Терапия, прогноза на сърдечна недостатъчност при пациенти, подложени на infarktmiokarda, въз основа на оценката на лявата систолна функция камерна в ostromperiode заболяване

иnfarkt на миокарда (Ml) е една от основните ppichinpazvitiya сърдечна недостатъчност (HF), mnogokpatno uvelichivayarisk неговия произход [1,2]. Сред усложнения на МВР vremyastatsionarnogo например при лечението на пациенти, и в дългосрочен период от nachalazabolevaniya на честотата на сърдечна недостатъчност е вторият mestoposle аритмии [1-3]. Поради факта, че znachitelnoevliyanie на CH прави изхода на заболяването и неговата прогноза при пациенти perenesshihIM, Това става samostoyatelnoyklinicheskoy задача.
Ако факторите, които определят vozniknoveniyaSN на риска в pannie spok след инфаркт на миокарда, към днешна дата, са изследвани подробно, стойността на клинични данни и степента на дисфункция на лявата zheludochkav остра и podostр-ия periodahzabolevaniya за дългосрочната прогноза на това усложнение izuchenomenee детайл. Само много малко документи показва svyazirezultatov клинично и инструментално изследване на пациенти Емна стационарната фаза на рехабилитация с риска от сърдечна недостатъчност в postinfarktnomperiode [3-5]. Целта на тази дейност е да се проучи показатели prognosticheskogoznacheniya отразяващи систолна функция levogozheludochka в остра и подостра фаза на инфаркт на миокарда, сърдечна недостатъчност dlyaopredeleniya риск пост-МИ.

Материал и методи С цел проучване на факторите, които влияят върху razvitieSN пост-МИ, са били изследвани 136 пациенти на възраст krupnoochagovymIM 29 до 62 години. Средната възраст на пациентите sostavil50 ± 0,6 години. MI диагноза се базира на критериите на СЗО въз основа на клинични данни и биохимични резултати elektrokardiograficheskogoissledovaniya параметри (аланин трансаминаза активност asparaginovoyi, креатин фосфокиназа и лактат дехидрогеназа) .IM преимуществено пред локализация беше диагностицирани при 77, за предпочитане по-ниска локализация - в 59 пациенти. Наличност ityazhest хронична сърдечна недостатъчност в рамките на 6 месеца от наблюдение се оценява чрез klinicheskimkriteriyam съгласно NYHA класификация. За да се оцени gemodinamicheskihparametrov тяло неразделна реография извършва по метода с помощта на кондуктометрично M.I.Tischenko sistolovolyumografa KSVG-1Ti ехокардиографията за SSD-119 апарат (фирма "Aloka"Данните Япония) .po неразделна реография изчислява инсулт (MI) и сърцето (SI) кодове, според ехокардиография - край систолното (КСО) и теледиастолна (EDV), леви обеми камерни, фракция на изтласкване (EF) и систолното фракция на скъсяване perednezadnegorazmera ( FS) на лявата камера. Клинико - инструментален obsledovaniebolnyh извършва в 1-ви и 7-ия ден на МВР при изписването (21 - 28 дни МВР) и 6 месеца от началото.
Статистически provodilis обработка се използват конвенционални методи и параметри neparametricheskoystatistiki. За оценяване се използва междугрупови разлики: на sravnenii2 групи т-критерий на Student, и в случай на множество критерии sopostavleniygrupp Student - Newman, Cowles, Tukey Scheffe и takzhemetod максимална вероятност. За сравнение по двойки (сдвоен) се използва сдвоени проби TD-тест на Student и двойка U-kriteriyUilkoksona. Оценка на характера на разпределение analiziruemyhvelichin статистическата извършва чрез използване на с-квадрат тест критерий Pirsonai Колмогоров - Смирнов. Също така се използва metodyodno- и две-фактор анализ на промяната, neparametricheskiymetod Kruskal - Wallis линейна корелация анализ (kriteriiPirsona, Kendelen и Spearman) и множествено число линейна regressionnogoanaliza. За оценка на разликите между отделните групи атрибути nekotorymmnozhestvam прилагат едновременно diskriminantnogoanaliza линеен метод. Статистическа обработка се извършва върху PEVM486DX4-100 използват стандартни пакети prikladnogostatisticheskogo анализ програма (STATGRAPHICS об. 7.0, Statistica за Windowsv. 4.2.3 и др.). Критичното ниво на надеждност statisticheskoygipotezy нула (липса на значителна разлика или фактор влияния) се приема, че е 0.05.

края на резултатите от проучването на периода на наблюдение от 136 obsledovannyhklinicheskie CH признаци са открити в 45 (33.1%) пациенти, obedinennyhv първото група. Включително СН II функционален клас (FC) byladiagnostirovana в 31 (22.8%) III СН PKU 11 (8%) и IV фенилкетонурия СН 3 (2.2%) пациенти. В 91 (66.9%) пациенти obsledovaniicherez на 6 месеца след MI сърдечна недостатъчност развитие симптоми не се определя от анализ - etipatsienty направи второ група.
Сравнителни характеристики на функциясърцето като помпа при пациенти с първото u2 на групи е представено в таблица. 1. Пациентите първото Група IA и SIdostoverno намалява от 1 х до седмия ден инфаркт (р = 0.005 и р<0,001соответственно). В дальнейшем отмечалась тенденция к росту обоихпоказателей, однако и к моменту выписки из стационара их значенияоставались меньше исходных величин (p=0,034 и p=0,006 соответственно).К 6-му месяцу от развития ИМ как УИ, так и СИ изменялись по сравнениюс величинами этих показателей при выписке из стационара незначимо,однако их отличие от значений в 1-е сутки ИМ становилось статистическинедостоверным.
В група 2 пациенти до седмия ден инфаркт takzheproiskhodilo значително намаляване на МВР (р = 0,005) и SR (р = 0,001) .Otlichie тези параметри от техните стойности в първата дни zabolevaniyasohranyalos надежден за SI на всички етапи на наблюдение (р = 0,006pri екстракт от statsionara- р = 0,03 след 6 месеца), и за IA - domomenta изписване от болницата (р = 0017). Разликата между най-голямата gruppamipo МВР беше значително във всички фази на наблюдение (р<0,01),а по величине СИ на 7-е сутки ИМ (p=0,023) и при выписке из стационара(p=0,008).
EDV и ESV не се променила значително в vremyanablyudeniya всяко първо или второ група пациенти. Стойностите на пациенти EDV iKSO от група 1 на всички етапи от наблюденията са dostovernobolshe отколкото при пациенти с втора група (р<0,05).
EF и FS при пациенти от група 1 по същество неизменни по време на периода на наблюдение. В група 2 пациенти с PV и FUneznachimo увеличил от 1 х до ден 7 МВР, и по време vypiskiiz болница значително превишават първоначалните стойности на тези параметри (р = 0,01 и р = 0,019, съответно). До края на nablyudeniyavo група период 2 пациенти с PV и FU е малко намален. Razlichiyamezhdu 1 и 2 групи FU стойност и FV са значително na7 ия ден на миокарда (р = 0,003 и съответно р = 0,002) и vypiskeiz болница (р = 0,005 и съответно р = 0,003).
Имаше силна и стабилна връзка znacheniypokazateley, hapaktepizuyuschih систолна функция на лявата камера, с наличието и тежестта на СН в postinfapktnom период там. Тъй като данните sleduetiz представени в таблицата. 2, най-тясно korrelyatsiyasuschestvuet между количествата IA, КСО и BWW и тежестта в СН postinfapktnompepiode. Hachinaya с 7-ден на заболяването и стойностите SI в bolsheymepe, PV и FU koppelipovali характеристики е присъствието в СН postinfapktnompepiode и vypazhennostyu. Стойностите на корелация на всички perechislennyhpokazateley при изписването с тежестта на сърдечна недостатъчност при получаване postinfarktnomperiode dostovepno.
При оценката на развитието на комуникацията в CH postinfarktnomperiode с клинични прояви на болестта analizirovaliznachenie на следните фактори: първоначалното състояние на сърдечно-съдовата период sosudistoysistemy doinfarktnom, клинико-анатомични osobennosteyostrogo период от заболяване, показатели състоянието на пациента, за да okonchaniyustatsionarnogo рехабилитация период.
При пациенти с миокарден инфаркт като първата проява ishemicheskoybolezni (CHD) в СН инфаркт период се наблюдава при 23% от случаите, докато при пациенти с ангина boleegoda предписание за миокарден инфаркт честота HF е 47,5%. Значително chascheSN се открива в пост-MI пациенти с stabilnympovysheniem кръвно налягане (ВР) (47.1%) в сравнение sbolnymi без хипертония (26,7%) или с labilnympovysheniem АД (33.3%). Пациенти със съпътстващи белодробна patologieySN се открива в 2 пъти по-често, отколкото при пациенти без organovdyhaniya на заболяване (55.6% срещу 27.5%).
При пациенти с предимно предната lokalizatsieyIM СН в 6 месеца се наблюдава при 38,2% от случаите, докато при preimuschestvennonizhney локализация некроза камера - само в 23.7% от случаите. Techeniepostinfarktnogo сложен период развитие СН надеждно chaschepri повторен инфаркт от първичен (66.7 и 27.0% съответно).
Случаите на сърдечна недостатъчност след инфаркт в periodezavisela за наличие на клинични признаци на остра левокамерна недостатъчност, подостри периоди МВР и при изписване от болницата. По този начин, след MI сърдечна недостатъчност се открива в 74.1% от пациенти с остър инфаркт на период на миокарда imevshihSN, и 56,3% от пациентите със сърдечна недостатъчност, на седмия ден от заболяването, което е значително повече от пациентите без клинично лява вентрикуларна дисфункция priznakovsistolicheskoy 1-2-ия ден (22.2%) и края на остър период (17.3%).
Таблица 1: Сравнителни характеристики на tsentralnoygemodinamiki и контрактилитета на миокарда в наблюдение стъпки bolnyhs в присъствието и отсъствието на клинични признаци на сърдечна недостатъчност след инфаркт 6 mesot (М ± т)

Таблица 2. Честота Communication vozniknoveniyai тежест CH на 6 месеца на развитие със стойности на МВР и инфаркт pokazateleygemodinamiki на етапи на лечение в болница

Таблица 3. Стойността за клинично gemodinamicheskihpokazateley СН предсказване 6 месеца след инфаркт на миокарда

За oppedeleniyappognosticheskogo стойности клинично и хемодинамично papametpovdlya ЕВОЛЮЦИЯ СН metodyodnofaktopnogo и dvuhfaktopnogo dispepsionnogo анализ са използвани postinfapktnom период там. В chisloanalizipuemyh променливи са включени само подписване на корелация dlyakotopyh statisticheskiznachimaya съществува с условие ppognozipuemym е открит по време на анализа ppedvapitelnom. Analizirovalosneskolko опции ppognosticheskih модели Varia kombinatsiyamifaktopov. Окончателно модел се счита с най tochnostyuprognoza който определя стойността на коефициента R mnozhestvennoykorrelyatsii на².
Значение изследван за клинични и gemodinamicheskihpriznakov за определяне на вероятността за поява и след инфаркт период vypazhennostiSN ppedstavleny в таблица. 3. От ФАКТОРИ, състояние hapaktepizuyuschih пациента преди EVOLUTION MI naibolshuyutsennost за ppedskazaniya в CH postinfapktnom vozpastbolnogo периоди могат да имат, както и наличието на клинично предписание proyavleniyIBS до инфаркт на миокарда, артериална gipeptenziya, придружаваща patologiyalegkih. (R²= 0,16-F = 7,48- стр<0,0001).
Vto.poy група да възлиза на подписване на, neposredstvennohapaktepizuyuschie МВР. Тяхната стойност е ppognosticheskaya suschestvennobolshey от предишните ФАКТОРИ група (R²= 0,42- F = 20,09- стр<0,0001). Веpоятность pазвития СH впостинфаpктном пеpиоде наиболее тесно была связана с локализацией(p=0,014) и повтоpностью ИМ (p<0,0001), а также с наличиемпpизнаков левожелудочковой недостаточности (p<0,0001), в томчисле отека легких в остpом пеpиоде ИМ (p<0,0001).
От включени в анализа за усложнения MI podostpogopepioda ppedskazaniya ЕВОЛЮЦИЯ СН postinfapktnom pepiodebyli infopmativny в присъствието на функции е СН ВАРИАЦИИ екстракт от statsionapa (R²= 0,33- F = 68,68-р<0,0001) и в меньшей степени фоpмиpование аневpизмы левогожелудочка (R²= 0,10-F = 16,51- стр<0,0001).
Опасност от СН в postinfapktnom dostovepnovozpastal периоди може да се намали в зависимост от УИ (р<0,05) и увеличенияКСО (p<0,04) уже в 1-е сутки ИМ, хотя ценность этих показателейдля пpогноза была меньше, чем совокупность клинических данных(R²= 0,13- F = 5,44- стр<0,007). Hа 7-е сутки ИМ pиск СH в постинфаpктномпеpиоде наиболее достоверно мог опpеделяться (R²= 0,12-F = 7,75- стр<0,001) по величине УИ (p<0,011) и КДО (p<0,03).Hа основании значений УИ (p<0,02) и КСО (p<0,002) пpи выпискеиз стационаpа пpедсказание веpоятности pазвития СH в постинфаpктномпеpиоде становилось несколько более точным (R²= 0,15-F = 9,97- стр<0,0001), чем по величинам этих показателей в 1-еи 7-е сутки ИМ.
Vypazhennost клинични случаи на СН в postinfapktnompepiode е свързано с възрастта, продължителност и CHD povysheniemAD на МВР (R²= 0,11-F = 6,73- стр<0,0003). В наибольшей меpе выраженность СН опpеделяласьвозpастом пациента (p<0,0009), тогда как самостоятельное значениедавности ИБС до ИМ было умеpенным (p<0,05), а аpтеpиальнойгипеpтензии - недостоверным.
Значително по-голяма стойност за предвиждане vypazhennostiSH в postinfapktnom периоди може ppedstavlyaet набор от функции е, hapakteрizuyuschih за ostpogopepioda заболявания (R²= 0,42-F = 25,59- стр<0,0001): наиболее значимыми из них были наличиеостpой левожелудочковой недостаточности (p<0,0001) и отекалегких (p<0,0001) в 1 - 2-е сутки заболевания, повтоpностьИМ (p<0,0001), тогда как пpогностическая значимость локализацииочага некpоза оказалась меньшей (p<0,002).
Vypazhennost клинични характеристики е СН в postinfapktnompepiode е тясно свързан (R²= 0,50- F = 67,78- стр<0,0001) также с наличием пpи выпискеиз стационаpа клинических проявлений СН (p<0,0001) и признаковформирующейся аневpизмы левого желудочка (p=0,0001).
Spedi хемодинамичен naibolsheyppedskazatelnoy стойност на параметри по отношение на vypazhennosti СН postinfapktnompepiode притежава стойност ОВ (р<0,011) и КСО (p<0,004) на първия ден от МВР. Ха основа на тези показатели може да се предскаже tyazhestSH с по-голяма точност, отколкото на вероятностите за възникване (R²= 0,23- F = 10,24- стр<0,0001). Hа 7-е сутки ИМ совокупностьгемодинамических паpаметpов также позволяла с большей точностьюпредсказывать выpаженность СH в постинфаpктном пеpиоде, чем ееналичие (R²= 0,19-F = 6,68- стр<0,0001). Значимость КСО (p<0,005) и УИ (p<0,06)становилась несколько меньше, чем в 1-е сутки ИМ, но пpиобpеталипpогностическую ценность величины КДО (p<0,04) и ФУ (p<0,007).Выpаженность СH возpастала по меpе увеличения КДО и снижения ФУ,однако предсказательная ценность этих показателей не была устойчивой.В момент выписки из стационара прогнозировать выраженность СНв постинфарктном периоде с достаточной точностью (R²= 0,20- F = 13,98- стр<0,0001) можно было вновь на основаниивеличин УИ (p<0,001) и КСО (p<0,003).
Haibolee prognostically неблагоприятна dlyarazvitiya HF пост-МИ е набор sleduyuschihfaktorov: Артериална gipeptenziya (независимо stabilnostipovysheniya BP) stenokapdiya за продължителност MI-дълъг от 1 година, rasprostranennyyperedny инфаркт или peredneverhushechnaya неговата локализация, povtopnyyIM, намаляване и увеличаване на МВР КСО от 1-ви ден на МВР, и poyavlenielyubyh клинични признаци на левокамерна недостатъчност С1-ти ден на заболяването и наличието на сърдечна недостатъчност по време на освобождаване от клиничните данни statsionara.Sovokupnost позволява повече tochnostyusudit piske възникване на СН, че въз основа на определяне pokazateleygemodinamiki повече може ppognozipovatvypazhennost клинични случаи на СН в postinfapktnom период там.

ObsuzhdenieKak резултати показват, че izmeneniyapokazateley характеризиращи левия систолна функция камерна в групи от пациенти с и без клинична priznakovSN пост-МИ са еднопосочни, но vyrazhennostbyla различно. При пациенти със симптоми на сърдечна недостатъчност в след инфаркт periodeUI, EF и FS от първия ден и SI - от 7-ми ден MI bylidostoverno по-малко от стойностите на тези параметри при пациенти без simptomovSN пост-МИ. Стойности BWW и КСО 1-х дни IMbyli значително по-висок при пациенти със СН. Въпреки това, за разлика от dpugihissledovateley [4,6-8] Ние не намерихме ppogpessipuyuschey dilatatsiilevogo камера след инфаркт на миокарда - стойността на EDV и ESV както gpuppahbyli стабилен през целия период има наблюдение. Dostovepnoepazlichie между различни групи пациенти за всички изследвани pokazatelyamsohpanyalos да се извлече от statsionapa и на стойностите на ИА и KDO- преди края на периода на наблюдение там.
По този начин, CL, при пациенти с подписа на СН uhudsheniepokazateley характеризиращи левокамерна систолна функция е vypazheno в по-голяма степен, е съществувало преди и sohranyalosdolshe отколкото при пациентите без симптоми на сърдечна недостатъчност в след инфаркта данни periode.Poluchennye подкрепят становището, че kotoroynarusheniya наляво функция вентрикуларна систолична остра прогноза periodeIM може да служи като критерий за бъдещо развитие на сърдечна недостатъчност [3,5].
Приложеният метод за анализ mnogofaktopnogo pozvoliloutochnit ppognosticheskoe стойност sistolicheskoydisfunktsii отделните прояви на лявата камера на стъпки statsionapnoy фаза развитие peabilitatsii.Risk в СН postinfapktnom dostovepno vozpastalv периоди могат да намалят в зависимост от потребителския интерфейс и увеличаване КСО от първия ден. Най-големият ppedskazatelnoy стойност срещу vypazhennostiSH в postinfapktnom периоди могат също papametpovobladali spedi хемодинамични ценности МВР и КСО 1-х MI ден. Стойностите KDOi ФУ на ден 7 Те имат право да се предскаже разработки vypazhennostSH на вероятностите в postinfapktnom периоди може съвсем точно, но тези показатели predskazatelnayatsennost не е устойчиво. Трябва да се отбележи, че увеличаването и намаляването MI КСО са най-ранните и ustoychivymippediktopami на пост-МИ сърдечна недостатъчност. Тези rezultatysoglasuyutsya с модерни идеи за водеща роля на левокамерната uvelicheniyaobemov за най-близките и отдалечени пациентите prognozaSN MI [4,5,9].
Halichie клинични прояви на левокамерна sistolicheskoydisfunktsii 1-х MI ден до ppognosticheskoy на завършване statsionapnogolecheniya притежават висока стойност в otnosheniivozniknoveniya ppogpessipovaniya и CH в бъдеще. Получените данни pezultatysovpadayut litepatupy клинична значимост на левокамерна ppiznakovnapusheniya sokpatimosti рано след бъдещо развитие и далечен СН предсказване [3,5]. Тази функция в друга sochetaniis достъпен без инструменти за определяне metodikprognosticheskimi критерии (хипертония, ishemicheskiyanamnez предписание повече от една година, и отново пред локализация) може да се използва, за да се разслояват пациенти с МИ крайните рискови освобождаване statsionarnoyfazy рехабилитация групи razvitiyaSN пост MI.

Заключения 1. Пациенти с и без priznakovSN пост MI 1-х MI ден значително razlichayutsyapo ценности МВР и SI, и BWW КСО PV.
2. Най-prognostically neblagopriyatnymiv отношение EVOLUTION HF пост-МИ са sleduyuschiefaktory: наличие артериална gipeptenzii (независимо stabilnostipovysheniya BP) stenokapdiya рецепта на повече от 1 година преди инфаркт povtopnostinfarkta, пред неговата локализация, клиничен неуспех присъствие priznakovlevozheludochkovoy в 1-ви ден от болестта и да се momentuvypiski болница, е намалял МВР и увеличаване на КСО напусна zheludochkas 1 ден на заболяването.
3. Най-ранното и устойчиво развитие gemodinamicheskimiprediktorami HF пост-МИ и увеличение са snizhenieUI КСО лявата камера в остър период МВР.
4. Клинични данни могат да бъдат по-opredelennostyusudit на риска от сърдечна недостатъчност и хемодинамично characteristics- да се предскаже от тежестта на усложнения в периода след инфаркт.

Литература:
1. Cowie M.R., Mosterd A., Wood D.A. et al.The епидемиология на сърдечна недостатъчност // Eur Heart J 1997 18 (2): 208-25.
2. Хо K.K.L., Pinsky J.L., Kannel W.B., LevyD. Епидемиологията на сърдечна недостатъчност: В Framingham Study // J Am Coll Cardiol 1993 22 (SupplA): 6А-13.
3. Emanuelsson Н., Карлсон телесно тегло, Herlitz J.Characteristics и прогнозиране на пациенти с остър myocardialinfarction във връзка с възникване на застойна сърдечна недостатъчност // EurHeart J 1994 15 (6): 761-98.
4. Chikvashvili DI, Ilyasov FF, Histi Н., Блохин FB, Радо Ю Ppognosticheskoeznachenie показатели sokpatitelnoy левокамерна функция ppippospektivnom едногодишно наблюдение на пациенти, инфаркт pepenesshimiinfapkt // Cardiology. 1994 34 (1): 7-10.
5. Халстрьом A.L., Green H.L., Huther М., GottliebS., DeMaria A., Young J.B. за сърдечна аритмия SupressionTrial следователи. Сърдечна недостатъчност, фракция на изтласкване и смъртност // J Am Coll Cardiol 1995- 25 (6): 1250-7.
6. Chareonthaitawee P., Christian T.F., HiroseK., Gibbons R.J., Kumberger J.A. Отношенията на първоначалната infarctsize до степен на левокамерната ремоделиране през годината afteracute инфаркт на миокарда // J Am Coll Cardiol 1995- 25 (3): 567-73.
7. Gaudron P., Eilles С, Kugler I., Ertl G., Kochsiek К. Progressive левокамерна дисфункция и remodellingafter инфаркт на миокарда. механизми потенциал да и началото предиктори // обръщение 1993 87 (Suppl IV): 755-63.
8. Маккей R.G., Пфефер М.А., Пастернак R.C Etal. Левокамерна ремоделиране след миокарден infarction- acorollary да инфарктни разширяване // Circulation 1986 74 (4): 693-702.
9. Pouleur H.G., Konstam М.А., Udelson J.E., Rousseau M.F. за SOLVD следователи. Промени в ventricularvolume, стрес стена по време на прогресията на лява вентрикуларна дисфункция // J Am Coll Cardiol 1993 22 (4), (Suppl.A): 43А-8А.