответствие със схемата на контролни наблюдения sintervalom 12 месеца.
Също така е необходимо консултация с лекар за очи, ако семейството не притежава технология vrachsam очен преглед.

лечение

В хода на лечението преследва две цели: регулиране нивото на юг от Сахара кръв, оптимизиране на телесно тегло. пациенти с наднормено тегло yavlyaetsyafaktorom рискови diabetom- загуба на тегло polozhitelnovliyaet относителна инсулинова резистентност. Как zhestkimdolzhen се мониторинг на нивата на глюкоза и телесното тегло, opredelennoskazat невъзможно. Установено, че сърбеж на вулвата бързо ischezaetpri понижаване на нивата на кръвната захар, а резултатът от болка voznikshayav на новоразработената диабетна невропатия в bolshinstvesluchaev изчезват, когато нормализиране на глюкоза в krovi- като цяло, връзката между строга регулация и появата на диабет oslozhneniyna всъщност все още не е ясно важно е да се създаде horoshoinformirovat пациент и да се споразумеят с него по отношение на целите, към които трябва да се стремим. Това е особено вярно в otnosheniimassy тяло. Използването на обективни критерии, позволяващи vyyavitozhirenie и наднормено тегло, за по-строги otsenkuetih концепции. Най-удобно да се използва Quetelet-индекс (massatela в кг / дължината на тялото в метри, умножена по две). Vydelyayutsleduyuschie Queteletindeksa градация: повече от 30 - затлъстяване, от 25do 30 наднормено тегло, по-малко от 25 - в норма. Пациенти с диабет тип II ssaharnym трябва да се стреми към ценности Queteletindeksa по-малко от 25 стойности в границите на 25-27 се считат priemlemymi.Individualny диета избор допринася за по-добра връзка с neybolnogo- при вземането на решение на този въпрос почти винаги neobhodimapomosch диетолог. Не трябва да забравяме необходимостта от повишаване на urovnyafizicheskoy дейност: то има благоприятен ефект върху глюкозата tolerantnostk.
По отношение на нивото на кръвната захар, настоящото bolshinstvoavtorov съгласни, че при диабет тип II neobhodimostremitsya на нормогликемия (нива на глюкоза на гладно малко 6,7mmol / л). При повечето пациенти, семейството лекар dostizhima.V тази цел зависи от възрастта, естеството на оплакванията на пациента и nekotoryhdrugih функции може понякога да бъде приемливо съдържание glyukozynatoschak между 6.7 - 8 ммол / л.
Въпреки, че най-добрият тест е да се определи нивото на кръвната глюкоза на гладно, лекарят често се сблъскват с факта, че пациентите идват да opredeleniyaurovnya глюкоза вече има закуска. В този случай, на юг от Сахара кръвта на съдържание по-малко от 9 ммол / л на 2 часа след натоварването е horoshimpokazatelem стойности в рамките на 9-10 ммола / литър може също bytpriemlemymi. При определяне на произволно време на деня и / или posleproizvolnoe хранене не може да бъде надеждно interpretatsiyarezultatov главно на по-малко високи цени. Predpochtenieotdaetsya богата на въглехидрати zavtraku- ако тя е трудна за изпълнение, натоварването при всички случаи изисква богата храна.
Долната граница на нивото на глюкозата в кръвта не са дадени тук, защото те имат малко или никакво клинично значение: individualnyevariatsii гранични стойности (по-долу, които могат да възникнат gipoglikemicheskiezhaloby) много широки.
По-възрастните хора да постигнат тези цели dovolnotrudno. Препоръчително е да се придържат каза верига primernodo 75ти режим vozrasta- пациенти над 75 letglavnym зависи от наличието или липсата на оплаквания.
Заслужава предпочитание в нормализиране на глюкоза чрез krovis диета терапия, която в повечето случаи загуба napravlenana тегло. Грешен незабавно да започне medikamentoznoelechenie. Тя не е точно определено колко дълго може да се счита priemlemympovyshennoe кръвната захар при пациенти в напреднала възраст с диабет.
В момента тя се препоръчва при наднормено тегло лечение nachinatmedikamentoznoe не по-рано от 6 месеца след postanovkidiagnoza освен ако въпреки подходящи мерки soderzhanieglyukozy кръв се увеличава значително и семейния лекар изведнъж, че без лекарства да се оправят.
При пациенти на възраст над 75 години не трябва да се стремят да стриктен kontrolyuurovnya glyukozy- индикация за пациентите лекарствени lecheniyatakim е главно на наличието на оплаквания sohranyayuschihsyanesmotrya на диета и начин на живот промени.
Пациентите, което води обикновен живот, рядко neobhodimostv на медикаментозно лечение за 6 месеца поради sohranyayuschimisyazhalobami: дори един много лек спад в нивото на захар в krovipri високи начални цени обикновено води до bystroeumenshenie тежестта на вече подадените жалби.
Остава спорен въпросът дали да се даде predpochtenieperoralnym лекарства или инсулин.
Най-подходящ и широко използван метод за лечение yavlyaetsyasleduyuschaya.
Започвайки с толбутамид (orabet) 500 мг на ден: в neobhodimostietu увеличаване на дозата от 500 мг на всеки 4 седмици до максимум urovnya2 грама на ден. Ако това лечение не е достатъчно ефективен, второ поколение tolbutamidzamenyayut сулфонилкарбамид производно [глибенкламид (Daon), гликлазид (diabeton) или глипизид (glyurenorm)] prineobhodimosti доза от тези лекарства също постепенно povyshaetsyakazhdye 4 седмици до максимално ниво. Ако това лекарство е неефективна, след това могат да бъдат причислени метформин (Glucophage) (от групата на бигуаниди) -nachinayut и 500 мг на ден и ако е необходимо uvelichivayutna доза от 500 мг на всеки 4 седмици до максимална доза (850 мг 3 пъти дневно). Ако все още не постигнат задоволителен резултат, а след това, по принцип, е показано лечение insulinom- но nekotoryhsituatsiyah, въпреки лошите резултати в ispolzovaniiperoralnyh наркотици все още не реши perehoditna инсулиново лечение (например при пациенти на възраст над 75 години).
Разбира се, всяко лекарство, е необходимо да се помисли за противопоказанията, лекарствени взаимодействия и други възможни фактори.

контрол

Видеонаблюдение е необходимо не само да се контролира нивото на захар vkrovi и евентуални оплаквания. Смъртността на пациентите с диабет от сърце sosudistyhzabolevany повдигнат: защо е важно да се контролира факторите riskaserdechno заболяване. Ако horoshokontroliruetsya диабет пациент, това е достатъчно време, за наблюдение в 3 MeS- тези posescheniyazanimayut средно не повече време от обичайното консултация.
Веднъж годишно извършване на разширена проверка, по време на внимание kotorogoobraschayut някои конкретни въпроси. Когато nalichiizhalob и / или нестабилна представяне на съдържанието на захар в krovikontakty между лекар и пациент стане още chasche- povyshennomarterialnom под налягане или силно повишени нива holesterinakontrol също изисква по-често от веднъж годишно. От друга страна, самоконтрол намалява броя на посещения на лекар.
• На всеки 3 месеца, определени (за предпочитане на празен стомах) soderzhanieglyukozy в кръвта, както и маса tela- и да се съгласим, че пациентът е претеглен дома и кажете на Вашия лекар резултат.
От само себе си се разбира, че лекарят пита за здравето и zhalobah.Rekomenduetsya обсъдят въпроси, като например намаляването или uvelicheniemassy тялото, проблемите, свързани с диета или хранене medikamentov.Sleduet уточни колко данни на препоръките на лекаря изпълним ежедневието.
Този аспект е много важно: задържане на пациента е насочен към chtobyon при необходимост се коригира техния начин на живот, като се вземат предвид imeyuschegosyazabolevaniya.
• Всяка година един път годишно се произвежда напреднал контрол. Pomimoobschego здраве, лекарят установи, че не са налице специфични diabeticheskihzhalob като жажда, полиурия, генитален сърбеж и takzhepriznakov, които могат да бъдат показателни за развитието на хронични усложнения: болки в крайниците и / или потрепвания, сексуални разстройства, жалби на намалена зрителна острота, оплаквания характерни за ангина и оплаквания на клаудикацио интермитенс. В някои случаи, uluchsheniekontrolya диабет намалява тежестта на оплакванията.
Освен корекция на телесното тегло, диета и медикаменти възможно, obsuzhdayutsyatakzhe такива важни аспекти като пушене, ниво на физическа активност.
Дори ако пациентът не се оплакват, в общото проучване neobhodimosistematicheski търсят признаци на усложнения на диабета. Osmatrivayutstopy (цвят и състояние на кожата, възможно инфекция), периферно съдово opredelyayutsostoyanie (пулсации a.dorsalis педис) и контрол на сухожилие рефлекс ахилесовата. Това позволява vyyavitrazvivayuschuyusya исхемия и / или невропатия. Оказа се, че opredelenievibratsionnoy чувствителност не е надежден metodomobnaruzheniya невропатия.
Това е много важно в контрол на кръвното налягане и, ако е необходимо, лечението на хипертония, тъй като комбинацията от диабет и gipertenziiyavlyaetsya особено неблагоприятно. С годишен мониторинг на тялото fiksiruyutmassu.
В допълнение към определяне на нивото на глюкозата в кръвта се извършва nekotoryedrugie лабораторни тестове: определяне на концентрацията на креатинин, холестерол и белтък в урината. Въз pomoschyunomogrammy с креатининов клирънс и се определя в зависимост от poluchennogorezultata променят дозата на лекарството. В метод единствен sluchayahetot разкрива бъбречна недостатъчност.
Съдържанието на холестерола ни позволява да се усъвършенства bolnogodiabetom на профил на риска, въз основа на това, което може да се даде препоръки otnosheniipitaniya или модифициран режим. При пациенти в напреднала възраст nuzhnopovtoryat определяне нивата на холестерола годишно, ако dvuhopredeleniyah показва нормални стойности.
При определяне на протеин в урината може да се открие в този случай nachinayuschuyusyanefropatiyu- кръвно налягане трябва regulirovatsyaochen внимателно.
Периодично определяне на съдържанието на NbA1c или фруктозамина не pokachto препоръчва: тези дефиниции предоставят малко или prakticheskineinformativny.
Офталмологичен преглед трябва да се извършва веднъж B1 - 2 години. Пациентът е изпратен на очен лекар, ако той не притежава semeynyyvrach техника на изследването.

информиране на пациента

Информиране на диабет е много важно и трябва да sostavlyatchast всяка консултация, тъй като пациентът може да се znachitelnoystepeni повлияе на хода на заболяването.
В допълнение към информацията за хода на болестта, предписаното лечение и значението на природата и да се контролира, може да се обсъди с sleduyuschievoprosy на пациента.
• прогноза, късни усложнения и как да се предотврати или otsrochitih развитие.
• Като се грижи за краката. За пациенти със симптоми на исхемия и / или neyropatiieto особено важно: адекватна превенция, не obyazatelnootnimayuschaya много време в семейния лекар позволява znachitelnosnizit процент ампутация при пациенти с диабет.
• Признаци на неадекватен контрол на диабета и действия patsientav тази ситуация.
• Специални обстоятелства, като например заболяване, пътуване, zanyatiyasportom.
Възможността за самоконтрол.
Психическо и социално последици.
Най-добре е да се обсъдят тези въпроси, а не всички наведнъж, но постепенно, с това време при всяко посещение на пациента