Terapiya-

Boleznzheludka пептична и дуоденални язви - човешка болест izvestnyeuzhe няколко стотин години. Решителни стъпки, за да разберат yazvennoybolezni и развитие на ефективно лечение са направени otnositelnopozdno - през последното тримесечие на ХХ век. киселина производство Усъвършенстване molekulyarnyhmehanizmov и неговото регулиране, novyhklassov развитие лекарства предимно антисекреторен, визуализация ерозивни-улцерозен лезии gastroduodenalnoyslizistoy обвивка чрез гъвкави ендоскопи, създавайки tehnicheskoybazy за минимално инвазивна ендоскопска хирургия и отваряне Helicobacterpylori - Всички тези постижения posluzhilifundamentom да революционизира тактиката на медицинските, и най-важното, да се подобри качеството на живот на пациентите с пептична язва.
Контрол на киселина производство и ликвидиране на инфекцияH.pylori Те в момента са най-ефективната lechebnymimeropriyatiyami в язвена болест. Нека ги разгледаме по-подробно.
класическа формула началото на XX век "не киселинно-не язва" Той все още не е загубила своето значение. Обяснение mehanizmaraboty париеталната клетка секреция киселина и регулиране pozvolilisozdat нови класове лекарства, действащи ниво namolekulyarnom и встъпилите в интимна vnutrikletochnyeprotsessy. Благодарение на клиничните изпитания, беше установено, че между лечението на язва и способността да лекарствен preparatovpodavlyat киселинност има пряка връзка. Zazhivlenieyazvy се определя не само продължителността на antisekretornyhagentov на задача, но също така и способността им да "държа" rNvyshe вътрестомашно 3 за предварително определено време. Мета-анализ pozvolilustanovit че дуоденална язва лекува в рамките на 4 Lands 100% Ако се поддържа от стомашното рН (!): -3 за 18-20 часа techeniesutok [3].
Таблица 1. блокери H₂-хистаминови рецептори - "златен стандарт"antisekretornoyterapii

Въпреки факта, че пациенти с язва на стомаха наблюдава умерено секреция pokazatelizheludochnoy, се изисква и dlyanih антисекреторен терапия. Язва на стомаха и се характеризира с по-бавно изцеление от дванадесетопръстника. Следователно, използването на антиулкусен preparatovdolzhno бъде по-дълго. Ако клинично issledovaniyahpo стандартен протокол обикновено ezofagogastroduodenoskopiyadlya контрол лечебни дуоденални язви, определени чрез 2n последвано от 4 седмици от лечението, след това контролира stomach- язва на рани след 4 и 8 седмици от лечението. Предполага се, че можем да ozhidatrubtsevaniya стомашни язви в 100% от случаите, ако intragastralnyyrN поддържа над 3 за 18 часа на ден techenieokolo 8 седмици [3].
Таблица 2. инхибитори на протонната помпа - нов клас

антисекреторни лекарства

Постигане takogokontrolya киселинната секреция е възможно благодарение блокери Н₂-хистаминови рецептори на париеталните клетки (таблица. 1). Etipreparaty да окаже значително въздействие върху хода на язвена болест: намаляване на времето на язва белези zazhivleniyayazv увеличава честотата, по-малко усложнения на заболяването. Ранитидин - naiboleeshiroko използват противоязвени агент - става "златния стандарт"лечение на пептична язва.
Таблица 3. антисекреторен ефект на инхибитори на протонната pompyposle 5 дни от лечението (на H.E.Scholtz и сътр., 1995)

Таблица 4. рани duodenalnoyyazvy с омепразол и ранитидин (в%) (в rezultatamdvoynyh слепи изследвания)

Effektivnostantagonistov Н₂-retseptorovgistamina дължи главно на тяхната инхибираща секреция deystviemna киселина. Антисекреторен ефект на циметидин prodolzhaetsyado 5 часа след прилагане на лекарството, ранитидин - до 10 часа, фамотидин, низатидин и роксатидин - 12 часа.
Когато obostreniiyazvennoy заболяване ранитидин прилага в доза от 300 мг на ден (odnokratnovecherom или 2 пъти на ден, 150 мг) при дуоденална язва obychnona 4 седмици с пептична язва на 6 - 8 седмици. Фамотидин 40 мг прилагат vdoze в същото време. В бъдеще, за профилактика на болестите rannihretsidivov препоръчително да се продължи приема на podderzhivayuscheydozy наркотици - 150 мг ранитидин или фамотидин 20 мг за.
Таблица 5. рана лечение на стомашни язви omeprazolomi ранитидин (в%) (на базата на резултатите от двойно-слепи изследвания)

Mnogochislennyeklinicheskie тестове показаха, че изчезването на болката и dispepsicheskihyavleny обостряне на язвена болест се проявява в рамките на 2 nedpriema ранитидин. По време на 4 седмици на лечение с ранитидин (300 мг дневно) дуоденални язви лекува в 79-82% от случаите в рамките на 6 седмици, - 90-95% .При 8 седмици от лечението с ранитидин белег 85-90% на стомашни язви. Stolzhe високи нива, получени при лечението на други sovremennymiantagonistami Н₂-retseptorovgistamina.
Таблица 6. рани язви рефрактерни на лечение Н₂-blokatoramiretseptorov хистамин при 40 мг омепразол (като R.Carlssoni и сътр., 1986), в%

За разлика от циметидин (от първата призна за клиничната употреба blokatorovN₂-хистамин рецептор) по-съвременни лекарства в тази група се характеризират minimumompobochnyh ефекти дори при изключително дълъг приемане (10-15years).
Таблица 7. Схема терапия ликвидиране на инфекция Н. Pylori (от [1])

"

Фиг. Резултати mnogotsentrovyhdvoynyh слепи рандомизирани проучвания на тройна терапия priyazvennoy стомашни язви (GU-MACH, съгласно P.Malfertheiner и сътр., 1997) и дуоденална язва (DU-MACH, съгласно S.J.O.Veldhuyzen ван Zanten и сътр., 1999). provodiliomeprazolom лечение (О), или седем дни вериги омепразол 40 мг, klaritromitsin500 мг и метронидазол 800 мг (O40S500M8000) и омепразол 40 мг, амоксицилин 2000 мг и 1000 мг кларитромицин (O40S1000A20000) .Oboznacheniya: GU - пептична язва, DU - пептична язва bolezndvenadtsatiperstnoy , HP--% от пациентите с ликвидиране H.pylori, Н -% от пациентите с язва излекувани след 4 седмици на лечение, R-% от пациенти с рецидив на пептична язва след шест месеца на наблюдение.

Нова стъпка vborbe заболявания стомана с инхибитори на Н киселина⁺,K⁺-ATFazyparietalnyh клетки - ензим се осигурява водород perenosionov на париеталните клетки в стомашния лумен (Таблица 2). Тези бензимидазолови производни образуват стабилни kovalentnyesvyazi със сулфхидрилни групи и протонна помпа vyvodyatee постоянно повредени. Киселината се отделя само когато новата молекула синтезира Н⁺,K⁺-АТР-аза. По този начин, тя извършва най-мощният стомашната секреция medikamentoznoeingibirovanie днес.
Всички бензимидазолови производни осигуряват време dlitelnyyperiod през деня, когато рН стане blagopriyatnymidlya лечение на стомашна язва или дуоденална язва (Таблица 3). В резултат на такова активно намаляване на киселина производство yavlyaetsyaporazitelnaya клиничната ефикасност на тези лекарства, prichemrezultaty двойно-слепи проучвания са показали, че омепразол и ланзопразол, пантопразол и превъзхожда различни antagonistyN₂-рецептори gistaminai скорост облекчение на симптомите на язвена болест, както и честотата на скоростта на зарастване на язвата. Takihispytany някои данни са показани в таблица. 4 и 5, например omeprazola.Sleduet отбележи, че ако процентът на зарастване на дванадесетопръстника yazvyza 4 седмици на лечение Н₂-blokatoramiretseptorov хистамин и инхибитори на протонната помпа са понякога neimeet статистически разлики (е високо в двете групи), резултатите priotsenke лечение 2-седмица "венец" okazyvaetsyau бензимидазолови производни. Същата тенденция се проявява и при стомашна язва.
Ако влошаване на язвена болест не трябва liboosobennostey (например, придружаващ тежък езофагит), назначаването на група лекарства, еквивалентни. Patsientiz икономика, може да предпочете Н₂-blokatoramretseptorov хистамин, стойността на която обикновено е по-ниска chemproizvodnyh бензимидазол. Въпреки това, има група на инхибитори на протонната помпа пациентите kotorymneobhodimy. Фактът, че nebolshogoprotsenta пациенти с пептична язва не могат да бъдат лечение Н₂-blokatoramiretseptorov хистамин. В случаите, рефрактерни на лечение antagonistamiN₂-рецептори gistaminapokazana висока ефективност и омепразол и ланзопразол, ipantoprazola. Таблица. 6 показва резултатите от прилагането на omeprazolau пациенти ендоскопски потвърдено дуоденална язва (изцеление не се постига на фона на предварително третиране tsimetidinomili ранитидин средно през 32 седмици), язва на стомаха (bezuspeshnyykurs антагонисти H₂-рецептори средно 29 седмици) и анастомозна язва (неуспешен курс антагонисти Н₂-рецептори средно 46 седмици).
С Н₂-хистаминови блокери и инхибитори на рецептор protonnoypompy лекар може да реши всички проблеми на пациенти с пептична язва, с изключение на една. Тези лекарства позволяват лесно да се чувстват бързо, премахване на болката и диспепсия, веднага след като srokizazhivlyayut язва. Въпреки това, те не ограничават правото на пациента от nastupleniyaocherednogo обостряне. Дори хронично приложение podderzhivayuschihdoz лекарство не е 100% гаранция без заболяване yazvennoybolezni поток. Прекратяване на поддържаща терапия обикновено се oznachaetnastuplenie ново влошаване.
Най-важният резултат от унищожаване H.pylori- намаляването на рецидиви на пептична язва. Пациентите yazvennoyboleznyu на стомаха и язва на дванадесетопръстника след успешно terapiiinfektsii H.pylori obostreniyazabolevaniya през следващите години има не повече chem5% годишно, докато нормалното протичане (например, duodenalnoyyazvy) през годината на наблюдение се характеризира с пристъпи в 50-80% от случаите.
H.pylori - установена причина за хроничен гастрит (наречена хронична gastritomtipa В kotoryypo рано класификация). Инфекцията с този организъм води до vospalitelnogoinfiltrata в стомашната лигавица (което е доказано UY доброволци и при опити с животни). откриване H.pyloriвинаги придружени от морфологични признаци на гастрит (neytrofilnayainfiltratsiya епител и мукозните собствена плоча, отразяващи дейността на гастрит и мононуклеарни инфилтрация) .След ликвидиране на инфекция следните морфологични характеристики ischezayut.Takim начин, хронична не-атрофичен гастрит унищожаване izlechivaetsyaposle H.pylori. H.pylori етиологичната значение за хронична gastritaopredelyaet начело на микроорганизма в yazvennoybolezni на патогенеза. Цитокини, възпалителни клетки играят vazhneyshuyurol увреждане на стомашната лигавица. когато сцеплението H.pylori за да отговори на производството на епителни клетки редица цитокини, особено интерлевкин-8. Фокусът на възпаление от krovenosnyhsosudov мигриращи левкоцити. Активирани макрофаги sekretiruyutinterferon грама и тумор некрозис фактор, който привлича ocherednyekletki участват във възпалителния отговор. Aktivnyhform кислородни метаболити неутрофили имат вреден ефект nazheludochny епител. Лигавицата става по-агресивни действия chuvstvitelnoyk киселина pepsicheskogo фактор.
През последните години се дешифрира някои molekulyarnyemehanizmy свързан с наличието на бактерии и да отслаби reparativnuyuregeneratsiyu стомашен епител, така че инфекцията H.pyloriТой забавя заздравяването на язва на дванадесетопръстника. Оказа се, че H.pylori в е директно свързан с факторите на агресия yazvennoybolezni. H.pylori,вероятно директно, може индиректно чрез tsitokinymonotsitov и лимфоцити на възпалителен инфилтрат резултати kdisgarmonii на "в отношенията" G-клетки, произвеждащи гастрин и D-клетки, произвеждащи соматостатин, които играят решаваща регулиране Rolv функционира париеталните клетки. Gipergastirinemiyavyzyvaet увеличение на масата на париеталните клетки и увеличаване kislotnoyproduktsii. изкореняване H.pylori придружен от значителен спад в syvorotochnogogastrina на ниво и киселинни продукти.
Въпреки факта, че стойността на H.pyloriкак патогена все още не е напълно ясно, че наличните данни dennauchnye ясно показват необходимостта unichtozheniyamikroorganizma и язва на стомаха и язва на дванадесетопръстника с yazvennoybolezni, и както по време на обостряне и ремисия време. Antigelikobakterna лечение imeetsovershenno конкретна цел - унищожаването на H.pylori, но тъй като по този начин се елиминира един от veduschihfaktorov патогенеза на пептична язва и ликвидиране skhemyvklyucheny лекарства, известни за тяхното противоязвена активност (например, инхибитори на протонната помпа), той решава и други въпроси, които възникват при това заболяване: облекчаване на симптоми язва белези язва профилактика усложнения. Възможност predupreditretsidivy пептична язва ликвидиране на аванси инфекция H.pyloriпърво място в лечението на това заболяване. Въпреки raznyemneniya, които съществуват в литературата, авторът смята, tselesoobraznympri обостряне на пептична язва след седем дни antibakterialnogokursa продължи лечението, като антисекреторни лекарства.
Поради факта, че antigelikobakterna lechenienahoditsya в развитието и усъвършенстването, за prakticheskogozdravoohraneniya той трябва да бъде строго стандартизиран: в mnogihevropeyskih страни и в САЩ, разработена препоръки за лекари-точно установяване на лекарства, дозата и продължителността на тяхното primeneniyadlya ликвидиране на бактерии. Основни изисквания за eradikatsionnoyterapii - това е способността да се унищожи контролираните проучванияH.pylori като 80% minimumv sluchaev- рядък страничен ефект (схема анулиране на допустимите ефекти zapobochnyh по-малко от 5%) - effektivnostpri продължителност на курса на не повече от 7-14 дни (важни с разходите tochkizreniya лечение и безопасност).
antigelikobakterna схеми, utverzhdennyeRossiyskoy асоциация Гастроентерологично, включени в "Rekomendatsiipo диагностика и Helicobacter Pylori инфекция при лечение на пептична vzroslyhpri язва на дванадесетопръстника zheludkai" (Таблица 7.) [1]. eradikatsionnoyterapii схеми са включени, както се изисква при лечението на пептична boleznisoglasno "Стандарти (протоколи) диагностика и лечение на храносмилателни заболявания bolnyhs"Одобрен MinzdravaRF за [2].
В момента, препоръчителната комбинация iztreh или дори четири лекарства, и antigelikobakterna deystviemobladayut не само антибиотик, но също "основен" preparatyskhemy. Най употреба дългосрочно в клинични praktikesochetanie бисмута соли, главно kolloidnogovismuta субцитрат тетрациклин и метронидазол. Всички компоненти "класически"тройна терапия са ефективни при ниско рН (т.е. в obychnyhusloviyah стомаха). Колоиден бисмут субцитрат не е tolkotsitoprotektivnym спрямо осъществяване епителни клетки, но също така предотвратява адхезията на бисмут bakteritsidnym.Sol H.pyloriда комплекси повърхност епителни форми bakterialnoystenke-отлагания върху и в периплазменото пространство, инхибира уреаза, каталаза и фосфолипаза микроорганизъм, който дава zhiznedeyatelnost.Kombinatsiya "класически" тройна терапия с инхибитор protonnoypompy нарича "четворна" и се счита naiboleemoschnaya схема antigelikobakterna арсенал лекар. Rekomenduetsyanaznachat четворна в случай на предишни неуспешни ликвидиранеH.pylori.
да унищожат H.pyloriв комбинация с антибиотици се използва и Н₂-хистаминови блокери, и нов комбиниран препарат ranitidina- ранитидин бисмутов цитрат.
В момента най-доброто е схемата, основни лекарства, които действат блокери H⁺,K⁺-ATFazyparietalnyh клетки. Най-силните инхибитори на стомашната секреция, те създават оптимални условия за осъществяване на схемата за ефект antibakterialnyhkomponentov. В допълнение, те са присъщи на правилното antigelikobakternyesvoystva: в ин витро експерименти показа, че по отношение на минималното ingibiruyuschayakontsentratsiya H.pyloriза инхибитори на протонната помпа, сравнимо с това на бисмутни соли.
За да се изясни значението на тройната терапия за лечение на пептична язва, разглеждане на резултатите от рандомизирано, двойно-сляпо, мултицентрово проучване, в което само процент otsenivaline унищожение H.pylori, но също така и на скоростта на оздравяване на язва, и честотата на началото retsidivovyazvennoy дуоденална язва (изследвания DU-MACH, 146 пациенти) и стомашна (GU-MACH, 160 пациенти) (вж. фиг.). Omeprazol40 мг язва на стомаха и 20 мг в пептична язва boleznidvenadtsatiperstnoy използва като монотерапия сравнение vgruppah. Схема седем дни тройна терапия са както следва: 40 мг омепразол в комбинация с кларитромицин 500 мг и metronidazolom800 мг или 1000 мг кларитромицин и амоксицилин 2000 mg.Posle седмичен курс на лечение продължава затваряне omeprazolom20 мг от дуоденална язва до 4 седмици, стомашна язва 4, 8 или 12 седмици в zavisimostiot белези язви. Процент на ликвидиране на болестта в DU-MACH и GU-MACHotvechal изисквания за antigelikobakterna бележка terapii.Sleduet, че почти всички от пациентите в контролната duodenalnyeyazvy излекувани след 4 седмици. Стомашни язви nedzazhili до 4 за всички групи в 80% от случаите, и след 8 и 12 седмици patsientys излекувани язви направени във всички групи 95%. Ако в рамките на шест месеца наблюдение, пациенти, лекувани успешно инфекцията H.pylori, Бяхме в ремисия на пептична язва, докато kaksredi пациенти, получаващи омепразол самостоятелно или с постоянствоH.pylori neudachnogokursa след третиране, се наблюдават първите рецидиви доста често -до 50% за дуоденална язва локализация. Така antigelikobakternayaterapiya подкрепени антисекреторни лекарства дава лечение vozmozhnostuspeshnogo влошаване на пептична язва и predotvraschaetretsidivy.
Какво е мястото на хирургично лечение на yazvennoybolezni? Впечатляващ успех на лечение на наркомании ostaviliza хирурзи сложно само форми на заболяването. Акцентът в etomsluchae е минимално инвазивна хирургия - спрете zheludochnogokrovotecheniya използване ендоскопска техника е широко rasprostranena.Laparoskopicheskie манипулация с перфорирана язва широко obsuzhdayutsyav литература. В неусложнена заболяването протича само в sluchaepolnoy огнеупорен язвена болест на съвременната lecheniyustavitsya въпрос на лапароскопска vysokoselektivnoyvagotomii.
Литература:
1. Препоръки за диагностика и лечение на възрастен infektsiiHelicobacter пилори в пептична язва стомашни язви idvenadtsatiperstnoy. // Русия. Zh. Gastroenterology, Hepatology, колопроктология 1998- VIII (1): 105-7.
2. стандарти (протоколи) диагноза и lecheniyabolnyh с храносмилателни заболявания. // Референтен rukovodstvodlya лекари "P-ЛЕКАР", Допълнение на списанието "Ремедиум. Zh. rossiyskomrynke за лекарства" 1999- 3: 12-7.
3. свързани Модлин I.M., Sachs G. киселина заболявания: биология и лечение. - Schnetztor-Verlag GmbH D-Констанц, 1998-197-241.