Извънматочна бременност

Извънматочна бременност.

През последните години проблемът vnematochnoyberemennosti отново да стане от значение за медицинската общност. Etoobyasnyaetsya факта, че през последните години все повече и повече нараства броят на жените, страдащи от този вид патология на бременността.

Този факт може да се даде dvoyakoeobyasnenie. От една страна, нарастващото разпространение vospalitelnyhzabolevany вътрешните полови органи, увеличаване на броят hirurgicheskihvmeshatelstv маточните тръби, проведени с цел регулиране на възпроизводството, увеличаването на броя на жените, използващи спиралата. От друга страна, uluchshilismetody диагностиката, и това доведе до възможности за диагностика необезпокоявани idazhe регресира извънматочна бременност.

За съжаление, в Русия броят на vnematochnyhberemennostey увеличава все повече и поради големия брой аборти и, съответно, на голям брой усложнения. I.I.Grebesheva, L.G.Kamsyuk iI.L.Alesina бележка: "През последните 40 години раждаемостта в Русия problemyregulirovaniya решен в широк dostupnostiiskusstvennyh аборт и много ограничено използване на модерни metodovkontratseptsii. В действителност, ние сме създали национален модел planirovaniyasemi основава главно на използването на абортите като metodaregulirovaniya раждането."

Освен това, увеличаването на броя на извънматочна бременност budetneuklonno нараства с увеличаване на броя на бременност получени putomekstrakorporalnogo оплождане.

Съгласно извънматочна (ектопична, nesvoemestnoy) бременност разбере бременност, в която implantatsiyaproizoshla извън маточната кухина.

класификация.

Международна класификация на болестите (МКБ X) предлага следната класификация на извънматочна бременност.

a.Abdominalnaya (коремни) бременност

b.Trubnaya бременност

(1) Бременност в маточната тръба

(2) фалопиевата тръба празнина поради бременност

(3)Тувал аборт.

v.Yaichnikovaya бременност

g.Drugie форма на извънматочна бременност

1Sheechnaya

2Kombinirovannaya

3B рог на матката

4Vnutrisvyazochnaya

5B опорак на матката

6 некоригирани.

За разлика от ICD X в otechestvennoyliterature извънматочна бременност е разделена на

1. ampullar.

2. Isthmic.

3. Интерстициален.

Яйчниците са разпределени в:

1.Razvivayuschuyusyana повърхност на яйчника.

2.Razvivayuschuyusyaintrafollikulyarno.

Коремни бременност е разделена на

1.Основно (имплантиране в коремната кухина настъпва първоначално).

2.Средно (имплантират в коремната кухина се дължи на изгонването на iztruby на яйцеклетка).

Етиологията на извънматочна бременност.

А. Infektsiyaorganov малък таз. Hronicheskiysalpingit - честа находка (30-50%) с извънматочна бременност. Chastovnematochnaya настъпи бременност при жени с възпалителни zabolevaniyamiorganov таза.

1.Infektsionny процес в лигавицата на маточната тръба води до фиброза и белези, narushayuschimtransportnuyu функция тръби поради неговото свиване, образуване на фалшив промяна на хода на ресничест епител и дефектен перисталтика. Всички etiosobennosti забавени промоция оплодената яйцеклетка, насърчаване eoimplantatsii в тръбата.

2.Hronicheskie възпалителни заболявания на тазовите органи обикновено засяга двете фалопиеви тръби. Честота povtornoyektopicheskoy бременност по време на втората водопровода е 10-15%. Б. тръба ограничение фалопиевите

1.Vrozhdennye дефекти matochnoytruby (Например, ikarmany дивертикули).

2.Dobrokachestvennye тумор или kistytruby.

3.Fibromiomy маточна oblastitrubnogo ъгъл.

4.Endometrioz тръби.

5.Okolotrubnye сраствания, voznikayuschievtorichno апендицит или след операции на тазовите органи и / ilibryushnoy кухина.

6. Hirurgicheskievmeshatelstva на фалопиевите тръби.Честотата на извънматочна бременност е по-висока след пластична хирургия на matochnyhtrubah за възпалителни заболявания или възстановят prohodimostiposle превръзки.

Б. миграция на оплодената яйцеклетка. Повечето жени смятат, жълтото тяло в яйчника nastorone срещу локализацията на извънматочна бременност.

1. когато vneshneymigratsii (Например, pravogoyaichnika от левия Фалопиевата тръба през коремната кухина или обратно), така blastotsistauspevaet увеличение, който не преминава през тесния гърлото на тръбата.

2.На оплодената яйцеклетка може да премине през матката (вътрешна миграция) и в обратната тръба.

Г. ВМС. Chastoektopicheskaya бременност, докато използвате спирала.

Г. Бременност получени чрез ин витро оплождане.

Патогенезата на извънматочна бременност.

   Vmatochnoy тръба, коремна и рог на матката ембрионален не moschnoyspetsificheskoy лигавица, което е характерно за нормална матката имплантиране сайт -polosti. Прогресивно извънматочна бременност rastyagivaetplodovmestilische и хорион въси тъкан, за да бъдат унищожени, в това число ikrovenosnye съдове. Този процес може да се получи с различни скорости в зависимост от типа и локализация придружено с повече или по-малко vyrazhennymkrovotecheniem.

Ако оплодената яйцеклетка се развива vistmicheskom тръбен участък, има растеж bazotropny на хорион въси, които бързо се разрушава всички слоеве на тръбата. И от тази седмица 4-6 олово krazryvu тръби и масивен кръвоизлив.

По същия начин, бременност възниква, локализиран в интерстициалното региона на тръбата, обаче, поради продължителността на мускулна слой bolsheytolschinoy за съществуването на такова бременност idostigaet повече от 10-12 седмици.

Когато ampullar локализация plodnogoyaytsa възможно имплантирането на яйцеклетката в endosalpingsa гънки. В този случай р хорион въси е възможно по посока на кухината на тръбата. Така vsledstvieantiperistaltiki възможно тръба изключване експандиран яйцеклетка в bryushnuyupolost, т.е. Това се случва на тръбите аборт. При затваряне фимбриални лумен trubyizlivayuschayasya карта тръба в кръвта води до gematosalpingsa на образуване. Полуотворена лумен ампула кръв излиза от тръбите и в eovoronki сгъване област могат да образуват peritubal хематом. При натрупване на кръв vDuglasovom пространство образува zamatochnaya хематом otbryushnoy кухина, ограничена от фиброзна капсула.

В редки случаи оплодената яйцеклетка, изключеният от тръбата, той не умира, и се имплантира в коремната кухина iprodolzhaet развива.

При определени обстоятелства vozmozhnorazvitie яйчниците бременност, което е рядко дълго време да се прекъсне iprivodit plodovmestilischa придружени znachitelnymkrovotecheniem.

Признаци на извънматочна бременност

Клиника тръба фрактура.Изведнъж, има остри болки в долната част на корема и слабините, излъчващи към плешката, ректума. Най-честите симптоми са: студена пот, загуба на съзнание.

1.Obektivny инспекция. Vyyavlyayutpadenie кръвно налягане, слаб ускорен пулс, бледа кожа и slizistyhobolochek. Корем болезнено да палпация на прекъсване, симптом-SHCHetkina Блумберг slabopolozhitelen.Perkutorno - признаци на течност в коремната кухина.

проучване 2.Vlagalischnoe. Matkaneznachitelno увеличи myagkovataya- по-мобилни от нормалното (плаващ матката). Pastoznost oblastipridatkov в матката. Външният вагинално свод сплескана или стърчащи рязко болезнени pripalpatsii (Douglas вик). Когато предната маточната шийка на матката popytkesmescheniya има остра болка. ,  Клиника тръба aborta.Pri прекъсване на бременността по вид на фалопиевите тръби, аборт pristupoobraznyeboli появи в долната част на корема, се появи зацапване. Често byvayutkratkovremennye припадък.

проучване 1.Vlagalischnoe. Matkamyagkovataya леко се увеличава. Осезаем образуване на тумори в oblastiodnogo на придатъци, чувствителност, бавно движещи се. Boleznennostpri компенсира приоритетно и матката палпация задната вагинално форникс vyrazhenyslabee отколкото при скъсване на тръбата. Често от матката настъпва vydeleniedetsidualnoy черупка,

2. Хистологичен issledovaniivydelivsheysya децидуа или остъргване на лигавиците на тялото matkivyyavlyayut децидуалните елементи тъкан без елементи на залепващи.

ДИАГНОСТИКА

Predpolozhitelnyepriznaki. Съмнение naektopicheskuyu бременност се случва, когато жалбите бременни в patologicheskoekrovotechenie и болка в долната част на корема. В историята - PID или тазова хирургия naorganah.

Differentsialnayadiagnostika. Diagnostikaektopicheskoy бременност е съвсем проста при пациенти с аменорея, признаци на бременност, болки в долната част на корема и krovotecheniem.Neobhodimo изключат следното състояние.

1. усукване овариални кисти или остър апендицит придружен от едностранна болка в десния podvzdoshnoyoblasti- сух език, положителен симптом SHCHetkina-Блумберг.Но няма аменорея, синкоп, анемия и шок. А кръвен тест показва navospalitelny процес: левкоцитоза, повишена скорост на утаяване на еритроцитите.

2. Прекъсване на извънматочна бременност. На прекъсване на вътрематочна бременност  naruzhnoekrovotechenie по-силно изразени, отколкото болка, докато при ektopicheskoyberemennosti болка преобладава. Когато дата на менструация вагинален преглед матката uvelichenasootvetstvenno, цервикалния канал е отворен, vozmozhnovydelenie яйцеклетка от матката. Има значението и характера на изпълнението: аборт, те са течни, ярко червено цветове- когато прекъснат тръба beremennosti- ронливост, цвят утайка от кафепоради смесване на кръв с десквамирани detsidualnoyobolochkoy некротична.

3. Кръвоизлив на жълтото тяло normalnoymatochnoy по време на бременност (апоплексия на яйчника). Кръвоизлив в жълтото тяло obychnone причинява много силна болка и шок, типичен за извънматочна beremennosti.Krome на маточно кървене обикновено не е така. яйчниците апоплексия mozhetvozniknut и по време на овулация (В otechestvennoypraktike яйчниците апоплексия - кръвоизлив по време на овулация).

Metodydiagnostiki извънматочна бременност

1. Opredelenieurovnya HGT. Тест за определяне на серумния р-субединица на HCG е положително във всички случаи ektopicheskoyberemennosti, докато тестът за HCG в урината е положителен само в 50% от случаите.

а. Темпът на нарастване на HCG в кръвта Той помага да се прави разлика нормално и ненормално (извънматочна или не да се развива) beremennost- при нормална beremennostiuroven HCG в кръвта се удвоява на всеки 2 дни.

б. На прага на ниво 6000 HGT MIU / мл на матката по време на бременност открити чрез ултразвук. Ако матката vpolosti не ембрион може да се предположи, извънматочна бременност.

инча стандартен тест на урина за бременност Това е отрицателни в 50%) случаи ektopicheskoyberemennosti. Трябва да се помни, че често в случаи на прекъсване ektopicheskoyberemennosti въз основа на кървене и болка погрешно diagnostiruyutugrozhayuschy аборт.

2. ултразвук на тазаТой помага да се предотврати извънматочна бременност, ако chetkoopredelyaetsya матката оплодената яйцеклетка след 7 седмици след последната menstruatsii- etotsrok бременността корелира с нивото на HGT 5000-6000 MIU / мл. Vyyavlenieuvelichennoy на матката и яйчниците ултразвук не е диагностична стойност, защото kaktakaya картина може просто да бъде ранен вътрематочна бременност izholtoe тяло.

3. TransvaginalnoeUZI. Когато ултразвук provodimompri трансвагиналната сонда, яйцеклетката може vizualizirovatranshe отколкото с трансабдоминален ултразвук.

а. Матката фетален yaytsov могат да бъдат открити на ниво от 1500-2000 MLU HCG / мл, което съответства на 6 седмици от бременността,

б.Ето защо, трансвагинална ехография извънматочна бременност mozhnoisklyuchit 4-6 дни по-рано от трансабдоминален ултразвук.

4. Kuldotsentez (Culdocentesis) се провежда без кръв dlyavyyavleniya коремни оплаквания по време на острата болка nizuzhivota във връзка с анормално кървене, шок или синкоп.

а. №18 иглата се въвежда през задния дъгообразна структура на вагината, рак на матката vpryamokishechno вдлъбнатина.

б. Когато culdocentesis neobhodimopoluchit течност.

инча Обикновено съдържанието на спринцовката - 3-5 мл zhidkostizheltovatogo прозрачен цвят. При наличието на кръв в коремната кухина се получава тъмно zhidkuyukrov. Съдържанието на спринцовката не могат да бъдат с шипове или organizatsiisgustkov кръв, която не елиминират диагнозата на извънматочна бременност.

5. Лапароскопията ikuldoskopiya получаване vozmozhnostosmotra маточните тръби и яйчниците, ако диагнозата е под съмнение. Рискът, свързан с прилагането на лапароскопия, далеч по-малко от риска от недиагностицирани seroznyhposledstvy на извънматочна beremennosti.Protivopokazaniyami за лапароскопия (съгласно Hraznova) са perenesonnyyperitonit, белези на предната коремна стена, метеоризъм, tyazholyenevrozy и заболявания на сърдечно-съдовата система на декомпенсация.

6. Gistologicheskoeissledovanie ендометриума. Privyskablivanii матката за патологично кървене (като подозира nasamoproizvolny аборт), получен децидуална тъкан без хорион въси vobraztsah ендометриални точки на извънматочна бременност. Освен priizuchenii петна могат да идентифицират явлението Ариас-стеларатор атипични клетки в ендометриума с подуване, вакуолизация протоплазма hyperchromasia, хипертрофия на ядра фрагментация, nagormonalnye възникващи в отговор промени по време на бременност.

Gryaznov ssoavtorami вярва, че този метод е валиден само за жени, които не се интересуват в поддържането на бременност или съмнение за незавършен аборт.

7. реография тазовите органи. Това проучване предоставя данни за krovenapolneniirazlichnyh органи, а оттам и тяхната функционална активност.

Лечение на извънматочна бременност.

В съвременната практика, така porprimenyayutsya оперативно и консервативно лечение, vnematochnoyberemennosti. И двете от тези методи имат своите предимства и недостатъци. Gryaznov ssoavtorami вярва, че оперативното лечение на извънматочна бременност yavlyaetsyaoptimalnym. В съвременната чужда литература (Gollesky, Goshert и други автори) съдържа информация за успешни primeneniisinteticheskih хормонални агенти и метотрексат в trubnoyberemennosti на лечение.

В нашата страна kompleksnyypodhod прилага за лечение на извънматочна бременност. Той включва:

1. Операция.

2. Бийте кървене, хеморагичен шок, загуба на кръв.

3. Следоперативният грижи.

4. Рехабилитация на репродуктивната функция.

Оперативни primenyaemyepri  прекъснат извънматочна бременност.

Всички операции, описани по-долу могат bytvypolneny лапаротомия както и лапароскопия начин. Kpreimuschestvam лапароскопските техники включват:

· Съкращаване на работа.

· Съкращаване на следоперативния период.

· Намаляването на продължителността на болничния престой.

· Намаляването на количеството на белези пред bryushnoystenki.

· По-добре козметичен ефект.

1. Salpingoovarikoektomiya.В миналото, nalichiineizmenonnyh матката на противоположната страна се използва etotvid операция, но сега отстраняване normalnogoyaichnika оправдана. Това се дължи на факта, че в момента vremyapoyavilas ekstakorporalnogo възможност за оплождане, за максимално оползотворяване chegoneobhodimo генеративен потенциал (W.W.Beck).

2. Salpingectomy.В момента schitaetsyaoptimalnym лечение на извънматочна бременност. Преди всичко, това operatsiyapodhodit за лечението да се прекъсне извънматочна бременност, когато prisoedineniimassivnogo кървене (W.W.Beck,T.Wolff).Хирургия и кръвопреливане по такъв sluchaeprovodyat едновременно. След отваряне на коремната стена може да се прилага реинфузия (Ailamazyan EK и др.). Реинфузия не е подходящ за дълги prervavsheysyaberemennosti (W.W.Beck).  

Оперативни primenyaemyepri  прогресивна извънматочна бременност.

Diagnostirovaniyaprogressiruyuschey честота на извънматочна бременност се е увеличил през последните години notonly чрез увеличаване на общия брой на извънматочна бременност, но най-вече се дължи на подобряване на диагностичните методи. При засичане на ubolnoy прогресивна извънматочна бременност може да използва повече лечение schadyaschihmetodov отколкото когато прекъснат извънматочна бременност.

1. Изцеждане. При пациенти с прогресивен извънматочна бременност (гестационен сак в prilokalizatsii ampullar частта от тръбата) яйцеклетка mozhnoostorozhno преса. Този метод в момента не се използва, поради факта, че много голяма вероятност от повторение на извънматочна бременност

2. Salpingostomy.извършва Prodolnayasalpingostomiya. След отстраняване на яйца салпингит зародишен, обикновено neushivayut. Shinkareva LF и Александър М. когато хорион въси neprorastali в мускулната мембрана тръба ограничила остъргване.

3. Segmentarnayarezektsiya фалопиевите тръби. Udalyayutsegment тръба носещи оплоденото яйце и след това работи две kontsovtruby анастомоза. Са пропуснали да упражнят salpingo- salpingoanastomoza mozhnoperevyazat двата края и да наложи анастомоза по-късно.

Операции в bryushnoyberemennosti.

Операция технологии в bryushnoyberemennosti зависи от местоположението на яйцеклетката. Обикновено kudaleniyu операция намалява яйцеклетката и последващо хемостаза.

Vedenieposleoperatsionnogo период.

Правене на операции следоперативни prietom донякъде се различават от обичайните.

Веднага след операцията bolnuyuobkladyvayut нагреватели, който се поставя върху корема торбичка с пясък, който vposledstviizamenyayut върху лед.

Ако е необходимо prodolzhaetsyainfuzionnaya терапия и анестезия. Абсолютно необходимо да се разгледа preventivnoeprimenenie антибиотици. Също така е необходимо витамин и adekvatnoepitanie.

Консервативната metodylecheniya извънматочна бременност.

В присъствието на прогресивно vnematochnoyberemennosti  кратък период uspeshnoprimenyaetsya метотрексат.

метотрексатТой антагонизира folievoykisloty. Той блокира метаболизма на тъкани с висока степен на обмена, който се отнася kchislu и трофобластна.

metotreksatayavlyaetsya заявка усложнение на остър масивно кървене от локализацията на бременност cherez1-2 седмици след прекратяване на лекарството.

Reabilitatsiyareproduktivnoy функция.

Извършва дейности, насочени navosstanovlenie тръба проходимост. Прекарайте спа lechenie.Imeyutsya доказателства, че жените, които са имали извънматочна бременност, често nepolnotsennai втората тръба. Това е повод за protivovospalitelnoyterapii в следоперативния период. В невъзможност за зачеване rebonkaestestvennym възможно чрез ин витро.

Позоваването.

1.помощ Ailamazyan E.K.Neotlozhnaya в екстремни условия в гинекологията. Санкт Петербург. Хипократ 1992

2.Gryaznov I.M.Vnematochnaya бременност. М. медицина през 1980.

3.AN Strizhakovs и сътр. Принципи и етапи на рехабилитация терапия след извънматочна бременност.// Акушерство iginekologiya - 1996 - №3 - страница 9-12.

4.W.w.BeckObstetrics гинеколог 3^тата издание. Уилямс и Wilkins1995.