Лечение Hirurgiyaantibakterialnaya на усложнени интраабдоминални инфекции и сепсис коремна

Един от най-трудните проблеми спешна операция и интензивно отделение остава лечение на възпалителни заболявания на коремната кухина и техните усложнения [2]. Рязко увеличаване на броя на пациенти с инфекциозни форми на панкреатична некроза, перфорация на стомашно-чревния тракт, травматични наранявания на коремните органи, перитонит на различна етиология. Смъртност в този случай не е ясна тенденция и варира, според последните години, от 19% до 70% [3, 6]. Разбира се, с опазването на живота на пациента в тези случаи зависи от навременното диагностициране и ефективно хирургическа намеса. Въпреки това, всички възпалителни и деструктивни заболявания на коремните органи по своята същност са коремна инфекциозно заболяване, често води до развитие на нелечими сепсис [10]. В този аспект, ролята на антибиотична терапия е трудно да се подценява [3, 5].

Без да се замени и допълване на хирургичното лечение, подходяща антибиотична терапия е в състояние да предотврати обобщение на инфекция, развитието на следоперативни усложнения и фатален полиорганна недостатъчност [10]. За съжаление, в това отношение, положението е неблагоприятна. От една страна, през последните години арсенала на антимикробни агенти е значително разширена. Има нов връх пеницилини, цефалоспорини, карбапенеми, хинолони и т.н.. Въпреки това, дори и тези антибиотици не винаги може да ви помогне при ненавременно и неадекватно назначаването им.

Класификация на коремна хирургичен инфекция

Терминът "интраабдоминална инфекция" се използва за означаване на широка гама от инфекциозни процеси, развитие при излагане на микроорганизми, колонизиране на стомашно-чревния тракт и се намесват други обикновено стерилна коремната област (изключение е така наречената основна перитонит). В клинични позиции, както по отношение на хирургично лечение и антимикробна терапия програма планиране е важен елемент на възпалителни процеси в коремната кухина на опростен и сложен инфекция.

В неусложнени инфекции не показват никакви признаци на перитонит и тежко системен възпалителен отговор. В тези случаи, тя не изисква дългосрочно антимикробна терапия след операция, прилагане на антибиотици е предимно превантивна в природата.

усложнени инфекции характеризиращ се с това, че инфекциозният процес се простира извън зоната на възникването му, което води до развитието на перитонит или абсцес корема образуване или ретроперитонеума.

От особен интерес са съвременната класификация на перитонит като най-често съобщаваната формата на усложнени интраабдоминални инфекции.

Етиологични класификация перитонит включва първичен, вторичен и третичен форма [6]. първичен перитонит - рядка форма на перитонит хематогенен произход с инфекция на перитонеума extraperitoneal източник. В повечето случаи основната причина перитонит хематогенен менингококи, пневмококи, гонококи, стафилококи, стрептококи и ентеробактерии, по-рядко - анаеробни бактерии. патоген често остава недиагностицирани.

Средно перитонит - най-честата форма на сложна интраабдоминална инфекция и основната причина за коремна сепсис при хирургични пациенти. В 80% от случаите причината за вторичен перитонит са деструктивни лезии polosti- коремните органи в 20% от постоперативен перитонит развива след различен коремна операция.

Терциерни перитонит, или перитонит инфекция без проявената източник е особен проблем по отношение на диагностика и хирургия, и антибактериални процедури. Това повтарящи се и постоянна форма на перитонит настъпва при критично болни пациенти с увреждане на механизмите за защита на локална и системна борба с инфекцията. Клиничните прояви такива перитонит изтрити, характеризиращи hyperdynamic циркулаторни нарушения, лека хипертермия, мултиорганна дисфункция, без точни локални симптоми. В лапаротомия, причините за перитонит не могат да бъдат открити дори след многократни хирургични интервенции. Основната причина за тази форма на перитонит е инфекция с мултирезистентни щамове на коагулаза-отрицателни стафилококи, ентерококи, ентеробактерии, Pseudomonas или гъбички от рода Candida, което е типично за вътреболнични инфекции. Ефективно антибиотична терапия третичен перитонит е много сложно.

От класификация и диагностика схема на перитонит, разработени в клиниката по хирургия на име. SI Spasokukotsky SMU е показано по-долу.

1. Основна болест (причината за перитонит)

2. Характеристиките на етиологични (вторичен-третичен pervichnyy-)

3. Разпространение (поразената площ на перитонеума)

4. Характеристика на ексудат

5. Метод фаза поток (отсъствието на признаци sepsisa- сепсис тежък сепсис с множествена органна недостатъчна nostyu - токсичен шок)

6. Усложнения (vnutribryushnye- рана infektsiya- нозокомиална pnevmoniya- ангиогенен infektsiya- uroinfektsiya).

коремна сепсис

Според съвременните идеи коремна Сепсис е системна възпалителна реакция на организма в отговор на оригиналната развитието на разрушителни (Възпаление) и вторична инфекция на органи с различна локализация в коремната кухина и / или ретроперитонеума [2]. Възможно следствие на това гъвкав реакция, интраабдоминална инфекция, и "стерилен" некроза (например, на панкреаса) е образуването на множествена органна недостатъчност на различна тежест и сепсис, включително шок pankreatogennogo. Източникът на инфекция в корема сепсис не може винаги да бъде адекватно елиминира или ограничена в една стъпка. В тази връзка, перитонеалната подбора и чревни форми pancreatogenic коремна сепсис на продиктувано от следните характеристики на тяхното развитие, диагностика и лечение на [2]:

• Коремна Сепсис най-често се случва с мултифокална, мащабна и / или общи източници на деградация и инфекция в корема и / или ретроперитонеалното пространство, топография, което е трудно да се изпълни "перфектен" операцията.

• Long съществуваща синхронен (корема, стомашно-чревни, ретроперитонеална пространство) и "опъната във времето" - метахронни (гнойни рани, белодробен огнище, легло рани, катетри, канализацията, тапи) източници на ендогенен интоксикация в коремната сепсис.

• Множество източници на инфекция във всички форми на коремната сепсис имат мощен потенциал интоксикация.

• джобовете на унищожаване и инфекция в корема сепсис се характеризират като явно клинично протичане и окултна формата на дисплей.

• значителни трудности диференциална диагноза между абактериален възпаление и процес гноен (например, некротизиращ панкреатит, болест на лекарство и други системни заболявания).

• Бързото развитие на потенциално фатални "" прояви на сепсис, септичен шок и MODS nekorrigiruemoy.

• Задължително компонент на програмата за лечение на коремна сепсис е навременна и адекватна антибиотична терапия.

• Повторно оперативни и анестетични и реанимация апарати са изключително агресивни интервенции за изключително трудно групата пациенти с усложнени инфекции интраабдоминална.

В тази връзка, компетентен и индивидуална терапия с антибиотици, интензивни грижи и анестетичен също са важни компоненти на програмата за лечение от операция. Стратегическата цел е да се гарантира, че пациентите "дарение" до точката, където хирургично и наркотици рехабилитация ще се съсредоточи върху действията на речните динамика на усложнени интраабдоминални инфекции.

Обективна оценка на тежестта и прогнозата за пациенти с коремна сепсис

Корема сепсис при пациенти с усложнени инфекции интраабдоминална се проявява клинични признаци на системна възпалителна реакция синдром, които съдържат достатъчно ясно синдроми сепсис, тежък сепсис и септичен шок [4]. Необходима е обективна оценка на тежестта на пациенти с коремна сепсис да анализира обещаваща стратегия лечение, определяне на размера и интензитета на терапията, както и да се оцени прогноза. Оценка на тежестта на пациенти с инфекция интраабдоминална включени като задължителни критерии в проучването на ефективността на антибиотици, което е отразено в разпоредбите в Европа и [6] Съединените щати.

Най-широко използваната система за интегрирана оценка на тежестта на пациента с хирургическа инфекция: APACHE II (1985) и APACHE III (1991) (САЩ) СЕПП (Франция). Голям практически интерес са двете системи, които са специално предназначени за оценка на пациенти със сепсис и модове: модове (Канада) и SOFA (Белгия). В сравнение с СЕПП, APACHE II варира в коремната сепсис има по-висока чувствителност. Мащабът на оценка на полиорганна дисфункция SOFA е по-лесна за използване от модове мащаб.

Микробиологично структура интраабдоминална инфекция

Тези микробиологичните изследвания са от решаващо значение за рационалното лечение на коремни инфекции в хирургията. Микробиологични диагностика позволява идентификация на резистентни бактерии и своевременно да се оптимизира използването на антибиотици. Проучвания, проведени както в нашата болница и в други центрове, подкрепа На поли-микробна естеството на интраабдоминални инфекции включващи широк спектър от аеробни и анаеробни грам-отрицателни и грам-положителни бактерии [3, 6].

Основните патогени Инфекциозни болести и усложнения при хирургични пациенти грам-отрицателни бактерии, сред които основни са представители Enterobacteriaceae (Е.коли, Proteus SPP., Klebsiella-Enterobacter-Serratia), Pseudomonas, както и спорогенните анаероби особено Bacteroides. Общата структура на интраабдоминални инфекции грам-положителни микроорганизми включва трета [3, 6]. Когато интрастомашни абсцеси различна локализация установен преобладаване на анаеробни микроорганизми (Bacteroides, fuzobakterii, peptokokki, клостридиални) в асоциация с аероби.

Трябва да се отбележи, че в абдоминално инфекцията микробиологичната структура развива в следоперативния период или по време на престоя в болница, са особено важни болничните щамове на патогени: коагулазо- отрицателни стафилококи, ентерококи, ентеробактерии, Pseudomonas и atsinetobakter. Тези микроорганизми са силно поливалентни и антибиотична резистентност, което го прави много трудно ефективно лечение на пациенти. Огромен проблем в това отношение са грам-отрицателни организми, например, Acinetobacter SPP., устойчив на много антибиотици. Ефективен срещу тези патогени само карбапенеми, някои цефалоспорини и аминогликозиди (нетилмицин, амикацин).

Резултатите от микробиологичните изследвания са в основата на целенасочена режим на антибактериална терапия. Справедливост и надеждност на тези скъпи изследвания зависи от вземането на проби съответствие биологичен материал.

Причините за фалшиви отрицателни и фалшиво положителни резултати от микробиологичните изследвания са грешки в ограда материал и го превозват в laboratoriyu- бактерицидно действие на антисептици, местни анестетици, както и средства, действащи на централната нервна система, които се използват в анестезия и хирургическа manipulyatsiyah- недостатъчната точност antibiotikochuvstvitelnosti оценка ин витро. Все пак трябва да се подчертае, че микробиологичните изследвания са в основата на основани на доказателства клинични проучвания и оценка на ефективността на антимикробни агенти.

Принципи на антимикробна терапия за интраабдоминални инфекции

Проблемът на антимикробна терапия при лечение на пациенти с усложнени интраабдоминална инфекция хирургически - системен възпалителен отговор блокада на нивото на екзогенни микробиални медиатори. В клинично смисъл е преди всичко да се предотврати голяма повърхност постоянство, обобщаване и повторение на инфекция на перитонеума или ретроперитонеума. Основна роля в лечението на усложнения на интраабдоминални инфекции имат адекватна хирургическа намеса. Въпреки това, антибиотична терапия допринесе за намаляване на смъртността на пациенти с перитонит 1900-1980 не превишава 20% [10]. В интерес на истината трябва да се отбележи, че значението на резултатите от интензивно лечение за подобряване на коремната сепсис е около 15%. Останалите 70% са функция на оптимизацията на хирургични тактиката и диагностика. Въпреки това, неадекватна антибиотична терапия играе много значима отрицателна роля.

Основните принципи на антибактериална терапия (ABT) в коремната хирургия включват следното:

• ABT, като задължителен компонент на комплексното лечение на интраабдоминални инфекции, но допълва операция, но не го замества.

• ABT има за цел да се предотврати повторно заразяване продължава след операция на мястото на инфекция, и по този начин да се предотврати повтарящ интраабдоминални инфекции.

• ABT е основното лечение Екстра-вътреболничните инфекции (пневмония, трахеобронхит, uroinfektsiya), при условие отстраняване на причината за развитие.

• ABT за разлика от други медикаментозни терапии има значителен фокус - конкретни действия спрямо основните патогени на хирургични инфекции. В това отношение действието на антибиотик зависи от нейната способност да проникне в заразени органи и тъкани, т.е. създаване на оптимална концентрация на възпаление, както е определено от фармакодинамичните характеристики на антибиотика.

• ABT хирургична инфекция трябва да се извършва като се вземат предвид потенциалните неблагоприятни и токсичните ефекти на наркотици, гравитационни основни и съпътстващи заболявания.

• ABT не могат да бъдат пренебрегнати, и икономически въпроси. Решаващо значение за резултатите от комплекс лечение на пациенти с коремна сепсис играе адекватна емпирично лечение, т.е. терапия, докато за микробиологично данни в конкретен пациент.

ABT стратегия на инфекция вътре в корема трябва да бъде на два етапа.

Първият етап - възможно най-ранно лечение ефективен антибиотик, или комбинация от тях. Селекцията се определя от тежестта на състоянието на пациента, локализация на инфекция и очакваните патогени. Когато е посочено - тежък пациент, нозокомиални инфекции и т.н. е препоръчително да се използват лекарства, като например карбапенеми, цефалоспорини поколение IV ingibitorozaschischennye пеницилини (IZP), флуорохинолони.

реванша Тя започва след резултатите от бактериологичните изследвания. Усложнени интраабдоминални инфекции по отношение на антибиотична терапия е много сложен проблем се дължи на поли-микробна природа, не винаги могат да се открият в микробиологична изследвания.

При избора на схеми антибактериална терапия лечение въвеждане трябва да следва, обозначение като начална терапия посредством широк спектър, помисли предполагаемите патогени и тяхната антибиотична чувствителност. Първата терапия се извършва след корекция 18-36 часа под антибиограма повторно данни - 3-4 дни съгласно пълна бактериологично изследване [7, 8].

Емпирична антимикробна терапия на усложнени интраабдоминални инфекции

Изборът на емпирични AT се основава на следните фактори:

• специфична клинична ситуация въз основа на етиология, мястото и продължителността на патологичния процес;

• интраоперативни констатации, включително характеристика на перитонеална ексудат;

• Наличие на рискови фактори и съпътстващи заболявания на пациентите, оценка на мултиорганна дисфункция;

• микробиологичните "пейзаж" офиси и клиники;

• Информация за устойчивостта на микробите да антибиотици [3, 5, 7].

Емпирична антибиотична терапия се провежда с задължително счетоводни полимикробни интраабдоминални инфекции, включващи E.coli, други ентеробактерии и анаеробни бактерии, най-вече Bacteroides Fragilis. Ефективен контрол на тези патогени може да се постигне чрез използване на две тактически методи: комбинирана терапия или mototerapii.

В много случаи, коремни хирургични инфекции са традиционно използвани комбинация от с аминогликозиди с б-лактам лекарство, притежаващо анти-анаеробна активност, или ликозамидите [1, 2, 3, 5, 6, 7]:

• с аминогликозиди + пиперацилин или азлоцилин + метронидазол;

• аминогликозид цефалоспорин + I, II, III поколение плюс метронидазол;

• с аминогликозиди + клиндамицин.

Комбинирана терапия с антибиотици е показано в следните клинични ситуации:

• Когато поли-микробна процес заболяване

• по-широко разпространен перитонит на всяка кауза

• с тежък сепсис и септичен шок

• наличието на имунна недостатъчност при хирургични пациенти

• разпределението на резистентни патогени

• когато вторичен Изключително огнища на инфекция, свързана с вътреболнична инфекция.

Въпреки относително високата ефективност на комбинации на аминогликозиди с други антибиотици за лечение на интраабдоминални инфекции и сепсис, тази тактика не е без недостатъци, поради странични ефекти и развитие на резистентност.

Ефективно монотерапия при усложнени интраабдоминални инфекции стана възможно благодарение на въвеждането на нови лекарства широкоспектърни - антипсевдомонална IZP: пиперацилин / тазобактам tikartsilina / klavulanta- поколение IV цефалоспорин (цефепим) и карбапенеми (имипенем, меропенем) [1, 2, 5, 9]. В много клинични ситуации, интраабдоминална инфекция хирургическа на едно от тези лекарства (карбапенеми, IZP цефепим) Или в комбинация с анти-анаеробно агент, достатъчно за клинична ефективност, дори по-висок, отколкото при използване на комбинация от аминогликозиди с други антибиотици. Клиничната ефикасност и бактериологично В-лактами са достатъчно високи в коремната сепсис и до пиперацилин / тазобактам, цефепим в метронидазол и меропенем, съответно 79.6%, 82.6% и 84.6%. Така, в силни коремни сепсис с тежестта на състоянието на повече от 15 точки от APACHE II най-ефективното използване на карбапенеми [1, 2].

Причинно-следствена АВТ коремна сепсис

В спешни случаи коремна операция основна чрез е AT парентерално. Перорални лекарства се предписват в допълнение към парентерално. То се отнася до селективен червата обеззаразяване (НСР) на противогъбични лекарства, имидазолови производни. В заболявания умерено интрамускулно приложение с достатъчно разстояние генерира ефективна концентрация на лекарството в кръвта. Въпреки това, при пациенти с тежки усвояване състояние препарати на мускулите значително нарушен тъканната перфузия в случай на влошаване. В тази връзка, най-ефективният начин на приложение е интравенозни антибиотици.

Представено в литературата данни за endolymphatic и интраартериално прилагане на антибиотици когато коремна хирургичен инфекция, докато Тя не може да се счита за приключено да се правят окончателни заключения относно ефективността, икономически ползи, странични ефекти и усложнения [7].

Ефективността на местно интраабдоминална инжектиране на антибиотици или напояване на тяхната съмнителна. В редица сравнителни клинични изследвания убедително демонстрира липсата на ефект напояване на коремната кухина на аминогликозиди, цефалоспорини, или хлорамфеникол върху честотата на постоперативни инфекции [6]. В същото време, използването на антибиотици, без да създава достатъчно бактерициден ефект в коремната кухина, могат да доведат до проникването на лекарството в системното кръвообращение, че при използване на токсични антибиотици (особено аминогликозиди I поколение) опасно допълнително увреждане на органи.

Крайният ефективността на антибактериална терапия за интраабдоминални инфекции може да се съди само в пълното премахване на всички начални симптоми на патологичен процес, който е изключително трудно в хирургични пациенти. Системен възпалителен отговор в постоперативния период може да бъде причинено от много фактори, свързани с текущия процес в коремната кухина, появата на вторичен ektraabdominalnyh огнища на инфекция. Той трябва да следва произнася "на напреднали и алтернатива на бдителността". Така че, на фона на рационалното опазване ABT системен възпалителен отговор би трябвало да подтикне лекаря да не се променя антибиотици (въпреки че това трябва да се мисли), както и от устойчиви търсенето на източника на инфекцията. Това може да бъде интраабдоминална (рецидивиращ или повтарящи мястото на инфекцията) или алтернативен източник на инфекция е коремната кухина. В тежък сепсис, едновременното присъствие на различни източници на инфекция (стомашно-чревния тракт, белите дробове, и т.н.), продължаващи терапевтичен ефект често се наблюдава в продължителността на антибиотична терапия за поне 3-4 седмици. Въпреки това, липсата на каквито и да било съществени промени в по-ранни периоди може да показва както липса на хирургическа интервенция и неподходящо антибиотична терапия.

Селективно обеззаразяване на храносмилателния тракт с коремна сепсис

Проучвания, проведени в клиниката по хирургия на име. SI Spasokukotsky оценка на SDK ефикасност в комбинация с системно приложение на антибиотици в перитонит, оставя се да се определи намаляване на честотата на патологична стомашно колонизация от 33%, за трахеобронхиални дървото на редукция 35% на честотата на нозокомиална пневмония и 20% честота на септичен шок с 50% , На този фон тенденция към намаляване на смъртността от 43.8% до 34.1% [2].

Понастоящем ние можем да се подчертае групата на пациенти с усложнени интраабдоминални инфекции, при който въз основа на опита и свят литературни данни може да се счита за подходящо прилагане SDK в комбинация със системна AT [2, 6]:

1. перитонит на всяка кауза.

2. Множество коремни абсцеси.

3. Предотвратяване на септични усложнения при некротизиращ панкреатит.

4. Comprehensive лечение на заразени панкреатична некроза, абсцес, перитонит и pankreatogennogo.

5. илеус различна етиология.

6. Тежка сепсис и MODS в усложнени интраабдоминални инфекции на всякаква причина.

Във всички случаи, pankreatogennogo и следоперативния перитонит, инфекциозните усложнения на панкреатична некроза, третичен перитонит препоръчително да се проведе селективно чревния обеззаразяване с задължително включването флуконазол (или амфотерицин).

1. Гелфанд EB Корема сепсис в перитонит: клинични характеристики и ефективността на антибиотична терапия. Автор. СТАНИСАВЛЕВИЧ. мед. Науките. М. 1999 година.

2. Gelfand BR, М. Filimonov, Burnevich SZ Корема сепсис. Руската Medical Journal, 1998- 6: 697-706.

3. Savelyev VS, Гелфанд BR Инфекция в коремната хирургия: настоящи и бъдещи предизвикателства. Москов. Хирургия, 1990 6: 3-7.

4. Svetuhina AM, Жуков SA Терминология и класификация на сепсис. Анали на хирургия, 1990 1: 47-50.

5. Яковлев SV Схеми на антибиотична профилактика на инфекциозни усложнения в хирургията. Клинична антимикробна химиотерапия, 1999- 1: 32-34.

6. Bohnen J.M.A. Интраабдоминален сепсис. 1997: 431-440.

7. Cuncha В.А., Гил M.V. Антимикробната терапия при сепсис. 1997: 483-492.

8. Nyström п.к. синдром на системен възпалителен отговор: определения и етиология. J. Antimicrob. Chemotherapy1998- 41: 1-7.

9. Solomkin J. S. Мета-анализът на антибиотично лечение на перитонит. Коремни инфекции: нови подходи и управление. Симпозиум 6 октомври, Калифорния, USA.1996: 3-4.

10. Витман D. Н., Витман-Тейлър A. Обхват и ограничения на антимикробна терапия на сепсис в хирургията. Арх. Surg. 1998- 383: 15-25.

Имипенем / циластатин натрий -

тиенам (Търговско наименование)

(Merck Sharp & Dohme Idea)

Пиперацилин / тазобактам -

тазоцин (Търговско наименование)

(Wyeth-Lederle)

цефедепим -

Maxipime (Търговско наименование)

(Bristol-MyersSquibb)

Приложения към статията

Адрес за кореспонденция:
117049, Москва, Ленинский проспект, д. 8, Bldg. 1 Клиника fakultetskoyhirurgii СМУ Борис Гелфанд Романович

коремна сепсис
е системна възпалителна реакция на организма в отговор narazvitie първоначално разрушителна и втора infektsionnogoprotsessa коремните органи и / или ретроперитонеума