Терапия, лечение на хипертония

URL

влизане

Високото кръвно налягане се измерва на 50 millionovvzroslyh американци. критерии считат sistolicheskoeAD увеличението над 140 мм живачен стълб и диастоличното - 90 мм живачен стълб горните ObedinennyyNatsionalny САЩ комитет за оценка и лечение на хипертония (Съвместният Националния комитет по откриване на оценка и Treatmentof Високо кръвно налягане V (JNC V)) създаде нова класификация на заболяването, което подчертава значението на повишена sistolicheskogodavleniya и изключи възможно термини "светлина", "умерен"и "тежък",

В 70% от пациентите с повишено кръвно налягане средно sistolicheskogodavleniya е 179 mm Hg и диастоличното - 109 mm Hg Една трета от пациентите с диастолично кръвно налягане се колебае mezhdu90 и 94 mm Hg, систолното - средно 160. абстрактно osveschayutsyafaktory риск от хипертония, необходимостта от непрекъснати амбулаторни пациенти nablyudeniyaza дадени съвременни клинични проучвания taktikapri левокамерна хипертрофия, преглед на предимствата и nedostatkovgipotenzivnyh лекарства.

Риск от хипертония

Съществува тясна връзка между хипертония и други zabolevaniyamiserdechno-съдовата система, както и риска от последния stanovitsyazametnym DBP повече от 83 mm Hg и sistolicheskomAD повече от 140 mm Hg Праг на диастолното артериално налягане, при което neobhodimonachinat антихипертензивна терапия е променлив и зависи от възраст, пол, раса, социално-икономически статус, едновременното zabolevaniyi наличието на други рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания. Например, хора с хипертония и диабет едновременно с AD diastolicheskomot 84-89 мм живачен стълб антихипертензивно лечение предотвратява ilizamedlyaet развитието на бъбречно увреждане. В същото време beloyrasy жени без други рискови фактори не трябва да се лекува, ако те diastolicheskoeAD под 100 мм живачен стълб По този начин, не всички хора с urovnemAD по-големи от 140 и 90 мм живачен стълб, за да бъдат подложени на фармакотерапията задължително. По-скоро, че ще отнеме на хората с diastolicheskimAD 85-89 мм живачен стълб Гранична gipertenziey.Pri страда проучване група от подобни пациенти беше установено, че високо диастолично кръвно налягане са комбинирани с mnogimidrugimi рискови фактори за развитие на сърдечно-съдови заболявания.

Видео: 20 години еволюция от основните цели в лечението на хипертонията

Систолично хипертония, комбинирана с диастолично, rezkopovyshaet вероятност на човешки смърт от сърдечно-съдови zabolevaniy.Izolirovannaya систоличното кръвно налягане настъпва preimuschestvennou възрастен.

При индивиди с повишена диастолно АН е с висок риск от смърт от IBS.V САЩ 1972-1990, смъртните случаи от коронарна болест на сърцето и инсулт snizilasna 50% и 57%, съответно, като черно-белите американци, приблизително еднакви за мъже и жени (за Междувременно smertnostot несърдечна патология е намалял от само 10%). Учените svyazyvayutetot голямата промяна от 50% до промени в начина на живот в storonuozdorovleniya и с 40% при постоянно лечение на хипертония.

Самостоятелно проследяване на кръвното налягане и ambulatornoenablyudenie

И двата вида оценка на кръвното налягане на пациента е необходимо на практика. Данните, получени при измерване на лекар кръвно налягане или медицинска сестра в амбулаторни клиниката, както е измерено от пациента в експлоатационни условия, обикновено са подобни, но могат да варират в зависимост от положението на пациента и неговата sostoyaniya.Tak, ретроспективно изследване установи, че след събуждане uvelichenieAD води до повишен риск oslozhneniys на сърцето и често се комбинира с хипертрофия на лявата zheludochka.Esli кръвното налягане се увеличава по време на посещението на лекар и не излиза извън predelynormy останалото време, това може да означава, хипертония, която се проявява, когато измерим enii BP (бяло хипертония покритие).

Средна извънболнична мониторинг на колебания в налягането zaklyuchaetsyav че пациентът през деня е на една ръка маншет надува на всеки 15-20 минути. Този метод е неудобно, освен това zhemozhet предизвика тромбофлебит, ръце оток, екхимоза, или дерматит намести удобно маншет контузия кубитална ямички, обаче knastoyaschemu време заявление честота се намалява постепенно.

Оценка на лявата размер камерна

Този фактор е много важен за прогнозиране на бъдещото заболяване serdtsav и риска от фатални усложнения. Освен това, velichinaLZh корелира с общата смъртност и увеличаване klubochkovoyfiltratsii. Измерванията на LV удобно оценяват чрез използване двумерен ехокардиография (М-режим е по-точна, така че е по-добре да не се използва).

Изследвания стойности farmakoterapiiAG

По този въпрос, проведено значителен брой проучвания kotorymipodtverzhdeny много съществуващи разпоредби и добави novye.Tak, беше установено, че намаляването на кръвното налягане с 5-6 мм живачен стълб veroyatnostvozniknoveniya удар намалява с 50%, CHD - 14%. Според други, за да се предотврати един инсулт при пациенти с хипертония вследствие tyazhestineobhodima адекватна фармакотерапия през годината. Snizhenieu всички пациенти от тази група на кръвното налягане от 5 mm Hg insultovv се намали броят на САЩ 50 000 годишно. Като цяло, лечението на пациенти с AH sredneystepeney светлина и намалява риска от инсулт с 40%. IBSumenshaetsya риск при лечението на хипертония при много по-малка степен. Но estdannye, че провеждането на терапия с диуретици увеличава tolerantnostk натоварвания. В проучването групи пациенти, които бяха в платен и свободен лечение на хипертония, намаляване posleduyuschihzabolevany и намаляване на общата смъртност изразена много menshevo втора група.

Видео: Лечение на хипертония

При сравняване на ефикасността на пропранолол и диуретици odnomiz получен в изследвания, пропранолол голяма snizhaetserdechno - сърдечносъдовата смъртност. Според други, etihlekarstv ефект върху общата смъртност е приблизително същата, и smertnostot болест на сърцето бета-блокерите намаляват повече stepeni.U пропранолол пушачите да се намали риска от инсулт, коронарно сърдечно заболяване, obscheysmertnosti и смъртността от сърдечно-съдови заболявания. При не vseeti ефекти се задържи. Bendroflyuazid insultav намалява вероятността от двете групи, но няма ефект върху смъртността.

От горните данни показват, че бета-блокерите са лекарството на избор mogutbyt само непушачи. Пушачите не sposobnyhotkazatsya от зависимостта си, тези лекарства като monoterapiiprimenyat невъзможно.

В същото време, резултатите от изследванията на първични profilaktikeserdechnyh гърчове при пациенти с артериална хипертония (HeartAttack Първична профилактика на хипертония (HAPPHY)) не podtverzhdayutnablyudeny описани по-горе, така че при вземането на решение primeneniitogo лекарство повишено внимание винаги е оправдано. Nesmotryana това, кардиоселективни бета-блокери намаляват степен gipertenzivnoyreaktsii причинени от освобождаването на катехоламини в отговор на пушене, защото блокираните периферните рецептори. Също nikotinuskoryaet пропранолол метаболизъм, обаче при пушачи с gipertonicheskoyboleznyu кръвното налягане чрез пропранолол kontroliruetsyahuzhe от орални препарати на други групи.

Според няколко проучвания при хора с вече доставени diagnozomIBS идентифицирани J-образна връзка между diastolicheskogoAD стойност и вероятността от инфаркт на миокарда (Ml). Когато dalneyshemizuchenii беше установено, че най-ниската вероятността от MI imeetsyau пациенти с диастоличното кръвно налягане между 80 и 91 mm Hg в четири проучвания - 85-87 мм живачен стълб и 90 mm rt.st.u възрастни, и зависимостта на гореизложеното се наблюдава само когато yavnoyIBS комбинирани с хипертония. Въз основа на проучвания provedennyhna животни и хора, следното обяснение се предлага etogofenomena: стеноза артерия, притока на кръв през nihogranichen и адекватно кръвоснабдяване на налягането на миокарда trebuetsyabolshee перфузия. По този начин, ако вашият bolnoypodhodit на J-образна връзка (т.е., той страда gipertenzieyi CHD), целта на всички действия - намали diastolicheskoeAD.

Подобен модел се получава при kontrolyagipertenzii програма за анализ. Установено е, че пациенти, които поради lecheniyaproizoshlo значително (средно 24 mm Hg) или малки (5 mm Hg), диастолично кръвно налягане, имат повишен риск нала в сравнение с пациенти, при които има snizhenieetogo средна стойност (около 13 mm Hg) (съответстващи на 3.8 пъти i4,5). Рискът от инсулт при пациенти със значително намаление на не подобрява.

При анализа множество данни показват, че J-образна zavisimostsoblyudaetsya когато диастоличното кръвно налягане над 85 mm Hg в същото vremyaest причина да се смята, че данните, въз основа на които bylapostroena J-образна крива, е възможно да се доверяват само с големи ostorozhnostyu.Sledovatelno, че има смисъл да се намали диастоличното кръвно налягане под 85 mm Hg, тъй като това намалява риска от инсулт, и риск става по-ниска, отколкото когато стойността на 100 mm Hg

Резултатите от изследванията са дадени по-долу са оценени с помощта на вредата от понижаване на диастолното кръвно налягане под 80 mm Hg в litss умерена хипертония. Лечението на пациентите на плацебо показва, че идва един ремисия на заболяването в редица лица. Например, avstraliyskoeissledovanie, което включва 1943 с оригиналния човешки srednimznacheniem диастоличното кръвно налягане, равно на 94 мм живачен стълб, определени chtou 48% от стойността на своята твърдост намалява до 90 mm rt.st.pri плацебо в продължение на четири години. В друго проучване analogichnoesnizhenie налягане се наблюдава при 18% от участниците. Тези резултати escheraz напомнят за правилото, че преди пациент с хипертония umerennoyneoslozhnennoy medikamentoznuyuterapiyu назначава, налягането се измерва многократно. Ако не takogobolnogo ангина, сърдечна или бъбречна недостатъчност и други заболявания, изискващи активното vmeshatelstvavracha препоръчва за 3-6 месеца без поддръжка farmakoterapii.Pravda, лекарства oslozhneniypri предотвратява развитието на тази форма на хипертония и при лечението platsebooni възникне 18 % от случаите (според австралийско проучване) .K Освен изследването на американската служба по обществено здраве, проведено през 1970 г., показа, че значително фармакотерапия намалява ЕКГ прояви на левокамерна хипертрофия и pochechnoydisfunktsii. Освен това, според някои данни, само malayachast пациенти, получаващи антихипертензивни лекарства способни datstoykuyu ремисия на заболяването в тяхно отсъствие.

В изследването са участвали 4736 Шеп амбулаторни пациенти starshe60 години (средна възраст - 72 години), които sredneeznachenie систолично кръвно налягане, равно на 170 mm Hg (диапазон ot160 до 210), а диастоличното - 77 mm Hg Те случайно obrazompoluchali или активни вещества, или плацебо. Posledovatelnohlortalidon прилага 12.5 мг, след това 25 мг и / или 25 мг атенолол sutki.Cherez 4.5 години в плацебо групата, означава znacheniesistolicheskogo налягане намалява до 155 mm Hg, в други gruppe- до 143 мм Hg скорост на удар над 5 години в група 1 - 8,2na 100 души и 5.2 - в втора група. инсулт Snizilasna честота от 36% и относителния риск в групата на активно лечение е равен на 0.64. Относителният риск на нефатален инфаркт на миокарда, коронарна смърт iskhodai стават равни на 0,73, и относителния риск smertiot някаква причина - 0.87. По този начин, за да се предотврати 30insultov годишно за лечение на пациенти с 1000 sistolicheskimAD над 100 мм живачен стълб

Допълнителна информация по същия въпрос, получена от Evropy.V рандомизирано проучване са включени 1627 shvedskihmuzhchin и жени на възраст от 70 до 84 години, които са получили terapiyubeta-блокери и диуретици. BP са паднали с 19,5 / 8,1mm след 25 месеца лечение. Активно управление на тези пациенти е довело до намаляване на инсулт и коронарна болест на сърцето честота и смъртност (C94 до 58, р = 0.003) и значително намаляване на общата смъртност (63 до 36, р = 0.008).

По време на рандомизирано проучване, в което са zadeystvovany4396 хора от 65 до 74 години, които са били лекувани с диуретици, бета-блокери и плацебо, от 5 до 8 години на лечение в двете poluchavshihaktivnye препарати групи наблюдава намаляване на броя на ударите na25% (134 спрямо 101, р = 0.04) намаление в честотата на CHD klinicheskihproyavleny 19% (159 спрямо 128, р = 0.08) на плацебо comparisonwith. Въпреки това, общият процент на смъртност не се е променила, и polozhitelnyyeffekt беше белязан само в диуретици.

Неочаквани резултати са получени в 15-годишната finskomissledovanii, в който взеха участие 1222 мъже на средна възраст, които са имали коронарни сърдечни рискови фактори на болестта. Проучване група получава терапия, насочена към коригиране на нивото на плазмените липиди и sistolicheskogoAD. Въпреки намаляването на "сърдечен" рискови фактори na46% в рамките на 5 години, общият процент на смъртност увеличава (otnositelnyyrisk - 1.45), както и смъртността от сърдечно-съдови лезии (otnositelnyyrisk - 2.42). и увеличаване на смъртността поради самоубийство (otnositelnyyrisk - 13), 15 години след началото на лечението. Адекватна obyasneniyetomu все още не съществува.

Противопоказания за фармакотерапия

От 1977 г., публикувани препоръките на Съвместния САЩ NatsionalnogoSoveta идентифициране, оценка и лечение на хипертония (Joint NationalCouncil (JNC) за откриване на, оценка и лечение на хипертония) .Stupenchataya схема на нейното лечение с лекарства, клиничните изпитвания ispolzovannayav HPFP и MRFIT, е rukovodstvomk действие в продължение на много хиляди клиницисти. Делът на хората, които знаят за овладяване на високото налягане, получаващи редовно лечение, в kotoryhAD постоянно наблюдение, расте през цялото време.

През 1984 г. на ONS ще направи препоръка за използване на бета-блокери, като алтернатива на тиазиди в първия etapelecheniya GB. Това се дължи на тяхната кардиозащитно действие chtoosobenno полезно при пациенти с миокарден инфаркт. В nastoyaschiymoment данни за ефекта на тези две групи лекарства върху плазмените липиди и urovenglyukozy доведе някои автори podvergnutsomneniyu целесъобразност на подаване на заявлението си в първия етап на огъня излее lecheniya.Maslo изследвания на качеството на живот на пациентите, лекувани с тези лекарства. Освен farmakologicheskiefirmy активно натискане на пазара скъпо нов preparatyso спектър на действие, по-приемлив за първоначално lecheniya.Sledstviem на всичко това е, че от първия етап skhemybeta-блокери и диуретици са изместени ангиотензин prevraschayuschegofermenta и блокери на калциевите канали бавно. В следователно 1993, горната схема е била подложена на значителен izmeneniyam.Vvedena нова класификация (изхвърлят старите условия "светлина","умерен" и "тежък" хипертония).

Правилното акцент върху ролята на систолна хипертония в rassmotreniiindividualnogo риск от увреждане на органи и rekomendatsiipo фармакотерапия. Остават валидни препоръки за промяна obrazazhizni като първи етап на лечение за всички пациенти, дори и eslieto няма да бъде независим и помощен метод на терапия, но само за да добавите към лекарства. Ако диастоличното BP ostaetsyav диапазон 90-94 мм живачен стълб, систолното - 140 мм живачен стълб ubolnogo и няма други рискови фактори за сърдечно sosudistoypatologii счита, лекарствена терапия не провеждат sleduet.Beta-блокери и диуретици са лекарствата избор в farmakoterapiiAG, като те намаляват общата смъртност и смъртността в dannomzabolevanii. Алтернативни групи лекарства: инхибитори на ангиотензин-prevraschayuschegofermenta, блокери на калциевите канали, алфа-блокери, алфа / бета blokatory.Hotya всеки от тези класове лекарства ефективно живот naprodolzhitelnost техния ефект не се разкрива. Въпреки това следва да се отбележи, че наклонът на терапевти към тях в ущърб на бета-блокери и diuretikampostoyanno расте.

Интересен проучване, проведено от Националния сърцето, белите дробове и кръвта САЩ (NHLBI). 40000 лица, които имат висок риск от Pogba и / или хиперлипидемия, от които 55% - чернокожите американци, vtechenie 6 години са рандомизирани да получават амлодипин, doksazotsin, лизиноприл или хлорталидон. Проучването ще приключи през 2001 г., когато и двете са регистрирани заболеваемост от сърдечно sosudistymizabolevaniyami и смъртност.

Лекуващите лекари се препоръчва да се предпише лекарство от един клас в nizkoydoze и оценка на тяхната ефективност в продължение на 1-3 месеца. В vyboreklassa може да помогне на рискови фактори demograficheskiyprofil. Когато неефективност препоръчва замяна preparatdrugoy група, или могат да бъдат причислени към комбинирана терапия, дозата или основния лекарството може да бъде увеличена.

диуретици

В повечето проучвания, тиазидни диуретици се оставя snizheniediastolicheskogo BP стойност от 5 до 20 мм живак; Те ostavilinaibolee ярка следа в лечението на умерена хипертония. Според dannymissledovaniya MRC, тяхната ефективност в намаляване diastolicheskogoAD идентичен ефективността на бета-блокери. Никой от drugihkandidatov първоначалното им терапия не е била използвана за takombolshom брой пациенти. Повечето диуретици tiazidovogotipa имат подобни действия освен метолазон и индапамид, които могат да бъдат ефективни при пациенти с начална pochechnoynedostatochnostyu.

Влиянието на възрастта и расата на ефекта на лекарството

беше предприета пропранолол и хидрохлоротиазид сравнение. Issledovanieprovodilos за 688 души, от които 58% са били chernyeamerikantsy. В резултат на това, беше показано, че делът на Черни bolnyhGB под и диастолното налягане 90 mm Hg се vyshepri хидрохлоротиазид лечение (71,3%) от пропранолол (53%). Освен това, 10% от черни американци в отговор за лечение увеличава propranololomdiastolicheskoe кръвното налягане, и като цяло за trebuemogodiastolicheskogo АД имат нужда от по-малка доза gidrohlortiazida.Pri провежда друг наблюдение в продължение на 1 година е довело polucheno.Chto хидрохлоротиазид е по-ефективно да се контролира diastolicheskogoAD, но резултатът (65.5% Vs. 52, 8% ) Обяснено razlichiyamiv расата състав.

Така, американски Негрос лошо податливи на лечение с бета-блокери, като също така известен риск от повишено кръвно налягане при тяхното прилагане.

В рандомизирано, сляпо проучване, VA 6, в сравнение препарати (хидрохлоротиазид в доза от 12.5 мг до 50 мг, атенолол 25 до 100 мг, каптоприл от 25 до 100 мг на клонидин между 0,2 до 0,6 мг, дилтиазем * SRot 120-360 мг празосин 4-20 мг) и плацебо на 1292 мъже, които имат диастоличното кръвно налягане 95-109 мм живак chemv най-малко в продължение на 1 година. Средната възраст проучване - 59 години, 32% ofthem дим, около половината - Негрос. Оказа се, че gidrohlortiazideffektiven в младите и възрастните пациенти с всеки rasy.Pravda, използвайте като monoterapiiu възрастни черни (58%) е най-успешните и възрастните си бели (52%), както и по-малък ефект е повече от младите мъже и на двете раси (40% и 32%).

При възрастните хора с хипертония се увеличава периферна резистентност и адренергични разходи повишено намалиха кръвно налягане. Nizkoreninovoygipertenzii делът на населението над 60 години е 50%, докато vremyakak по-млади хора - само 20%. Следователно, диуретици и blokatorykaltsievyh канали могат да имат предимство в напреднала проучване gipertonikov.Opyt Шеп показва, че ниските дози диуретици (например, хлорталидон 12.5 мг) са ефективни при такива случаи idolzhny се вземат проби първия.

Група VA съвместно проучване, наскоро представени rezultatyissledovaniya 690 пациенти на 60 и повече години, които са получили antigipertenzivnuyuterapiyu. В това проучване, ниска доза хидрохлоротиазид (25-50 mg) се оставя да се намали кръвното налягане от 18.3 / 9.5 mm Hg, и високо (50-100) - 20,4 / 9,6 мм живачен стълб При ниска доза холестерол plazmyuvelichivalsya не толкова силно (6.2 мг / дл срещу 12.5 мг / дл), kaliysnizhalsya по-малко (- 0.47 vs. -. 0.63 милиеквивалента / л намаляване Otritsatelnyedeystviya BP не се открива.

Ефект от тиазиден на липидния метаболизъм

Grimm и колеги оценяват ефекта на 100 мг хлорталидон и gidrohlortiazidapo сравнение с плацебо на 57 мъже в продължение на 24 седмици. Те podtverdilibolee ранни наблюдения, че тиазиди и сродни диуретици povyshayutobschy холестерол, LDL, триглицериди в кратко време. Neobhodimootmetit, че диета с ниско съдържание на мазнини, тези опасни izmeneniyaniveliruet. Въпреки че в краткосрочен план влиянието на диуретици вече lipidyplazmy от дискусията, че е малко вероятно запазване effektabolee една година. Изследването на VA (сравнение gidrohlortiazidas пропранолол) мъжете третира с хидрохлоротиазид в доза от 200 mg на ден, холестерол намалява с 7.7 мг / дл.

HAPPHY проучването (16 пациенти, лекувани с атенолол 14 - диуретици за 3 години), LDL холестерол намалява prilechenii атенолол 6 мг / дл и по-голяма в лечението diuretikamina 20 мг / дл.

В няколко клинични изпитвания, данни се получават говорим, че дългосрочно лечение не предизвиква povyshenieurovnya плазмен холестерол. Участниците MRFIT изследователски poluchavshiediuretiki бяха разделени в 2 групи: 1947 мъже, освен priemapreparatov, се придържат към строга диета, а 2537 души soblyudalitolko диета. Докато тези, които са били на диуретична терапия, на плазмения холестерол намалява в по-малка степен, и повишени триглицериди, намалява LDL холестерол е подобен при двете групи. Vissledovanii HDFP продължение на две години е holesterinaplazmy намаление на всички групи участници. MRC пробен рецепция bendroflyumetazinane The засяга холестерол мъже и жени, той neznachitelnosnizilsya.

Ефект върху глюкозния метаболизъм, тиазиди

Диуретиците и бета-блокери могат да предизвикат нарушение tolerantnostik глюкоза, и следователно не се препоръчва за високо кръвно налягане, диабет. Giperglikemiziruyuschy ефект на тиазидите хипокалиемия svyazans причинени тях, така то да се поправи dominimuma намалява вероятността за неговото развитие или влошаване. VACSG proveloissledovanie изясняване на толерантност към глюкоза в 340 мъже получаване на хидрохлоротиазид и на 343 мъже, приемащи propranolol.Cherez години след началото на приемане на тиазиди средно причинени глюкоза на гладно povyshenieurovnya 6 мг / дл, а след 2 часа след хранене -на 33 мг / дл. Приблизително 3% от участниците в година imeliuroven глюкоза на гладно, което се равнява на средно 140 мг / дл, и etihlits средната доза е 93 мг хидрохлоротиазид.

В по-скорошни изследвания VA тиазиди platsebopodnimali в сравнение с нивата на глюкозата на гладно на 6.7 мг / дл, и е достатъчно стабилна izmeneniebylo. Според MRC, нарушение tolerantnostik глюкоза често принудена да отмени лекарството по време на проучването на индивидите като диуретици (9.38 на 1000 пациенти) от poluchayuschihpropranolol (3.65 на 1000) или плацебо (2,51 на 1 000).

Така, получаването тиазиден sostoyaniyau води до влошаване на пациенти с диабет, но е техният ефект може да бъде svedenodo минимум чрез определяне твърде големи дози и podderzhaniyaadekvatnogo калиев баланс.

Механизмът на този ефект е свързана с блокада на отваряне тиазиди kalievyhkanalov което в крайна сметка предизвиква изтласкване insulinaiz панкреатичните бета клетки. Получаване на орално saharosnizhayuschihpreparatov намалява ефекта на тиазиди и инсулин не okazyvaetna извършва никакво влияние. Въпреки това, при диабет, когато bolnoynahoditsya на строга диета, прием на тиазиди може да се влоши egosostoyanie, а някои пациенти може да са по-чувствителни толерантност demaskirovatnarushennuyu глюкоза.

В неотдавнашен доклад Zhoslinskogo Диабет център (JoslinDiabetes Center), който се намира в Бостън, предоставя данни Otomi че процентът на смъртност сред хората с диабет е по-висока при пациентите, които се лекуват едновременно от хипертония, отколкото тези nepodvergayuschihsya такава терапия. В това проучване, пациентите uchastvovalo759. След отчитане на други фактори, повишена ugrozysmerti (протеинурия, възраст, пол, холестерол, тютюнопушене) лечение на хипертония е важен рисков фактор. При пациенти, лекувани само с диуретици, общата смъртност на 5,1 povysilsyana човек да 10000. Следователно, авторите смятат, че диуретици при пациенти със захарен диабет могат да бъдат използвани само за absolyutnympokazaniyam.

Ефект на тиазиди в нивото на калиев

Постоянните тиазиди приемане води до намаляване на калиев тяло и плазмения калий ниво пропорционално на дозата, но deystvieih вътреклетъчен калиев обикновено е минимално. Kaliyureticheskiyeffekt повишава тяхната диета с високо съдържание на натрий но onmozhet бъде предотвратено чрез намаляване приема на натрий spischey 50%. Средната намаляване на нивата на калий директно proportsionalnosutochnoy доза. Като се има предвид, че намаляването на диастоличното кръвно налягане prakticheskiostaetsya същото при получаване тиазиди в дози над 50 мг, хипокалемия могат да бъдат предотвратени от тях определяне на максимум 50 mg на ден. В 10% от пациентите с хипокалемия, причинена от диуретици, suschestvuetvysokaya значителна вероятност на извънматочна вентрикуларна активност и, ако дозата надвишава хидрохлоротиазид 50 мг на ден. Въпреки че kazhetsyapravdopodobnym причинена от диуретици gipokaliemiyaprivodit до повишена смъртност от вентрикуларна аритмия, etoostaetsya недоказани. В MRFIT не се засича корелация mezhdupovysheniem общата смъртност и плазма калиеви промени.

Наскоро проведено проучване, чиято цел е да ustanovleniesvyazi между приема на диуретици при пациенти с хипертония и внезапна ostanovkoyserdtsa. Тя присъства 114 хора, както и при пациенти група vhodilo535 контролните с хипертония. Рискът от внезапна смърт korrelirovals получава тиазиден доза (равна на излагане 1.7 при доза от 50 мг и 100 мг 3,6pri). Комбинацията от тиазиден и калий-съхраняващи diuretikovumenshala риск от сърдечен арест до 0,3. Тя може да се заключи, че тиазидите в дози по-високи от 25 мг трябва да се прилага само от strogimpokazaniyam, но ако не може да разчита на нея, тя трябва да се комбинира с калий-съхраняващи лекарства.

Да тиазиди предотвратяване на фрактури на бедрената кост?

В четири проучвания, проучване на това как защитният ефект на тиазидите realenfakt от възрастните фрактури на бедрената кост. В един от тях получава доказателства Otomi че получаващи тиазиди за повече от две години chastotupatologicheskih намалява фрактури с 50%. В друго проучване vyyavleno32% намаление на риска от фрактури. Намалението е причинена от тиазиден riskapereloma само като монотерапия, но etogoeffekta не се наблюдава, когато се комбинира с други лекарства.

В проучването на голяма група от по-стари бели американци, poluchayuschihtiazidy, се оказа, че те са значително увеличен plotnostkostnoy тъкан, но дали тя се проявява клинично докато neponyatno.V докато не се намери в подобно проучване dostovernogovliyaniya тиазиди жени в риск от спонтанен и travmaticheskihperelomov. По този начин, трябва да се проучи въпросът за ролята на диуретици при лечението на pozhilyhbolnyh с хипертония.

блокери

U.S. 11 се прилага тази група от лекарства и лечение на хипертония effektivnostv приблизително еднакви. Izbiratelnostdeystviya некардиоселективни блокери намалява uvelicheniyadozy, но те имат предимство при пациенти с диабет ihronicheskimi белодробни заболявания. Някои бета-блокери obladayutvnutrenney симпатомиметичен активност, което води до umensheniyubradikardii, умора и студени крайници. Тя се показва chtokardioprotektivny ефект имат в МВР.

В едно ретроспективно проучване, сравняващо bolnyes хипертония, и да се лекуват за постоянно страда от исхемична болест на сърцето с тези пациенти, които не са имали неговите атрибути (248 и 737 съответно). Част bolnyhpoluchali бета-блокери. След стандартизация на данни беше установено, че относителният риск от коронарна болест на сърцето при пациенти, лекувани с бета-блокери, е равна на 0.62, което означава, че лекарството предотвратява porazheniekoronarnyh артерии при пациенти с хипертония. След още analizaokazalos че при пациенти, които наскоро са спрели като бета-блокери, увеличава риска от CHD 4 пъти. Внезапното прекратяване на тяхната priemamozhet провокира пристъп на МВР и stenovardii при пациенти, страдащи от исхемична болест на сърцето raneene.

Реакцията на различни лекарства е силно зависима от расата osobennostey.Tak, американските негри са много по-ефективни blokatorykaltsievyh канали и диуретици, отколкото АСЕ инхибитори и бета-блокери, дължащи се на разпространението на тях ниско ренин хипертония. В issledovaniiVA където 6 препарати бяха сравнени с плацебо, атенолол се maksimalnoeffektiven възрастни бели (68%), след това при по-млади бял (51%) и черно (47%). Минимална ефикасност е upozhilyh черни - 33%. По този начин, бета-блокери predpochtitelnoispolzovat представители evropioidnoy раса.

Ефекти върху липидния метаболизъм, глюкоза и калиев

Данните за бета-блокери предполагат, че, въпреки че те не са vliyayutna общ холестерол, а безличен приемни LVPsnizhayutsya и LDL се увеличава. Бета-блокери с вътрешна simpatomimeticheskoyaktivnostyu няма ефект върху нивата на липидите, но те все още са незащитени от инфаркт. Дългосрочните ефекти на лекарства върху lipidnyyobmen остава неясно. Едно проучване в малки techenie6 години snizhenieurovnya холестерол се наблюдава при лечение с пропранолол. Изследването на MRC се отбележи umensheniyasmertnosti CHD, и действието на намаляване на нивото на липидите annulirovaloseffektom понижаване на диастолното кръвно налягане. Намаляване holesterinau жените е същата, както при плацебо, а за мъжете -он трета от намаляване на размера от плацебо. В VA проучване holesterinupal 0.5 мг / дл (пропранолол дава в доза от 680 мг / ден) .Всички тези данни изисква допълнително потвърждение.

Досега няма доказателства, че увеличаването на holesterinaiz на антихипертензивни медикаменти ниво, увеличава риска от razvitiyaIBS. Възможно е леко понижаване на смъртността от исхемична болест на сърцето хипертония ubolnyh получаване тиазидни диуретици и бета-блокери, е свързан с тяхната атерогенен ефект. Освен това е вероятно, че тези лекарства отричат ​​намаляване на нивата на холестерола в rezultatediety. Дългосрочните проучвания на тези лекарства не са podtverzhdayutmnenie, че те нямат ефект върху коронарните сърдечни рискови фактори на болестта. Следователно bolnogos хипертония и повишена плазмена обработка холестерол трябва nachinatsyapreparatom на по-малко опасни група.

В допълнение, бета-блокери не трябва да се използват в sluchaeinsulin-зависим диабет, тъй като те maskiruyutbolshinstvo симптоми на хипогликемия и могат да бъдат токсични dlyakletok панкреатични островчета. VAGSG получава sleduyuschiyrezultat: 1% от пациентите, лекувани с пропранолол до края pervogogoda ниво на глюкоза на гладно е над 140 мг / дл. Средните глюкоза на гладно uvelichenieurovnya и след 2 часа след хранене и sootvetstvenno5,5 равняваше 17.8 мг / дл. Ефектът е дозо-зависима, preperatabyla средна доза е 268 мг. Неселективен бета-блокери инхибират indutsirumyenadpochechnikami промени в вътреклетъчния калиев kotoryeproiskhodyat при тежко натоварване. Това се основава на идеята, че тези лекарства могат да имат кардиопротектие effektom.S друга страна, преходно вътреклетъчен mozhetbyt хипокалиемия, причинено от увреждане на тъканите по време на интензивна fizicheskoynagruzki.

Пациентите, които са склонни към алергични реакции, дължащи се на получаване на бета blokatorovoni могат да станат по-тежки и продължителни. Preparatypodavlyayut ефект, така че лечението на тези пациенти става все по-трудно.

Ангиотензин-prevraschayuschegofermenta.

В САЩ позволи използването на лекарства в тази група 10, skhodnyhpo си активност и продължителност на действие, и черни различни Това preperaty по-малко ефективен от бял, но etaraznitsa значително намалява с увеличаване на дозата. Разликата в deystviibeta блокери и инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ) при пациенти, черни и бели раси успешно отправени към sochetaniiih с диуретици. Кръвното налягане, когато се прилагат значително намалени и bolnyhs реноваскуларна хипертония, конгестивна сърдечна nedostatochnostyuili обемно претоварване, особено когато има такъв ефект gipernatriemii.Prichina - ниво prvyshenny на плазмения ренин prietom състояние.

Тази група от лекарства не са неблагоприятно vozdeystviyana плазмени липидни нива и глюкозен толеранс.

Може би един от аспектите на механизма на действие на инхибитори APFsvyazan така че, когато натоварването на сол те увеличават бъбречния кръвоток, следователно, екскрецията на електролити (когато etopovyshenie хипертония среща в недостатъчно количество). Въпреки това, както etotfakt може да се прилага в клиниката, не е ясно.

Ефикасност при пациенти с диабет

АСЕ инхибитори са показани, когато се комбинира артериална gipertenziis диабет, тъй като, освен arterialnogodavleniya система нормализиране, те също намалява поради стойност vnutriklubochkovogofiltratsionnogo налягане, като по този начин намалява kolichestvogibnushih нефрони. Известно е, че тези лекарства не само predotvraschayutprogressirovanie диабетна нефропатия, но също така да причинят obratnoerazvitie (намаление в степента на микроалбуминурия).

Тяхната ефективност в бъбреците вече е започнало nedostatochnostiostaetsya спорен (тъй като използването им в съществуващата giperkaliemiidovolno рисковано). Все preparatamivybora АСЕ инхибитори са комбинирани с високо кръвно налягане с диабет.

странични ефекти

Субективно, най-силен страничен ефект - тя vyzyvaemyyingibitorami ACE кашлица. Според едно изследване, onvoznikaet в 11,5% от случаите с каптоприл и 24,7% sluchaevpri рецепция еналоприл. Смята се, че в основата на неговото развитие lezhitrazdrazhenie аферентни влакна вагални горната dyhatelnyhputey (кашлица - проксимален). интензивността му е намалена в терапия pridobavlenii нестероидни противовъзпалителни лекарства, които, според някои данни, намаляват ефективността ingibitorovAPF.

Най-честите нежелани реакции preparatovdannoy групата ще трябва да се отбележи, главоболие и световъртеж.

От съществено значение е, че качеството на живот чрез използване на preparatovetoy група се увеличава.

В може да се получи преходно бъбречна недостатъчност тяхното прилагане (креатининов увеличи средно от 0.5 мг / дл). Тя може да nablyudatsyadazhe в отсъствието на стеноза на бъбречната артерия, или който и да е zabolevaniyapochek.

блокери на калциевите канали

блокери на калциевите канали (верапамил, дилтиазем, бепридил дихидропиридини: нифедипин, никардипин, израдипин и фелодипин) са много ефективни при лечението на хипертония. Effektivnostvseh членове на тази група по отношение на артериалната gipertenziiprimerno същото, но те се различават по техния ефект върху funktsiyumiokarda и тежестта на периферна вазодилатация.

Ето защо, на страничните ефекти от тяхното силно променливи. Така preparatyetoy група намален глюкозен толеранс поради понижаване vysvobozhdeniyainsulina (верапамил съответната по-голяма степен от дихидропиридини, дилтиазем и в този страничен ефект не е идеален), но се появява в случай на дози значително prevyshayuschihispolzuemye в клиниката. Наркотиците не оказват влияние върху нивото на lipidovplazmy. Трябва да се отбележи, че най-новите препарати от тази група (фелодипин, израдипин) всички специални предимства не притежават.

Фармакокинетични характеристики разпределят 2 лекарствени групи: късо и дълго действащ. Поради значителното kolebaniykontsentratsii активното вещество в кръвната плазма, първите vyzyvayutryad странични ефекти (като зачервяване на лицето, изразени vskoreposle допускане) и е вероятно да има отрицателно влияние върху преживяемостта на пациенти с комбинация на хипертония и исхемична болест на сърцето. В opredelennoymere тези странични ефекти са изравнени специално terapevticheskimisistemami бавно освобождаване на активното вещество (SR (slowrelease) - системи), които позволяват да се стабилизира kontsentratsiyupreparata в плазмата и намаляване на прием множеството. Poskolkuv изкорми тези ССВ са освободени постепенно, те се използват един или два пъти на ден.

В блокери на калциевите канали, от една страна, това показва otsutstviekardioprotektivnogo действие, но в същото време намерено sposobnostetoy групата, за да се предотврати увреждане на миокарда, причинени povyshennymarterialnym налягане. Ако миокардна хипертрофия са по vyrazhenosnizhayut левокамерна маса от бета-блокери, но neuhudshaya систолна функция. Освен това, в хроничен IBSpreparaty намали количеството на прохождащата щети koronarnyhartery.

Те са еднакво ефективен като монотерапия при хипертония в черно и бяло раса. Тежестта на странични ефекти в litsobeih състезания също почти идентични. Според един nablyudeniyeti лекарства са по-ефективни при пациенти в напреднала възраст.

Докато все още спорен въпрос, дали има смисъл kombinirovatih с диуретици. Възможно е, че с тази комбинация не effektivnostlecheniya увеличи, тъй като калциеви блокери kanalovprisutstvuet вътрешен натриуретичен дейност. Според скорошно проучване dannymodnogo, тази група лекарства okazyvayutsamy големи и трайни ефекти при лечението на arterialnoygipertenzii. Използването на късо блокери kaltsievyhkanalov пациенти с хипертония и CHD klinicheskihissledovany данни за получаване на ефекта на тези лекарства върху прогнозата трябва osuschestvlyatsyas внимание.

Алфа-1-блокери

От тях, за лечение на хипертония използва празозин, теразозин и доксазозин. Някои изследователи смятат, че etipreparaty толкова ефективна, колкото другите групи gipotenzivnyhsredstv, както и че те дори може да се използва като nachalnoyterapii.

Вярно е, че тази група лекарства са изразени pobochnyeeffekty. Най-впечатляващото - седиране до dosinkopalnogo sostoyaniya- неговата сериозност Пропафенон preparatasnizhaetsya.

Блокери, алфа-1-адренергичните рецептори води до намаляване на плазмената kontsentratsiiholesterina, този положителен ефект tozheumenshaetsya тях с течение на времето, както и в рамките на една година изчезва.

По този начин, в тази група е назначен голям брой надява впоследствие oprovdavshihsya.

Алфа, бета-блокери

Представител на тази група лабетолол, освен блокиране действие има и вътрешен симпатомиметичен активност. Izvseh антихипертензивни медикаменти, той - най-непопулярните, които биха могли да бъдат свързани с наличието на сериозни неговите странични ефекти: narusheniypolovoy функция, ортостатична хипотония и в редки sluchayah- значително изразена хепатотоксичност.

Ефект от лечението върху качеството на живот: да не се вреди !!!

По въпроса до платена внимание prakticheskine последното десетилетие. В същото време е стандартна ситуация, kogdadiagnostiruetsya асимптоматично леко или umerennayagipertenziya, пациентът се определя лечението, а след това се poyavlyayutsyazhaloby. Най-често се наблюдава спад на физическото и umstvennoyrabotosposobnosti, което никога не се наблюдава при нетретирани umerennoygipertonicheskoy заболяване.

В едно проучване е установено, качеството на живот на пациентите arterialnoygipertenziey по своя собствена оценка и оценка на тяхното изцеление vrachey.V докато всички лекари смятат, че тази цифра в тяхната patsientovznachitelno подобрена, по-малко от 50% от пациентите се спазват takoyzhe перспектива. Обективно значително повишена честота naznacheniyaantidepressantov.

Наскоро открихме, че централно действащи лекарства (метилдопа) предизвика нежелани реакции като умора, объркване, депресия и загуба на паметта. Бета-блокер вече pobochnyheffektov CNS причини липофилни вещества (пропранолол, ацебутолол, тимолол, метопролол, пиндолол) от хидрофилен (атенолол, надолол). Въпреки че се смята, че АСЕ инхибитори, блокери и kaltsievyhkanalov алфа-блокери не са подчертано deystviemna познавателната и емоционалната сфера.

В едно проучване, 22% от мъжете, получаващи диуретици, 13% - 10% и на пропранолол - плацебо, е имало импотентност. Известно е, че пропранолол и хлорталидон значително нарушава сексуалната функция, каптоприл няма такъв ефект. В същото време е показано, че този страничен ефект от лекарствата е равен, ако odnovremennos лечение на хипертония пациент намалява общото му ves.V каптоприл по-малко от всички други лекарства, намалява kachestvozhizni и метилдопа е най-ясно изразен отрицателен vliyaniemna тази фигура, във връзка с които е налице съмнение за приемлива използване като антихипертензивно лекарство.

АСЕ-инхибитори трябва да бъдат от първа линия на наркотици в lecheniigippertenzii svya във връзка с тяхното минимално въздействие върху качеството на живот, а в някои случаи дори да го подобряват. Лекарите винаги трябва да се помни, че умерената хипертония в повечето случаи са асимптоматични, така че не може да се счита за класификация на болестите, но само фактор riskamnogih заболяване, така че лечението й всъщност е превантивна, и следователно трябва да се извършва с голямо внимание и качеството на живот vliyatna.

Разходите за лечение: дали preventivnayameditsina трябва?

Все по-често, овес въпросителните нарастващите разходи за здравеопазване се повдига в медиите и политическите среди. Наистина, пациентите за изследване, наблюдение и медицинска терапия arterialnoygipertenziey е много скъпо. Цената на видове лечение povyshayutnovye от проучванията, като ехокардиография, monitorirovanieAD, velergometriya да се идентифицират хипертонична отговор на fizicheskuyunagruzku. Тези мерки се увеличават разходите за средно obsledovaniyaodnogo пациент до $ 800! От друга страна, тези protseduryvyyavlyayut физически лица, които не се нуждаят от дългосрочна фармакотерапия.

Естествено, цената на лекарството не трябва да бъде pervoocherednymfaktorom определяне предназначението си. В същото време, той sdorogoviznoy лекарства могат да бъдат свързани нарушения lekarstvennogorezhima защото пациентът не винаги е готов да сподели с vrachempodobnymi проблеми.

Въз основа на резултатите от много изследвания на всички лекарства propranololobladaet минимална цена с максимален ефект poetomuimeet смисъл да го използвате като начална монотерапия с.

данни

Първата стъпка при лечението на хипертония, следва да statizmenenie начин на живот. Пациентът трябва да се промени диетата, така че теглото му е намалено, то трябва да консумират по-малко kolichestvoalkogolya и сол. Положителен резултат дава takzheaerobika и релаксиращи упражнения.

Логично е да се наблюдава пациент, който дава такива съвети, в продължение на 3-6 месеца. Някои пациенти, при липса на drugihfaktorov риска от сърдечни заболявания медикаменти mozhnonachinat, ако кръвното налягане е над 160/100 мм живачен стълб, и внимават да egonachala те трябва да са в рамките на 1 година. Във всеки случай, дори prinalichii други рискови фактори за радикална промяна в начина, по който zhizniobyazatelno - това ще доведе до по-големи preparatovi ефективност за намаляване на необходимата доза.

Когато се предписва, имайте предвид следното osnovnyefaktory:

• ефективност,
• съпътстващи заболявания,
• качеството на живот,
• ефект върху метаболизма,
• демографски профил,
• praparata цена.

при умерена артериална хипертония изборът е proizvestimezhdu наркотици един от следните четири класа:

1. тиазидни диуретици в ниски дози (25 мг) - за черни, възрастните, пушачи, хора с немодифициран ЕКГ;
2. Бета-блокерите - за белите, непушачи, по-млади пациенти, както и при установяване на диагнозата на исхемична болест на сърцето;
3. АСЕ инхибитори - на бяла, относително малки, с плазма urovneholesterina над 240 мг / дл, индивиди с saharnymdiabetom;
4. блокери на калциевите канали - за възрастни, черните, bolnyms хиперхолестеролемия;
5. алфа-1-блокери - мъже, които имат простатата diagnostirovanagiperplaziya; (?)
6. комбинация от алфа-1-блокер с бета-блокер.

От социална гледна точка е за предпочитане да диуретици и бета-блокери.

Бързи справки свойства на основните класове antigipertenzivnyhsredstv

Бета-блокерите:

• намаляване на смъртността от коронарна болест на сърцето в непушачи;
• намаляване на честотата на наличието му и степента на прогресиране;
• намаляване на смъртността от инфаркт на миокарда;
• тяхната ефективност е по-висок сред представители evropioidnoy раса UY младите;
• лечение пропранолол - по-евтино;
• намаляване на нивото на HDL-холестерол;
• може да се нормализира нарушен глюкозен толеранс;
• предизвика сексуална дисфункция при мъжете;
• Това предполага, че отрицателен ефект върху когнитивните функции.

Тиазидните диуретици:

• предотвратяване на инсулт при пушачи и непушачи;
• евтин;
• по-ефективни в черни и възрастни хора;
• може да увеличи общия холестерол и LDL hilesterin но klinicheskoeznachenie този факт все още не е ясно;
• предизвика хипокалиемия при високи дози;
• да предизвика умора и импотентност;
• може да предотврати патологични фрактури starcheskomvozraste;
• може да бъде, да се увеличи степента на смъртност при пациенти с диабет и narusheniyamina ЕКГ.

блокери на калциевите канали:

• по-ефективни в черни и възрастни хора;
• ефективен при ИБС но postynfarktom cardiosclerosis prakticheskibespolezny;
• няма ефект върху плазмени липидни нива и глюкозен толеранс;
• практически не влошават качеството на живот;
• може да предотврати развитието на атеросклероза;
• движението по пътищата;

АСЕ инхибитори:

• по-ефективни в бяло, млад;
• няма ефект върху плазмени липидни нива и глюкозен толеранс;
• може да повиши нивата на калий в кръвта и да причини бъбречна недостатъчност;
• може да се подобри качеството на живот;
• предотвратява развитието на диабетна нефропатия;
• път.