Терапия сечение 7. спомагателно средство за лечение на CHF

Видео: рак на кръвта имунотерапия победен

7.1.5. Pochemupryamye съдоразширяващи спряха ispolzovatsyav като дълготрайни активи на лечение CHF?
Като обобщение на причините, поради които класическите PVDv 90-те години вече няма да са сред активите lecheniyaHSN, че е възможно да се разграничат четири основни, което до голяма степен е svyazanymezhdu.
На първо място, това е осъзнаването, че директен дилатация perifericheskihsosudov активира защитна реакция на организма, насочена navosstanovlenie вазоконстрикция, която се възприема в kachestvenormalnogo хомеостаза. С други думи, ние намаляваме perifericheskihsosudov тон, а тялото се бори с последиците от нашия опитва sohranitimeyuschuyusya вазоконстрикция. И основните "играчи" в този poleyavlyayutsya неврохормони, които обсъдихме подробно neodnokratno.Eta ситуация, показани на фиг. 72. На дясната risunkapokazan хемодинамичен отговор на PVD на. Това е ефект, който се изчислява чрез определяне на всички вазодилататори sredstva.Prezhde то snizhenieposlenagruzki, подобряване на сърдечната изпразване, което води до rostuSV и подобряване на клиничното протичане на декомпенсация. Odnovremennos това е намаляване на инфаркт на кислород процеси търсене блокада ремоделиране проявява mensheygibelyu CMC. Въпреки това, в отговор на едно предпочитано привидно vazodilatatsiyuproiskhodit понижение на кръвното налягане, при което се активира неврохормони с вазоконстрикторно действие (CAC RAAS, ендотелин, тромбоксан, вазопресин и др.). Тези хормони, както е описано подробно obsuzhdalosv раздел 2.2, водят до сърдечно ремоделиране че soprovozhdaetsyarazvitiem неадаптивно хипертрофия, ремоделиране, povyshennoygibelyu CMC и прогресия на сърдечна недостатъчност. С други думи, kompensatornayaaktivatsiya неврохормони блокове положителен gemodinamicheskieeffekty директни вазодилататори. Kakvidno на фигурата, за да се справят с тези отрицателни реакции могат да се възлагане на лекарства, които блокират активността на неврохормони. Poetomusegodnya, в "ерата" на неврохормонални модулатори за лечение на сърдечна недостатъчност, евентуално допълване директни вазодилататори на АСЕ инхибитори и блокери ALDACTONE, защото тези лекарства могат да блокират negativnyeposledstviya компенсаторни неврохормонална активиране.Ограничен takoykombinatsii в повечето случаи ниско кръвно налягане, osobennou пациенти със симптоматична сърдечна недостатъчност. В такива случаи, не udaetsyadostignut терапевтични дози на всяко от лекарствата. В itogeprihoditsya жертват незначителни - вазодилататори.
Второ, става много по-известен механизъм за регулиране на sosudistogotonusa. В новото ниво на нашето разбиране novayaklassifikatsiya периферни вазодилататори, въз основа на mehanizmeih действие бяха създадени. Това klassifikatsiyapozvolila изберете съдоразширяващи без реална perspektivv лечение на декомпенсация и обратно, за намиране на нови лекарства с ratsionalnymmehanizmom действие. Т.е. идеята за намаляване на съсухрена сърцето преди и poslenagruzkudlya (инфаркт) при пациенти със сърдечна nedostatochnostyune умрял, а само да се вземат по-рационално форма.
. На трето място, както е показано на Фигура 11 на страница 46, в CHF perifericheskiesosudy подлага не само да вазоконстрикция но също remodelirovaniyu.Eti процеси са придружени от увеличаване на UTS и поради sredneygdadkomyshechnoy обвивка - носители. Затова, както когато vozdeystviina сърце от идеалния вазодилататора днес изискват notonly способност за намаляване на съдовия тонус, но и да се блокира и luchshepovernut обърне ремоделиране на съдовата стена.Т.е. Тя изисква вазодилататори sposobnyeumenshat хипертрофия на мускулна слой на периферна артериална iokazyvat съдозащи-тен действие, и това е отново на лекарства moduliruyuschieaktivnost неврохормони.
И на четвърто място, това е недостатъците на самите съдоразширяващи ispolzovavshihsyav клиника в 60-70 години, в разцвета на хемодинамично teoriiHSN. За тази нитрати главоболие и развитие на толерантност към натриев нитропрусид само интравенозно прилагане и токсичност, алфа блокери - хипотония и тахикардия antagonistovkaltsiya за задържане на течности и тахикардия. В допълнение, от гледна точка на медицински данни не е убедително svidetelstvpolozhitelnogo влияние върху периферни вазодилататори prognozbolnyh с CHF.
   7.1.6. Regulyatsiyasosudistogo тон в CHF и PVD класификация механизъм на действие
Принципът на устойчиво използване при лечението на CHF sosudorasshiryayuschihpreparatov предполага знания vliyaniyaetih лекарства върху механизми съдовия тонус. Схема регулирането на съдовия тонус gladkomyshechnyhkletok периферна показано на фиг. 73. tsentrerisunka схематично гладко-мускулни клетки (SMC). механизми Osnovnyevazokonstriktornye показани в горната част на фигурата, и вазодилаторен - долу. Обикновено тези противоположни drugusily балансиран. В CHF, значителни превъзходство poluchayutvazokonstriktornye фактори и MMC съдове са sostoyaniigiperkonstriktsii, плавателни съдове в състояние на спазъм, както и преди и poslenagruzkapovysheny. За да се постигне устойчиво effektalekarstvennye вазодилататори, трябва или да прекъсват vazokonstriktornyeimpulsy или да се увеличи ефекта от стимули, тонус obespechivayuschihsnizhenie MMC, или имат два ефекта едновременно.
Всички реакции могат да бъдат razdelenyna две коренно различни групи: dostigayuschieGMK директно (чрез активиране на рецептори, който е показан като повърхност kruzhochkovna ММС или отваряне електролитни мембрани канали, обозначени с напречно) и медиира чрез ендотелни клетки (показано като сив квадрат).
Както може да се види, вазоконстриктор отговор, които пряко засягат MMC, тя е преди всичко стимулиране на алфа рецептори (алфа₁и алфа₂)катехоламини - ATи в по-малка степен adrenalinom.Cherez активиране на FLC и inozitoltrifosfatnogo начин ще mobilizatsiyakaltsiya от саркоплазмичната ретикулум и свиването на клетките (вж. 5.3.3.4 детайли и Fig.34.). Когато съответната blokadealfa - рецептори (. Фигури 1 и 2 на фигура 73) ще продължи blokirovatsyaeti импулси и вазодилатация. Един от най-мощните и unikalnyhvazodilatatorov получаването беше flozekvinan, вътреклетъчния калций регулиране движение каскада modifitsirovavshiyfosfoinozitolny. Въпреки primenenieetogo препарати, които имат както положително inotropnymdeystviem, е прекратено в рамките на способността за разграждане prognozbolnyh с CHF. Много експерти смятат, че все още etobyl обещаващ начин за лечение на декомпенсация и само твърде neudachnyypodbor високо dozirovokpreparata за контролирани проучвания ПРОФИЛ заявление diskreditirovalideyu flozekvinana в клиниката.
Вторият механизъм може да бъде вазоконстрикция povyshennoeproniknovenie калциеви йони в ММС чрез мембрана kaltsievyekanaly (QC). Следователно naprotjazhenii повече от 20 години като вазодилататори preparatovprimenyalis блокери бавно QC (номер 3 на фиг. 73). Naibolsheypopulyarnostyu използва dihydropiridine: nifedipinkorotkogo първи стъпки, а след това амлодипин.
 Вазоконстриктор отговор, в зависимост от активирането на II А, realizuyutsyaneskolkimi начини. В - Първо, А II засяга както AP1, nahodyaschiesyana ММС мембрана, при което активирането на всички zhefosfoinozitolnogo механизъм на вътреклетъчния калций регулиране, което е придружено от вазоконстрикция. Второ, има aktivatsiyavnutrikletochnyh (тъкан, местно) RAAS (показано на фиг. 73znachkom А II в ММС). Процесът на активиране местно RAAS mozhetimet няколко нива, при които настъпва активиране vnutrikletochnogosinteza А II: ендокринна (А циркулира през II), паракринни (клетки от един орган на друг), автокринно (kletkik един от друг) и intracrine (в клетка).
В допълнение, А II стимулира ендотелен AP1 клетки, като по този начин активира производството на растежни фактори, растежен фактор бета chastnostitransformiruemogo₁ (TFRbeta₁). Sochetannoevliyanie ендотелни рецептори (AP1) А II и растежни фактори (REC) стимулира мощен ендотелен konstriktornogofaktora ЕТ, която е вазоконстриктор действие cherezstimulyatsiyu две ендотелин рецепторни подтипове - ERA и ERV.Takim начин завършва сложна каскада вазоконстрикторни ефекти, свързани с активирането на А II ,
Въпреки това, той е важно е да се разбере, че едни и същи фактори (II А, ЕТ и растежни фактори) otvetstvennyne само вазоконстрикция, но също така и пролиферацията на ММС, че zavershaetsyagipertrofiey гладък мускул ремоделиране perifericheskihsosudov, vazhnuyurol и да играят в развитието на декомпенсация.
По този начин, лекарства, които влияят на специфично А II-zavisimuyuvazokonstriktsiyu може не само да се намали тон, но също blokirovatprotsessy периферно съдово ремоделиране. Ketim лекарства са предимно АСЕ-инхибитори, които ние podrobnogovorili в специален раздел. Точката на прилагане на техните действия pokazanatsifroy 4 на фиг. 73. Както може да се види, тези лекарства блокират obrazovanieA II, не само циркулираща (екстрацелуларно), но също тъканта (вътреклетъчно). Гледайки напред, можем да кажем, че АСЕ-инхибитори, narushayadegradatsiyu пр.Хр., който играе важна роля в развитието на endotelialnyhfaktorov релаксация MMC, и в същото време да се повиши степента rasslableniyaperifericheskih съдове.
Може да се припомни, че когато АСЕ инхибитори са били използвани в lecheniidekompensatsii (първата половина на 80-те години), те са посочени imennok вазодилататори група. задълбочаване Само ни predstavleniyo роля на неврохормони в патогенезата на различни нарушения в bolnyhs CHF е позволено "да се види" много по-широка vozmozhnostiIAPF при лечението на декомпенсация. Въпреки това, се, че тя може, на mozhnokonstatirovat че АСЕ инхибитори понастоящем са най-ефективните лекарства upotrebimymii с вазодилаторни ефекти dlyalecheniya CHF.
Други лекарства sposobnymiblokirovat A II-zavisimuyuvazokonstriktsiyu са антагонисти на клетъчни рецептори тип I (АР I) за този хормон. Действие ARA II е показано на ris.73 tsifroy5. На особености на приложение на този клас лекарства ние podrobnogovorili в съответните раздели. Трябва да се помни само това, както с АСЕ-инхибитори, ARA са съдоразширяващи, които намаляват предварително iposlenagruzku.
интересен перспективите са видели да използват blokatorovretseptorov да ET (Показано на Фигура 6 ris.73). Както беше споменато, този фактор moschnyyendotelialny свиване на периферните кръвоносни съдове, активен, по-специално, А II на фактор на тромбоцитите (тромбин, TGF бета₁), Вазопресин и др. Съществуват два подтипа endotelinovyhretseptorov на мембрани ММС (ERA и EEV), чиято роля utochnyaetsya.Odnako няма съмнение, че стимулиране podtipaERA ЕТ рецептор активира процеси вазоконстрикция и пролиферация GMK.Rol ERV рецептори още по-лошо известно, тъй като те същите рецептори, разположени в ендотела, могат да стимулират синтеза на азотен оксид, което е вазодилататор и vaskuloprotektorom.
В клиниката за лечение на сърдечна недостатъчност е изследвана неселективен blokatorretseptorov да ET босентан, odnakoitogi прилагането му е неясна, въпреки добрата gemodinamicheskoedeystvie. В момента проучваме редица нови лекарства etoygruppy като способността да блокира селективно endotelinovyeretseptory тип А.
Последни важни съдосвиващи фактори, споменават kotoromneobhodimo - тромбоксан (Тексас). Vendotelialnyh клетки след стимулиране ацетилхолин (ACh) чрез въздействие върху мускариновите рецептори (MR) и серотонин (СТ) чрез влиянието на серотониновите рецептори (СЕР) zapuskaetsyakaskad трансформации арахидоновата киселина. Под влияние klyuchevogofermenta циклооксигеназа (СОХ) го метаболизира с крайния obrazovaniemvazokonstriktornyh и протромботични агенти (СТК) или vazodilatiruyuschihi antiagregatsionnyh prostanidov, включително простагландини (PGE₂)и простациклин (PGI₂)както се вижда на фиг. 73. Като се има предвид, че този етап определя образуването на различни посоки deystvuyuschihsubstantsy, а именно съотношението на TCS / PGI₂е определено в този случай, за състоянието на съдовия тонус.Съдоразширяващи лекарства, с блокадата на тромбоксан spetsificheskisvyazannyh път за там не nastoyaschegomomenta.
Както се вижда от фиг. 73 вазодилаторни ефекти, oslablennyepri CHF, свързани главно с ендотелиални фактори,от които има три: NO, identichnyyendotelialnomu релаксиращ фактор (EDRF), endotelialnyygiperpolyarizuyuschy фактор (EDGF) и PG I₂. Както може да се види, чрез стимулиране на брадикинин BK retseptorovaktiviruet всички три ендотелни АСЕ инхибитор съдоразширяващи substantsii.Poetomu блокиращи унищожаване BR (показано на фигура 4 и plyusomna фиг. 73), да се увеличи степента на ендотел-зависимо ММС релаксация. В NO поколение са включени и ЕТ (чрез стимулиране ERV) и AH, и тромбоцити, извлечени от фактори (тромбин, ADP). Крайният резултат от действията на NO е активиране на цГМФ chtoopredelyaet релаксация устойчиви ММС и вазодилатация. K ПВР, на базата на които действие е да се увеличи синтеза vnutrikletochnogotsGMF включват класически лекарства, които често са посочени нитровазодилатори.Нитроглицерин и нитропрусид natriyaizvestny и прилага в клиниката повече от 100 години, но семейството включва и etihpreparatov izosorbiddinitrat (ISDN), izosorbidmononitrat (ISMN) и молсидомин. точка действие на прилагане nitrovazodilatatorovpredstavlena на фиг. 73 под формата на диамант с фигура 7.
А роля в вазодилатация може да играе aktivatsiyaobrazovaniya цАМФ MMC, стимулирани съдоразширяващи простаноиди. За съжаление, лекарства, способни да подобрят въздействието, не свикнали klinicheskoypraktike (показан на фигура 8). Okazalosdlitelnoe неуспешно прилагане на простациклин като lechebnogosredstva, както и инхибитори на сАМР narushayuschihdegradatsiyu ензима фосфодиестераза. За повече подробности относно тези лекарства, obladayuschihodnovremenno значително способността да увеличават контракциите на СМС, ние говорихме в раздел 5.3.3.3.
Накрая, последният фактор, който допринася vazodilatiruyuscheedeystvie може би като бета-стимулацията₂-retseptorovkateholaminami. Механизмът (показан с позиция 9 на фиг. 73), преминаващ от priHSN hypercatecholaminemia вече амплифицира. Primeneniebeta стимулатор в този случай не е много ефективно, защото budetmodulirovat нежелани реакции като тахикардия iaritmogeneza увеличат. Използването на BAB парадоксално за чувствителност schetvosstanovleniya адреноцептор да kateholaminampri декомпенсация може да се придружава от дилатация perifericheskogososudistogo легло.
Накрая, фигура 10 показва ефекта на стъпалото като schitaetsyasegodnya, директно или директно вазодилататор хидралазин (apressina). Механизмът на действие на това лекарство, rasslablyayuschegogladkuyu съдова мускулатура не е напълно ясно. Днес apressinprimenyaetsya при лечението на сърдечна недостатъчност е много рядко и най-вече в kombinatsiis нитрати.
Разбира се, някои други фактори също играят роля в izmeneniisosudistogo тон в CHF. Могат да се посочат, например, за регулиране izvrascheniibaroretseptornoy когато вазоконстрикция може paradoksalnovoznikat докато намаляване на стимулирането на рефлекс зони или roligipoksii периферната мускулна укрепване вазоконстриктор на vliyaniyna съдови мускули, но обикновено всички etireaktsii в крайна сметка реализира чрез активиране или blokaduteh и циркулиращите ендотелни фактори, които govorilosv тази секция. В заключение, ние представяме основните фактори opredelyayuschiesostoyanie съдовия тонус в CHF и пътища на експозиция за тях (раздел. 16).
Както може да се види от таблицата, днес като aktivnyhvazodilatatorov различни от АСЕ инхибитори, подробности и характеристики на лечението на приложение kotoryhv на CHF бяха разгледани подробно в специална секция в клиничната практика се използват предимно алфа-блокери, блокери на бавно QC и нитровазодилатори (подчертано в таблицата. 16 с удебелен шрифт).
 7.1.7. Алфа-блокер лечение на сърдечна недостатъчност
Исторически и концептуално първи sosudorasshiryayuschimipreparatami са и са алфа-блокери (Показано на ФИГ. 73 диаманти с фигури 1 и 2). Suschestvuetdva тип алфа-адреноцепторен pervogotipa от които рецептори са разположени на повърхността на ММС, който определя тяхната vazokonstriktornoedeystvie (алфа_1Най- - подтип) и в гладкия мускул на простатата, шийката на пикочния мехур и простатната уретра (алфа_1А - подтип). Рецепторите от втория вид са разделени на предварително и постсинаптичните алфа postsinapticheskie.Cherez₂-рецептори извършват вазоконстрикторен ефект на катехоламини и чрез пресинаптичните рецептори на механизъм за обратна връзка svyazireguliruetsya синтез ON.
Първият клинично използвани неселективни а- блокери(Това е показано на фиг. 73 rombikoms Фигура 1). Неселективни алфа рецепторни блокери okazyvayutmoschnoe arteriolodilatiruyuschee действие, придружени от увеличаване на HR и snizheniemposlenagruzki. Въпреки това, той се характеризира с лошо kontroliruemayagipotoniya и тахикардия поради неконтролирано нарастване на ниво. Друг страничен ефект на алфа-блокери mozhetbyt задържане на течности в тялото. Това се дължи на kompensatornoyaktivatsii неврохормони, като ALD.
фентоламин на разположение под формата на таблетки от 25 мг. Неселективни алфа blokators допълнителни свойства директни вазодилататори и stimulyatorabeta₂-рецептори. Мощен артериоли вазодилататор. Поради bolshogochisla странични ефекти, характерни за този клас лекарствени продукти, както и кратък полуживот, което изисква минимална chetyrehkratnogonaznacheniya на ден, сега почти не се прилага. подготовка Vnutrivennayaforma се използва в рамките на 60 - 70 година за неуспех на лечението ostroyserdechnoy, включително кардиогенен shoke.Vnutrivennoe приложение на 2-5 mgfentolamina може да се използва за облекчаване на gipertonicheskihkrizov в феохромоцитом.
На мястото на неселективен дойде селективни блокери на постсинаптичнитеа-adrenoblokatorovpervogo тип (pokazanorombikom с номер 2 на фиг. 73). тези лекарства, blokiruyavazokonstriktornoe действие на катехоламините върху postsinapticheskiealfa₁-рецептори са оставени свободни да пресинаптичните алфа₂-рецептори, чрез който механизъм за обратна връзка blokiruetsyasintez ON при синапсите. Така, че е възможно да се избегнат много pobochnyheffektov присъщи на неселективен а-блокери преди vsegoupornoy тахикардия. Освен това, постсинаптичните алфа₁-блокери, за разлика от фентоламин dilatatsiyuarteriol причиняват не само, но също така и увеличаване на венозна еластичност, доближавайки kponyatiyu смесени вазодилататори.
празозин - производно kvinazolina, първият от постсинаптичните алфа₁-блокери, широко използвани като система vazodilatatorv лечение на хронична сърдечна недостатъчност в началото на 80-те години. Предлага се в таблетки РА1 мг. Периодът на полуразпад на 4 часа, но поради кратките periodadeystviya трябва да се утрои възлагане на наркотици. mozhetbyt дозата постепенно се увеличава до 10 мг три пъти на ден (30 мг / ден). Rezultatyprimeneniya празосин средна доза 18.8 мг / ден при 65 пациенти са обобщени в Таблица sHSN. 17.
Както се вижда, лекарството значително намален венозен тон от 25% и натоварването (Ppcw 31%), и едновременно arteriolyarnyytonus (37%), което се придружава с увеличаване на 32% SR.
Празозин - мощен наркотик, който може да доведе до опасно хипотония, обикновено в отговор на pervuyudozu лекарства усилват в ортостаза. Следователно izbezhaniyapodobnoy реакция се препоръчва да се определи тест доза prazozina0,5 мг вечер преди началото на лечението, след bolnoylyazhet легло за 2 часа, за да се избегне ортостазис. В sluchaerazvitiya срив при използване на празосин vvedeniyapressornyh амини трябва да се избягва, тъй като основната цел за действието на а-рецептори ще бъде блокиран, но поради бета₂-стимулиращо действие налягане може да подпомогне snizitsya.Poetomu за облекчаване на хипотония трябва да се предпочитат vvedeniesteroidnyh хормони и kordiamina.
След приключване на проучването V-HeFT I и да получи доказателства, че празозин не влияе върху прогнозата на пациенти с CHF, лекарството започва да се използва само като CHF терапия komponentovkompleksnoy протичащ с тежка клапанна регургитация.
Doksatsazin (Cardura) - дългодействащ селективен алфа₁-блокер, подходящ за използване в рамките на един ден. Доза в CHF с 1 - 2 мг. Posledosrochnogo прекратяване на изследването на лекарството в issledovaniiALLHAT поради по-голямата честота на CHF (в сравнение sdiuretikami) има почти никакви възможности за лечение на serdechnoydekompensatsii.
Допълнителни ефекти на постсинаптичните алфа-adrenoretseptorovotnositsya способността да се подобри уриниране поради простатата rasslableniyagladkoy мускул на шийката на пикочния мехур и уретрата prostaticheskoychasti. Благодарение на тези ефекти, празозин, не само не се влоши, но може дори леко подобряват силата при пациенти с простатата soputstvuyuscheygiperplaziey. Въпреки това, специални алфа-блокери са използвани за лечение на доброкачествена adenomyprostaty, селективност 20 пъти по-силен blokiruyuschiealfa_1А- рецепторен подтип в сравнение ssosudistym алфа_1Най- - подтип (= лекарство се тамсулозин Omnic).
В заключение, трябва да се припомни, че силна алфа₁-блокиране на действие и действие има sootvetstvennodiureticheskim BAB карведилол за характеристиките на това действие при лечението на CHF govorilosv секцията на бета-блокери.
 7.1.8. Blokatorymedlennyh QC за лечение на CHF
Един от най-изследвани лекарства с arteriolodilatiruyuschimdeystviem трябва да признае блокери бавно QC група приложение техните действия digidroperidinov.Tochka показва броя 3 на фиг. 73. 80-egody като артериоларни вазодилататори primenyalsyarodonachalnik този клас нифедипин. Внимателно изследвания, проведени от нашата група и (.. виж Таблица 17), показва sposobnostnifedipina почти никакъв ефект върху венозна тон (- 6%), dostovernosnizhat артериоли (-25%), което се придружава от растежа на NE (do29%). Това намалява FC сърдечна недостатъчност. Dopolnitelnympreimuschestvom нифедипин е неговата способност да намали тон arteriolmalogo кръг, което позволява да се постигне намаляване на диспнея в patsientovs допълнително белодробна хипертония. В нашия issledovaniyahsnizhenie PAOP в lecheniinifedipinom достигна 17% (р<0,05), что не могло быть объясненоуменьшением венозного возврата (см. табл.17).
Все пак, въпреки увеличението на SV, нифедипин и pobochnyereaktsii причинени главно тахикардия, задържане на вода, pokrasnenielitsa, хипотония. Освен това, лекарството има много кратък periodpoluvyvedeniya че неговата употреба е продиктувано на 4 - 6 пъти sutki.Bylo разпределени три основни причини за такива нежелани реакции priprimenenii нифедипин:
- хиперактивиране на неврохормони (SAS и RAAS) В отговор на периферна вазодилатация и понижено налягане;
- Фармакокинетичните свойства на късо нифедипин, които приложение поради бързата абсорбция и кратко periodapoluvyvedeniya kontsentratsiipreparata придружени от големи колебания в плазмата, и следователно, често повторно stimulyatsieyneyrogormonov;
- развитието на оток пищялите може да бъде свързана с местното deystviemnifedipina и нарушена лимфен дренаж.
В допълнение, от средата на 90-те години публикация neskolkihmetaanalizov за използване на нифедипин при лечението на хипертония и postinfarktnogokardioskleroza подчерта сериозни странични ефекти nifedipinai способността му да увреди прогнозата на сърдечни пациенти. Naris. 74 представя ретроспективен анализ на нашата група от dlitelnomuprimeneniyu нифедипин е при пациенти със ЗСН. Както се вижда на pervyemesyatsy лечение има незначителна тенденция към прогноза влошаване се нифедипин група на лечение (р = 0.07). Въпреки това, в абсолютен tsifrahraznitsa че е доста значителен и липсата на надеждност izmeneniymozhno преписва само недостатъчен брой наблюдения. 6mth чрез криви се пресичат и след това да се извършва едновременно. Затова narubezhe на XXI век използването на кратка форма nifedipinau сърдечни пациенти не се препоръчва.
Изглежда, че 90 години podarilinam възможност да се опита да преодолее недостатъците на нифедипин.
На първо място, в клиничната практика, има дълъг deystvuyuschiedigidroperidiny амлодипин, ласидипин, фелодипин, osmoadalat, kotoryeimeyut по-дълъг полуживот на организма и gorazdoslabee от нифедипин, активирани неврохормони.
На второ място, в 90-те години dihydropiridine поети primenyattolko допълнение към АСЕ инхибитори, които са предназначени за предотвратяване на vozmozhnuyugiperproduktsiyu неврохормони и странични реакции svoystvennyeblokatoram QC бавно, като се поддържа техните хемодинамични ефекти.
В едно проучване, PRAISE1153 пациенти със сърдечна недостатъчност са били рандомизирани, двойно-сляпо проучване за период от средно 13,8 месеца е прилаганамлодипин (10 мг / ден) iliplatsebo плюс постоянна терапия на АСЕ инхибитори, диуретици и serdechnymiglikozidami. Резултатите от това проучване са mnogoobeschayuschimi.Amlodipin не значително намалява общата смъртност от 16%. Odnakopri анализ в подгрупите според етиологията на сърдечна недостатъчност са vyyavlenyznachitelnye различия. При пациенти с исхемична болест на сърцето (732 пациенти) amlodipinnikakogo ефект върху смъртността не. При пациенти с не ishemicheskoyetiologiey CHF показва значително и съществено намаляване riskasmerti 45%. В този случай, амлодипин не води до uhudsheniyatecheniya CHF. Нежеланите реакции към използването на амлодипин bylaizbytochnaya течност под формата на оток (27% срещу 18%) ioteka белия дроб (15% срещу 10%). Ето защо, въпреки че възможността за dopolnitelnogouluchsheniya прогноза на пациенти с хронична сърдечна недостатъчност, когато АСЕ-инхибитори се комбинират naznacheniiamlodipina и вдъхновени, остана съмнение се дължи на факта, че дори и АСЕ-инхибитори не са били в състояние да блокира негативните свойства dihydropiridine.
В свързано проучване дизайн V-HeFT III в 450 bolnyhs умерено CHF изследвани други дългодействащ digidroperidinfelodipin. Лекарството не е имал значително въздействие върху жизнената (присъжда само лека тенденция към увеличаване на смъртните случаи vgruppe фелодипин 8%). Също така леко и ненадеждни uvelichilischislo хоспитализации и нуждата от диуретици, hotyachastota оток по-терапия лечение ефект значително uvelichivalaspri фелодипин в 12,8 до 21%.
Крайната точка в тази дълга история на опитите да се забави primeneniyablokatorov QC при лечението на CHF dolzhnobylo поставят завършва изследването 2000 PRAISEII, който тества хипотезата за ползата от комбинацията на АСЕ-инхибитор е amlodipinas при пациенти с не-исхемична етиология на сърдечна недостатъчност, gdev предишния протокол PRAISE Той постига най-голямо подобрение.
Бяха изследвани 1652 пациенти с тежка сърдечна недостатъчност (III - IVFK) на базата на не исхемична кардиомиопатия, средната възраст 58y.o., със средна фракция на изтласкване на 21%. Като основна терапия patsientypoluchali всички АСЕ инхибитори. Продължителност на лечението с амлодипин (Norvasc) vdoze 10 мг / ден или плацебо е 36 месеца. В резултат smertnostv третирана група е 33.7%. А 31,7% в групата с плацебо. Inymislovami, амлодипин не се намали риска от смърт при пациенти с исхемични етиология на сърдечна недостатъчност, дори когато се използва в комбинация с АСЕ инхибитор.увеличаване на смъртността на фон blokatoramedlennyh QC е 9%, което не достига статистическа dostovernyhrazlichy (р = 0.32).
Когато се съберат резултатите от две проучвания amlodipinompri CHF (PRAISE + PRAISE II), процентът на смъртност в групатакомбинирана терапия е 33,4% в сравнение с 34% в групата monoterapiiIAPF, намаляване на риска от - 2%. Както казахме в инотропен агент глава posvyaschennoypolozhitelnym, като минимално въздействие прогноза подпомага сърдечни гликозиди. Въпреки glikozidovneytralnye на влияние върху прогнозите бяха победа така kakoni намалена заболеваемост (брой признания) и obladalisposobnostyu подобри значително клинично състояние bolnyh.Dlya амлодипин и digidroperidinovyh блокери бавно QC itogiissledovany PRAISE - поражение, тъй като калций antagonistyne намаляване на заболеваемостта в CHF, както и използването им assotsiiruetsyas риск от нежелани реакции, включително и такива сериозни, тъй като белодробен оток. Така, в началото на XXI век е направен okonchatelnyyvyvod: primenenieblokatorov бавно QC при лечение на сърдечна недостатъчност не са показани.Това фундаментално променя tonalnostrekomendatsy поставя в Руската Formulary за лечение на сърдечно-съдови заболявания през 1999 г., който е поел vozmozhnostostorozhnogo използването на амлодипин (Norvasc) при пациенти с не-исхемична етиология сърдечна недостатъчност. Само в случаи на хипертонична serdtsakak защото декомпенсация и не поправимо от друга lekarstvennymisredstvami AG да използвате амлодипин (Norvasc).
За съжаление, тези изводи са най-трудно се възприемат uchastkovymikardiologami и терапевти. Калциеви антагонисти, особено naiboleeneblagopriyatny представител на този клас на нифедипин korotkogodeystviya стомана в Русия е наистина "народни лекарства за vsesluchai живот." Ако се вгледаме в резултатите от Руската chastiissledovaniya ПОДОБРЯВАНЕ HF на действителната практика на лечение uchastkovymiterapevtami CHF през 1999 г., ние откриваме поразително porochnoytaktike потвърждение ирационални страсти блокери medlennyhKK без надлежно доказателство. Установено е, че 20,3% от квартал terapevtovv селските райони и 14,6% в градските райони prakticheskivsem пациенти с CHF се очаква да назначи kaltsiya.Prichem антагонисти при 18.3 и 8.5% от случаите, съответно, и korotkodeystvuyuschiynifedipin (!). Както се казва, без коментар. Остава lishpovtorit: блокери бавно QC digidroperidinovogoryada в CHF неоснователни и опасни.
Използването на други класове antagonistovkaltsiya при лечение на сърдечна недостатъчност също не разполага с достатъчно основание.дилтиазем Аз изследвана в няколко протоколи, включително provodimyhi нашата група. Всеки от високата си данни effektivnostine е на разположение, и при пациенти с начална претоварване на белодробна krovoobrascheniyaon може да изостри декомпенсация.
верапамил на практика не е проучван при лечение на сърдечна недостатъчност, hotyaetot наркотици има много повече теоретични предположения kispolzovaniyu в декомпенсирана пациенти в сравнение с digidroperidinamiili дилтиазем. Въпреки това, след триумфа на БАБ като много skhozhegov последиците от него и верапамил, са сериозни за използване не говоря poslednegopri CHF.