Терапия, не-алкохолен стеатохепатит

разпределя дела първии вторичен NASH. Основно NASH naiboleechasto свързан с ендогенната липид и uglevodnogoobmena. Средно NASH предизвикана от външни влияния и razvivaetsyav резултат на някои метаболитни нарушения, получаващи ryadamedikamentov, синдром на малабсорбция (таблица. 1).

Имаше случаи на NASH в дефицит на₁-антитрипсин.

Приблизително 42% от пациентите са в състояние да идентифицира риск фактори razvitiyazabolevaniya. Изследва ролята на пациенти наследствени predraspolozhennosti.Sredi с NASH са по-чести, хетерозиготни по C282Y.

Хистологичните промени в черния дроб

Комбинирайте характеристиките на мазнини distrofiigepatotsitov, steatonekroza и лобуларен възпаление. В bolshinstvesluchaev открива кълбовидни стеатоза главно vzone 3 (центрилобуларна) се характеризира с наличието на големи капки в odinochnyhlipidnyh цитоплазмени хепатоцитни ядра компенсират да periferiikletki.

Видео: Дебел стеатоза? Стеатохепатит? Лечението на чернодробна стеатоза от метод Skachko (Украйна) 067-9924062

Когато пулверизиране стеатоза в хепатоцити разкрива mnozhestvomelkih липидни капчици, ядрото се намира в центъра на клетката.

Стеатоза смесен тип трябва да бъдат класифицирани като атомизирано последно prognostically по-неблагоприятна.

Хепатоцитите също се намират в състояние на балон distrofii.S различни честоти разкрива хеалинови телца Mallory ihultrastruktura, подобни на тази на пациенти с алкохолен хепатит. Fokalnyetsentrilobulyarnye некроза често развиват когато се пулверизира steatoze.Vospalitelny инфилтрат съдържа лимфоцити, мононуклеарни клетки, неутрофили преобладават.

Фиброза се характеризира с по-рано и периклетъчни perivenulyarnymrasprostraneniem в зона 3. разпространението на леки и умерени промени vyrazhennyhfibroznyh записани в 76-100% sluchaev- vyrazhennyh- в 15-50% от пациентите. Цирозата се диагностицира в 7-16% от възрастните и нехарактерно за възрастта на децата.

В някои случаи, придружени от повишена натрупване на NASH zhelezav на черния дроб, но съдържанието му не е свързана с fibroznyhizmeneny на степен или характеризиращите агресивен ход на заболяването.

патогенеза

Въпреки разнообразието на факторите NASH vydelennyhetiologicheskih неговите патогенетични механизми ostayutsyaploho изследвани. Смята се, че чернодробна стеатоза yavlyaetsyastupenyu преди развитието на стеатохепатит. Редица issledovateleyvyrazhaet съмнение, че прекомерното натрупване на липиди като takovoeyavlyaetsya предизвика вторично възпаление. Totfakt аргумент е, че проявата на чернодробен стеатоза не винаги е soputstvuyutyavleniya хепатит. Съществува хипотеза, че vospalitelnyeizmeneniya предизвикана от неизвестни стимули предизвика disfunktsiyugepatotsitov с развитието на стеатоза. В protivopolozhnostetomu, редица документи показва корелацията между vyrazhennostisteatoza на степен и степента на чернодробна фиброза.

Натрупване на мазнини в черния дроб (в хепатоцити и takzhezvezdchatyh клетки) може да се дължи:

• Входящите увеличаване на свободните мастни киселини (FFA) в черния дроб;

• забавяне б-окисление на мастни киселини в черния дроб митохондрии;

• увеличаване на синтеза на мастни киселини в черния дроб митохондрии;

• намаляване на синтеза или секрецията на липопротеини с много ниска плътност (VLDL).

Възможни механизми за развитието на чернодробна стеатоза и steatogepatitana фон продължително общо парентерално хранене:

• скорост прекалено високо rastvorovglyukozy инфузия (над максималната скорост на усвояване на глюкоза (4-5 г / кг) протича синтеза на мазнини);

• прекомерно въвеждане на липидни емулсии (lipidnyhkapel фагоцитоза в черния дроб);

• силата на небалансирани аминокиселини, мазнини и въглехидрати (води до увеличаване на интрахепаталните синтез липид);

• получаване дефицит на карнитин, холин, от съществено значение zhirnyhkislot, глутамин;

• излагане на токсични метаболити на аминокиселини и жлъчни киселини;

• отрицателното въздействие на дисбаланса на стомашно-чревни хормони.

Показват, че независимо от етиологични фактори steatozav чрез развитието на възпалителни и некротични промени в pechenilezhat универсални механизми. Както vysokoreaktogennymi съединения, FFA са субстрати на липидната пероксидация (LPO). POLsoprovozhdaetsya подуване на митохондриите, лизозоми нестабилност, narusheniemtselostnosti клетъчните мембрани. POL продукти стимулират образуването на колаген, също медиира образуването на органи Mallory (мазнини perekrestnosvyazannyh мономери цитокератин).

Известно е, че в патогенезата на алкохолен стеатохепатит vazhnuyurol играе индукцията на цитохром Р450 2E1 в черния дроб. Увеличаването potrebleniyakisloroda хепатоцити придружени от образуването на неговата aktivnyhradikalov и повишени липидната пероксидация реакции. Той установява, че при NASH takzhenablyudaetsya повишена активност на цитохром Р450 2E1 в pecheni.Iskhodya на това, някои автори считат, че да започне nekroticheskihprotsessov предпоставка се повлияе privodyascheek образуването на реактивни кислородни видове в митохондриите.

първичен NASH

Видео: Безалкохолни затлъстяване на черния дроб - Palgova LK 2015

Пациенти, които са с наднормено тегло са boleevyrazhennye FFA резерви в организма, а често - увеличени soderzhanieSZhK плазма. Освен това, за тази категория пациенти dostatochnoharakterna намалена чувствителност на периферен инсулин retseptorovk. Нивата на кръвната инсулин често са повишени. Инсулин aktiviziruetsintez FFA и триглицеридите (TG), намалява скоростта на б-okisleniyaSZhK в черния дроб и секрецията на липиди в кръвта. Така prisindrome инсулинова резистентност в черния дроб мазнини mozhetvozrastat съдържание.

Средно NASH

Механизмът на развитие на стеатохепатит как oslozhneniyadlitelnogo общо парентерално хранене остава neizvestnym.Veroyatno, това е многофакторна в природата.

при синдром на малабсорбция патогенетична znachenieimeyut от дефицит на хранителни фактори (метионин, холин, необходими за синтезата на лецитин) и бърза загуба на тегло (povyshennayamobilizatsiya FFA от мастните депа).

Ние изследваме някои от механизмите вторичен lekarstvennogoNASG. Следното може да се прилага като примери.

В метаболизма на ацетилсалициловата киселина и валпроат natriyauchastvuet коензим А - б-катализатор FFA окисление. Когато primeneniidannyh лекарства могат да се развият "преразпределителна дефицит" коензим А.

Тетрациклин, в допълнение към по-голямата влиянието на б-окислението на FFA, нарушава секрецията на TG хепатоцити.

Амиодарон инхибира не само б-окислението в митохондриите (LPO субстрати privoditk натрупване), но също така дава метод elektronovv дихателните предаване на веригата, за улесняване образуването на активни форми kisloroda.Poetomu хепатотоксично амиодарон ефект ogranichivaetsyasteatozom не нормално експресиран в развитието NASH. Също така се приема, че амиодарон (неговите метаболити?), и ко-тримоксазол инхибират lizosomalnyykatabolizm фосфолипиди, което води до развитието на fosfolipidoza.

Естрогените причиняват ултраструктурни промени на митохондриите spodavleniem процеси б-окисление.

а-интерферон блокира транскрипцията на митохондриална ДНК.

Генетична предразположеност към развитието на NASH takzhesvyazana натрупването на потенциално токсични дефекти SLC tsitoplazme.Vrozhdennye в мастна киселина б-окисляване може да бъде obuslovlenynarusheniem улавяне карнитин хепатоцити, "бобина" трансфер мастни киселини в митохондриите (с течаща uchastiemryada ензими и карнитин), дисфункция на някоя връзка multifermentnogokompleksa б-окисление , Промени в структурата на DNKsoprovozhdaetsya системи fosforilirovaniyai възстановяване митохондриална оксидативния инхибиране необходими за NADH б-окисление и FADH₂.В тези случаи те се развиват, обикновено множество органни нарушения.

Вродени синтез на карбамид придружени nakopleniemv чернодробна амоняк инхибиторна б-окисление на мастни киселини.

Има патогенетична паралелно с морфологична osobennostyamisteatoza черния дроб (Таблица. 2).

клиничната картина

Повечето пациенти stradayuschihNASG (65-80%) - жени, обикновено с наднормено тегло, 10-40% по-високи от идеален. Инсулин-зависим захарен diabetobnaruzhivaetsya в 25-75% от пациентите.

Средната възраст на пациентите при диагностика на неалкохолен стеатохепатит sostavlyaet50 години.

По-голямата част от пациентите (48-100%) симптоми harakternyedlya чернодробни заболявания липсват. В по-малка част, най-често при деца, маркирани неопределен vzhivote дискомфорт или тежест, болки болки в десния горен квадрант на корема (понякога - утежнява от движение), изразен астеничен sindrom.Pri задимяване стеатоза може да се развие епизоди хеморагични и синкоп, хипотония, шок (вероятно oposredovanyvliyaniem освободен по време на възпаление, тумор некрозис фактор).

Пациентите с по-рано се диагностицира NASH често obraschayutsyak лекар за други болезнени състояния като ishemicheskayabolezn сърцето, хипертония, хипотиреоидизъм, холелитиаза и др., И в проучването са показали отклонения pechenochnyhprob. Диагноза изисква изключването на първичния NASH vozdeystviyalekarstv има способността да индуцира средно NASH.

Когато се гледа при 75% от пациентите с NASH разкрива хепатомегалия, черния дроб ръб е гладка. Спленомегалия настъпва около 25% от случаите. Жълтеница, асцит, "чернодробните знаци" открити redko.Indeks телесно тегло е единственият независим фактор dlyaotsenki степента на затлъстяване на черния дроб.

лабораторни признаци

Най-често детектират povyshenieaktivnosti серум AST 2-3 пъти и ALT е 2-10 пъти по-норма comparisonwith. Квалификация връзка AST / ALT предотвратява provestirazlichiya между NASH и алкохолен хепатит. Съотношението на AST / ALT над 3 се открива в приблизително 32% от пациентите с NASH, в продължение на 1 - 40% от пациентите.

хипербилирубинемия (В диапазона 25-35 ммол / л) се появява в 12-17% от случаите, значително по-високо ниво syvorotochnogobilirubina поддържа в нормални граници. schelochnoyfosfatazy активност умерено повишени при 40-60% от пациентите. Narusheniebelkovosinteticheskoy дроб maloharakterno за NASH. Primelkokapelnom стеатоза е възможно бавно protrombinovogoindeksa.

Промени в имунологични параметри, подобно на nablyudayuschimisyapri автоимунен хепатит, често се срещат pripervichnom NASH: хипергамаглобулинемия - в 13-30% от случаите, антитела на ядрен антиген в титър от 1: 40-1: 320- 40% от пациентите. Антитела на гладкомускулни отсъства.

хиперлипидемия (Хипертриглицеридемия и хиперхолестеролемия) детектиран в приблизително 20% от пациентите. При пациенти с телесно izbytochnoymassoy (150-300% от идеалното), липидния метаболизъм (особено - тип IV хиперлипидемия) намерени в повече от половината от случаите, а това се комбинира с по-слабо изразена fibroznymiizmeneniyami в черния дроб.

естествения си ход

По време на груби steatozapecheni с стеатохепатит събития обикновено относително доброкачествен.Когато пулверизиранена скоростта на развитие на стеатоза pechenivyshe, прогнозата е по-сериозно.

Възможността за дългосрочно наблюдение на пациенти с чернодробни provedeniemsery морфологични изследвания е ограничен. Rezultatyryada изследвания от този вид е много променлива. Spontannoeuluchshenie чернодробната хистология nablyudeniyaotmecheno в 3% от пациентите след 3.5 години, развитието на възпалително izmeneniyi чернодробна фиброза в 5-38%, декомпенсирана чернодробна функция razvilasu 0-2% от пациентите. Прогресия етап чернодробна цироза маркиран 0-15% от случаите (за сравнение с алкохолен хепатит - на 38-50% от пациентите през същия период).

При пациенти с NASH 5- и 10-годишна преживяемост е 59% 67i, съответно (38 и 15% - за пациенти с алкохолен хепатит).

Сред най-важните фактори за предвиждане на чернодробна фиброза riskaprogressirovaniya с изход в цироза идентифицирани:

• старост;

• затлъстяване;

• диабет;

• Съотношението на AST / ALT > 1.

Пациенти с тези рискови фактори, най-tselesoobraznoprovodit чернодробна биопсия за оценка на дейността на процеса.

Повишена трансферин насищане желязо положително корелира с тежестта на фиброза в черния дроб. Жените в черния дроб на фона на stepenfibroza NASH обикновено е по-силно изразени. корекция Odnakopri за възрастта, телесното тегло, наличието на диабет isootnosheniyu активност на AST / ALT obmenazheleza значение на показатели и пола на пациента в оценката на риска цироза izmeneniyokazalas ниски.

Когато се комбинира с хепатит С чернодробна стеатоза имат patsientovs наднормено тегло степента на прогресия на чернодробна фиброза izmeneniyv увеличава.

диагностика

Клинични и биохимични маркери NASGnedostatochno специфични. изключване на пациента проучване програма napravlenana на други заболявания на черния дроб:

- отстраняване на вирусната инфекция (изследва HBs-AG, HCV-AB);

- премахване на болестта Коновалова-Уилсън (кръв проучи uroventseruloplazmina);

- препоръчително е да се изключи вроден дефицит₁-антитрипсин;

- изтриване идиопатична (генетични) хемохроматоза (железни issledovatobmen оценка на състоянието на други органи);

- изтриване автоимунен хепатит (antinuklearnyhantitel оценяват титрите на антителата към гладката мускулатура препоръчително issledovanieantimitohondrialnyh антитела и LKM-I).

В основата на диагностициране NASH е морфологични issledovaniepecheni. Въпреки това, без да се отчита историята на данни (изключения upotrebleniyapatsientom алкохол хепатотоксична доза - повече от 20 мл на ден etanolav) по хистология невъзможно да Разлика между алкохолен хепатит и NASH.

Устойчив ръст два пъти на трансаминазите в кръвта на фона lecheniyabolnogo амиодарон изисква пункция biopsiipecheni.

Чрез увеличаване на активността на серум транс aminaz пациент, получаващ метотрексат, дозата трябва да бъде намалена с posleduyuschimvremennym прекъсване ако ензими гама normalizuetsya.Neobhodimo обсъждат чернодробни биопсии преди vozobnovleniemterapii.

лечение

Не е разработена строга схема vedeniyapatsientov с NASH. При избора на подход за лечение отчита nalichiefonovyh заболявания и състояния, рискови фактори.

Видео: Дебел стеатоза? Лечение на стеатоза, стеатохепатит народни средства: + 38-067-992-40-62

диета

постепенно, умерена загуба на тегло най-ефективните случаите на NASH на фона на затлъстяване и диабет isoprovozhdaetsya положителни динамиката на клинични и лабораторни параметри, хистологичен спад индекс активност. Sharp pohudaniemozhet да доведе до влошаване на заболяването.

Хирургични техники и консервативни терапии

Както се вижда от специални проучвания в patsientovs с тегло 175% от идеала пред маркера гастролза затлъстяване, NASH се открива в 73% от случаите, година Postoperati - в 40% от случаите. Vospalitelnyhizmeneny намалява тежестта на черния дроб.

Видео: стеатохепатит, стеатоза. стеатохепатит лечение от метод Skachko (Украйна) 044-3831920

Намаляване на телесното тегло в годината след операции podobnogoroda се наблюдава при 12-42% от пациентите. Overlay ileoeyunalnogoanastomoza, независимо от наблюдаваната Намалението на телесното тегло, privoditk прогресия стеатоза и фиброзни изменения в черния дроб.

От гледна точка на прогресия на чернодробна недостатъчност mozhetpotrebovatsya поведение ортотопична чернодробна трансплантация(ОТП). Пристъпи в алографт стеатохепатит (srokinablyudeny - 3 седмици, 24 месеца), особено в присъствието на фактори riskarazvitiya чернодробна стеатоза и стеатохепатит. Като цяло, OTP predstavlyaetsyaeffektivnym лечение на чернодробна недостатъчност в NASH, но неговите резултати в дългосрочен план трябва да бъдат изяснени.

Съставите нормализиране на липидния метаболизъм и с pryamymtsitoprotektornym действие. проучване на въздействието върху клофибратв NASH, комбиниран с хипертриглицеридемия, създадена znachitelnoeuluchshenie кръвните липиди спектър. Въпреки това, не е отбелязано за vliyaniyana стеатохепатит.

Проучване терапевтичната ефикасност ursodezoksiholevoykisloty (UDCA). , Изисква той да предпазват клетките, мембраната стабилизиране действие. В пилотни проучвания primenenieUDHK (в доза 13-15 мг / кг / ден) в продължение на 12 месеца soprovozhdalosznachitelnym подобрени показатели на чернодробните тестове umensheniemyavleny чернодробна стеатоза, без значителна загуба на тегло.

На основата на патогенезата на NASH, достъпна представени ispolzovaniepreparatov съдържащ "основни" фосфолипиди, които yavlyayutsyaosnovnymi елементи в структурата на черния дроб мембраните на клетъчните органели имат нормализиране ефект върху липидния метаболизъм, протеини в детоксикация функция pecheni- намалява и чернодробна sohranyayutkletochnuyu структура и fosfolipidzavisimye enzimaticheskiesistemy. подготовка Ессенциале Н nailuchshuyukombinatsiyu е съществените фосфолипиди за лечение на неалкохолен стеатохепатит. Sostavpreparata отговаря на най-новите тенденции на световните фармацевтични продукти, проведени в максимална lekarstvennyhpreparatov операционни разделение фондове. Липсата на витамини в Ессенциале Н дава vozmozhnostokazaniya отделни фармацевтични ефекти.

уговорена среща метронидазол в присъствие ileoeyunalnogoanastomoza със синдром на малабсорбция и излишък bakterialnogorosta намалява тежестта на чернодробна стеатоза. Znachenieetogo основен наркотик в NASH не е установен.

Разглеждане на големи групи от пациенти с криптогенен tsirrozompecheni, включва оценка на съпътстващи заболявания и faktorovriska позволено да се предполага, че в много от случаите (60-80%), цироза "неизвестна етиология" разработване на foneneraspoznannogo NASH. Това е особено вярно за pozhilogovozrasta пациенти със захарен диабет тип II, жени с тяло izbytochnoymassoy. В същото време ненужно отхвърли veroyatnostetogo заболяване на хора, които нямат очевидни рискови фактори razvitiyaNASG.

Позоваването могат да бъдат намерени на сайта https://rmj.ru

Комбинации от "основни" фосфолипиди -

Ессенциале Н (Търговско наименование)

(Aventis)

1. Шерлок S., J. Dooley заболявания на черния дроб и жлъчните пътища :. Praktich.Ruk. Trans. от английски език. / Ед. ZG Aprosinoy, NA Mukhina. М. GEOTAR медицина, 1999- 864.

2. Gastroenterology (справка) / Ed. VT Ivashkina S.I.Rapoporta М. издателство руски лекар, 1998- 96.

3. Czaja A.J. Повторната поява на неалкохолен стеатохепатит afterliver трансплантация. Чернодробната Transpl. Surg. 1997 3: 185-6.

4. Paul Angulo, Jill С Кийч сътр. Независим Predictorsof фиброза на черния дроб при пациенти с Безалкохолни Steatohepatitis.Hepatology декември 1999- 30 (6): 1356-62.

5. Стивън H. Caldwell, David H. Oelsner, Julia С Iezzoni Etal. Криптогенна цироза: Клинична характеристика и RiskFactors за основното заболяване. Хепатология март 1999- 29 (3): 664-9.

6. Zobair М. Younossi, Terry Gramlich, Bruce R. Bacon et al.Hepatic желязо и безалкохолни мастен черен дроб Hepatology, Октомври 1999- 30 (4): 847-50.

7. Martin D. Weltman, Geoffrey С Farrell и сътр. Чернодробната CytochromeP450 2E1 се увеличава при пациенти с Безалкохолни Steatohepatitis.Hepatology Януари 1998 г.- 27: 1128-33.

8. Лука F. Hourigan, Греъм А. Макдоналд, Дейвид Purdie et al.Fibrosis в хроничен хепатит C корелира Значително WithBody Mass Index и стеатоза. Hepatology април 1999- 29 (4): 1215-9.

9. Laurin J.,. Lindor k.D,. Crippin J.S и сътр. Ursodeoxycholicacid или клофибрат в лечението на не-алкохол предизвикана стеатохепатит: пилотно проучване. Hepatology, 1996- 23: 1464-7.

10. Bacon B.R., Farahvash M.J. и др. Безалкохолни стеатохепатит: разширена клинична entity.Gastroenterology, 1994- 107: 1103-9.

11. Fromenty В., Berson A., Pessayre D. Microvesicular steatosisand стеатохепатит: роля на митохондриална dysfumction и lipidperoxidation. Hepatology 1997- 26 (доп 1.): 13-22.

Приложения към статията