Акушерство и ginekologiya-

Epidemiologicheskie данни показват, че заболяването, причинено от атеросклероза и исхемична болест на сърцето, на първо място на определена възраст и при жените, отколкото при мъжете voznikayutrezhe. С настъпването на менопаузата, честотата на тези заболявания, както и честотата на смъртните случаи от тях, жените и мъжете се сравняват [1,2] .Този факт позволено предположи "предпазен"във връзка с развитието на коронарна болест на сърцето ефект на женските полови хормони. Dannyemnogoletnih наблюдения на жени, получаващи zamestitelnuyugormonoterapiyu (ХЗТ) на климактериум синдром в periodperimenopauzy, показват благоприятен vozdeystviipodobnoy терапия на сърдечно-съдовата система. Imeyutsyaepidemiologicheskie доказателства от възможни snizheniis използват ХЗТ CHD заболеваемостта, смъртността от сърдечно-съдови заболявания, както и клинични данни за Антиангинозната (анти-исхемичен и) на действието на естроген.
J. Sullivan и сътр. [3] в продължение на 10 години, наблюдаваше zhenschinso ангина или подозира. Жени с angiograficheskipodtverzhdennymi атеросклеротични промени в артериите serdtsai получаващи естроген заместителна терапия (ERT) smertnostbyla 2.5 пъти по-нисък от този на жените с подобни промени в sosudahserdtsa никога не са получавали естроген препарати deystviya.Etoy същата група изследователи доказано, че подобрява ZTEznachimo aortokoronarnogoshuntirovaniya оцеляване след операцията при жени след менопауза [4]. Има доказателства, че ERT намалява значително смъртността и обратно приемане след коронарна ангиопластика infarktovmiokarda при жени в постменопауза. [5] Чрез повтарящи се тестове, за да упражняват bylopokazano че жените с ангина и естрадиол има dazheantianginalnoe антиисхемични действие [6]. Жените с IBSpokazana капацитет 17б-естрадиол получи сублингвално бързо rasshiryatkoronarnye артерия и увеличаване на коронарния кръвен поток [7].
Експериментално и клинично доказано благоприятно vliyaniiestrogenov в кръвта, включително коронарна, дай dopolnitelnyeosnovaniya да използват ХЗТ при жени, лишени експозиция estestvennogoestrogennogo и исхемична болест на сърцето.
Понастоящем регулирането на съдовия тонус, тя narusheniyapri атеросклеротични лезии на артериите и ролята на секс gormonovv тези процеси са изследвани достатъчно добре. Показано е, че mnogievazoaktivnye вещества влияят върху гладката мускулатура на кръвоносните съдове, vzaimodeystvuyas съответните рецептори на ендотелни клетки sosudov.Sosudorasshiryayuschie вещество чрез рецептори стимулират vyrabotkuendotelialnogo релаксиращ фактор - азотен оксид (NO), kotorayadeystvuet директно на съдови гладкомускулни клетки. Priateroskleroticheskom лезия endotelialnoyvystilki нарушили целостта на кораба е повишено отделяне на ендотелин. Posledniypomimo намали рецептор чувствителност vazodilatatoramnarushaet връзка между vazo- tromboaktivnymi простаноиди и увеличаване на съдържанието на тромбоксан₂, което от своя страна допринася за увеличаване на тромбоцитната агрегация. Svoystvennyezhenschinam възрастни хора и жени, претърпели овариектомия, увеличаване на нивата на липопротеин с ниска плътност (LDL) в плазмата на кръвта и намаляват липопротеините с висока плътност (HDL) също допринасят за съдовия тонус. Последствията povysheniyaagregatsii тромбоцитите и тонуса са zamedlenietoka кръв, повишена съсирването на кръвта и тромбоза в резултат koronarnoyarterii или нейните клонове. Получените смущения koronarnogokrovoobrascheniya исхемия и некроза на миокарда narusheniemokislitelnyh процеси придружено с активиране на липидната пероксидация освобождаване на токсични радикали. В същото време nablyudaetsyasnizhenie антиоксидантна активност.
Таблица 1. Характеристики на пациентите (п = 18)

    Множество експериментални (ин виво, ин витро) и klinicheskiedannye показват възможно полезно estrogenovna ефект повечето единици регулирането на съдовия тонус, включително разстройства, свързани с него атеросклеротични porazheniem.Okazalos че естрогените могат да предизвикат вазодилатация kakoposredovanno (чрез въздействие върху азотен оксид ендотела) и директно засягат АТР-чувствителен калиев kaltsievyekanaly и гладкомускулни клетки на съдовата стена. Ин витро естроген pokazanasposobnost (17Ь-естрадиол) да инхибира миграцията gladkomyshechnyhkletok пролиферация и синтез на колаген и еластин. В клиничната способност rabotahpokazana да се намали образуването на естрогени adgezivnyhmolekul (Е-селектин, васкуларна адхезионни молекули-1 клетки - VCAM-1 - и междуклетъчната адхезионна молекула-1 - ICAM-1) и цитокин (тъкан faktorav моноцити, тумор некрозис фактор), тромбоксан А2, endotelina.V ендотелни клетки култура демонстрира способността на естроген tormozittak нарича програмирана смърт (апоптоза) на тези kletok.V витро и ин клиника демонстрира antioksidantnyesvoystva естрогени. В допълнение към данните за ефекта на съдовия информация tonuspolucheny за намаляване на нивото на фибриногена (FG) - nezavisimogofaktora риск от коронарно сърдечно заболяване и неговите усложнения, tkanevogoaktivatora инхибитор на плазминоген (PAI) - ключ голямата система regulyatorav фибринолиза. Всички по-горе факти обясняват privlekayutsyadlya "не-липид" действие ERT. Govoryazhe дълго, предпазва от коронарно сърдечно заболяване и неговите усложнения, на действието на естроген, повечето експерти смятат, че около 50% от zaschitnogoeffekta свързани с благоприятни промени в липидния spektrakrovi: намаляване на общия холестерол и LDL холестерол, повишаване на HDL холестерол. По този начин, estrogenysposobny има положителен ефект при жени с ИБС.От няколко форми на естроген изглежда използване boleepredpochtitelnym на конюгирани конски estrogenovv 0.625 мг / ден (регистрирана в Русия "Premarin","Estrofeminal", "Gormopleks"). Фактът, че почти всички клинични и епидемиологични изследвания, които показват положителен ефект на естрогена на коронарна болест на сърцето и за eeiskhody основната естрогенен лекарство са свързани естрогени (СЕ). Това отчасти се обяснява с факта, че проучванията за абсолютни bolshinstvoetih извършени в Съединените щати, където ЕК е основен estrogennoysostavlyayuschey ХЗТ. Освен това, само виден vremenizavershennoe за това рандомизирано, плацебо-kontrolirovannoeissledovanie оценка метаболитни ефекти на HRT - issledovaniePEPI [8] е удовлетворен ТВЕ. Друг най-проучен при ИБС formoyestrogenov препарати са 17б-естрадиол (на територията Rosiii - "естрофем"). Това е, когато ispolzovanii17б-естрадиол получава множество данни protivoishemicheskomdeystvii вазодилататор и естрогени. Смята се, че 17б-естрадиол разлика ТВЕ не неблагоприятно vliyaniyana триглицериди, но като ТВЕ polozhitelnodeystvuet върху липидния профил. данни за "липидната" effektekasayutsya перорални препарати (ТВЕ и 17Ь-естрадиол). Въпреки, че не е доказано, че кожната форма 17б-естрадиол (в Rosiii "Estroderm TTC",) Дай съдоразширяващо (gipotenzivnyyi антиангиално) ефект, те са почти напълно лишена от всякакъв"липидната" и най- "коагулация"свойства, дължащи се на липсата на чернодробни ефекти "pervogoprohozhdeniya", Най-малко изследван ефектът на CHD estradiolavalerata ("proginova 21" и е част от следната bolshinstvaiz комбинирани (естроген gestagannyh) означава) .Most епидемиологични данни за положителен vliyaniiZGT получен в 70 - 80 години и се отнасят ERT, т.е. bolshinstvesluchaev в тези проучвания естрогенна терапия "Не е базирана"получаване на прогестини, предназначени за премахване или намаляване proliferatsiyuendometriya в отговор на естроген. За съжаление, за тази цел prisoedinyaemyes прогестини често се намали или премахне polozhitelnoevliyanie на естроген върху сърдечно-съдовата система. Така че, mnogimprogestinam са склонни да се неутрализират благоприятни промени urovnyaholesterina произтичащи под влиянието на естроген. Има доказателства, че редица лекарства, които са в състояние да елиминира vozdeystvieestrogenov на плавателни съдове, включително анти-исхемичен и antianginalnoe.Dlitelnoe естрогенна терапия при жени в менопауза е невъзможно bezprisoedineniya прогестини. Поради това, включването на прогестини в HRT skhemudlitelnoy необходимо и при жени с коронарна болест, но като се вземе предвид tselogoryada функции. Първо, това е препоръчително да се използват препарати, които са в химическата структура C-21 стероиди (например, медроксипрогестерон ацетат, дидрогестерон), вместо на С-19 стероиди (левоноргестрел). На второ място, за да се намали отрицателното deystviyaprogestinov препоръчва да ги възлагат по-малко, отколкото когато obychnoyZGT, дози. Трето, в случай на прилагане на цикличен HRT neobhodimostremitsya да пъти високо цикъл, т.е. по-рядко, отколкото в повечето конвенционални схеми, предназначение на прогестини.В повечето случаи, той служи за закрепване на крайните прогестините не 21- 28-дневен период на лечение, естрогени, и в края на 2 - 3 месеца (или дори 6 месеца) естроген. Вторият вариант е възможно vsluchae използват по-малки ("наполовина") Дози на естроген, което според някои, дава възможност да се поддържа положително влияние липидния метаболизъм и хемостаза параметри.
Таблица 2. серумни липиди (мг / дл) през lecheniyaKE (п = 14)

Пример з е н г. Тук и в таблицата. 3: ND - разлики не-р са¹ и р³ - значимост на разликите между индексите преди лечението и sootvetstvennocherez 4 и 12 седмици лечение.

   От изложеното по-горе следва, че съществуващата segodnyashniyden в Русия комбинирани ХЗТ са на малко dlyazhenschin с исхемична болест на сърцето. Някои от тях ("Divina") Съдържат използване podhodyaschiydlya в CHD медроксипрогестерон ацетат, но nepriemlemovysokoy доза (10 мг / ден). Други очевидно поради прогестините съставът включване вихри с отрицателен ефект върху липидите narusheniyalipidnogo (мазнини) метаболизъм посочени противопоказания за използването на ("Климов" и "Tsikloproginova"). структурата "klimonorma"като прогестин включват левоноргестрел, C-19 стероидни производни, които otritsatelnoevliyanie на липидния метаболизъм най vyrazheno.K тази група принадлежи и норетистерон ацетат принадлежи vsostav препарати "Kliogest" и "Trisikvens"Теоретично е възможно отрицателно въздействие на С-19-стероиди на lipidnyyobmen през последните три и препарати в препарата "Divina"Тя може да бъде намален с повече от рядка включване в схемата на прогестин, но във всички тези комбинирани инструменти, предоставени ezhemesyachnoeprisoedinenie прогестини и прогестин във всички случаи obedinens естроген в една таблетка. Поради липсата на Rossiipodhodyaschih за жени с коронарна болест на сърцето комбинирани средства за HRT издава, когато целта му трябва да избира между наличните progestinami.Naibolee учи медроксипрогестерон, което е доста nedavnopoyavilsya в Русия ("Провера"). Неговата доза (5 мг таблетка) е достатъчно ниска, за да се използва в CAD. Imennomedroksiprogesterona ацетат се използва в по-горе issledovaniiPEPI и продължава да бъде оценена в голямо рандомизирано kontrolirovannyhissledovaniyah. Други лекарства, за които не съществува svedeniyo негативни метаболитни ефекти, е дидрогестерон ("Duphaston") .Naznachaya ХЗТ при жени с исхемична болест на сърцето, ние открихме валиден използване noretisteronav минимални дози на дисплея (0.5 мг / г) в края на дългосрочен (2-3 месеца) процент непрекъснато получаване на естрогени.
При жени с коронарна болест на сърцето понякога е необходимо бързо dostizheniyaantianginalnogo ефект, активиране на фибринолизата, тромбоцитите ефекти naagregatsiyu. Някои от тези ефекти, такива като ангина пекторис, атенюиран или напълно изчезват когато е прикачен към lecheniyuprogestinov предназначени да елиминират отрицателен (пролиферативно) ефект на естрогените върху ендометриума. Ето защо, при жените с краткосрочно задържане IBSdopustimo "неуравновесен"лечение с прогестини по-високи, отколкото когато obychnoyzamestitelnoy терапия, дози на естроген.
Таблица 3. естрадиол и хемостаза време lecheniyaKE (п = 14)

Пример з е н г p2 -. Надеждност mezhdupokazatelyami разлики преди лечението и след 8 седмици lecheniya- S₁ и S₂ - степен на тромбоцитната агрегация, V₁ и V₂ - скорост Тромбоцитната агрегация съответно razmeraagregatov средната крива и светлина крива пропускливост.

   В работата му върху началните етапи на всички жени без HRT да yavnyhprotivopokazany ние използвахме ЕО ("Premarin") При доза от 1.25 мг / ден. Основните цели на изследването на този etapebyli Оценявам отражението на HRT и безопасността при жени с коронарна болест на сърцето и липиден профил izuchenieizmeneny кръв и някои показатели gemostazapri краткосрочни (12 седмици) заявление KE в доза от 1.25 мг / ден. Vdalneyshem продължи лечението на заявената цикличен skhemuZGT (1 цикъл - 84 дни) - ТВЕ при доза от 0.3 - 0625 мг / ден в techenie73 ден в комбинация с норетистерон ацетат, 0.5 мг / ден - 11dney. Към днешна дата, лечение на 27 пациенти получават zabolevaniyamiserdtsa, включително 24 с исхемична болест на сърцето. Максималната продължителност на lecheniya- повече от 3 години. По-долу са подробно описателна част и резултатите от първия етап на работа в 18 жени с коронарна болест на сърцето.
Материал и методи. Характеристики на изследваната група iz18 жени на възраст от 46 до 65 години (средна възраст 57,1 ± 4,9goda) е представена в Таблица. 1. Средната продължителност е 90,3 ± periodapostmenopauzy 50 месеца, на 5 жени nastupleniemenopauzy е причинена от операция. В 13 от най-добрите 18 k проучването отбелязва, различна тежест simptomyklimaksa (топли вълни, изпотяване, смущения в съня).
Всички изследвани CHD претърпял: 9 жени имаха предишния infarktmiokarda и 5 са ​​епизоди на нестабилна ангина с ishemicheskimiizmeneniyami в ЕКГ е атака на болка, при 4 исхемия тест dokumentirovanarezultatami стрес. syvorotkiprevyshal общия холестерол 240 мг / дл в 12 от 18 пациенти. 15 жени пострадаха arterialnoygipertenziey, от 5-рано наблюдават сърдечни аритмии. 16iz 18 пациенти са приемали аспирин. Едновременното antianginalnoelechenie включени в повечето пациенти §-блокери и / или nitraty.Minimalny период от инфаркт на миокарда преди lecheniyasostavil 2 месеца. Състоянието на всички жени в топ изследвания rastsenivaloskak стабилен през този период не е имало сърдечни аритмии iserdechnoy недостатъчност, изискваща специална обработка.
ЕО на този етап е прилаган в амбулаторни условия под формата на лекарството "Premarin"орално при доза от 1.25 мг / ден в продължение на 12 седмици. Пациентите са посетили kardiologacherez 4, 8 и 12 седмици от първоначалната оценка и започват Lechenia.v тези посещения, ЕКГ, ехокардиография, кръвно налягане, бяха взети krovdlya лабораторни изследвания. Всички жени са ginekologicheskoeobsledovanie, че преди да започнете да приемате лекарството включва: преглед, ехография на млечните жлези, болка в таза, когато е посочен (п = 5) - самостоятелна диагностика vyskablivaniematki с хистологично изследване на останки, хистероскопия, мамография. След 5-14 дни след 12 седмици на намеса за получаване foneprodolzhayuschegosya ТВЕ повтарят гинекологично изследване за всички жени с матка съхранява, завършили проучването (п = 11), получен отделно диагностичен vyskablivaniematki с хистологично изследване на останки и хистероскопия.
Лабораторни параметри. Кръв за braliutrom на проучвания и не по-рано от 12 часа след последната доза на естрадиол pischi.Uroven преди и след 4, 8 и 12 седмици lecheniyaopredelyali в серума чрез ELISA с pomoschyunabora "Astrokard", Съдържанието на общия холестерол, HDL холестерол triglitseridovi преди, след ензимен метод 4 и 12 седмици lecheniyaopredelyali за автоанализатор "Centrifichem-600"Съдържанието на LDL холестерол се изчислява по формулата Fridvalda.Do започване на лечението и след 12 седмици, концентрацията на апопротеини AI и В (АроВ и Аро AI) immunonefelometricheskimmetodom.
За проучване хемостаза кръвни проби proizvodilis минимално венозна оклузия в силиконизирани vakuteyners 3.8% натриев цитрат съотношение 9: 1. Funtsionalnost PAI активност се измерва по метода на [9], soderzhanieFG - метод reptilaznym [10]. Концентрацията на плазминоген а₂-антиплазмин, антитромбин III (АТ) opredelyalina анализатор FP-910 на фирмата "Labsystems" (Финландия) при използване на стандартни реактиви комплекти. ADP-индуцираната agregatsiyutrombotsitov оценени за двуканален анализатор (SPF "Биола") С едновременно записване на промените на предаване на светлината [11] irazmerov възли [12] в богата на тромбоцити плазма. Otsenilistepen и агрегиране скорост изчислява отделно за агрегати размер на кривата и krivoysvetopropuskaniya.
По време на всеки серум посещение определени параметри, характеризиращи състоянието на въглехидратния метаболизъм (глюкоза), gepatobiliarnoysistemy (общ протеин, билирубин, AST и ALT, алкална фосфатаза), пикочната система (урея, креатинин, калий, натрий) и povrezhdeniemyshechnoy тъкан (креатин фосфокиназа) ,
Преждевременно прекратено приемане на лекарството при 4 пациенти, всички в techenie1 първия месец от лечението. Тези лабораторни изследвания bolnyhne тях бяха взети под внимание при оценката на промените в периода на лечение.
Статистическа обработка се извършва чрез използване на SPSS / PC + .Sravnenie пакети промени през периода на лечение се извършва чрез използване на тест parnyyt. Като се има предвид малкия брой наблюдения и разпространението на високите veroyatnostnepravilnogo разширени променливи в nekotoryhsluchayah използва методи за непараметрични статистически данни (parnyytest Wilcoxon). Разликите се считат за статистически значими при р < 0,05.
резултати
Рецепция KE довело до статистически значимо повишение на серумния urovnyaestradiola след 4 седмици на лечение и sohraneniyupovyshennogo това съдържание до края на лечението. По време lecheniyane е имало смъртни случаи, инфаркт на миокарда, paroksizmalnoyaritmii епизоди и сърдечна недостатъчност. Тя не изисква хоспитализация поради влошаване на ИБС. Причините за ранно prekrascheniyapriema ТВЕ са увеличаване на телесното тегло (п = 1), боят vozobnovleniyamenstruatsy (п = 1), слабост и диспнея (п = 1) и остра болка в корема (п = 1). В последния случай, в съответствие с ultrazvukovogoissledovaniya заподозрян тромбоза на тазовите вени и provodiloslechenie антикоагуланти. В един пациент съобщава повтаря epizodyboley в горния десен квадрант, разглежда като прояви на холецистит (без камъни, не е придружено от повишени нива на билирубин, алкална фосфатаза и aktivnostitransaminaz, излекувани консервативно). В 2bolnyh страдащи от хроничен гастрит по-рано, отбелязани в епигастриума Боливия, поради което пациентите притежават prekratilipriem аспирин. Необходимостта да се премахне CE регистрирано в тези случаи bylo.Drugih обостряне на хронични заболявания.
Ефект върху липидите в кръвта (таблица. 2). След 12 седмици на приложение ТВЕ Y14 жени, които са завършили лечението, статистически znachimoesnizhenie съдържание (в средни стойности) на общия холестерол, LDL холестерол и ароВ, са, съответно, 14.6, 25,7i 21%. Намаляване на общия холестерол и LDL холестерол uzhev първите 4 седмици е значителна. При оценяването промени soderzhaniyatriglitseridov наблюдава ясна тенденция за увеличаване srednegoznacheniya, че на всички етапи на лечение са били statisticheskoyznachimosti и средното ниво на триглицеридите до края lecheniyane надхвърли 200 мг / дл. Въпреки това, броят на пациентите, които надвишават 200 mg soderzhanietriglitseridov% по време на интервенция утрои (ранно лечение - 2 седмици 12 - 6). Средата holesterinaLPVP в първите 4 седмици от лечението е почти непроменена, и 12-ynedele абсолютен увеличаване на средното е 4.6 мг / дл (т.е.. За 10.5%) и по-голяма е близо до statisticheskiznachimomu (р = 0052 ).
Промени в хемостаза (таблица. 3). Близкия urovenFG първоначално е по-висока от нормалната (4 г / л). Впоследствие tendentsiyak маркиран намаляване на средното съдържание на FG, който достига минимална cherez12 седмици - 1,3 ± 4,15 гр / л. Това намаление не е статистически значима (р = 0,35). не се наблюдава snizheniyasoderzhaniya FG под 2 г / л на нивото на отделните стойности, и минималната стойност е 2,63g / л (регистрирана след 12 седмици на лечение). Максимална sredneeznachenie AT се определя при първоначалното изследване. Тенденцията на този параметър kumensheniyu, начален след 4 седмици на лечение (първоначално 130% 4 седмици - 124% - р = 0,28), следващите дефиниции на ниво доведе до значително намаляване srednegoznacheniya до 118% от осмата седмица на лечение (р = 0,035) и 115% К12 седмици (п = 0034). Регистрираните стойности на pokazatelyanizhe правилата за условно (80%). Средното ниво на плазминоген otchetlivopovysilsya от четвъртата седмица от лечението и продължава да се увеличава, достигайки максимална стойност за 12-седмично проследяване. Razlichiyamezhdu оригинално съдържание на плазминоген и съдържанието й по отношение на лечението vsehetapah са статистически значими. Друго ниво pokazatelsistemy фибринолиза а₂-антиплазмина, в периода на интервенция варира леко (вж. таблица. 3) Дейността на PAI в първоначалната оценка в 3 от 14 жени ravnyalasnulyu, след 4 седмици броят на жените се е увеличил до 8. Sredneeznachenie този индекс е намалял с повече от три пъти (от 7.0 w2 4 U / L). Въпреки това, поради големия разсейване (0 до 10.8 U / L iskhodnoi от 0 до 16.9 IU / L след 4 седмици) и високи честоти не нула са отбелязани individualnyhpokazateley PAI статистически значими промени в srednihznacheny ниво (р = 0,06 ). Впоследствие (8-ми и 12-ти nedelilecheniya) средната PAI активност се увеличава до известна степен (вж. Таблица. 3), въпреки че първоначално не достига zaregistrirovannogourovnya. След 8 и 12 седмици на лечение, броят на отделните nulevyhznacheny е съответно 8 и 5. Никой от etapovlecheniya регистрирани aktivnostiITAP статистически значими промени, включително изчисляване с помощта neparametricheskoystatistiki методи. По време на лечението намалява znacheniystepeni скорост среда и ADP-индуцираната тромбоцитна агрегация. Statisticheskiznachimo променя само степента на агрегация на тромбоцити: zaregistrirovanypochti двойна разликата в този индикатор (40 RLU iskhodnoi 22.4 относителни единици до 12 седмици lecheniya- р = 0,01), измерена крива srednegorazmera единици и по-малко забележими, но също така значително snizheniestepeni агрегация (от 66.7% до 49% в началото на 12 минути nedele- р = 0,03) както е оценено от светлина крива пропускливост. Ниска средна znacheniyskorosti агрегация по време на периода на лечение (от 18.8 RLU 1 минута до 12-13 в RLU 1 минута до средни крива agregatovi от 42,8% на 1 минута до 31.8% при 1 мин за лека извивка на топлопреминаване) не е значителна.
репродуктивните органи. В първичния гинекологични obsledovaniiu 3 жени намерени на гърдата. Когато таза ултразвукови otkloneniyaot стандарти бяха открити в 6 от 18 пациенти (с изключение otsutstviyamatki в 5 жени "хирургия" менопауза): Y 4vyyavleno ендометриума сгъстяване (повече от 4 mm), Y 1 - маточни фиброиди (6 седмици) и 1 - комбинацията от маточни фиброиди (6 - 7 седмици) с utolscheniemendometriya. Всички 5 жени с модифицирана М-ехо направени razdelnoediagnosticheskoe матката кюретаж с хистероскопия и хистологично issledovaniemsoskobov. Хистологично soskobovvyyavleny: кистозна жлезиста хиперплазия на ендометриума (п = 2), фрагменти на ендометриални жлези (п = 1) и атрофия на ендометриума (п = 2) .За лечение период кръв от гениталния тракт на жените otmechalisu 7. Всички пациенти са съобщили за различни степени на uvelicheniemolochnyh жлези, 8 - неприятни усещания в долната трета на стомаха, главно в 2 - 3-та седмица от лечението.
Когато повторно изследване след 12 седмици на лечение ТВЕ (п = 14) в 3 пациенти с промени хистеректомия се наблюдава при 11 ssohranennoy матката ендометриума сгъстяване наблюдава 0,4-1,9 sm.Ne значително повишаване на степента на мастит и матката растеж първоначално vyyavlennyhmiom и нови случаи на мастит и миома на матката. Rezultatygistologicheskogo проучване при многократно изследване на останки (п = 11): кистозна жлезиста хиперплазия (п = 7), ендометриални полипи (п = 2), и фрагменти на ендометриални жлези (п = 2). Никой sluchaegiperplazii ендометриума не е показало признаци на атипизъм.
дискусия
CE Приложение 1.25 мг / ден в продължение на 4 седмици е довело kstatisticheski значително увеличение на средното съдържание на ниво естрадиол sohraneniemdostignutogo до 8-ми и 12-седмици lecheniya.Izmenenie нивата на естрадиол при пациенти с високо и високо средно vstrechaemostyugiperlipidemii общо holesterinai съдържание LDL холестерол придружени от промени в кръвните липиди, подобни (в посоката и интензивността) с primeneniiestrogenov описано [13, 14]. Един от способността сериозните недостатъци estrogenov- за увеличаване на нивата на триглицеридите - в нашата issledovaniiotmechen само като тенденция, която не е имал статистически znachimosti.Sredi възможни причини "лек" urovnyatriglitseridov увеличение - краткосрочна употреба на ЕО. Резултати naiboleekrupnogo рандомизирано проучване ефекти на HRT показват, че значително повишаване на триглицеридите (с 20 - 25% от базовата линия) при прилагане ТВЕ изостава във времето от друга izmeneniylipidnogo профил и кръв не ясно проявява чрез 6 - 12 месеца лечение (както обикновено наблюдавани промени soderzhaniyaholesterina) и след 2 години [8]. При оценката на промените в кръвното lipidnogoprofilya в това проучване трябва да се отбележи, че за CE приложение 12-nedelnyyperiod 1,25 мг не успяха да постигнат статистически значимо увеличение на HDL холестерола, и по-автентичен snizheniisoderzhaniya общия холестерол и атерогенния (holesterinLPNP, АроВ) не е изключено роля не само намеса, но и soblyudeniyadieticheskih препоръки, без които процесът на подбор на пациенти vissledovanie и получаване на съгласие за участие в нея (включително nalichieu всички пациенти с исхемична болест на сърцето и повечето пациенти с хиперхолестеролемия) ще бъдат неетични. Някои резултати от научни изследвания, vypolnennyhu жени в менопауза, които ни позволяват да се отнасят идентифицираните izmeneniyaaterogennyh липиди не само диета, но и с ефекта на QE. Blizkiepo промяна тежест в LDL холестерол (na28% намаление след 3 месеца лечение) се наблюдава при 14 жени, лекувани tsiprofibrat- хиполипидемично активно средство с доказана ефикасност [15]. Съответствието с храната в продължение на 16 седмици в друга issledovaniiu перименопаузални жени период води до значително, но много малка промяна в нивата на LDL холестерол - 5.4% [16].
Липсата на група за сравнение не позволява сериозно analizirovatklinicheskoe курс на заболяването. Важно е, че се наблюдава явното влошаване sostoyaniyabolnyh и CHD време на периода на лечение. Всякакви odnomiz четири случаи на KE анулиране това не е свързано с ИБС uhudsheniemtecheniya.
С течение на годините, с женските полови gormonovsvyazyvayut неблагоприятни промени в системата за съсирване на кръвта, което увеличава вероятността от венозна тромбоза, поради което naznacheniegormonov пациенти с коронарна болест на сърцето и други заболявания на сърцето schitalosnetselesoobraznym. Смята се, че тези опасения са свързани с употребата на хормони в osnovnomsluchaev контрацептив цел, когато dozyestrogenov няколко пъти по-висока от използва за zamestitelnoyterapii. Показано е, че в такива естрогени (заместване) не засяга dozahprakticheski система кръвосъсирването може да подобри своята фибринолитична активност [17].
В най-голямото рандомизирано опити за оценка на vliyaniyaZGT не потвърди показано в по-рано issledovaniyahsposobnost естроген за намаляване FG на ниво [8]. В този документ, съгласно анализираните показатели се наблюдава очевидно "просъсирващ"промени в хемостазната система, включително при оценката izmeneniyurovnya FG. Въпреки това е възможно, че статистически значимо snizhenieAT до 8 и 12 седмица от лечението отразява "отслабване antikoagulyantnogopotentsiala" Кръв под влиянието на CE. Това е косвено ukazyvaetepizod дълбока венозна тромбоза в областта на таза един от пациентите не се учат, е разработила няколко дни след nachalapriema ЕО. Промени в фибринолиза, а именно изричното povysheniesrednego ценности плазминоген, ясна тенденция към намаляване aktivnostiITAP и липсата на съществени промени в съдържанието на една отфибринолиза инхибитори, а₂-антиплазмин, може да бъде описан като "про-фибринолитична", Suschestvuetneskolko предположения, обясняващи тези промени. Vozmozhnopryamoe ефект на естрогена върху ендотела, която се дава "ключ"роля в регулацията на фибринолизата. Друг вероятен механизъм aktivatsiifibrinoliza - промяна на синтеза на някои от неговите фактори в pechenipod естрогени. Освен това, промените в фибринолиза и gemostazav цяло могат да бъдат свързани с подобрена lipidnogoobmena изпълнение. Последното е най-подходящо да се обясни промените на показателите тромбоцитната агрегация vyyavlennyhnami ukazyvayuschihna намаляване на агрегацията на техните възможности. Issledovanies извършващи такъв план, че е невъзможно да се избегне оценка onkologicheskoybezopasnosti високи дози на QE. Има връзка между употребата на"неуравновесен" прогестини и естрогени riskomrazvitiya рак на ендометриума. В нашето изследване, в края на задължителното pervogoetapa хистология беше preparatovendometriya. Лечението се провежда при пациенти с първоначално висока честота proliferativnyhprotsessov репродуктивни органи. Повишаване на нивото на естрадиол zakonomernoprivodilo за растежа на ендометриума, в значителен брой случаи egozhelezistoy хиперплазия. в основата си Важно е, че дори и при продължително прилагане на достатъчно висока доза на всеки odnomsluchae няма данни за хиперплазия атипия. Висока chastotazhelezistoy хиперплазия на ендометриума, маркирани дори след kratkosrochnogoprimeneniya ЕО, показва необходимостта от внимателен ginekologicheskogoobsledovaniya и пациенти със сърдечни заболявания мониторинг при включване комплекс от лечебни и превантивни мерки ERT. В предварителен анализ на резултатите dannoyrabote допълнително nablyudeniyaza женски HRT продължава по-горе цикличен модел показва възможността за предоставяне на достатъчно (измерена съгласно US tolschinyendometriya) антипролиферативно действие на endometriys използват ниски дози (0.5 мг / ден за 11 дни) Норетистерон назначен в края на относително дълъг (72 - 150dney) непрекъснато ТВЕ приложение при доза от 0.3 - 0625 мг / ден.
   заключение
При жени в постменопауза с исхемична болест на сърцето получаване CE в доза 1,25mg в продължение на 12 седмици, последвано от благоприятно izmeneniyamilipidnogo профил (намаляване на общия холестерол, holesterinaLPNP), както и подобрена производителност и фибринолиза agregatsiitrombotsitov. В този случай, е налице повишен риск razvitiyaproliferativnyh процеси в ендометриума. Не можем да кажем chtovse съществуващите доказателства необходимостта от HRT iliZTE с IBS и за първична профилактика, не се смята ubeditelnymii еднозначно, тъй като всички от тях са получени в epidemiologicheskihili неслучаен, неконтролирани проучвания. Nesmotryana това в официален документ - Ръководство за намаляване на Американската assotsiatsiiserdtsa риск при пациенти с други съдови заболявания, исхемична болест на сърцето serdtsai (1995) - каза: "Rassmotritevozmozhnost заявление заместване на естроген при жените в менопауза всеки. Персонализирайте препоръки въз основа otriska други здравословни проблеми" [18]. 1998 mozhetstat от решаващо значение за окончателното решаване на lecheniiIBS на място HRT през август тази година, в очакване на резултатите от голям randomizirovannogoplatsebo-контролирано проучване HERS (Сърце и Естроген / ProgestinReplacement Study), който се оценява въздействието на 5-годишен ZGTna "твърди крайни точки" (Смъртност, infarktamiokarda развитие). Резултатите от изследването са положителни, но отрицателен, може да се дължи само на nemforme използва в хормон заместваща терапия, т.е. комбинация от ТВЕ 0.625 мг / ден до medroksiprogesteronaatsetatom 2.5 мг / ден.

Литература:

   1. Eaker ЕД, Chesebro JH, Чували FM. Cardiovasculardisease при жените. Circulation 1993-88: 1999-2009.
2. Gorodeski GI. Влияние на менопаузата върху epidemiologyand рисковите фактори за коронарна артериална болест на сърцето при жените на. ExpGerontol 1994-29: 357-75.
3. Sullivan JM, Zwaag VR, Hughes JP, и др. Естроген replacementand коронарна болест на сърцето: ефект върху преживяемостта в postmenopausalwomen. Arch Intern Med 1990-150: 2557-62.
4. Съливан JM, Ел-Zeky F, Zwaag RV, Ramanathan К.В. терапия Estrogenreplacement след аортокоронарен байпас хирургия: effecton преживяемост (резюме). JACC 1994-специален въпрос: 7А.
5. Abu-Halawa S, Stokes MJ, Лин P, Jones L, Ketha S, KirkeeideR, Anderson V. естроген заместителна терапия намалява recurrentclinical събития след коронарна ангиопластика при жени след менопауза (резюме). Circulation 1994-90 (Suppl.I): 1-22.
6. Rosano GMC, Sarrel РМ, Poole-Wilson PA, Collins P. Beneficialeffect на естроген върху индуцирана от упражнения миокардна исхемия inwomen с исхемична болест на сърцето. Lancet 1993-342: 133-6.
7. Benzer W, Schurz AR, Drexel H. Ефектът на sublingualoestrogen приложение на коронарна притока на кръв в пост-menopausalwomen с исхемична болест на сърцето (резюме). Eur Heart J 1995-16 (Abstr.suppl.): 387.
8. писане група за ПЕПИ процес. Ефекти на estrogenor схеми естроген / прогестин на рискови фактори болест на сърцето inpostmenopausal жени. JAMA 1995-273: 199-208.
9. Chandler WL, Лу SC, Нгуен SV и др. Стандартизация ofmethods за измерване на инхибитор на плазминоген активатор activityin човешка плазма. Clin Chem 1989-35: 787-93.
10. Becker U, Bortl К, Wahlefeld AN. Функционален photometricassay за плазмен фибриноген. Thromb Res 1984-35: 475-84.
11. Роден GVR. Количествени разследване на aggregationof тромбоцитите. J Physiol (Lond) 1962-67-8.
12. Gabbasov ЗА, Popov EG, Гаврилов IY, Posin ЕЙ. Plateletaggregation: използването на колебание оптична плътност за изследване microaggregateformation в тромбоцитна суспензия. Thromb Res 1989-54 (3): 215-23.
13. Knopp RH, Zhu XD, Bonet Б. ефекти на естрогените върху lipoproteinmetabolism и сърдечно-съдови заболявания при жените. Atherosclerosis1994-110 (Suppl.): S83-S91.
14. Samaan SA, Crawford МЗ. Естрогенът и сърдечно-съдови functionafter менопаузата. JACC 1995-26 (1465): 1403-10.
15. Susekov AV Tvorogova MG, Титов VN, Arabidze GG, VV Kuharchuk Ципрофибрат при лечението на хиперлипидемия 2Atipa при жени в менопауза. Кардиология. - 1997 - 11. С б. 27-30.
16. Перова NV, Yeganyan RA, МА Ковальов, Измайлов OV Миронов, OP, Калинин AM възможностикорекция на умерена хиперхолестеролемия при жени perimenopauzalnogoperioda липид-понижаваща диета и зеленчуци сорбент holesterina.V книга "ендокринология проблеми в акушерството и ginekologii.Materialy II конгрес на Руската асоциация по акушерство и гинекология."М., 1997 - стр 262-263.
17. Winkler UH. Менопаузата, хормон заместваща терапия andcardiovascular заболяване - преглед на hemostaseological findings.Fibrinolysis 1992-6: 5-10.
18. Американската сърдечна асоциация. Пътеводител за цялостен riskreдането на пациенти с коронарна andother съдово заболяване. JACC 1995-26: 293.