Хематология индикации за кръвопреливане в остра кръвозагуба

Терапия на остра кръвозагуба в момента има редица нерешени въпроси. Както polucheniyanovoy информация за патогенезата на загуба на кръв и тактика intensivnoyterapii възникват и нови проблеми, по-специално с otsenkoyadekvatnosti заместителна терапия. Два са основните въпроси, обсъждани е особено остър в момента са:

1. vosstanovleniyakislorodnogo начини за осигуряване на организма като най-важното funktsiikrovoobrascheniya-

2. намаляване на усложнения transfuzionnoyterapii.
Този преглед се фокусира върху първия въпрос. Система potrebleniekisloroda осигурен набор от фактори, и извличане кислород sostavlyayuschihtransport тъкан [3]. Krovopoteryaokazyvaet влияние на всички фактори, които намаляват emkostkrovi кислород, сърдечна продукцията и нарушаващи микроциркулацията [1]. В различни схеми literaturerekomenduyutsya компенсационни кръвозагуба vklyuchayuschieplazmozameschayuschie разтвори, кръв и неговите компоненти в различни количества в зависимост от sochetaniyahv. В същото време, все по-голям bolsheekolichestvo произведения, които преглеждат показанията за загуба на кръв кръв perelivaniyupreparatov [45].

Действайки в нашите straneinstruktsiya оферти включва кръвопреливане в схемата intensivnoyterapii фокусира върху нивото на хемоглобина и хематокрита, nestabilnostgemodinamiki. Хемодинамична нестабилност в остра хиповолемия krovopotereobuslovlena, а не намаляване на капацитета на кислород в кръвта, се основава на използването на кръвни продукти, само за podderzhaniyatsifr кръвно налягане не рационално. Най-често срещаният намаление на pokazaniemschitaetsya съдържание на хемоглобин до 100 г / л и до 30% umensheniegematokrita [29-31-35], някои смятат тези фигури skoreedogmoy от научно заземен действителност [2-10]. Очаква се, че това ниво на разреждане на кръвта е критичен и от egopredely увеличава риска от хипоксични усложнения. Въпреки meneesuschestvuyut различни изгледи на приемливо ниво на 110 до gemoglobina- 40-50 г / л и хематокрита от 33% до 13-15%. И vliterature има индикации за липса на хипоксия proyavleniyi на по-ниски нива на хемоглобина и хематокрита [4-6-13-1528].

Както е показано от анализа на литература, количеството на хемоглобина и хематокрита е много otnositelnymkriteriem за преодоляване на необходимостта от преливане на кръв [29]. При идентични етиологични фактори за загуба на кръв razlichnyhmeditsinskih САЩ центрове и честота gemotransfuziykolebletsya Европейския приложение в много широки граници, от 11% до 76% от случаите prizheludochnyh кървене, в 36-95% от случаите с хип артропластика, 9-97% - на коляното артропластика, 51- 100% - при transplantologicheskihoperatsiyah. По този начин няма значителни разлики в резултатите, отбелязани lecheniyane [23-33-43]. Поради това, някои автори смятат, че soderzhaniegemoglobina и стойностите на хематокрит е малко вероятно да играе в reshayuschuyurol индикации за кръвопреливане в различни kriticheskihsostoyaniyah [10.02.11].

По-разумно, с оглед nasheytochki е патофизиологичен подход за решаване problemypokazany за преливане на кръв, която се основава на оценка на transportai консумацията на кислород. Транспорт на кислород е proizvodnymserdechnogo изход и кислород капацитет. Потреблението kislorodazavisit на доставка и способността на тъканите да му я отнеме кислорода от кръвта.

Когато попълване на хиповолемия поради остър кръвоизлив и колоиден kristalloidnymirastvorami брой еритроцити и намалени кислородни emkostkrovi намалява. Поради активиране на симпатичната нервна sistemykompensatorno повишен сърдечен дебит (понякога над normalnyevelichiny 1,5-2 пъти) "разкри" микроциркулацията и snizhaetsyasrodstvo хемоглобин за кислород, тъкани се отстраняват от otnositelnobolshe кислород кръв (кислород увеличения процент добив) .Това позволява да се поддържа консумацията на кислород по време на нормална nizkoykislorodnoy кръвоносен съд.
При здрави хора normovolemic хемодилуция с ниво gemoglobina30 г / л и на хематокрита от 17%, макар придружава от намаляване transportakisloroda, но консумацията на тъкан кислород не се намалява нивата на кръвната лактат не е увеличил, което потвърждава dostatochnostkislorodnogo предостави тялото и поддържане metabolicheskihprotsessov на достатъчно ниво [4 -15-29-46]. При остър izovolemicheskoyanemii хемоглобин до 50 г / л, получен изкуствено (за vospolneniidefitsita Ск плазма или албумин 10%) пациенти в ума, в покой преди операцията или не доброволци nablyudayutsyatkanevoy хипоксия. консумация на кислород не се намалява и дори neskolkopovyshaetsya без повишени нива на кръвен лактат и nablyudayutsyaizmeneniya ST вълна в ЕКГ [46]. Когато normovolemia kislorodane страда консумация на доставка ниво 330 мл / мин / m2, в зависимост съществува nizkoydostavke консумация на доставянето на кислород [03.06.29], което съответства на около нивото на хемоглобина 45 г / ИРАП нормална сърдечния дебит. Случай на тежка ostroyanemii когато намаляване на хемоглобина до 18 г / л и хематокрит do6,5% на инфузия главно колоидните разтвори zakonchilosvyzdorovleniem [13].

Увеличението на кислород emkostikrovi преливане на складирани кръв и нейните компоненти imeetsvoi отрицателни страни. Първо, увеличаване gematokritavedet до увеличаване на вискозитета на кръвта и лошо микроциркулацията, създава допълнителна тежест на миокарда [30]. Второ, nizkoesoderzhanie 2,3-DPG в еритроцитите на кръв soprovozhdaetsyauvelicheniem кислороден афинитет към хемоглобина, оксихемоглобин krivoydissotsiatsii компенсира наляво и, като резултат, - uhudsheniyuoksigenatsii тъкан [3]. Трето, в прелетите кръв vsegdaprisutstvuyut microclots, които могат да "зачукан" kapillyarylegkih остро белодробно uvelichiat шунт, компромис кислород krovi.K Освен прелята червени кръвни клетки започват да напълно uchastvovatv кислород транспорт само 12-24 часа след трансфузия.

По този начин, анализ provedennyynami литература показа, че изборът на средства за korrektsiikrovopoteri и пост-хеморагичен анемия е нерешен voprosom.Eto дължи главно на липсата на информационен kriterievdlya оцени оптималността на различни начини, за да компенсира transportai консумацията на кислород *. Съвременната тенденция за намаляване на perelivaniykrovi причинени, на първо място, възможността за ограничаване prigemotransfuziyah дарение усложнения в нашата страна, otkazompatsientov от кръвопреливане, за каквито и да било причини. В zhevremya, броят на критични състояния, свързани с увеличението на генезис krovopotereyrazlichnogo. Това налага dalneysheyrazrabotki начини и средства за заместителна терапия.

* Една integralnyhpokazateley което позволява обективно оценяване adekvatnosttkanevoy окисляване на насищане на хемоглобина е kislorodomv смесена венозна кръв (SvO2). Намаляването на този параметър menee60% (граница на безопасност) в рамките на кратък период от време vedetk външен вид метаболитни признаци на тъкан кислород дълг (млечна ацидоза и др.). Допълнително предимство на метода и производството не yavlyaetsyasozdanie налични в търговската мрежа устройства и наблюдава blokovryadom фирми. Това ви позволява да следите стойностите на SvO2. (Ed.).

литература

1. Gorbashko AI Diagnostikai загуба лечение кръв (Ръководство за лекарите) .- М:. Medicine, 1882, 224 стр.
2. Интензивна грижа: Per. от английски език. Допълнителна .// гл. Ед. AI Martynov- М:. GEOTAR МЕДИЦИНА 1988.
3. Ryabov GA Хипоксия критичен sostoyaniy.M :. медицина, 1988.288 с.
4. Aly-Hassan A., Lochbuehler Н., Frey L. и др. Global tissueoxygenation време normovolaemic хемодилуция в млад children.//Paediatr. Anaesth. 1997 V.7 p.197-204.
5. Bein Т., Frohlich D., Frey А, -. И сътр. Дали requirementpredictable преливане пациенти в критично състояние след допускане до theintensive отделение? // Infusionsther. Transfusionsmed. 1995. V.22p. 91-96.
6. Biliaiev A.V. Смятате pytannia про iedynyi absoliutnyi krytychnyiporih transportu kysniu аз anemii ф khvorykh Na izovoliumichnuhipovolemiiu.// Fiziol. Zh. 1997 V.43 p.71-78.
7. Бричено J.C., Rincon т.е. Velez J.F., и др. Описание на проекта OFA за производство и оценката на oxygen-carryinghemosubstitutes.// камъ. Клетките Blood Substit. Immobil. Biotechnol.1997. V.25 p.473-479.
8. Буш Р. Л., Pevec W. С. Холкрофт J.W. Проспективно, randomizedtrial ограничаващи периоперативни трансфузия на еритроцитна маса в vascularpatients.// Am. J. Surg. 1997 V.174 p.143-148.
9. Каин S.M. доставка на кислород и усвояване на кучета по време на anemichypoxic hypoxia.// J. Appl. Physiol. 1997 V.42 p.228-234.
10. Конференция за консенсус по Оперативни Blood Transfusions.//JAMA. 1988 V.260 p.2700-2703.
11. Corwin H.L., Parsonnet К.С., Gettinger A. RBC transfusionin ОИТ. Има ли причина? // ракла. 1995. V.108 p.767.
12. считат S., Alberts М.К., Bishop M.J., и др. CO2 транспорт innormovolemic анемия: пълна компенсация и стабилност на bloodCO2 tensions.// J. Appl. Physiol. 1997 V.83 p.240-246.
13. Ehata Т., С. Sugahara, Ohshima Т. и др .. Периоперативна managementof пациент с тежка анемия, причинена от редки Jr (а-) blood.//Masui. 1997 V.46 p.525-530.
14. Elizalde J.I., Clemente J., Marin J.L., и др. Рано changesin хемоглобина и хематокрита след опаковани пациенти червени клетка transfusionin с остра анемия. // кръвопреливане. 1997 V.37 p.573-576.
15. Fontana J.L., Welborn L., Mongan P.D., и др. Кислородът consumptionand сърдечно-съдовата система при деца по време на дълбока intraoperativenormovolemic hemodilution.// Anesth. Analg. 1995 г. V.80 p.219-225.
16. Garcia Gala J.M., Rodriguez Vicente P., Bernal дел CastilloT., И др. Adecuacion де ла преливане де hemoderivados на criteriospreviamente establecidos.// Sangre BARC. 1996 г. V.41 p.19-23.
17. Gattinoni L., Brazzi L., Пелоси P., и др. Съдебният процес на гол-orientedhemodynamic терапия при пациенти в критично състояние. SvO2 CollaborativeGroup.// N. Engl. J. Med. 1995. V.333 p.1025-1032.
18. Gerber В., Arndt М., Wesselburg С, и др .. Zur Aufklarungspflichtund Haufigkeit homologer Bluttransfusionen бай einzeitigen Mammakarzinom-Operationen.//Geburtshilfe-Frauenheilkd. 1995. Bd.55 S.572-576.
19. Görög D., Toth A., Weltner J. и др. Transzfuzio befolyasaa vegbelrak sebeszi kezelesenek kesoi eredmenyeire.// ORV. Hetil.1996. V.137 p.1693-1698.
20. Gramm J., Smith, С., Gamelli R.L., и др. Ефект на transfusionon кислород транспорт в критично болни patients.// шок. 1996.V.5 p.190-193.
21. Грийнбърг ФРГ Физиологична основа на червените кръвни клетки transfusiondecisions.// Am. J. Surg. 1995 V.170 Suppl p.44S-48s.
22. Грийнбърг ФРГ Ползите и рисковете от кръвопреливане insurgical patients.// Световната J. Surg. 1996 г. V.20 p.1189-1193.
23. Hasley P. В., Lave J.R., Hanusa В. Н., и др. Промени в theuse на червените кръвни клетки трансфузия. Едно проучване на четири общи medicaland хирургическа conditions.// Med. Грижи. 1995 г. V.33 p.1145-1160.
24. Henriksson А.Е., Nilsson T.K., Jansson U., Bergqvist D. Experimentalhaemorrhage и преливане на кръв компонент при хора: не changein плазмена концентрация на тромбин-антитромбин комплекс и plasmin-antiplasmincomplex.// Thromb. Res. 1996 г. V.82 p.409-415.
25. Hoeft A., Wietasch J.K., Sonntag Н., и др. Theoretische Grenzeneiner "permissiven Anamie".// Zentralbl. Чир. 1995. Bd.120 S.604-613.
26. Jenstrup М., Ejlersen Е., Mogensen Т. и др. Максималният centralvenous насищане с кислород (SvO2max) за хирургически patient.//Acta Anaesthesiol. Scand. 1995. V.107 доп. p.29-32.
27. Kristensen T, -. Jerslid С, Kristensen К. и др .. Forbrugetaf blodprodukter и Danmark 1993 Регионален forskelle ог ен sammenligningmed Andre skandinaviske ог europoeiske lande.// Ugeskr. Laeger.1995. V.157 p.3883-3887.
28. Logemann F., Schulze К., Вернер L. Nicht-Invasives Monitoringder zerebralen Sauerstoffsattigung Nach schwerem Schadel-Hirn-Traumaeines Zeugen Jehovahs.// Anasthesiol. Intensivmed. Notfallmed.Schmerzther. 1997 Bd.32 S.385-390.
29. Lundsgaard-Hansen P. Сейф хемоглобина или хематокрита levelsin хирургически patients.// World J. Surg. 1996 г. V.20 p.1182-1188.
30. McCormik М., Feustel P.J., Newell J.C. и др. // J. Surg.Res. 1988 г. V.44 p.499-505.
31. Месмер K.F. Приемливи нива на хематокрита в хирургически patients.//Word J. Surg. 1987 V.1 p.41-46.
32. Месмер K.F.W. Кръвните реологични фактори и капилярна bloodflow.// В: Guttierrez. G., Vencent J.L., изд. Tissue кислород utilization.Berlin: Springer-Verlag. 1991 p.103-113.
33. Metz J., McGrath К.М., Copperchini M.L., и др. Appropriatenessof преливания на червени кръвни клетки, тромбоцити и прясно замразена одит plasma.An в третичен преподаване грижи hospital.// Med. J. Aust.1995. V.162 p.572-577.
34. Мъри D.J., Pennell B.J., Weinstein S.L., и др .. Packedred клетки в остра загуба на кръв: дилутационна коагулопатия като causeof хирургически bleeding.// Anesth. Analg. 1995 г. V.80 p.336-342.
35. Насоки практика за терапия кръвна съставка: A reportby Американското дружество на анестезиолозите Task Force на BloodComponent Therapy.// Anesthesiology. 1996 г. V.84 p.732-747.
36. Remy В., Deby Dupont G., Лами М. Apports ЕТ перспективи desderives де l`hemoglobine .// Schweiz. Med. Wochenschr. 1997 V.127p.1088-1096.
37. Roberts W.A., Kirkley S.A., Нюби M. Сравнение на разходите ofallogeneic и предоперативно или интраоперативно дари autologousblood.// Anesth. Analg. 1996 г. V.83 p.129-133.
38. Sandler S.G., Mallory D., Malamut D. и др. IgA реакции anaphylactictransfusion. // Transfus. Med. Rev. 1995. Х.9 p.1-8.
39. Шмит H.J .. Storungen де Saure-Basen-Haushaltes Durch Blutprodukte.//Anasthesiol. Intensivmed. Notfallmed. Schmerzther. 1995 Bd.30Suppl 1 S.S62-S64.
40. Спенс R.K., Costabile J.P., Young G.S. и др. Дали hemoglobinalone надежден предиктор за изход в тежко анемичен surgicalpatient? // Am. Surg. 1992 г. V.58 p.92-95.
41. Stephens М.К., Stevenson М.М., Taylor М.В., и др. Guidelinesfor използването на кръв transfusions.// Запад. Med. J. 1995 V.91p.193-195.
42. Tanaka S., Matsuda Y., Shibamoto Т. и др .. Промени в tissueblood поток и симпатикови дейности на различни органи duringprolonged хеморагичен хипотония при monkeys.// J. Auton. Nerv.Syst. 1996 г. V.60 p.121-128.
43. десет Duis H.J., ван Dalen К.С., Джованети A.M., и др .. Hetgebruik ван bloed ен bloedproducten BIJ Тотал heupartroplastiekenin 31 Europese ziekenhuizen, 1990 / `91 .// Ned. Tijdschr. Geneeskd.1996. V.140 p.1307-1312.
44. Ван дер Линдер. Periopreatsionnoe лечение на пациенти с tyazheloyanemiey - теоретични и клинични аспекти .// В сб "Metodysberezheniya кръв в хирургията. Първо Балтийско симпозиум 18-19aprelya 1997", 1997 c.101-110.
45. Wallace E.L., Churchill W.H., Surgenor D.M., и др. Collectionand преливане на кръв и кръвни съставки в Съединените щати, 1992 .// кръвопреливане. 1995 г. V.35 p.802-812.
46. ​​Weiskopf R.B., Viele М.К., Kelley S. Реакция сърцето sosudistoysistemy и човешкия метаболизъм на остра, тежка izovolemicheskuyuanemiyu .// JAMA-Русия. 1998 V.1 Page. 46-53.
47. Young J.S., Fernandez М., Meredith J.W. Ефектът на oxygendelivery насочена реанимация на спланхниковата и чернодробна oxygentransport след хеморагичен shock.// J. Surg. Res. 1997 V.71p.87-92.
48. Yu М., Burchell S., Takiguchi S.A., и др. relationshipof консумация на кислород, измерена чрез индиректна калориметрия да oxygendelivery в критично болни patients.// J. травма. 1996 г. V.41 p.41-50.