Остър корем хирургия

По-долу публикуваме фрагмент izgl. 2 на книгата "Клинична хирургия" (редактирано от R. L. Condit и Nayhusa, превод от английски -... М., Practice, 1998, 716, с.). Книгата е достъпно Москва ( "Медицински книга", Комсомола перспектива. 25), Санкт Петербург ( "Дом на книги", Невски PR. 28) или поръчка на издателство "The Practice" по телефона (095) 203-61-02, 203-60-35, 203-66-50 или elektronnoypochte: [Мейл защитен]. Вижте. Също така practica.ru

Видео: Проучване

Остра коремна bolv - най-разпространеното оплакване в хирургично коремна zabolevaniyahorganov (виж Таблица 1 ..). Членка oboznachaemoeterminom "остър корем", често е индикация за hirurgicheskomuvmeshatelstvu да постави окончателната диагноза. Promedlenies започнат работа може да доведе до една и съща смърт vremyadlya диференциалната диагноза и избор на тактика trebuyutsyapodrobny лечение история и цялостна физическа проверка. Obychnopri болки в корема, преди завършването на болкоуспокояващи за инспекция sredstvane предписани. Преди операцията, хирургът трябва да има vozmozhnostotsenit клинична картина не е нарушена narkoticheskihanalgetikov действие. Но в някои случаи (например, когато поради silnoyboli пациент не се инспектира) назначаването на малки doznarkoticheskih аналгетици допустимите - за облекчаване на страданието, за подобряване на доверието в лекаря и в крайна сметка проучване по-нежен polnogoi. Ефектът на наркотични аналгетици mozhnoustranit налоксон.
Изясняване на причините за острата болка в областта на корема napominaetreshenie пъзела. Ние трябва да се сравняват много faktov- лична история, физически констатации, лаборатория, rentgenologicheskihissledovany. Въпреки това, не е необходимо да се използва при etomvse наличните диагностични методи (например, не всеки bolnoys остра болка в корема изисква спешни CT).

Таблица 1. Остра болка zhivote.Differentsialny диагноза, базирани на местоположението на болката.

в десния горен квадрант Белите дробове и гърдите
Десностранна пневмония лобарен
Фрактурите на правилните долните ребра
Белодробна емболия и белодробен инфаркт
черен дроб
Остър хепатит (причината на заболяването)
Хепатомегалия (на всеки етиология)
Поглъщане криза внасяне на черния дроб кръв (сърповидноклетъчна анемия)
Чернодробни тумори (доброкачествени или злокачествени)
hepatophyma
увреждане на черния дроб
жлъчните пътища
Остър холецистит и жлъчни колики
хроничен холецистит
жлъчна дискинезия
calculous панкреатит
стомах
Влошаване на язва на стомаха
гастрит
Остра разширяване на стомаха
стомаха перфорирана язва
дванадесетопръстник
Обостряне на язвена dvenadtsatiperstnoykishki
Перфорирана язва на дванадесетопръстника
панкреас
Остър панкреатит (болка в десния горен квадрант и отляво)
Рак на главата на панкреаса
бъбреци
Пиелонефрит (болка в край pozvonochnomuglu)
бъбречна колика
сърце
Ангина и инфаркт на миокарда
перикардит
черва
лумбалните апендицит
други причини
херпес зостер
subdiaphragmatic абсцес

епигастричен сърце
Ангина и инфаркт на миокарда
перикардит
Хранопровода, стомаха и червата
езофагит
гастрит
Пептична язва и dvenadtsatiperstnoykishki
Хиатална херния и неговите усложнения
езофагеална перфорация
ахалазия
панкреас
остър панкреатит
Тумори на панкреаса
други причини
фрактура на гръдната кост
синдром Tietze (крайбрежната хондрит)

горния ляв квадрант Белите дробове и гърдите
Левостранен лобарен пневмония
Фрактури на левия долен ребрата
далак
Спленомегалия (на всеки етиология)
нараняване на далака
splenelcosis
Слезката артерия аневризма
стомах
Тумор на стомаха (доброкачествена izlokachestvennye)
гастрит
Влошаване на язва на стомаха
стомаха перфорирана язва
панкреас
Остър панкреатит (болка в десния горен квадрант и отляво)
Рак на опашката на панкреаса
Киста и pseudocyst на панкреаса
бъбреци
пиелонефрит
бъбречна колика
сърце
Ангина и инфаркт на миокарда
черва
Колон тумори в levogoizgiba

пъпната област панкреас
панкреатит
Панкреаса тумор (злокачествен dobrokachestvennyei)
черва
Механично запушване на червата
Апендицит (ранен етап)
Тромбоза и емболия, мезентериални съдове, infarktkishechnika (ранен етап)
Заклещена ингвинална херния
пъпна херния
Аневризма на абдоминалната аорта, razryvanevrizmy
Дивертикулит (тънките и дебелите черва)
гастроентерит
По-голяма обвивка на червата преплитане на червата
други причини
Уремия и други метаболитни нарушения
левкоза
Болка криза (сърповидноклетъчна анемия)

Дясната илиачната региона черва
остър апендицит
остра mesadenitis
Заклещена ингвинална херния
Херния сърповиден (spigelievoy) линия
Илеитно (болест на Крон)
Перфорация на цекума (неоплазма inorodnoetelo, дивертикулит)
Възпаление на дивертикулума Meckel
Тифлит (неутропения)
Дивертикулит на сигмоидния колон (за dolihosigmoy)
Перфорирана язва на стомаха или dvenadtsatiperstnoykishki
Pelviorektalny paraproctitis
бъбреци
пиелонефрит
бъбречна колика
Женските полови органи
Остър салпингит, piosalpinks, piovar
извънматочна бременност
Усукване на киста на яйчниците крака
ендометриоза
овулаторния болка
съдове
Аневризма на илиачна артерия
други причини
псоас абсцес
вагинално хематом на мускула на ректус абдоминис

Левият илиачната региона черва
Дивертикулит на сигмоидния колон
Перфорация на дебелото черво в низходящ (неоплазма, чуждо тяло)
Заклещена ингвинална херния
Херния сърповиден (spigelievoy) линия
Pelviorektalny paraproctitis
Женските полови органи
Остър салпингит, piosalpinks, piovar
извънматочна бременност
Усукване на киста на яйчниците крака
ендометриоза
бъбреци
пиелонефрит
бъбречна колика
други причини
псоас абсцес
Скъсване коремна аортна аневризма
вагинално хематом на мускула на ректус абдоминис
Волвулус липидна суспензия на дебелото черво
Аневризма на илиачна артерия

1. история

Rassprosnachinayut за изясняване на обстоятелствата на болката. Anamnezdolzhen дава отговори на следните въпроси:
А. Локализация на болка (вж. Таблица. 1). Zabolevaniyanekotoryh вътрешни органи са придружени от болка доста opredelennoylokalizatsii. Появата на болка в засегнатата проекция organaobuslovleno стимулиране на париеталната перитонеума (например, ostromholetsistite и апендицит). Така че първото нещо, което трябва да се predpolozhitzabolevanie тези органи, които са разположени в огнище neposredstvennoyblizosti болка. Zabolevaniyaorganov ретроперитонеума (бъбреци, панкреас) обикновено е съпроводено с болка в гърба или отстрани, но често vyzyvayuti остра болка в корема и вкара лекар объркан. Заболявания на органи, които не са в контакт с париетален перитонеума, и и невъзпалителни заболявания на коремната кухина (например, начален етап на механично малка обструкция на дебелото черво), придружени дифузна болка без точна локализация. Zabolevaniyaorganov намира в непосредствена близост един до друг, често се даде подобна клинична картина, така че differentsialnyydiagnoz трудно за опитен лекар (вж. Таблица. 2).
Б. облъчване на болка - diagnosticheskiypriznak важно, допълването на клиничната картина. В лезии organovpoddiafragmalnogo пространство (руптура на слезката, hemoperitoneum, абсцес) болка излъчване на раменния пояс и Shein странична повърхност страна на лезията, тъй като мембраната е инервирани IV sheynymspinnomozgovym нерв. Когато жлъчни колики болки, обикновено ohvatyvaetpravoe хипохондрия и разпространява и към дясното рамо и под дясната lopatku.Bol панкреатит обикновено се излъчва към гърба, често е nazyvayutopoyasyvayuschey. Бъбречна колика болка, обикновено nachinaetsyav страна, облъчва слабините по уретера и soprovozhdaetsyauchaschennym и болезнено уриниране.
Б. Естество на болка. Коремната болка или спазми mozhetbyt константа (колики).
1. постоянна болка usilivatsyai може да отслаби, но не обхваща напълно и не се появява под формата на pristupov.Postoyannaya болка характеристика на възпалителни и неопластични zabolevaniyvnutrennih органи. Болката, свързана с остър холецистит, много се идентифицират с жлъчни колики. Това не е вярно - в ostromholetsistite болката е постоянна и безмилостна.
болка 2. спазми obychnovoznikaet с обструкция на кух орган (чревна обструкция, уролитиаза), или когато налягането в кухината organavsledstvie други причини (след запушване hyperperistalsis razresheniyaparaliticheskoy чревната, гастроентерит). Sleduetpomnit че някои заболявания започват с skhvatkoobraznoyboli който след това става константа (чревна обструкция, чревна миокарда усложнен от).
Ж. Продължителност на болка. Epizodicheskiekratkovremennye болка не е съпроводено от други klinicheskimisimptomami и промените в лабораторните показатели рядко са byvayutsledstviem сериозно заболяване. За разлика от това продължително postoyannyeili болка пароксизмална почти винаги означава patologicheskomprotsesse. В повечето нарушения следоперативната болка prodolzhaetsyaot няколко часа до няколко дни. Болка трайно в продължение на месеци, обикновено не е опасно. са необходими спешни хоспитализация само tomsluchae ако е имало рязко влошаване на техния фон (klassicheskiyprimer - перфорация на язва на дванадесетопръстника). Ако bolnoypredyavlyaet оплаквания от болки в корема, които продължават с години, sleduetzapodozrit симулация или психично разстройство, за да направи оценка на социално-bytovyeusloviya живота на пациента.
Г. интензивност на болката. Като правило, chemtyazhelee хирургически заболяване, толкова по-голяма болка, която onosoprovozhdaetsya. Болката е причинена от поглъщане на съдържанието ZhKTv коремната кухина, тя е толкова силна, че го прави obraschatsyak лекар и най-болния от пациентите. Почти всички пациенти intuitivnoverno оцени собствената си ситуация и интензивността на болката. Poetomune бъдат пренебрегнати жалби за нововъзникнали boleznennyeoschuscheniya в стомаха, дори и в привидно здрав човек.
Е. появата на болка. Когато nekotoryhhirurgicheskih заболявания (перфорация на кух орган, tromboemboliyaarterii, усукване и перфузирани тяло) остра коремна bolv появява внезапно, често на фона на добра samochuvstviya.Sostoyanie влошава бързо. Пациентът желание и подробно opisyvaetobstoyatelstva на болка. С други заболявания - апендицит, дивертикулит, механична чревна непроходимост - не bolevyeoschuscheniya развиват толкова бързо, но след няколко chasovbol може да стане много силен.
Zh.Rvota. Някои заболявания винаги са придружени upornoyrvotoy, при други това е рядко или да липсват. Честото rvotaharakterna за началния етап на остър панкреатит и ostrogoholetsistita. В механична чревна обструкция chastotai интензитет повръщане зависи от локализацията на обструкция: на onavyshe, толкова по-често повръщане. Повръщане фекален миризма показва tolstokishechnuyuneprohodimost или стомашно-дебелото черво фистула. Липсата на жлъчна rvotnyhmassah означава проксималния стомашно-чревна обструкция Vater зърното.
Z.Drugie данни
1. Възраст и пол пациент стойност imeyutsuschestvennoe за диагностициране, защото някои zabolevaniyavstrechayutsya в определена възраст. Например, kishechnikaobychno инвагинация при деца до 2 години ползват услуги апендицит - nestarshe при пациенти на 50-годишна възраст. Холецистит е по-често при млади жени. В същото време не трябва да забравяме за възможните изключения от тези правила.
2. Историята на наркотици
а. Някои лекарства и лекарства sredstvamogut провокират обостряне на заболявания organovbryushnoy хирургически кухина. При остра болка в областта на корема, възникнали на фона на priemakortikosteroidov или нестероидни противовъзпалителни средства, трябва да се подозира перфорирана yazvu.Alkogol, тиазидни диуретици и азатиоприн пентамидин inogdasposobstvuyut развитие на панкреатит. Сулфонамидите и barbituratymogut предизвика пристъп на остра интермитентна порфирия.
б. Лекарства, които улесняват bol.Pri пептична язва и рефлуксен езофагит получаване антиацид sredstvsnizhaet интензитета на болката. В перитонит намаляване на болката preparatamiiz "домашен комплект" е почти невъзможно.
болест 3.Perenesennye. Dlyadifferentsialnogo диагноза е важно да се разбере дали dannyybolevoy атака отново или е възникнало за първи път. Например, за zhelchnokamennoybolezni и хроничен панкреатит се характеризира с повтарящи се bolevyepristupy. С чести хоспитализации за подобен boleybez видима причина трябва да се подозира симулация. Obyazatelnovyyasnyayut който претърпя операция на пациента. Значително znachenieimeet гинекологични история. Възпалителни заболявания на придатъците маточните често повтарящ се характер. Жените perenesshihvnematochnuyu бременност е висок риск от рецидив. По време ekstirpatsiimatki могат да се извършват апендектомия.

Таблица. Диференциална diagnozpri силна болка в епигастриума региона

проучване II.Fizikalnoe Физическа проверка се извършва внимателно и posledovatelno.Anamnez и резултатите от физикалното изследване, дават 60% от информацията, необходима за правилното diagnoza- данни лаборатория issledovaniy- само 10-15% от тази информация.състояние A.Obschee и жизнените показатели

Лаборатория issledovaniyamogut предостави значителна помощ в корема на диференциалното diagnostikeostrogo. Въпреки това, резултатите от кръв и урина, така zhekak и данни радиологични изследвания себе си не са pozvolyayutni сложи нито изключва от възможностите за диагностика и bezpodrobnogo история и физическа проверка, са безсмислени. "Отнасяйте необходимостта на пациента, а не кръв или rentgenovskiysnimok" , Изследователската лаборатория, който дава ясна информация включва:
А. урина - и идентифициране на разположение nedorogoymetod бъбреците и заболявания на пикочните пътища. Podtverzhdaetdiagnoz хематурия уролитиаза. Пиурия и инфекция бактериурия ukazyvayutna пикочните пътища. Протеинурия - неспецифично урина priznak.Udelny тегло за оценка на водния баланс. Всички тези issledovaniyamozhno бързо извършва с помощта на тест-ленти.
Б. брой Пълна кръв. Преброяване leykotsitovv кръв помага да се определи дали болката в корема с vospalitelnymprotsessom. За възпаление, характеризиращо се с левкоцитоза, въпреки suschestvuetmnogo изключения. По този начин, броят на левкоцитите може да бъде vkrovi нормална апендицит. Поради това е необходимо да се определи leykotsitarnuyuformulu, особено в случаите, когато общият брой на leykotsitovnormalnoe или леко увеличени. Leukocyte изместване наляво (увеличаване на относителния брой на незрели гранулоцити) -по-важен диагностичен функция от левкоцитоза. Общо analizkrovi не само разкриват анемия (намаляване absolyutnogourovnya хемоглобина и хематокрита), но също така да се установи неговия вид (pomorfologii еритроцити).
V. Дейност на амилаза и липаза syvorotki.Diagnoz остър панкреатит винаги е клинично. Povyshenieaktivnosti амилаза и липаза потвърждава диагнозата. Въпреки sleduetpomnit че увеличението на амилаза активност - неспецифично симптом, който се наблюдава в много други заболявания (mehanicheskayakishechnaya обструкция, червата на миокарда, перфорирана язва, vnematochnayaberemennost). Тъй амилаза отделя чрез бъбреците, с pochechnoynedostatochnosti дейността си в серума се покачва също. Подострени панкреатит амилаза активност обикновено достига maksimumacherez дни и нормализира до края на 2-3 дни. Поради това е препоръчително да се podtverzhdeniyadiagnoza определяне на активността на липаза. Имайте предвид, че както на нарастването на активността на ензима не е свързана с tyazhestyupankreatita. Освен това, хроничен панкреатит, рак на soprovozhdayuschemsyanekrozom, амилаза и липаза активността може да не izmenyatsya.Esli кръв амилаза активност по-голяма от 2000 U / L, трябва zapodozritkalkulezny панкреатит.

IV. Instrumentalnyeissledovaniya

Жените рентгенологично изотопни изследвания са проведени само след изключване на бременност.
А. Rentgenologicheskieissledovaniya1. Plain радиография. режисура болиntgenografiya. Насочване bolnogona скъп рентгенов преглед, лекарят dolzhenbyt сигурен, че резултатът ще се отрази на тактиката lecheniya.Naprimer, пациент с типичните оплаквания апендицит boleznennostyuv дясната илиачна региона, напрежението на коремните мускули стената на Mc Бърни и лесен левкоцитоза hirurgicheskoevmeshatelstvo необходимо и не радиография. В някои zabolevaniyahinformativnost радиография проучване е толкова малка, че provedeniene оправдано. По-специално, 10% obnaruzhitlish камъни в жлъчката на рентгенови снимки. Ако се изисква обикновена рентгенография, прави четири изображение (за откриване на механична обструкция на свободен газ в коремната кухина):
а. Rentgenogrammagrudnoy клетки в задната част на челната издатина постоянна luchshevsego подходящ за откриване на свободен газ в poddiafragmalnomprostranstve. В допълнение, тя може да помогне за идентифициране на zabolevaniyalegkih, оцени размера на сърцето, за откриване на гръдния кош svobodnyygaz (диафрагма руптура) или кухи тела (херния на хранопровода otverstiyadiafragmy) определя медиалната изместване на балона газ zheludkai високо положение наляво диафрагма купол (повреден далак), а също други патологии.
б. Рентгенографии на коремната кухина в позиция, разположена на spinepozvolyaet виж разпределението на газ в червата, избран корема prichinuvzdutiya (натрупване на газ или течност), за да детектира zapolnennyezhidkostyu чревния уплътнение контур и рентгенографии меките тъкани konkrementy.Na вижда 90% от пикочния камъни (тъй като те soderzhatdostatochno калций) и само 10% от камъни в жлъчката. Можете да видите obyzvestvleniepodzheludochnoy жлеза - в знак на хроничен панкреатит. Ochagobyzvestvleniya в дясната илиачна региона с sootvetstvuyuschimizhalobami и по данни на физическа проверка изострят апендицит. Наличието на газ в жлъчните пътища - подпише vesico-kishechnogosvischa които могат да възникнат, когато камъни чревния neprohodimosti.Otsutstvie сянка псоас показва патологични protsessv ретроперитонеума - кървене (след травма) или възпаление (лумбална апендицит, панкреатит, дивертикулит sigmovidnoykishki). И накрая, на снимката показва патологични pozvonochnikai таза.
инча Rentgenogrammabryushnoy кухина в изправено положение се използва главно за откриване на хоризонтално ниво течност и газ в petlyahtonkoy черво. Когато механични илеус urovnizhidkosti съседни чупки в чревната примките са с различна височина.
Rentgenogrammav лежеше на лявата си страна. Преди разглеждането на пациента на лявата си страна dolzhenlezhat около 10 минути, за да коремната кухина на целия свободен газ nahodyaschiysyav, да навлиза в пространството между черния дроб и diafragmoy.Metod може да открие дори малки количества газ, то subdiaphragmatic poskolkuv норма пространство не съдържа. Nalichiesvobodnogo газ в самата коремната кухина не е pokazaniemk операция: необходимо е да се установи източника му.
2. Специални методи. При остра болка zhivoteneredko трябва да похарчите гама лъчи issledovaniyaorganov корема.
а. Issledovanieverhnih стомашно amidotrizoat с контрастиращи (Gastrografin) или бариев брашно се използва в случаи на съмнения за езофагеална перфорация, перфорирана язва на стомаха или дванадесетопръстника, когато drugiemetody диагностика са uninformative. Почти всички zabolevaniyaverhnih стомашно-чревния тракт и йеюналната секции могат да бъдат открити pomoschyuendoskopii.
б. Irrigoskopiyuprimenyayut за диференциация на чревна обструкция и tolstokishechnoymehanicheskoy в случаите, когато забележителности rentgenografiyabryushnoy кухина дава съмнителни резултати. Когато перфорация и перитонит obodochnoykishki irrigoscopy противопоказано. Метод pozvolyaetisklyuchit апендицит ако контрастното вещество е напълно zapolnyaetappendiks, но не позволява да се потвърди диагнозата, ако kontrastnoeveschestvo не прониква в приложението или го попълните непълно.Барий клизма не е само за диагностични но също терапевтична стойност - например, от инвагинация, волвулус на сигмоидния колон. Присвояване на проучването, е необходимо imetv предвид, че наличието на барий в червата (дори в много малки количества) се намесва в ДАП и ангиография.
Б. CT - един от най-добрите диагностични методи zabolevaniyorganov коремната кухина, ретроперитонеална пространство и малък taza.Pri остър панкреатит бързо върху / в въвеждането на разлика veschestvas следващо изпълнение на серия от tomograms за оценка stepenpovrezhdeniya панкреас. В хемодинамично стабилна травма bolnyhso CT е по-информативно от peritonealnyylavazh. В педиатричната травма CT - метод на избор за наранявания zhivota.Pri всичките си добродетели подход има някои недостатъци (високи разходи, голямо радиално натоварване, алергични reaktsiina в / с въвеждането на контрастни вещества). CT не трябва да замества soboyfizikalnoe изследвания или диагностични операции.
Б. Holestsintigrafiya с iminodiuksusnoykisloty производни (Hida - 2,6-dimetiliminodiuksusnoy киселина или PIPIDA- paraizopropiliminodiuksusnoy киселина) има около 98% чувствителен и силно специфичен за остър холецистит. Neizmenennyyzhelchny мехур върху сцинтиграмата не се вижда. Б / във време morfinavo намалява честотата на фалшиви положителни изследвания rezultatov.Bolnym с класическа картина на жлъчни колики otritsatelnomrezultate под ултразвук се осъществява с въвеждането holestsintigrafiyu holetsistokininai последващо определяне на фракцията на изтласкване на жлъчния мехур. Fraktsiyavybrosa под 50% е типично за жлъчна дискинезия. Znachitelnoychasti такива пациенти помага холецистектомия.
Г. ангиография се извършва до откриване istochnikazheludochno стомашно-чревно кървене, и в случай на съмнение tromboemboliyusosudov мезентериална тъкан.
Г. ултразвук - методът на избор в zhelchnokamennoybolezni диагностика на, което позволява да се разкрие камъни в жлъчката и жлъчни protokov.V някои сложни случаи, ултразвук, особено когато се комбинира с tsvetnymdopplerovskim проучване предостави значителна помощ в diagnostikeappenditsita. Присъствие в дясната илиачна региона prodolgovatogoobrazovaniya гъста и удебеляване на лигавицата и серозни мембрани на приложение (патогномно знака) показват, че острата appenditsite.Zhenschinam с оплаквания от болки в долната част на корема ултразвук показва malogotaza. Интраоперативен ултразвук улеснява zabolevaniypecheni диагностика и панкреаса. През последните години все по-често ispolzuyutrektalnoe и вагинален ултразвук. В рак на стомаха чрез endoskopicheskogoUZI може да се определи стадия на заболяването.
Перитонеална промивка Е. използва главно за тъпи коремна травма, но при диагностицирането на остър корем той tozhemozhet бъде полезен. Индикациите за перитонеална промивка krometravm включват: смесени резултати от медицински преглед, когнитивни нарушения и нестабилна хемодинамика.
Zh.Diagnosticheskaya лапароскопия през последните vremyapoluchaet все по-чести. За да я прибягва, когато kriticheskihsostoyaniyah и съмнителни резултати от физически issledovaniya.Issledovanie може да се извърши до леглото под местна упойка, в това - основната му предимство пред лапаротомия извършва в операционната зала. Диагностично лапароскопия nezamenimapri проучване на жени с болки в десния илиячните oblasti.U тази категория пациенти до 30% от appendectomies са oshibochnymi.Laparoskopiya да се намали броят на ненужните hirurgicheskihvmeshatelstv и да получите по-пълна картина на държавната organovbryushnoy кухина.