Терапия, кървене от долния стомашно-чревния тракт

Основните причини стомашно-чревни кръвоизливи iznizhnih отдели (тяхната относителна честота може varirovatv в зависимост от възрастта) са както следва:

• angiodysplasia тънкото и дебелото черво;

• червата дивертикулоза (включително дивертикул Meckel му);

• тумори и полипи на дебелото черво;

• тумори на тънките черва;

• хронично възпалително заболяване на червата;

• инфекциозен колит;

• исхемични лезии на червата;

• Радиационна колит;

• чревна туберкулоза;

• хемороиди и анални фисури;

• чужди тела и наранявания на червата;

• aortokishechnye фистули;

• хелминтози.

Кавернозен хемангиома и angiodysplasia лигавица tonkoyi дебели черва (AVMs) са prichinoymassivnyh чревен кръвоизлив в 30% от случаите. Има три tipaangiodisplasticheskih лезии на червата.

Angiodysplasia тип I идентифициран "главно" в по-възрастните хора и се намират в дебелото черво. Размери porazhennyhsosudov обикновено не надвишава 5 мм, което ги прави трудни за diagnostikudazhe при лапаротомия. Често е налице комбинация от sosudistyhizmeneny с стеноза на аортната или пролапс на митралната клапа.

Angiodysplasia тип II обикновено vrozhdennyyharakter, идентифицирани при пациенти, по-млади от 50 години, се намира в tonkoykishke са по-големи в сравнение с angiodysplasias Itipa и обикновено се вижда ясно на операцията.

K angiodysplasia тип III, означен obychnokak синдром на Weber - Osler - Rendu включва телангиектазия, който може да бъде разположен във всяка част на стомашно-чревния тракт и комбинирани steleangioektaziey устната лигавица, назално и кожата. Този синдром се унаследява по автозомно dominantnomutipu и признаци на роднините на пациентите често е възможно vyyavitpri история събиране на семейството.

червата дивертикулоза като причина за масивна kishechnyhkrovotecheny открит в 17% от случаите. По този начин, по-често nesmotryana локализация дивертикули в лявата половина tolstoykishki кървене източник са преимуществено divertikulypravoy половина. Кървенето са склонни да се случи в присъствието на дивертикулит, но може да възникне и при липса на възпаление, vsledstvietravmatizatsii разработване кръвоносните съдове. По-голямата част от пациентите с кървене divertikulamikishechnika се случи веднъж, но 20-25% от пациентите имат повтарящи се кръвоизливи.

Мащабна кървене при деца и млади хора в redkihsluchayah може да бъде причинено от лигавицата язва divertikulapodvzdoshnoy черва (дивертикул Meckel е). Разязвена zlokachestvennyeopuholi и дебелото полипи рядко причиняват стои massivnyhkishechnyh кървене, често допринася за развитието на умерено vyrazhennyhili скрито кървене.

Кървенето може да се случи при възпалителни zabolevaniyahkishechnika (Улцерозен колит или bolezniKrona) остро инфекциозно колит (например, psevdomembranoznomkolite), малки чревни тумори (лимфоми), чревна туберкулоза.

Други причини за кървене от долния стомашно-чревния тракт може да бъдеостра исхемична лезия на червата, Произхождащи от тромбоза или емболия клонове мезентериалните артерии (атеросклероза, васкулит, коремна травма) - радиационна колит, който се развива при пациенти, получаващи радиационна терапия курсове povoduzlokachestvennyh тумори на коремната кухина и zabryushinnogoprostranstva (включително тумори и гинекологични urologicheskoysfer) - анални treschiny- чужди тела в червата и kishechnyekamni причинява образуването на декубитални язви и стената хелминтоза черво (например, анкилостома) - в редки случаи - амилоид Ози червата сифилис.

Обилно чревен кръвоизлив може да се случи в rezultaterazryva коремна аортна аневризма в лумен dvenadtsatiperstnoyili тънките черва, което възниква спонтанно или okazyvaetsyapozdnim усложнение на реконструктивна хирургия извършва върху aorte.Inogda чревен кръвоизлив възниква при спортисти време vremyabega на маратон.

В 5 - 10% от пациентите с кървене от долния храносмилателен тракт, postupayuschihv болницата, установи причината за кръвоизлив и не може, nesmotryana направи изчерпателен инструмент проучване.

клиничната картина

В много от случаите, изрично krovotecheniyabyvayut умерени и често придружени с общи симптоми (например падащи кръвно налягане). Понякога повтарящи чревни кръвоизливи пациенти soobschayuto имат само pritschatelnom разпит. По-рядко се наблюдава масивна чревния krovotecheniya.Pod ги разбират такива случаи на кървене в която nablyudayutsyagipovolemiya, хипотония, тахикардия и stabilizatsiiurovnya хематокрит (30%) изисква преливане на най-малко 2 dozkrovi.

Някои диагностична стойност има цвят vydelyayuscheysyakrovi. Най-често, когато чревни кръвоизливи наблюдава кръв poyavlenieneizmenennoy (gematoheziya). Той се смята за справедливо правило, което гласи, че запалката кръвта, толкова по-дистално намира източникът на кървене от ректума освободен. Действително, червени кръвни характеризира с предимно кървене, svyazannyms лезия на сигмоидния колон, а тъмночервена кръв (цвят "бордо") обикновено показва локализация istochnikakrovotecheniya по-близкия дебелото черво. В същото време, кървене поради лезии на тънките черва, в някои случаи може явни като мелена, след kaktipichnaya gematoheziya може вместо придружава krovotecheniyaiz горния стомашно-чревен (таблица. 1).

Когато кървене, свързани с лезии на перианалната област (хемороиди, фисури) освободен кръв (под формата на следи на tualetnoybumage или капчици удрящи на стената на тоалетната чиния) обикновено не smeshanas изпражнения, които в такива случаи поддържа присъщ korichnevuyuokrasku. Ако източникът на кървене е proksimalneerektosigmoidnogo отдел на дебелото черво, кръвта е по-ilimenee равномерно смесени с изпражненията, така identifitsirovatego нормална кафяв цвят, като правило, не е възможно.

Наличието на коремна болка, предишния епизод на стомашно-чревно кървене, доказателства в подкрепа на остра инфекциозна или хронично чревно vospalitelnyhzabolevany, остри исхемични лезии ilitolstoy тънки черва. Внезапна остра болка в корема, soprovozhdayuschiesyazatem чревен кръвоизлив, може да се дължи razryvomanevrizmy аорта в дванадесетопръстника. Болка в oblastipryamoy черво, придружаваща акта на дефекация или амплифициране posleny, обикновено наблюдавана при хемороиди или анална фисура prohoda.Bezbolevoe масивна стомашно-чревно кървене може да бъде маркиран чревния pridivertikuleze, телеангиектазиите, язва divertikulaMekkelya (таблица. 2).

Важно диагностична стойност са други клинични симптоми, свързани чревен кръвоизлив. Силно се появи треска, болки в корема, диария, тенезъм и особен инфекциозен zabolevaniyamtolstoy черво. Продължителното треска, изпотяване, загуба на тегло, diareyachasto присъстват в клиничната картина на туберкулоза kishechnika.Nalichie треска, артрит, афтозен стоматит, еритема нодозум, първичен склерозиращ холангит, очни заболявания (ирит, иридоциклит) е характеристика на хронични възпалителни заболявания на червата.

Комбинации gematohezii, коремна болка, диария, треска, gemorragicheskihvysypany симетрични сайтове на кожата, треска и промени в урината (хематурия, протеинурия) могат govorito присъствие пациент хеморагичен васкулит (Henoch-Schönlein заболяване). В радиация проктит представяне симптоми (uchaschennyystul, тенезъм) често са комбинирани с клинично proyavleniyamiluchevogo ентерит (обилно воднисти изпражнения, стеаторея, малабсорбция priznakisindroma).

Видео: прочистване на организма от токсини: почистване на червата, черния дроб, стомашно-чревния тракт Set здравеопазването (V.Antilevsky)

диагностика

За диагностични методи, primenyaemymdlya установи източникът на кървене от долната част на СЧ тракт, включват:

• ректално туширане;

• фекална окултна кръв;

• anoscopy;

• сигмоидоскопия;

• колоноскопия;

• ангиография;

• сцинтиграфия;

• КТ и ЯМР.

Установяване възможен източник на кървене от долната otdelovZhKT предполага Внимавайте история заболяване (например, за откриване на терапия курсове предишния радиация popovodu рак на простатата или женския генитален obnaruzhenieotyagoschennoy наследствен рак на дебелото черво в присъствието на фамилна полипоза на дебелото черво, и т.н.). Ankilostomidozvstrechaetsya при хора, чиито професии са свързани с работата в мини, тунели, на насажденията.

В някои случаи, ценни диагностични данни могат poluchitpri общ преглед на пациента. Така че, obnaruzhenieteleangiektazy върху кожата и лигавиците видими могат svidetelstvovato наличие на телангиектазии на синдрома на лигавицата kishechnika.Vyyavlenie на портална хипертония при пациент с tsirrozompecheni в състояние да обясни причините за устойчиви хемороиди krovotecheniyi т.н.

Когато се подозира, че да комуникира с лезии gematohezii директно kishkiprichiny кървене (хемороиди, анални фисури, злокачествени тумори и аденом) може да ustanovlenyuzhe ректално изследване цифров, и takzhepri anoscopy (в добра светлина). Така vazhnoimet оценено, че откриване все още не е хемороиди isklyuchaetnalichiya друга причина стомашно кървене (специално злокачествени тумори).

Повече от 70% от пациентите източника на чревни кръвоизливи при udaetsyaobnaruzhit ендоскопия tolstoykishki (сигмоидоскопия или колоноскопия високо) (Фиг. 1-2) .Sovremennaya ендоскопска техника позволява подробно osmotretne само на дебелото черво, но също така и различни тънките черва nadostatochno удължен секции. По този начин, когато неспецифичен yazvennomkolite по време на ендоскопия управлява vyyavitgiperemiyu, оток и козните на детайлността, е лесно уязвим, точковидни кръвоизливи по кожата, а в по-тежки етапи zabolevaniya- язви с гноен ексудат и псевдополипи. Афтозен язви, izmenyayuschierelef чревната мукоза съгласно "паважа" и kishechnyefistuly с болестта на Крон наблюдава по-рядко, отколкото когато nespetsificheskomyazvennom колит, придружен от стомашно-чревно кървене. Diagnozpodtverzhdaetsya хистологично изследване, където obnaruzhivayutsyaharakternye крипта абсцеси (в язвен колит) и епителоидни клетки грануломи (болест на Крон).

Пациенти с исхемичен колит ендоскопски issledovaniivyyavlyayutsya подуване и синьо оцветяване чревната лигавица, субмукозни кръвоизливи, повърхностни язви. В този случай 85% sluchaevizmeneniya локализиран в слезката огъване obodochnoykishki и дистална към него.

За туберкулоза на червата характеризира с ендоскопски kartinayazv и псевдополипи. Специфичното естество на промени podtverzhdaetsyapri откриване на Mycobacterium туберкулоза в чревната soderzhimomi епителоидни грануломи с многоядрени клетки Пирогов-Langhansapri хистологично изследване. Радиационна колит harakterizuetsyagranulematoznym лезии на лигавицата на дебелото черво, poyavleniemkrovoizliyany, язви, исхемични некротични сайтове.

Кръвоизлив, свързан с endoskopicheskoeissledovanie дивертикулоза на дебелото черво разкрива доказателства за активна или sostoyavshegosyakrovotecheniya подобни на тези кървене от стомашно-чревна язва verhnihotdelov етиология (без кървене видима видима krovenosnyesosudy прясно тромб в дивертикул и др.).

При използване на ендоскопски източник не може да инсталира kishechnogokrovotecheniya прилага selektivnayaangiografiya и сцинтиграфия.

Видео: Част 2 М Fedorenko за хора с големи кореми

Ангиография с пълнеж горната и долната bryzheechnyhartery басейна могат да бъдат открити от изхода на контрастно средство krovenosnyhsosudov (extravasates) в чревния лумен. Okazyvaetsyapoleznym Метод за диагностициране на чревен кръвоизлив, свързани с divertikulezomi angiodysplasia и дава положителни резултати в 40-85% от случаите, ако загуба на кръв е по-голяма от 0,5 мл на 1 минута.

Сцинтиграфията проведено с еритроцити белязани pertehnetatomtehnetsiya (99tTs) или тромбоцитите белязани с 111In, pozvolyaetvyyavit източник на кървене ако prevyshaet0,05 кръвозагуба - 0,1 мл на 1 минута. Сцинтиграфията се счита за по chuvstvitelnymmetodom диагноза на чревни кръвоизливи от ангиография, IR същото важи и за неинвазивни методи. Въпреки stsintigrafiyatrebuet повече време за извършване и, в допълнение, soprovozhdaetsyanakopleniem радиоактивни изотопи в черния дроб и далака, което extravasates mozhetmaskirovat изкуство и по този начин zatrudnyatinterpretatsiyu констатации.

Традиционните методи на рентгенова (irrigoscopy, включително двойна контраст) не показват neposredstvennoistochnik кървене, но може да помогне за диагностициране на заболявания, които могат да бъдат причина (например, тумори).

Според показанията може да се използва други методи на изследване: Ултразвуково (включително ендоскопска), определен рак embrionalnogoantigena, изпражнения изследвания на инфлуенца микрофлора, spetsialnyeserologicheskie изследвания. В диагностика aortokishechnyh fistulmozhet било полезно да се използва компютърна томография ilimagnitnoy резонанс.

Ако тези диагностични методи не позволяват кървене obnaruzhitprichinu, когато неговото продължаване и progressirovaniianemii поставя въпроса за провеждане лапаротомия.В лапаротомия не винаги може udaetsyavyyavit източник на кървене, но ефективността му може да бъде povysitpri интраоперативни ендоскопска issledovaniyakishechnika.

Тайната стомашно-чревно кървене само признават, когато obnaruzheniipolozhitelnoy фекална окултна кръв реакция. Тестове vyyavleniyaskrytoy кръв са широко използвани понастоящем в skriningovyhissledovaniyah проведени за kolorektalnogoraka ранно откриване.

лечение

В 80% от случаите на остри чревни krovotecheniyaostanavlivayutsya спонтанно. При пациенти с умерено krovotecheniyahprovodyat консервативна терапия, естеството на които opredelyaetsyazabolevaniem, е причина за тяхното развитие.

В случаите, когато стомашно-чревно кървене са obuslovlenydivertikulezom, те спират на 70% се постига с помощта навазопресин инфузия по време на ангиография.В този случай катетъра може да бъде оставен на място за прилагане prolongirovannoyinfuzionnoy терапия, защото в рамките на първите 48 часа krovotechenieneredko възобнови. По време на ангиография на мезентериална sosudovdlya спре кървенето да се прилага транскатетърноемболизация (Например, прав колики артерии) .u пациенти червата с дивертикулоза, който управлява ostanovitne кървене или повторно кървене настъпва в рамките на 48 часа, придружен от шок и изисква ден над 6 dozkrovi, извършва хирургия (Operatsiyagemikolektomii или субтотална колектомия за наслагване ileorektalnogoanastomoza) (Таблица 3).

Спиране на кървенето, причинени от чревни angiodysplasia slizistoyobolochki, включва използването на електрожен(Униполарни) или лазерна коагулация.

Когато кървене, свързан с остър исхемичен porazheniyamikishechnika, в началния етап може да се опита да възстанови krovotoks използват съдоразширяващи агенти или реваскуларизация operatsiy.Pri развитие на усложнения (червата миокарда, перитонит) provoditsyaoperatsiya резекция на лезията.

Когато чревен кръвоизлив, причината за което yavlyaetsyagemorroy предпише слабително диета, получаване 10% разтвор hloridakaltsiya вътрешно приложение супозитории новокаин, екстрахира belladonnyi епинефрин в ректума. В случая на персистираща krovotochaschemgemorroe (ако не пролапс) се извършва чрез въвеждане на инжекционни lechenies да възли склерозиращ разтвори (например, етилов алкохол новокаин). Хирургични методи за лечение (operatsiyuperevyazki възли или ексцизия) се използва в nekupiruyuschemsya gemorroidalnomkrovotechenii.

Задължително е да се проведе основния osnovnogozabolevaniya лечение, е причина за чревни кръвоизливи.

1. Дженсън DM Текущ управление на тежка долната gastrointestinalbleeding. Gastrointest Endoscop 1995,41, 71-73.

2. Levine JS, Klloi H-U, Oehler G Gastroenterologische DifferentialdiagnostikStuttgart-New York, 1995.

3. Rosen AM, Флайшър DE Долна gastrointestmal кървене updateddiagnosis и management.Geriatrics 989.44, 49-60.

4. Sharma R, Gorbein М Angiodysplasia и нисш gastrointestmalbleeding при пациенти в напреднала възраст. Arch Intern Med 1995.155, 807-812

5. Waye JD Диагностика и лечение ол долния чревен bleeding.Current темите гастроентерология и Hepatology (EdGNJTytgat, М ван Blankenstein) Stuttgart-New York, 1990, 23-3.

Приложения към статията