Terapiya-

Придобита в обществото пневмония за произход (PVP) - rasprostranennayai важен клиничен проблем в страните от лекарите. Kazhdyygod в 4 $ милиона души се разболяват от пневмония. През 1994 г. godu1,2 милиона пациенти с болестта бяха gospitalizirovano.Sredi пациенти, които са в болница с тази диагноза, smertnostdostigaet 25%. Пневмонията е най-честата причина за инфекциозни болести smertisredi и заема 6-то място сред vsehprichin смърт в Съединените щати [1-5].

Финансовата тежест на пневмония значително. През 1994 г., цената на това заболяване nalechenie възлиза на $ 9.7 милиарда. Iznih 92% имаха за стационарно лечение. От всеки 100 naemnyhrabotnikov 9 работни дни всяка година се губят поради пневмония [1-5] .Vliyanie vesmasuschestvenno на заболяването върху здравето и благосъстоянието на нацията. Той направи американската Гръдна общество (AmericanThoracic Society) и Инфекциозна общество на Америка (инфекциозни заболявания общество на Америка) да издава препоръки polecheniyu PVP.

В тези препоръки, специално място е отделено на извънболничната lecheniyuPVP възрастни. Нашата работна група се фокусира върху resheniiproblem изправена семейни лекари и лекари медицинска сестра, която се сблъскват с PVP в диспансер. Те не винаги rasporyazheniidaleko има много техники за диагностика, dostupnyev големите медицински центрове. Въпреки това, дори в големи клиники, въпреки интензивното диагноза, само 50% от случаите udaetsyavydelit причинител на пневмония. Поради това, голямо значение priobretaetempiricheskoe лечение.

Целта на нашата работна група е да се разработят препоръки dlyasemeynyh лекари и медицински сестри практикуващи, което позволява vydelitteh пациенти, които могат да бъдат лекувани без риск от извънболничната usloviyah.Krome на тези препоръки е трябвало да предложи yasnyyalgoritm диагноза, да помогне на лекарите да разберат избора antibiotikov- обмисля коморбидност, и да покаже, че е важно boleeshirokogo изпълнение (ако е посочена) радиография dlyapodtverzhdeniya клиничната диагноза пневмония. Методичен ukazaniyapo antnbiotikoterapii в двете посоки трябва постоянно peresmatrivatsyas като се вземат предвид местната епидемиологична обстановка и образуване на rezistentpostibaktery.

Пациентът трябва незабавно да посетите, ако той nablyudaetsya2 или повече от следните симптоми на по-ниска dyhatelnyhputey инфекция (AFS):

• Тръпки (Помислете за оказване на първа помощ)
• Болка в гърдите, типично за плеврит (Rassmotretvopros да се обадя на бърза помощ)
• Недостиг на въздух (Помислете за оказване на първа помощ)
• Стягане в гърдите (можете да повикате skoroypomoschi)
• лоша кашлица
• плюене
• Покачващите се температури >37,8 ° С, или продължаване >72 часа
• Нощно изпотяване
• хрипове

В някои случаи, рентгенография на гръден кош и nedelaetsya презумптивна диагноза пневмония се поставя върху osnovaniiklinicheskih данни. Лечението на такива пациенти трябва да се проведе Potema същите принципи, както в rentgenologichsski потвърждава пневмония (вж. Алгоритъм верига).

Ако рентгенографията на гръдния кош не се вижда инфилтрация, трябва да се обмисли възможността за други причини simptomov.Esli налични клинични данни демонстрират dyhatelnyhputey инфекция, а след това лекарят трябва да реши въпроса за лечението на AFS. Не suschestvuettakogo комбинация от клинични данни, които биха позволили postavitneosporimy диагностика на пневмония или AFS, но някои priznakimogut AFS показват тежки, изискващи лечение (sm.algoritm - стъпка 3).

препоръки

Като цяло, задоволително състояние на пациенти, без infiltratai недостиг прояви, които могат да показват, пневмония, антибиотично лечение на остър бронхит не е показан, тъй bolshinstvobronhitov при здрави възрастни има предварително вирусен произход.

Ако има признаци на остра бактериална инфекция - като температура или гнойни храчки, лечението може да бъде pokazanou пациенти с ХОББ, астма, пушачи, с obostreniihronicheskogo бронхит, с потискане на имунната система, и по-възрастни хора. Когато nalichiipokazany пациенти на терапия могат да се прилагат макролиди, доксициклин (доксициклин) или Biseptolum (trimetho-прим-сулфаметоксазол = Bactrim = Septra = Sulfatrim).

Оцветяване по Грам и култура на храчки не са задължителни. Etihmetodov стойност зависи от това дали храчки получена на silnomkashle как той бе доведен до лабораторията бързо и правилно управлявани справят liee в рамките на 1-2 часа след получаването им. Според istecheniietogo Терминът откриване на различни патогени, включително Streptococcuspneumoniae, трудно. Тълкуване на оцветени петна takzhezavisit на опита на персонала в лабораториите. Минимална kriteriidlya приемливост храчки проба - не е по-малко от 25 и повече от 10 epitelialnyhkletok левкоцитите при 1 malymuvelicheniem област.

Някои фактори и състояния са свързани с редки патогени, които са резистентни на антибиотици, изброени в nastoyaschihrekomendatsiyah (Таблица 1).

Един от най-важните въпроси в началото на пневмония vnebolnichnogoproiskhozhdeniya (PVP) - е въпросът дали има gospitalizatsii.Ne ясни препоръки за справяне с този проблем, odnakoimeyutsya предварителни данни, че прогностични фактори mogutpomoch лекарите да се изолират тези пациенти с нисък риск tyazhelyhoslozhneny, която може да се третира като амбулаторни пациенти.

Първата фаза от оценката на прогнозата включва намирането neblagopriyatnyhfaktorov следното:

• възраст >50 години;
• Съпътстващи заболявания (тумори, конгестивна сърдечна недостатъчност, церебрална съдова патология, бъбречно или чернодробно заболяване);
• Патологичните промени във физическото изследване (narusheniyapsihiki, пулс >125 / мин, дъх >30 / мин, sistolicheskoearterialnoe налягане <90 мм рт. ст., температура <35°Сили >40°С)

Видео: Аутизъм. терапия ABA

През втория етап на оценка на прогнозата класифицира пациенти с първия етап на риска не се счита за нисък. Klinitsistreshaet който лабораторни тестове за провеждане на даден пациент, в зависимост от тяхната наличност и тежестта на състоянието. Devyatnadtsatinezavisimym рискови фактори, включително 11, които rassmotrenyna първия етап, определени точки, чиято сума pozvolyaetotsenit ниво на риск (Таблица 2).

Особено внимание следва да се обърне на състоянието на насищане с кислород. Patsientys ВП2<60 мм рт.ст., или у которых насыщение O2<90% при дыханиикомнатным воздухом, нуждаются в госпитализации, независимо откласса их риска.

В риска от клас II и III и вероятността от сериозни усложнения letalnogoiskhoda nizka- много от тези пациенти могат да бъдат кандидати dlyaambulatornogo лечение. Въпреки това, преди да вземе решение takomlechenii трябва да се вземат предвид други фактори.

Здравните работници в първите 24-48 часа след започване на лечението с dolzhnysvyazatsya амбулаторни пациенти - за оценка на промените в egosostoyanii. Пациенти с риск класове II и III на амбулаторни treatmenta който се смята за невъзможно, е препоръчително да се помисли за краткосрочна хоспитализация (<24 ч) для наблюдения или недлительногобольничного ухода.

Еритромицин (еритромицин), или доксициклин (доксициклин) избор yavlyayutsyapreparatami за пневмония, причинена от rasprostranennymivozbuditelyami при пациенти на възраст <50 лет, у которых нетсопутствующих заболеваний и ни одного из признаков при физикальномобследовании, перечисленных в разделе 14. У больных же с непереносимостьюуказанных препаратов, выражающейся в виде желудочно-кишечных нарушений,рекомендуется другой макролид - такой, как азитромицин или кларитромицин.

Еритромицин или доксициклин да осигури адекватна lecheniepnevmony причинени от повечето щамове на S. пневмония и takzheatipichnymi патогени: Mycoplasma, Chlamydia пневмония и Legionella.Eritromitsin могат да бъдат неефективни при metagrippal пневмония, които често водят до по-резистентни патогени - като стафилококус ауреус и Haemophilus грип. Neobhodimoprinimat предвид честотата на нежеланите ефекти върху стомашно-чревния kishechnogotrakta и вероятността от лекарствени взаимодействия. Doksitsiklinprotivopokazan по време на бременност.

Таблица 1. Епидемиологични фактори и предразполагащи състояния, свързани с някои патогени в някои kategoriybolnyh с пневмония амбулаторно произход.

Левофлоксацин (Левофлоксацин) (Levahin [Levaquin]) rekomenduetsyau пациенти, които не могат да понасят първа линия лекарства. Това ftorhinolonimeet разширен спектър на действие позволява ispolzovat респираторни инфекции. Те действат върху otnositelnorasprostranennye патогени като S. пневмония (включително на щамове, устойчиви на пеницилин), X. грип и Moraxellacatarrhalis, както и рядко срещащи микроби. Той udobentem че инжектира 1 път на ден. Избягвайте neobosnovannogonaznacheniya това лекарство, поради риск от развитие на mikrobnoyrezistentnosti. Пречка за широкото използване на antibiotikayavlyaetsya както и неговата цена.

Препоръчва или амоксицилин (амоксицилин) и калиев клавуланат (клавуланат калий) (Augmentin [Augmentin]), или tsefuroksimaaksetil (цефуроксим аксетил) (Tseftrin [Ceftrin]), tsefpodoksimaproksetil (цефподоксим проксетил (Wangting [Vantin]), или цефпрозил (цефпрозил), (Tsefzil [Cefzill]. Ако това е вероятно, че pnevmoniyuvyzyvayut нетипични микроорганизми, е необходимо да се добави makrolidy.Esli заподозрян висока степен на устойчивост към пеницилин, можете да използвате levofloksatsin- няма нужда dobavlyatk този наркотик е макролиден.

При пациенти, които имат един или повече рискови фактори за etapahalgoritma 12-14, инфекция на дихателните пътища, често може да vyzyvatbolee широк спектър от патогени, отколкото в по-млада и zdorovyhlyudey. За тях, трябва да бъдат избрани такива антибиотици ще whichwere податливи на S. пневмония, X. грип, М. catarrhalis, Mycoplasma, S. пневмония и Legionella. В тази популация да предизвика pnevmoniyumogut S. Aureus и грам-отрицателни аеробни, но gorazdorezhe. Препоръчително е да се използва комбинация от антибиотици за vozdeystviyana възможни патогени. Новото поколение на флуорохинолони propagandiruetsyakak адекватно лечение на пневмония. И наистина, тези preparatyobladayut широк спектър на действие, те са ефективни, включително срещу атипични патогени и S. пневмония, rezisteitnyh kpenitsillinu. Въпреки това, използването на тези лекарства трябва да се ogranichenotemi случаите, когато се предполага висока устойчивост на микроорганизмите, или когато пациентът не може да понесе други антибиотици. Wide ihprimenenie е вероятно да доведе до развитие на резистентност.

Таблица 2. Критерии за класифициране на риска при пациенти spnevmoniyami извънболнична произход.

* Ниво 0tsenka риска въз основа на общата сума на точките sleduyuschimobrazom:

Видео: Лечение на онкологични заболявания. терапия Gerson

Лекарят може да даде своите препоръки в непосредствена besedes болни, но те трябва да бъдат допълнени от писмени или napechatannymirazyasneniyami.

Точки трябва да запомните, когато говорим с пациента, както следва:

• PVP се причинява от различни патогени и обикновено lechitsyaantibiotikami.
• PVP - потенциално сериозно заболяване, но bolshinstvesluchaev може да се лекува в домашни условия.
• За да се ускори заздравяването и облекчаване на симптомите, bolnoydolzhen се хранят добре, пият много течности, prinimatatsetaminofen (ацетаминофен) или нестероидни protivovospalitelnyepreparaty, и най-важното - да се вземе целия курс на антибиотици (dopolnitelnyemedikamenty продават в аптеките без рецепта, могат да oblegchitnekotorye симптоми, но най-важната мярка Това е lecheniiantibiotikami в съответствие с инструкциите на лекаря).
• Доктор трябва спешно да свика отново, ако: задух, повишена кашлица, втрисане се появява или се влоши, povyshennayatemperatura задържания регистрирани повече от 48 часа или там neperenosimostlekarstv.
• време за всички пациенти възстановяване е по-различно. Като правило, mozhnosnova да работят или да участват в други дейности, чрез 48 часа след нормализиране на температурата и да започне kashlya.Kashel облекчение може да продължи до 8 седмици, но трябва да отслабват с techeniemvremeni. Често това отнема няколко месеца преди най-patsientavosstanavlivaetsya все още е активен.
• Използване на многовалентна пневмококова ваксина (Pnevmovaks2.4 [Pneumovax 23] PNU-Immyun 23 [Pnu-имунната 23]) от пневмония posleokonchaniya противопоказано.

Показания за наблюдение намалени до точката 23 на диаграмата. Obychnoosuschestvlyaetsya рентгенов контрол, за да се проследи kakrassasyvaetsya инфилтрация, особено при пациенти на възраст над 40 години и ukurilschikov. Ако няма усложнения, такива рентгенографии Препоръчителни: 6-8 седмици. По това време трябва да дойде polnoeili поне частична регресия на multilobarnyh porazheniy.Pri не резорбция на инфилтрация в рамките на 6-8 седмици trebuetsyadopolnitelnoe изпит. В такива ситуации, често podozrevaetsyarak.

В рамките на 24-48 часа след започване на лечение с медицински специалисти dolzhnysvyazatsya пациенти, получаващи лечение в амбулаторни условия да otsenitdinamiku състоянието му.

Общи коментари за антибиотичната терапия на пневмония в ambulatornyhbolnyh

Лекуващите лекари, участващи в диагностиката и лечението на пневмония vnebolnichnogoproiskhozhdeniya (PVP) в амбулаторни пациенти не винаги имат legkiydostup за лабораторно оборудване, ви позволява бързо да osuschestvitanaliz храчки петна оцветени по Грам. В момента vremyadazhe болница микробиологичните лаборатории често използват услугите, от които са извън тях. Ако решението за стратегията на лечение zavisitot резултати от храчки за оцветяване по Грам, лекарят трябва да imetdostup лаборатория, която може да се готви бързо и proanalizirovateti наркотици.

Нито едно от проучванията не показват недвусмислено корелация mezhduokraskoy храчки оцветяване по Грам и култура резултати alveolyarnogosoderzhimogo. Съответствието между тези петна оцветени poGramu и храчки културата е много променлива. Тези движения не са informativnypri пневмония, причинена от атипични патогени - като kakMycoplasma и Legionella.

Препоръки на гръдна Американското общество (НСС) otnositelnomazkov храчките, грам-оцветени, доста по-различно от mneniyaObschestva инфекциозно заболяване на Америка (OIZA). АТО не е rekomenduetzabor храчки за оцветяване по Грам и за посев всички причини bolnyhpo споменати по-горе. OIZA счита за оцветяване по Грам"желателен"И в храчките амбулаторни пациенти - neobyazatelnym.Ni една от тези организации не препоръчват ilidrugih серологични диагностични тестове - като например кръвни култури или analizs студена аглутинация, в амбулаторни пациенти с PVP. Нито odnoiz изследвания са показали, че цветът на храчки грам iliee сеитба има положителен клиничен ефект или blagopriyatnoesootnoshenie "ефективност на разходите", Въпреки това, тези две analizamokroty могат да бъдат полезни и в съвременната политика в областта на здравеопазването, насочени към намирането на такова емпирично лечение, което би obespechivalahoroshee съотношение "ефективност на разходите" ниската chastotoyoslozhneny и минимална способност да индуцира mikrobnoyrezistentnosti.

Повечето случаи на PVP третирани емпирично на базата на faktorovriska разположение на пациента и допусканията, които vozbuditelis най-вероятно да причини заболяване. Можете да rassmotretdrugie епидемиологични фактори - например, demograficheskieharakteristiki пациент или на неотдавнашното си пътуване. Diagnosticheskietesty трябва да се извършва при хоспитализирани пациенти, или в случаите, когато лечението е неефективно.

Няма никакъв смисъл да се идентифицират резистентност към пеницилин pnevmokokkovuyupnevmoniyu за ефекта от терапията. Има доказателства, че пневмония, причинена от пневмококи, се поддава добре на традиционните lecheniyubeta-лактамни антибиотици (бета-лактамни), за разлика от pnevmokokkovogomeningita.

литература

1. Adams PF, Marano MA. Според текущите оценки от Националната HealthInterview-Survey 1994. Националния център по здравна Statistics.Vital Здраве Statistics- 1995: 10.
2. Производствата 25-та конференция на здравеопазването въз основа Recordsand Статистика и Националния комитет по Vital и HealthStatistics 45 години симпозиум, юли 17-19, 1995 г., Вашингтон, окръг Колумбия. Hyattsville, MD: американското министерство на здравеопазването и човешките ресурси, обществено здраве услуги, центрове за контрол и превенция на заболяванията, Национален център по здравна Statistics- 1995 година.
3. Сингх GK, Кочанек КД, MacDurman MF. Advance Доклад на FinalMortality статистика, 1994. Месечен Vital Статистика доклад, NationalCenter за здравна статистика, Центровете за контрол Discase andPrevention: 1996: 45 (3).
4. Lave JR, Лин CC, Fine MJ. Икономическите разходи, свързани с themanagement на пациенти с придобита в обществото пневмония. SeminRespir Crit Care Med 1999- 20 (3): 189-97.
5. Нейлър CD. По-добро обслужване и по-добри резултати: на continuingchal-lenge.JAMA 1998: 279: 1392.