Onkologiya-

R.Foster

Университета на Индиана, Индианаполис, САЩ

източник RosOncoWeb.Ru

След радикални orhofunikulektomii пациенти с opuholyuyaichka зародишните клетки, необходими за определяне на стадия на заболяването. За тази trebuetsyavypolnit компютърна томография (КТ) на гръдния кош и bryushnoypolostey и определяне на нивото на АФП и ЧХГ. Ако съгласно стайна температура organahgrudnoy клетка и корема не показва патология и urovenHG и AFP нормализира след orhofunikulektomii, ustanavlivaetsyaI стадий на болестта. Периодът на полуразпад на ЧХГ от 1do1,5dney и АФП - съответно 4-5 дни.

Приблизително 30% от пациентите с болест етап I deystvitelnostiimeyut микроскопични метастази, не е определена при стайна температура или с помощта на маркери [1]. По-голямата част от тези patsientoveti метастази са локализирани в ретроперитонеална пространство, и, като правило, на страната, където се намира основният opuholv тестисите [2]. Например, метастазни отсевки от полето yaichkaobychno намерени в aortocaval prekavalnoyzone интервал или отляво тестиси тумори, характеризиращи mikroskopicheskieotsevy оставени periaortalnoy зона.

Един от вариантите за лечение на такива пациенти е лимфаденектомия nervosberegayuschayazabryushinnaya на (RPLND). Операция pozvolyaetbystro установят истинските стадия на заболяването и sootvetstvennoey избере правилното лечение тактика. Операцията privoditk лекува 50-75% от пациентите с метастази в ретроперитонеална limfouzly.Etim постигне най-добрият психологически комфорт на пациента, стадия на болестта и znayuschihtochnuyu получаване на съответния наблюдение treatmenta [3,4]. Известно е също, че развитието на bolezniposle RPLND се случва в следващите 2 години, което намалява neobhodimogonablyudeniya време и го прави по-лесно да се методично. В допълнение, той има дълга клиничен опит при nervosohranyayuschihZLAE, което значително намалява честотата на следоперативния narusheniyeyakulyatsii.

От локализацията на метастази в ретроперитонеална пространство zavisitot първичен тумор и за десния тестис levostoronnihopuholey използват различни изпълнения за достъп (Фигура 1) вземане на лимфните възли се отстраняват чрез тези достъпи. За chtobysohranit уриниране и еякулация еферентните simpaticheskiestvoly удължаване в тези области се разделят първата от limfaticheskihuzlov след това произведени пълно отстраняване на лимфоидна tkani.Pri провеждане едностранно нерв съхраняващи хирургия, всички пациенти допълнително имат нормален еякулация.

Запазването еякулация и намалява нуждата от химиотерапия, като по този начин RPLND запази способността си да оплождат в bolshinstvabolnyh. Тъй като изпълнението на ретроперитонеален лимфаденектомия води до възстановяване на 50-75% етап patsientovso II, за тях не е необходимо за himioterapii.Hotya ефективност и усложнения от ретроперитонеален лимфаденектомия сравнение с himioterapieyu пациенти в стадий II заболяване са предмет на оживена дискусия, човек не може да не признаем факта на отрицателното въздействие на химиотерапия на spermatogenezv останалата тестис ,

Повечето пациенти толерират RPLND на изпълнение. Според dannymUniversiteta Индиана, пациентите са хоспитализирани в продължение на 3-5 дни iokonchatelno възстановяват в рамките на 3-6 седмици. Sereznympobochnym Единственият ефект на тази операция е развитието tonkokishechnoyneprohodimosti 1% от пациентите и като много пациенти vozmozhnorazvitie херния в следоперативен белег [5]. Tehnikaoperatsii избягване на кръвопреливане.

Така техниката на нерв икономично е RPLND vyboradlya много пациенти с етап I neseminomnyh зародиш opuholiyaichka. Тези операции клинично доказани и са необходими за ustanovleniyatochnoy стадий на болестта. Други предимства на операцията са dlyapatsienta психологически комфорт (няма нужда ozhidatretsidiva), за кратък период от динамично наблюдение, vozmozhnostizbezhat много странични ефекти на химиотерапията, включително poteryufertilnosti.

Технически характеристики на операциите.

Десния модифициран нерв спаринг RPLND. Operatsionnyydostup - лапаротомия по средната линия, използвайки ranorasshiritelya.Rassekaetsya задната париетален перитонеум на сляпо лист, за да kishkivverh Treytsa сухожилие. Root мезентериална тъкан и черва voskhodyascheyobodochnoy освобождава от предната повърхност и kavalnoyzony аорта-вена кава и се фиксира с прибиращото устройство. В sluchaeotsutstviya увеличени лимфни възли извършени едностранно dissektsiyakak на фигура 1. лимфната тъкан се нарязва на лицевата страна на нивото на пресичане poverhnostiaorty с лявата бъбречна вена на артерия ниво nizhneybryzheechnoy. Тази тъкан се обелва от аорто-caval зона страна и смени poverhnostiaorty едновременно ubeditsyav отсъствие на допълнителни артерии към долния десен поле pochki.Zatem като лимфната тъкан дисекция на 12 часа vypolnyaetsyanad долната вена кава от нивото на лявата бъбречна вена distalnodo пресичане на полето обща хълбочна артерия. Право yaichkovayavena се пресичат в района на приток му в долната куха вена след това се мобилизира за вътрешния ингвинален пръстен. В този urovnesemyavynosyaschy канал пресича между лигатури и semennogokanatika пън, оставащ след orhofunikulektomii отстранява от vnutrennegopahovogo пръстен. първи вена форма на тестисите и полето кабел kultyasemennogo изпратени за хистологични issledovanie.Dalee дисекция пристъпи към вена кава. Също limfaticheskayatkan беля медиално и странично от вената на vizualizatsiipoyasnichnyh вени. Лумбални вени на пресичане място vpadeniyav долната вена кава. Това ви позволява да се вземат вена кава kperedi.Stanovitsya видима верига от симпатичен ганглии и efferentnyhsimpaticheskih влакна. Последно мобилизирани от limfaticheskoytkani взети и записани. Изследваните в аорто-kavalnompromezhutke влакна след това преминават полето daleeidut илиачна артерия в таза. Освен дисекция на аортата продължава. Дисекция, която първо се спира на нивото на долната мезентериална артерия, се простира по протежение на дисталния аортата и дясната илиачна бифуркацията arteriido дясната илиачна артерия. кърпа "нулира"медиално в аорто-caval интервал и десния poyasnichnyearterii пресичат с копринени лигатури. Топ pravayapochechnaya артерия се мобилизира, той се отстранява от всички limfaticheskayatkan по артерията на отвора на крака. И накрая, pravyymochetochnik мобилизирани странично от дясно parakavalnoy limfaticheskoykletchatki. По този етап съдове и еферентните симпатична voloknauzhe разделени и изолирани от лимфната тъкан. Limfaticheskayatkan допълнително мобилизирани от задните коремната стена ispolzuyutsyaklipsy, лигатурите или коагулация, колкото е необходимо. В rezultatepoluchayutsya две лекарства :. Право parakavalny и аорто-kavalnyy.T.o, изпратени за хистологично изследване три preparata.Zadnyaya перитонеума зашива непрекъснато резорбируеми конци. Laparotomnyyrazrez затворен от непрекъснат резорбируеми shva.Patsient изпратен на Камарата, назогастрална сонда не се използва.

Левостранен дисекция. Оперативна съвместимост - средните laparotomiyas с помощта на прибиращо. Левият низходящ kishkasdvigaetsya дебелото черво медиално когато дисекция задната листовка bryushiny.Obnazhaetsya обратно ретроперитонеален пространство. При липса uvelichennyhlimfouzlov идентифициран левия симпатична еферентните volokna.Oni мобилизирани от лимфната тъкан са взети запис imobilizuyutsya проксимално надолу по лявата страна stenkiaorty. Лимфната тъкан върху лявата бъбречна вена rassekaetsyai се движи надолу. Ляв testieular Виена пресичат на място vpadeniyav напусна бъбречна вена. Следваща лявата testieular Виена mobilizuetsyadistalno за вътрешния ингвинален пръстен. Vas protokperesekaetsya между лигатури и семенната връв пън udalyaetsya.Hirurgicheskie изпратени за хистологични препарати issledovanie.Razrez лимфната тъкан при 12 часа от прелеза аорта prodolzhaetsyadistalnee наляво бъбречна вена на bifurkatsiilevyh илиачните съдове. Лимфната тъкан е изместен lateralnoot аортата, с особен акцент върху осигуряването не povreditefferentnye симпатична влакна, които са били преди това mobilizovany.Dalee мобилизирано и кръстосани лявата лумбален артерия. Arteriidolzhny пресичат най-близо до аортата да се избегне povrezhdeniyaefferentnyh симпатикови влакна и симпатиковата верига. Vydelyaetsyalevaya бъбречна Виена. В 40% от случаите, се влива в лумбалната venaszadi, простиращ се от задната част на коремната стена. Последно peresekaetsyamezhdu две лигатури. При условие, лявата бъбречна артерия и се отстранява по-ясно лимфната тъкан. След това лявата уретера mobilizuetsyai отстранява странично от лимфната тъкан. Така, до този момент, с аортата отстранява всички лимфната тъкан efferentnyesimpaticheskie влакна изолирани, и те също отстраняват limfaticheskayatkan- маркирани като бъбречни порти и освободен от limfaticheskoytkani. В последния етап се отстранява от лимфната тъкан zadneybryushnoy стена, се използват скоби, за kontrolyaza коагулация хемостаза. Специално внимание е отделено на запазване efferentnyhsimpaticheskih влакна, които могат да се припокриват с limfaticheskoytkanyu. За да се предотврати lymphorrhea, лимфната тъкан nanozhke отвора наслагват клип. Ляв надолу obodochnayakishka връща в анатомичната си позиция, както и ликвидация ushivaetsyanepreryvnym шев. Пациентът е изпратено до Дома, nazogastralnyyzond не се използват.

резултати

Много изследователи са показали на света, че vysheopisannyeoperatsii има терапевтична стойност [6,7,8,9]. В етап I patsientovs sostavlyaetne риск от прогресия на заболяването, за повече от 10% на заболяването. Прогресия на заболяването протича schetpovysheniya маркери или развитието на метастази в белите дробове, което изпълнение pozvolyaetizbezhat абдоминална CT operatsii.Pri наличен етап изпълнение II заболяване RPLND izlecheniyuu резултати в 50-75% от пациентите в зависимост от обема на лезия zabryushinnyhlimfouzlov. Такива пациенти трябва да се провеждат периодично issledovanieorganov гръдния кош с едновременно ниво определяне markerovAFP и ЧХГ. Алтернативно, тези пациенти могат да бъдат provedeno2 схема химиотерапия HI, въпреки оцеляване patsientovso стъпка II не се променя в зависимост от това дали те извършват ilinet адювантна химиотерапия [10]. Всички изследвания tomchisle и университета в Индиана съобщава, потвърди, че poslevypolneniya RPLND при пациенти с етап I-II 5-годишен vyzhivaemostsostavlyaet 99%.

заключение

Nerve спаринг стъпка техника RPLND в клинично аз neseminomnoyopuholi яйце проста. Тя се състои от добре дефинирана posledovatelnyhshagov, които трябва да бъдат изпълнени внимателно. Има idrugie терапии тези пациенти, обаче meditsinskiytsentr предоставяне на пациентите с рак на тестисите помощ трябва vladetvsemi възможно лечения несеминома етап на тестисите ми. NervosohranyayuschieZLAE остават ефективни и безопасни bolnyhs пречиствателни аз несеминома етап.

илюстрации

1а1б

Фиг.2

Позоваването.

1. Прочетете G, Джонсън RJ, Уилкинсън PM, и Eddleston Б: Prospectivestudy на последващи действия сами в етап I Тератомът на тестиса. BritMed J 287: 1503, 1983 година.

2. Donohue JP, Захари JM и Мейнард SD: Разпределение на nodalmetastases в nonseminomatous рак tstis. J Urol 128: 315, 1982.

3. Turek P, Lowther DN, както и Карол PR: Плодовитостта въпроси andtheir управление при мъже с рак на тестисите. UCNA 25: 517, 1998.

4. Lampe Н, Horwick А, Norman А, и др: Фертилитет след chemotherapyfor рак на тестисите зародишни клетки. J Clin Oncol 15: 239, 1997.

5. Baniel J, Foster RS, Rowland RG и др: Усложнения на primaryretroperitoneal лимфна дисекция. J Urol 152: 424, 1994.

6. Donohue JP, Торнхил JA, Foster RS, и др: Първичен retroperitoneallymph дисекция в клиничната етап А nonseminomatous germcell рак на тестисите: Преглед на опит Индиана университет (1965-1989). Brit J Urol 71: 326, 1993.

7. Ричи JP и Kantoff PW: е адювантна химиотерапия necessaryfor пациенти с рак на тестисите етап В1? J Clin Oncol 9: 1393,1991.

8. Pizzocaro G, Salvioni R, и Zanon F: Едностранно lymphadenectomyin интраоперативно етап I nonseminomatous зародишен тестис cancer.J Urol 134: 485, 1995.

9. Weissbach L, Boedefeld ЕА и Horstmann DB: хирургически treatmentof етап I nonseminomatous зародишните клетки тестис тумор. Eur Urol 17: 97,1990.

10. Williams SD, Stablein DM, Einhorn LH, и др: Незабавно adjuvantchemothereapy срещу наблюдение с лечение на рецидив inpathological рак етап II на тестисите. New Engl J Med 317: 1433.1987.