Терапия-симптоматична артериална хипертония

Видео: Хипертония

Преглед
дефиниция	AG, като монтиран причина.
преобладаване	5-10% от всички случаи на хипертония.
косвени признаци	История на данни, физически и лабораторни issledovaniyukazyvayut на симптоматична хипертония. Устойчивост lecheniyupo схема trehlekarstvennoy. Влошаване на хипертония, pervonachalnopoddayuscheysya терапия. Бързо прогресираща или zlokachestvennayaAG. Липсата на хипертония и фамилна анамнеза за ADdiast > 110 mm Hg. Чл.
Диагностика и лечение	см. отделна болест долу.
Паренхима бъбречни заболявания
преобладаване	Най-честата причина за симптоматично хипертония (2-5% от всички случаи) след орални контрацептиви.
етиология	Най-често - хроничен гломерулонефрит, gipertonicheskiynefroskleroz, диабетна нефропатия. Директен prichinaAG - хиперволемия.
диагностика	Бъбречна ехография (двустранно намаляване и сбръчкване на бъбреците), бъбречна биопсия
лечение	Лечение:бримкови диуретици (mogutpotrebovatsya висока доза). Когато съпротивление primenitingibitory АСЕ и / или калциеви антагонисти, а след това-блокери / или лабеталол. Ако имате нужда от по-интензивно лечение, можете да добавите миноксидил. С цел намаляване на кръвното налягане при terminalnoystadii бъбречна недостатъчност може да изискваХемодиализа бъбречна трансплантация.Да не се прилага НСПВС (podavlyayutsintez бъбречна съдоразширяващи простагландини), калиев калиев sberegayuschiediuretiki и препарати
реноваскуларна хипертония
преобладаване	1% от всички случаи на хипертония, 20% от всички случаи на резистентна хипертония при пациенти, които не принадлежат към черната раса, 30% от всички случаи bystroprogressiruyuscheyili злокачествена хипертония при пациенти, които не принадлежат към chernoyrase. Черни реноваскуларна хипертония е по-рядко.
етиология	атеросклероза2/3 от всички случаи. По-често - при мъжете srednegoi възрастни хора. Обикновено това се отразява на устата и proksimalnaya1 / 3 бъбречна артерия.Fibromyshechnaya дисплазия1/3 vsehsluchaev. По-често - при млади жени. Обикновено засегнати distalnye2 / 3 бъбречната артерия. В 25% от случаите на загуба е dvustoronniyharakter.
клиничната картина	Реноваскуларна хипертония трябва да се подозира в началото на века< 30 лет или быстром прогрессировании в возрасте > 50лет- резистентности к лечению по трехлекарственной схеме-ухудшении почечной функции после назначения ингибиторов АПФ-возникновении резистентности при первоначальной хорошей реакциина лечение- злокачественной АГ- рецидивах отека легких- внезапномухудшении почечной функции у больного с АГ- сосудистых шумахв эпигастрии, боковых и подвздошных отделах живота- распространенноматеросклерозе.
скрининг	Kaptoprilovaya проба: Поставете на фона на конвенционална potrebleniyanatriya и в отсъствието на диуретична терапия и инхибитори APF.Za 3 дни преди изследването, всички антихипертензивни лекарства върху vozmozhnostiotmenyayut. Преди извършване на пациента на пробата седят спокойно vtechenie 30 min- след това се оттегли кръв от вена на плазмената ренинова активност opredeleniyaiskhodnoy получаване каптоприл (50 мг vnutrv 10 мл вода) и след 60 минути кръв отново приема на issledovanierenina.Пробата се счита за положителна, ако стимулиране reninaposle активност над 12 нг / мл / час, абсолютното увеличение prevyshaet10 нг / мл / ч и относителното увеличение (в сравнение с iskhodnymurovnem) - 150%(Когато родителски ниво под 3 нг / мл / ч -400%). Според изотоп renografii snizheniepochechnogo открива кръвен поток или скорост на гломерулна филтрация е 20% или повече.
диагностика	Бъбречна ангиография в reninav определяне на активността на бъбречните вени.Чрез едностранно увеличаване aktivnostirenina вероятност на клинично подобрение след vosstanovleniyaperfuzii е 80-85%. В същото време, на takoyasimmetrii липсата не може да се смята за надежден диагностичен критерий, а някои експерти предпочитат да упражнява вместо etogoissledovaniya "съдебен процес" балон дилатация.
лечение	Възстановяване на притока на кръв в бъбречната артерия в 85% sluchaevprivodit за намаляване на кръвното налягане. *Атеросклерозата на бъбречната артерия: Най-надеждният лечение - операция. Когато odnostoronnemogranichennom резултати лезии ballonnoydilatatsii къс участък по-добре от операция. Рестеноза, veroyatnostkotorogo до 25%, обикновено елиминира препредаване dilatatsiey.Esli атеросклеротичната лезия в аортата разпространява otbryushnoy устата на бъбречните артерии, вероятността намалява uspehaangioplastiki, рестеноза настъпва bystree.Bolshinstvo специалисти смятат, че ангиопластика или hirurgicheskayakorrektsiya показан за: 1) лошо податлив лечение на Аг 2) влошаване на бъбречната функция на медицинско лечение на фона-3) или непоносимост на лекарства преди nevypolneniivrachebnyh isaniy- 4) младата възраст на пациента. *Fibromyshechnayadisplaziya: балонна ангиопластика - метод на избор(Vysokayaveroyatnost успех и нисък риск от повторна стеноза).Medikamentoznoelechenie: калциеви антагонисти, а-адренергични блокери, диуретици.IngibitoryAPF и намаляване на кръвното налягане, обаче pochechnoyarterii двустранна стеноза или артериална стеноза само бъбреците може vyzvatostruyu бъбречна недостатъчност. Дори в случая kogdamedikamentoznoe лечение води до постоянно намаляване на кръвното налягане, vozmozhnouhudshenie бъбречната функция и бъбречна спад parenhimy.V Следователно при тези пациенти и се проверява чрез функция razmerypochek всеки 3-6 месеца. Дългосрочна лекарствена терапияobychnonaznachayut с противопоказания за ангиопластика или неговата неефективност.
първичен алдостеронизъм
преобладаване	< 1% всех случаев АГ.
етиология	Надбъбречна аденом (60%), двустранно надбъбречна хиперплазия (40%)
клиничната картина	Хипертония с хипокалиемия: Хипокалиемията може proyavitsyana лечение с диуретици (75% калиев нивото на серум< 3,5 мэкв/л). Другие, непостоянные проявления: миалгия,судороги или мышечная слабость, полиурия, полидипсия, метаболическийалкалоз, нарушение толерантности к глюкозе, множественныекисты почек.
скрининг	характеризиращ се сактивността на плазмения ренин< 1 нг/мл/чи отношение содержания альдостерона и ренина в плазме >20.Дневната екскрецията на калиевпациент с gipokaliemieyna фон обикновено приема на натрий (ежедневно натриев екскреция> 100 милиеквивалента) и без получаване на медикаменти и калиев diuretikov.Esli дневно екскреция на калий по-малко от 30 милиеквивалента, първична aldosteronizmmozhno isklyuchit- друго продължи obsledovaniepo плана.
диагностика	Дневната екскрецията на алдостерон, натрий и kortizola- плазма aktivnostrenina изправени, калиев syvorotki.Otmenit диуретици, калиев запълване запаси в тялото ivosstanovit своето нормално ниво в серума (това mogutpotrebovatsya седмици и месеци). Задаване на диета vysokimsoderzhaniem натриев или в / в 0,9% NaCl (2 л 6 часа) .Pervichny алдостеронизъм диагноза (при условие, че sindromKushinga изключени) ако урината алдостерон znachitelnopovysheno (срещу висока консумация натрий), или urovenaldosterona серум легнало след приложение от 0,9% NaCl 100-200 нг / л (без спиране настъпва vybrosaaldosterona). За диференциалната диагнозаidvustoronney аденом хиперплазия на надбъбречнатаизползване на CT. Prineodnoznachnyh резултати прибягват до MRI или stsintigrafiinadpochechnikov с йод-съдържащи производни на холестерол. Eslizhe и в този случай, диагнозата е ясна, провеждане на двустранни kateterizatsiyunadpochechnikovyh вени (ако нивата на алдостерон razlichaetsyamenee от 2 пъти, вероятно диагноза хиперплазия).
лечение	Двустранно хиперплазия на надбъбречната: Kaliysberegayuschiediuretiki (спиронолактон, амилорид или триамтерен) с nifedipinomili без него.надбъбречната аденом: Predoperatsionnyykurs спиронолактон последванохирургична резекция.Възстановяване се среща в 75% от случаите, останалите 25% запазва sluchaevAG и изисква лечение с лекарства.
Синдром на Кушинг
преобладаване	< 1% всех случаев АГ.
етиология	В 70% от случаите - хиперсекреция на АСТН от хипофизата (boleznKushinga), обикновено се причинява от аденом на хипофизата и soprovozhdayuschayasyadvustoronney хиперплазия на надбъбречната жлеза. Други причини: adenomaili рак на надбъбречната жлеза (15%), АСТН производство vnenadpochechnikovyeopuholi (15%).
клиничната картина	Проявите са разнообразни и включват торса затлъстяване, lunoobraznoelitso, посиняване, мускулна атрофия, подуване, стрии, акне, хирзутизъм, остеопороза, нарушен глюкозен толеранс, хипокалемия.
скрининг	Дневната пикочния свободен кортизол(Синдром Kushingaveroyaten ако то надвишава 100 мг).Нощен deksametazonovayaproba: Полунощ прилага 1 мг дексаметазон, 800 opredelyayuturoven кортизол в плазмата. Ако тя е по-голямо от 70 г / л, се извършва продължително дексаметазон проба (см. По-долу).
диагностика	определяне напървоначалното ниво на АСТН в плазмата, след provodyatprolongirovannuyu deksa- metazonovuyu проба. За тази deksametazonnaznachayut 0.5 мг за 2 дни, на всеки 6 часа, и след това 2 мг за 2 дни, на всеки 6 часа. На втория ден posleokonchaniya всяко ниво на доза се измерва kortizolav и плазмата свободен кортизол в урината. * Тумори на надбъбречните жлези: не доза дексаметазон не причиняват депресия sekretsiikortizola- АСТН в кръвта не може да се открие. * Синдром Ektopicheskoysekretsii АСТН: не доза дексаметазон не предизвиква ugneteniyasekretsii kortizola- нива АСТН увеличени. Болестта на Кушинг * (хиперсекреция на АСТН от хипофизата, двустранно надбъбречна хиперплазия): кортизол секреция не се инхибира от ниски дози дексаметазон podavlyaetsyavysokimi но по-малко от 50% от нивото на АСТН comparisonwith източник urovnem- е нормално или povyshennyy.Primerno в 10% от случаите с болестта характеристика podavleniyasekretsii кортизол Кушинг не proiskhodit- около 5% от случаите nablyudaetsyapodavlenie кортизол секреция в синдрома на извънматочна sekretsiiAKTG.
лечение	Аденом на хипофизата: transsphenoidal хипофизектомияВ80% от случаите води до подобрение. Ефективно takzheobluchenie тежки частици. Двустранна adrenalektomiyaobychno използва при тежки инвалидизиращи симптоми, които не могат да бъдат други видове лечение. Както се използва adyuvantnoyterapii кетоконазол и митотан потискане secre-ЛИЗАЦИЯ кортизол надбъбречната.Синдром на извънматочна sekretsiiAKTG: възможно - отстраняване на тумора. За podavleniyasekretsii надбъбречната кортизол прилага кетоконазол, metapyron, аминоглутетимид (поотделно или заедно).Аденом и raknadpochechnikov: хирургично отстраняване.В случай на непълна резекция или neoperabelnyhopuholey - митотан. Medikamentoznoelechenie не може да се разглежда като основен, но можете да ispolzovatkak допълнителни (диуретици, включително спиронолактон).
феохромоцитом
преобладаване	< 1% всех случаев АГ.
етиология	Повече от 80% от случаите - на надбъбречната жлеза единична dobrokachestvennayaopuhol която произвежда норадреналин. 10% са злокачествен феохромоцитом, 10% - 10% dvustoronnimii проследени фамилна анамнеза (в etihsluchayah феохромоцитом е част mnozhestvennogoendokrinnogo аденоматоза синдром тип II А (schitovidnoyzhelezy медуларен карцином, паратироидни хиперплазии), или тип II B (nevromyslizistyh).
клиничната картина	В 50% от случаите на хипертония е постоянен, 50% - krizovoe характер.Votdelnyh случаи на хипертония там не са. Има пристъпи на сърцебиене, главоболие, изпотяване, ортостатична хипотония, загуба на тегло, нарушен глюкозен толеранс.
скрининг	Дневната екскрецията на metanephrines> 1.3 мг. Vozmozhnylozhnopolozhitelnye резултати, особено ако prinimaetsimpatomimetiki на пациента, МАО-инхибитори (фенелзин, транилципромин), или лабеталол. Фалшиви отрицателни резултати бяха наблюдавани posleprimeneniya рентгеноконтрастни препарати, съдържащи метилглюкамин (Renografin, Hypaque).Нивото на катехоламините в плазмата>2,000 пг / мл. Ако тази стойност е 500-2000 пг / мл се използват klonidinovuyu проба (см. По-долу). Преди krovibolnoy оградата трябва да е в покой в продължение на най-малко techenie30 мин.В mezhkrizovom период с нормални нива на кръвното налягане kateholaminovv плазма може да бъде нормално. Преди analizaneobhodimo получите съвет от специализиран метод laboratoriio на вземане на кръвни проби, обработка на кръв и нейното съхранение, както и фармацевтични продукти, чието приемане може povliyatna резултати. Много острия състояние (MI diabeticheskiyketoatsidoz, удар, мозъчен инсулт) и хронично заболяване (хипертироидизъм, язвена болест, депресия, COPD, СН) mogutsoprovozh- се дава повишени катехоламин плазмените нива на фалшиво-отрицателни резултати.
диагностика	Klonidinovaya проба. Ако vplazme катехоламини нива след 3 часа след прилагане на 0.3 мг клонидин не snizhaetsyabolee от 50%, това означава, феохромоцитом.Priemklonidina може да причини изразена хипотония.тумор Opredelenielokalizatsii. В 90% от тумора не успее obnaruzhitpri RT. Други методи включват сцинтиграфия с 131I-metayodbenzilguanidinomi селективен ангиография за определяне на регионална soderzhaniyakateholaminov.
лечение	спешно лечениетежка хипертония:фентоламинw / wRadikalnoelechenie: Метод на избор -хирургично отстраняване на тумора.Vpredoperatsionny периодназначена-блокери(Феноксибензамин, доксазозин за стабилизиране на кръвното налягане при нормално ниво в techenie5-10 г), за да се избегне рязко покачване на кръвното налягане с подуване и primanipulyatsiyah компенсира характеристика feohromotsitomygipovolemiyu. В следоперативния период може да настъпи хипогликемия (лечение - Глюкоза / w), понякога - хипотония (лечението инфузионни разтвори и фенилефрин). За откриване на otdalennyhretsidivov трябва дългосрочно наблюдение постоперативно.отстраняване Eslihirurgicheskoe практически невъзможно, употребяван postoyannoelechenieфеноксибензамин(А-блокер за priemavnutr) илиа-метилтирозин(Synthesis инхибитор kateholaminovdlya поглъщане).
aortarctia
преобладаване	< 0,1-1% всех случаев АГ.
етиология	Вродена стеснение на аортата под точката на произход на лявата podklyuchichnoyarterii, дистално от вмъкването на артериална svyazki.Suzhenie може да бъде локално или удължен.
клиничната картина	Възможни оплаквания и да се спре с прекъсвания охлаждане на физическите изследвания hromotu.Pri SRI: BP ръце по-високи, отколкото в краката, треперене над вдлъбнатината на гръдната кост, систолното шум по-добре vsegoproslushivayuschiysya задната повърхност на гръдния кош в ляво, в повечето случаи - липса на пулс на феморалната артерия .От радиография - uzuratsiya ребра (поради повишена kollateralnogokrovotoka на междуребрените артерии) и деформация на аортната арка като форма фигура 3.Аортна клапа двувръх 1/3 sluchaev-. Усложнения включват сърдечна недостатъчност, ендокардит, инсулти.
курс	Без хирургична корекция от 80% от пациентите умират от oslozhneniyAG. В проучване на 200 пациенти, които са починали в момент, когато хирургична корекция на дефекта не е доказано, че в повечето случаи на настъпване на смъртта на 2-4desyatiletii живот от сърдечно-съдови заболявания (50%), vnutricherepnyhkrovoizliyany (спонтанен или предизвикан руптура anevrizmytserebralnyh arteriy- 13%) или разкъсване на аортата (> 20%) (Am.Heart J. 1928- 3: 392, 574).
диагностика	Аортография.
лечение	За избор на начин -хирургична корекция или ангиопластика.В следоперативния период могат да се развият временна usugublenieAG, които обикновено могат да бъдат предотвратени чрез профилактични naznacheniemb- блокери. Лечение: АСЕ инхибитори, калциеви антагонисти.
акромегалия
преобладаване	< 0,1-0,2% всех случаев АГ.
етиология	Обикновено - аденом на хипофизата, която произвежда растежен хормон.
клиничната картина	Сгъстяване на меките тъкани, увеличаване крайник sustavnyeboli, нарушен глюкозен толеранс, макроглосия. Сърдечно-съдови sosudistyenarusheniya включват AG (обикновено не тежка), кардиомегалия, ranneevozniknovenie заболяване на коронарната артерия, аритмии, кардиомиопатия, сърдечна недостатъчност (10-20%).
скрининг	Повишените нива на инсулин-подобен растежен фактор (somatomedinaS). След установяване на диагнозата на акромегалия е необходимо proverituroven други хипофизни хормони. Ако е вдигнат кръвното налягане, isklyuchitfeohromotsitomu и първичен алдостеронизъм. При наличието на предсърдно мъждене tahikardiiili изключи тиреотоксикоза.
диагностика	Растежен хормон-инхибиране тест глюкоза. Akromegaliyaveroyatna ако след 2 часа след приложение на сто грама глюкоза urovensomatotropnogo хормон от 2 нг / мл.
лечение	Методът на избор - transsphenoidal отстраняване на тумора.Като адювант терапия често се използва medikamentoznyepreparaty (стимулатор на допаминовите рецепторибромокриптин,дългодействащ соматостатинов аналогоктреотид) И облъчване.
първичен хиперпаратиреоидизъм
преобладаване	< 0,1-0,2% всех случаев АГ.
етиология	Единична аденом (70%), хиперплазия на всички четири paraschitovidnyhzhelez (10% - обикновено работи в семейства и е едно от: проявите на множествена ендокринна аденоматоза tipaI и II на), рак (< 5%).
клиничната картина	Заболяването често е асимптоматична. В 10-20% от случаите това obnaruzhivayutsluchayno - след биохимичен скрининг issledovaniya.Pervym проява често служи като хиперкалциемия след nachalaterapii диуретици. Други симптоми варират и могат vklyuchatutomlyaemost, слабост, бъбречни заболявания (полиурия, никтурия, уринарна каменна болест, 50%), мускулна слабост и неспецифични proksimalnyhgrupp ставни прояви.
диагностика	Увеличаването нива на калций и паратироиден хормон в серума.Vnorme хиперкалцемия води до намаляване на нивото на паратхормона.
лечение	За избор на начин -паратиреидектомия. Въпреки че след operatsiiAG може да продължи, образуването на камъни в бъбреците се спира и костен реминерализация възниква при пациенти с narushennymkostnym метаболизъм. Това не е необичайноposleoperatsionnayagipokaltsiemiya, който за спешно отстраняване в / втулки калциеви добавки, и след това определя дълго priemvitamina D и калциеви препарати навътре. Няма консенсус за това как за лечение на пациенти в напреднала възраст и пациенти с леко повишение на серумния urovnyakaltsiya (хирургична или консервативно лечение), net.Esli избран консервативно лечение, тиазидните diuretikiprotivopokazany (може би още по-голямо повишение на серумния kaltsiyav).
хипертония наркотици
кортикостероиди	Лечение: диуретици, със или без спиронолактон него.
женско биле	Намерено в някои разновидности на тютюн за дъвчене. Лечение: диуретици, със или без спиронолактон него.
симпатикомиметици	Съдържа се в anoreksantah и някои препарати, upotreblyaemyhnarkomanami. Лечение: лабеталол.
нестероидни противовъзпалителни средства	Движение: потискане на синтеза на съдоразширяващо prostaglandinov.Lechenie: преминете към парацетамол или увеличи gipotenzivnyhsredstv доза.
алкохол	До 10% от всички случаи на хипертония при младите мъже е причинена от алкохол.
орални контрацептиви	В 5% от случаите при жените, които са приемали орални контрацептиви в продължение на 5 години развиващите хипертония. Обикновено това се появява nebolshimpostoyannym ADsist лифт (5 мм живачен стълб. V.) И ADdiast (НА2 mm Hg. V.), както и 3 месеца след оттеглянето ADnormalizuetsya контрацептиви. Всички жени, използващи орални контрацептиви, в 3-6 месеца след започване на кръвното налягане се измерва, и когато povysheniirekomenduyut други методи на контрацепция. Ако искате да medikamentoznoelechenie ефективно с комбинация на диуретик, спиронолактон.
кокаин	Той стимулира освобождаването и инхибира обратното захващане noradrenalinanervnymi окончания. Освен AH наблюдавани аритмии sudorozhnyepripadki, инфаркт, инсулт (обикновено - в рамките на 1 час след upotrebleniyakokaina). лечение:хипотензивни - fentolamin- antiaritmicheskoe- бета-блокери.
циклоспорин	Лечение: лабеталол или централен a-adrenostimulyatory.Ne предписват лекарства, които увеличават нивата на циклоспорин, погрешно номера - дилтиазем, никардипин и верапамил.

Споделяне в социалните мрежи:

сроден