Хирургическо Клинични характеристики на коремната сепсис в hirurgicheskihbolnyh

въведение

Според съвременните идеи, коремна сепсис (AS) е системна възпалителна реакция на организма в отговор narazvitie първоначално разрушителен процес bryushnoypolosti на органи и / или ретроперитонеума. AS се характеризира sovokupnostyuprotsessov ендотоксемия и полиорганна недостатъчност (MODS) .Harakter основни клинични и лабораторни прояви delaetetu универсални под определена реакция нозологична formahneotlozhnoy коремна патология. Почти всички реакции oposredovanydeystviem токсини и медиатори от различно естество.

Както често се развива в перитонит proiskhozhdeniyai различни възпалителни усложнения на панкреатична некроза.

Трябва да се отбележи, че е време честота на септични усложнения и по-високи нива на смъртност, които са значително влошават по време на постоперативни periodai може да бъде причина за смърт на пациенти тези заболявания nablyudayutsyamaksimalnaya. Анализ на литература 90 godovsvidetelstvuet че смъртността в дисеминирана peritonitedostigaet 40% или повече.

В тази статия ще ви представим данните от изследване на пациентите и тяхната analizsootvetstviya клинични критерии синдром sistemnoyvospalitelnoy реакция (SIRS) и сепсис, формулирани в Американския колеж по гръдна хирургия Soglasitelnoykonferentsii и общество meditsinykriticheskih държави в Чикаго през 1991 г. с допълнения Р. Bone (1997), М. Рангел-Frausto и R. Wenzel (1997) [1] (в тълкуването, в която критериите се използват в клиниката на hirurgiiRGMU [2]).

Тези критерии са проявите на SIRS (SIRS - системно синдром inflammatoryresponse), който включва присъствието на най-малко 3 от sleduyuschihpriznakov:

- Телесната температура е над или под 380 360;

- сърдечната честота по-голяма от 90 минути.

- дихателната честота 20 мин.;

- броят на левкоцитите в периферната кръв С1 12000 mm3 или по-малко от 4000 за 1 mm3 (или не по-малко от 10% незрели клетки).

Идентифицирането на тези симптоми в присъствието на източник на инфекция (klinicheskivyyavlennogo или потвърдено микробиологично, но не obyazatelnonalichie бактеремия) позволява да се формулират клинично diagnozsepsisa. Като тежък Тя включва изброените атрибути комбинирани с прояви на органна дисфункция, нарушения перфузия (ацидоза, lactataemia, нарушено съзнание) и артериална хипотензия gipotenziey.Arterialnaya продължаващите въпреки adekvatnuyuinfuzionnuyu терапия и изисква инотропни средства, pozvolyaetdiagnostirovat септичен шок (В клиничната практика по-късно в тази статия използва термина "инфекциозен toksicheskiyshok" - (ITSH).

AS като проява на господа

В съответствие с критериите на господа и сепсис е оценена sostoyaniya247 пациенти, които са били оперирани за различни formrasprostranennogo перитонит. Общата смъртност при пациенти obsledovannyhnami е 38.46% (95 пациенти са починали).

Всички пациенти са оперирани по спешност база в usloviyahkombinirovannoy обща анестезия с използването на изкуствен ventilyatsiilegkih (механична вентилация). Оперативна намеса се извършва в vsehsluchayah след подходящо предоперативна osnovnoyzadachey които се нормализират обем на кръвта istabilizatsiya други хемодинамични параметри. След пациенти operativnogovmeshatelstva по време на критичния период nahodilisv интензивно отделение (ICU) където kompleksnayaterapiya и необходими проверки са извършени.

Интензивна терапия се провежда под контрола на различни функционални mnogokomponentnogodinamicheskogo и biohimicheskihpokazateley.

Нозологични структура заболявания представени в таблица. 1.

Таблица 1. Разпределение на пациентите с AS в zavisimostiot Нозология причини за перитонит

Таблица 2. Разпределение на пациентите AU klinicheskimsindromam първия следоперативен ден (п = 247)

Разпределение на пациенти съгласно клиничния синдром на сепсис представяне на маса. 2. Това разпределение е дадено във връзка с letalnostyuv разпределени групи. В смъртни случаи внимание по време на 28sut - смъртност на пробен период в септична protsessahopredelen FCC за контрол на храните produktamii наркотици (по храните и лекарствата, САЩ, 1997), Комисията на Европейския общество на интензивни грижи (1994) vkachestve специален критерий за ефективност на лечението, poskolkukrivye леталитет в сепсис варира в рамките на 20 дни, 28 дни Апостолът главно свързани съпътстващи заболявания [3].

Сред пациентите, чието състояние се оценява според privedennymikriteriyami, няма такъв, който отне по-малко от 3 SSVR.I въпреки знаци в съответствие с класификацията R.Bone sepsisadostatochno диагноза за наличието на две функции с СВР и източник на инфекция е - всичко трябваше nashibolnye абдоминално огнище на инфекция - ние spetsialnovydelili група от пациенти, които първоначално може да vyyavitlish 3 SIRS критерии.

Както се вижда от таблица. 2, 3, отбелязани симптоми на господа само 6% от пациентите obsledovannyhnami, 2 от които впоследствие са починали. Така lishu 4 пациенти от тази група от симптоми продължили докато vyzdorovleniya.U 9 пациенти от тази група в проследяването е otmechenoprogressirovanie 4-симптоматично SIRS, а 3 - до тежък сепсис, на които не са били в състояние да се въвеждат в 2 пациенти, въпреки veskompleks за третиране ,

Особено внимание следва да се обърне на динамиката на patologicheskogoprotsessa. Проучванията показват високи sensitivity3-симптоматично SIRS като ранната фаза на сепсис: дори и в този gruppeu 80% от пациентите развиват по-нататък polnokomponentny simptomatikesepsis, където 20% - с признаци на ОРА (Таблица 3.).

Таблица 3. Dynamics патологичен процес priAS

В повечето от изследваните пациенти с клинично simptomatikav ден 1 съответства на синдроми "сепсис" (38.5%) и "tyazhelyysepsis" (38.4%). Смъртността от пациентите в тези групи се suschestvennovyshe: 31.6% при сепсис и 37.8% в тежък сепсис (razlichiyane значително). Този процент смъртност е по-голяма от наскоро opublikovannyedannye нежелан изход при сепсис и тежка данни sepsise.Po М. Рангел-Frausto, R. Wenzel (1997) [1] letalnostv хетерогенни групи (терапевтичен хирургична bolnyebyli анализират заедно) е: 16% за сепсис , сепсис prityazhelom 20%. Въпреки това, изследователите подчертават chtoabdominalnye хирургични пациенти са изложени на голям риск neblagopriyatnogotecheniya патологичен процес, отколкото тези на други групи фактор съотношение коефициент (коефициент на коефициентите) е 20,1. 28 висока sutochnayaletalnost тежък сепсис, равна на 56-60% е ustanovlenagruppoy френски изследователи, водени от С Брун-Buisson (1995) [4] под изследване за 2 месеца 11 хиляди пациенти в 170 °. Според П. Haraldsen и сътр. (1998) [5], priAS смъртност е 28%, но присъствието MON рязко повишена смъртност (до 69%).

Като цяло, международен опит потвърждава позицията, че septicheskieabdominalnye хирургични заболявания - най-prognosticheskineblagopriyatnye състояние. Developer СЕПП система проф. J. LeGall (1992) [6] показва, че когато равна тежест (по скала от неговите точки 20-24), вероятността от планираната операция болница смъртност е 13%, а в случай на авария (в osnovnomabdominalnoy) - 61% [7].

Според нашите наблюдения, при пациенти с първоначалните клинични симптоми, съответстващи на синдром на сепсис, по-нататъшния ход на patologicheskogoprotsessa включва развитието на тежък сепсис в 56% от пациентите ITSH- 20%, което обяснява високата смъртност в тази група. Priiskhodno тежък сепсис в процеса на проследяване, 60% от пациентите razvilsyaITSh.

Сред пациентите, които наблюдаваме 47 (19%) анкетираните postupaliv ICU с ясно определени ITSH клиника, от която не можем да udalosvyvesti 29 (62%) пациенти. Анализ на причините за фаталния поток sepsisavyhodit обхвата на настоящото съобщение. Имайте предвид, че основния Rolv играе неефективно хирургически рехабилитация гнойни vospalitelnogoochaga коремна удължаване перитонит или nesvoevremennoehirurgicheskoe и интензивно лечение (късно доставка bolnyhv болница). Тези неблагоприятни резултати съответстват sovremennomumirovomu ниво ITSH смъртност при които, според американските изследователи evropeyskihi варират между 46-60%.

Според нашите данни, ранно развитие ITSH АС се наблюдава при 19% от пациентите в 30% от случаите, диагностицирани ITSH по-късно днес или повече от klinicheskoymanifestatsii септична синдром. Като цяло, почти 50% bolnyhs с генерализиран перитонит в динамиката на развитие на klinicheskayakartina ITSH, смъртност, в която, както вече се наблюдава и в съответствие с международните практики, да не пада под 40-50% porogaza последните 15 години. Подобни динамика на клинично сепсис kartinypri наблюдавани в проучвания R. Greenman и сътр. [8] и R.Bone и сътр., Което шок диагностицира при 36% от пациентите в pripostuplenii на ICU, и 70% от пациентите, по-късно разработени ITSH sutkiot първоначалните прояви на сепсис.

По този начин, нашите наблюдения показват клинична tselesoobraznostispolzovaniya съвременната класификация на септични синдроми, тъй като критериите, залегнали тяхното определение, pozvolyayutotsenit тежест на пациентите, прогнозни динамика orientiryi на патологичния процес.

Оценка на тежестта на състоянието на пациентите, прогноза и степен poliorgannoydisfunktsii от интегрални системи

В момента, няма никакво съмнение, че една цел integralnayai количествена оценка на тежестта на пациентите в kriticheskomsostoyanii, включително АС могат да бъдат изпълнени без ispolzovaniyaobektivnyh системи скали за оценка на функционални разстройства (APACHEII, СЕПП) и оценка на степента на органна недостатъчност (модове, диван) (tabl.4,5).

Таблица 4. Характеристика везни APACHE II и СЕПП

Таблица 5. Характеристики poliorgannoydisfunktsii / недостатъчност скали за оценка

Между тези системи, въпреки почти идентичен metodologicheskiypodhod, има съществена образно ideologicheskayaraznitsa (раздел. 6). По-специално, основна цел обективен sistemotsenki тежестта - прогноза и оценка на риска от смърт. Prietom Скоро СЕПП II и високо специфичен (90%) по отношение prognozablagopriyatnogo резултат, но по-малко чувствителни (50-70%) otnositelnoprognoza смърт. Освен това, тези системи priemlemydlya резултат предсказване и сравнителен анализ на пациентите групи, ан за оценка на отделни пациенти [9]. Ето защо те не rekomendovanydlya прогностична оценка на отделния пациент и може да не bytrutinnoy основа за вземане на решения в клиничната практика, беше отбелязано по време на Конференцията за консенсус на Европейския obschestvaintensivnoy медицина (1998 г.).

Таблица 6. Разлики между везните sostoyaniyabolnyh за определяне и оценка везни и мултиорганна дисфункция

Цел измервателни системи използват увреждане на органи (MODS, диван) - от друга - описанието на дисфункция на органа, където individualizatsieydlya конкретен пациент. Тези системи, и по-специално на диван, pozvolyayutotsenit ефективността на лечението, а не само sluzhatv като критерии за включване на пациенти стратификация.

Оценка на тежестта на състоянието на пациентите в качеството чрез APACHEII системи и СЕПП

Използването на обективни системи за оценка на bolnyhAPACHE тежестта на състоянието и СЕПП II позволява да се разслояват (разпространение) geterogennyegruppy пациенти и оценка на вероятния прогноза. Тя ВиК включите, играе важна роля при оптимизирането на тактиката терапевтични в крайна сметка е важна организационна и здраве ekonomicheskoeznachenie. Освен това, с помощта на тези системи, ние приехме, obektivnootsenit тежестта на изследваните пациенти по различни proyavleniyamSSVR: сепсис, тежък сепсис и ITSH. В този случай, ние взехме под внимание тежестта на chtoobektivnye системи за оценка дават възможност да задавате tyazhestsostoyaniya и определяне на вероятността от смърт при пациенти opredelennyhgruppah, но не са инструмент за приемане resheniyau всеки пациент. Този важен vyvodsoderzhitsya практика и в решенията на Европейския консенсус konferentsiipo прогнозира резултати от лечение на пациенти в реанимацията, които бяха публикуването на 1994 г. и издадени като практически препоръки Evropeyskogoobschestva интензивно лечение медицина през 1998 г.

1.Rezultaty оценка на пациентите по APACHE II

Разпределението на пациентите в зависимост от shkaleAPACHE точкуване е показано в Таблица II. 7. Впоследствие proanalizirovanaletalnost беше на 28 дни, съответно gruppampo избран брой точки.

Таблица 7. тежестта на състоянието на пациенти с АС APACHEII (1 постоперативен ден) и ден смъртност в techenie28

Проучванията показват, почти прави zavisimostletalnosti от тежестта на състоянието на APACHE II в 1-ви ден posleoperatsionnogoperioda. Този период за оценка е избран, защото сключването ekspertovEvropeyskogo общество интензивни грижи APACHE II dlyaprognoza значително само в оценката на първия ден от допускане до пациентите реанимацията (експертна комисия, 1994 г.). Повечето от нас огледа bolnyhimela APACHE II над 11 точки - докато sostavilaot смъртност от 25% и по-горе. Това дава възможност да се характеризират как AU dostatochnotyazhely патологичния процес, и обяснява високия процент на смъртност, средната стойност е била 38,5%.

Няколко публикации за оценка на APACHE II в AC takzhesvidetelstvuyut за прогностичен значението на тази система prilechenii пациенти [5]. Анализ на резултатите от лечението на 210 bolnyhs хирургически сепсис, P. Haraldsen сътр. (1998) [5] показва, че възрастта на пациентите, и не засяга съпътстващи заболявания и основен патологичен процес усложнения naprognoz. Vmestes високата прогнозна стойност за тези imeliorgannaya данни недостатъчност и най-висок резултат от APACHE II. Установено е, че предсказаната стойност APACHE II 0,85 (1,0 - perfektnyyprediktor) [9].

Използване APACHE II система разкрива разлики veffektivnosti избран режим на антибактериална терапия AU [10-13].

По този начин, нашите резултати показват, че е важно vysokoyprognosticheskoy система APACHE II. Неговите ограничения ochevidny- параметри, необходими за въвеждане в базата данни, можете да poluchitlish в мониторинга и laboratornogokontrolya достъпна само за спешната медицина и съвременни многопрофилни болници компонент.

2. Резултатите от оценката на тежестта на пациенти sistemeSAPS

Резултатите от нашите изследвания са представени в таблица 8.

Таблица 8. тежестта на състоянието на пациентите с AU SAPSv първо ден след допускане до интензивното отделение и смъртността по време на 28sut

Целият модел се проследява, същите, както в ispolzovaniiAPACHE II - по-високи точки, т.е. pripostuplenii трудно състояние на пациенти, по-висока смъртност.

Въпреки това, когато стойността на повече от 30 СЕПП десетки okazalasmenshe смъртност (67%), отколкото при пациенти, които са имали 25-29 точки. В групата, която трябваше > 30 точки са включени 9 пациента, от които pogiblo6 (в 25-29 точки - 10 пациенти са починали 8). Очевидно е, че е в малки групи при оценката СЕПП явни недостатъци на всяка система - невъзможността за точно opredeleniyaprognoza в отделните пациенти [14-15].

3. Оценка на тежестта на множествена органна дисфункция / AC nedostatochnostipri

Multi-органна дисфункция и недостатъчност - насипните prichinasmerti пациенти със сепсис на всеки етиология, и профилактика на заболявания и lechenieorgannyh - стратегически посока на лечение на AS в bolnyhs перитонит.

PON концепция се основава на няколко принципа [9, 16-18]:

1. органна дисфункция - е динамичен процес, не състояние, и не може да бъде описано само като "липса на" или "наличност";

2. Факторът време - на базата на динамиката PON- регресия синдром razvitieili модове отнема известно време: при пациенти pogibayuschihbystro, "липсващ" път "разгръщане" imorfologicheskoy картина синдром клинично PONT;

3. Диагностика и оценка на органната дисфункция / недостатъчност dolzhnabyt на базата на проста, обективна, демонстративни критерии, определението за която не се изисква трудоемки методи.

Тези изисквания са изпълнени през последните две проектиран оценката godysistemy на мултиорганна дисфункция и недостатъчност - MODSi диван.

Нашите проучвания показват, че АС някаква степен на дисфункция, белязана от 1 до 4 точки по скалата от ССВС, отговаря prakticheskis същата честота по отношение на централната нервна система, дихателната, бъбречна, чернодробна, сърдечно-съдовата система (раздел. 9). Etihsistem дисфункция наблюдава в приблизително 60% от пациентите (или като моно-, или като резултат на мултиорганна разстройство). Много по-рядко (21.1%) е vyyavlenatrombotsitopeniya - показател за коагулационни нарушения на везни MODSi диван. Данните, които тромбоцитопения (< 100000/мм3)выявляется при сепсисе лишь у 10% больных [19].

Таблица 9. priAS честотни лезии на различни системи (SOFA резултат скала)

Разпределението на пациентите на дисфункция на множество органи, тежестта на състоянието, оценени за мащаб MODS, е показано в таблица. 10.

Таблица 10. Тежестта на множество органна дисфункция shkaleMODS и смъртността при пациенти с SS (п = 247)

Над 50% от нашите пациенти, включени в подгрупата с тежестта sindromado 6 точки, нивото на смъртността не превишава 23%. Около 40% от пациентите имат достатъчно тежка множествена органна disfunktsiyu- над 7 точки, което е свързано с рязко увеличение riskaletalnogo резултат - повече от 50%. Смъртност, близо до 100%, MON 11-12 vyyavlenapri балове на тежестта за модове.

Подобен модел е разположен по тежест скалата на анализ rezultatovotsenki PON диван (таблица. 11). Тази скала е ispolzovanau 208 пациенти. Разликата се състои най-вече в по-ниската "чувствителност"ниски стойности на диван - дори в групата на 1-2 точки letalnostsostavila 17%, с остър му увеличение до 30% в 3-4balla на подгрупа. Няма значими разлики в разпределението на пациентите по tyazhestiPON в зависимост от използването на модове и разтегателен диван, не сме определили.

Таблица 11. Тежестта ОРА (SOFA резултат скала) iletalnost пациенти с AC (п = 208)

По този начин, можем да предположим, че модове и SOFA скалата yavlyayutsyaklinicheski важен инструмент за обективна оценка sostoyaniyabolnyh тежест и предсказване на изхода от критично състояние в AS.Ispolzovanie модове мащаб, по- "чувствителен" да differentsirovketyazhesti и прогноза, по-тромав от използването на SOFA мащаб, тъй като изисква да се определи индексът "HR производно на натиск" (PAR), централен венозен катетър и измерване на CVP, принцип chtov необходимо за лечението на пациенти със сепсис. Prognosticheskayaznachimost MODS и разтегателен система беше подчертано в сепсис и naposlednem Европейския конгрес по интензивна терапия (sentyabr1998).

Цел клинични характеристики на различни синдроми AS

Най-пълна и обективна клинична оценка на различни sindromovAS при пациенти с перитонит е представена на основата на ispolzovaniyaintegralnyh везни - APACHE II, СЕПП, модове и диван. Тези скали pozvolyayutkolichestvenno - в точки - за да се покаже, че настоящото vydelennyesindromy сепсиса - сепсис, тежък сепсис и септичен шок -by тежестта на състоянието на пациентите и тежестта на полиорганна дисфункция недостатъчност, с други думи, това, което е обективно синдроми znachimostetih. Анализ на структурата на коремната сепсис, provedennyynami представени в таблица. 12.

Таблица 12 Клинични характеристики на AC

Както се вижда от таблица. 12, всяка от избрания клинично sindromovsootvetstvuet определена степента на тежест на състоянието на пациентите ipoliorgannoy дисфункция. Когато 3-симптоматично тежестта на SIRS sostoyaniyabolnyh е 9,3+3.3 APACHE II резултат на 5.4 и+1,5balla SAPS- тежестта на множествена органна дисфункция sostavila4,3+0.4 на мащаба и MODS 3.4+0.6 по скалата на диван.

Увеличаване синдром симптоми на възпалителни реакции otrazhaetsyauvelicheniem индекси и тежестта на състоянието на пациенти с множествена органна rasstroystv.U 4-симптоматични SIRS (септицемия klinicheskoysimptomatike напълно последователен) състояние тежестта на APACHE II sostavila13,6+2,8 пункта, съгласно СЕПП - 8,9+1.7 точки от indeksamiPON - повече от 6 точки на скалите, когато се оценява модове и диван. индикатори Още boleevysokie тежест количествено състояние отбелязани ubolnyh, които имат клинични симптоми, характерни за господа"тежък сепсис", Диференциране септичен шок sindromatyazhelogo сепсис може да се основава само на индекса ISAPS на APACHE II - в шок, те са значително по-висока, отколкото в тежка sepsise.Pri Открихме, няма значителни разлики в степента на poliorgannyhrasstroystv при пациенти с тези групи. Обяснение на този факт е голямото количество zaklyuchaetsyav принос prisepticheskom хемодинамичен шок, който може да достигне до 4 точки shkaleMODS така и диван. Други органна недостатъчност в септичен shokemogut бъде по-слабо изразено. По това време, в тежко sepsisenarusheniya функция на сърдечно-съдовата система не достигат stolvysokoy степен, но и други системи за нарушения във функцията на dayutsummu точки, почти не се различава от изчислената по septicheskomshoke. Това наблюдение ни позволява да формулираме едно важно заключение за prakticheskoyraboty-голямо значение везни оценка на тежестта на сепсис синдроми sostoyaniyapri стратификация в сравнение с люспите otsenkipoliorgannoy дисфункция.

данни

1. корема Сепсис при перитонит включва достатъчно chetkiesindromy сепсис, тежък сепсис и септичен (инфекциозна и токсични) шок.

2. Интензитетът различни SIRS могат да бъдат представени pomoschyuobektivnyh оценка на тежестта на люспите на пациенти състояние системи (APACHEII, СЕПП) и степента на множествена органна дисфункция / недостатъчност (MODS, диван).

3. Използването на обективните мащаби системи sostoyaniyabolnyh дефиниция ни позволява да се даде на клиничната стратификация на Африканския съюз, да се направи оценка на прогнозите за оптимизиране на политиката на лечение.

4. В сравнение с СЕПП мащаб APACHE II се различава повече vysokoyinformativnostyu. Мащабът на оценка на полиорганна дисфункция SOFA klinicheskiznachima и по-лесен за използване от модове мащаб.

Литература:

1. Рангел-Frausto M.S., R.P. Венцел. Епидемиологията и naturalhistory на бактериална Сепсис // В книгата: Сепсис и multiorganfailure. Ed 1997 27-34.
2. Гелфанд EB Корема сепсис в перитонит: klinicheskayaharakteristika и ефективността на антибактериална терапия / Avtoreferatdiss. ... СТАНИСАВЛЕВИЧ. Медицинската наука, Москва, от 1999 г. 43.
3. Schwieterman W. Робъртс Р. FDA перспектива за изследване проектпо терапия за тежък сепсис // Sepsis.-1997- 1: 69-70.
4. Брун-Buisson С, Doyon F., Carlet J. и др. Заболеваемост, riskfactors и изход на тежък сепсис и септичен шок при възрастни // JAMA 1995- 274: 968-74.
5. Haraldsen P., Исаксон К., Zdanowski Z., Andersson R. Abdominalsepsis в единицата за хирургически интензивна грижа // Crit. Грижа 1998-2 (S 1.): 144.
6. Le Gall J.P. Окачествяването на инфекция в реанимация // хост 1992- 7: 4-5.
7. Le Gall J., Lemeshow S., Saulnier Е. нов опростен acutePhysiology Резултати (СЕПП II) въз основа на Европейския проучване // N. Americanmulticenter. JAMA 1993- 270: 2957-63.
8. Greenman Р. Л., Шайн R.M., Мартин М.А. и др. А controlledclinical процес на E5 миши моноклонални IgM антитяло endotoxinin лечение на Грам-отрицателен сепсис // JAMA 1991 266: 1097-102.
9. De La Torre М. В., Garcia-Alcantara A., Пуйе A. et al.Score системи и сърдечно-съдовата функция в serics на consecutivepatients с остър панкреатит тежка // Crit. Грижа 1998-2 (S.1): 152.
10. Barie П.П., Vogel S.B., Dellinger Е.Р. и др. А randomizeddouble-сляпо клинично проучване, сравняващо цефепим плюс metronidazolewith имипенем / циластатин при лечението на сложни intraabdominalInfections // Arch.Surg. 1997- 132: 1294-352.
11. Beam T.R., Гилбърт D.N., Кунин С.М. Европейската rukovodstvopo клинична оценка на анти-инфекциозни агенти // Trans. Sangli. "Amipress", Смоленск, 1996- 319.
12. Купата G.F., Halff G.A. Предвиждане на изход при пациенти criticallyill // Годишник на интензивни грижи и аварийна Medicine.Ed J.L.Vincent, 1992- 673-81.
13. Solomkin И. П., Delinger Е.Р., Христу N.V. и др. Resultsof мултицентрово проучване, сравняващо имипенем / циластатин да tobramicin / clindamycinfor интраабдоминална инфекция // Ann.Surg, 1990- 212 :. 581-91.
14. Livianu J., Orlando J.M.C., Maciel F.M.B., Proença J.O. Comparisonof три степени на тежест системи заболявания за пациенти реанимация // Crit. Грижа 1998- 2 (S.1): 160.
15. Palazzo М. тежест на заболяването точкуване // А EI. Ед. J.R.Johnston.International ръка книга на интензивни грижи. Евромед. Communicationltd., 1996- 13-26.
16. Маршал Дж.К и др. Полиорганна дисфункция резултат // Crit.Care 1995- 23: 1638-52.
17. Маршал Дж.К резултатни мерки за клинични изпитвания при сепсис // сепсис. 1997 1: 11-2.
18. Винсент J.-L. Органна дисфункция като мярка резултат: TheSOFA Резултати // сепсис. - 1997 1 (1): 53-4.
19. Шустер H.-P. INTENSIV Therapie бай сепсис средата multiorganversagen.Springer, 1996- 334.