Urology и андрология, тактиката на лечение на пациенти с тумори на тестисите зародишни клетъчни

Неоплазми на тестисите са относително редки patologieyi представляват около 1% от всички злокачествени заболявания при мъжете във възрастовата група от 17 до 35 години - е основният вариант тумора [1]. Високата чувствителност на тестисите зародишни клетъчни тумори (JGBs) съвременните противоракови лекарства подчертава formuzlokachestvennyh туморите от многобройни серия solidnyhopuholey и дава онколози уникален поле activityby развитие на нови, по-ефективни подходи за лечение etoypatologii.
JGBs характеризират с бърз растеж и много агресивен techeniem.Lish около 30% от пациентите могат да бъдат излекувани чрез hirurgicheskihmetodov лечение. По-голямата част от пациентите в momentobnaruzheniya тумор на тестисите вече са видими метастази limfouzlyzabryushinnogo пространство, медиастинума, или във вътрешните органи (бял дроб, черен дроб) или те се проявяват малко след vypolneniyaorhfunikulektomii (BFE). Следователно, системен himioterapiipri лечение на това заболяване е продиктувано от биологичен svoystvamisamoy тумор.
В тази книга, ние представяме настоящото разбиране за пациенти с taktikelecheniya JGBs, в зависимост от стадия на заболяването и gistologicheskogostroeniya. За да се установи етап и степен protsessado старт на лечение е необходимо за провеждане на следния набор от проверка: рентгеново, ултразвук или rentgenovskayakompyuternaya томография на корема и zabryushinnogoprostranstva, определяне на алфа-фетопротеин (AFP) и horionicheskogogonadotropina (ЧХГ) в кръвта, нивото на активност на лактат дехидрогеназа (LDG). Морфологично класификация JGBs razrabotkahVOZ подробно в [2]. За клиницисти, е важно да се почти всички разделяне Goian две групи: чист семином и несеминома, които otnosyatsyaembrionalny рак, тератома, тумор на жълтъчната торбичка, horionkartsinomaotdelno или в комбинация един с друг и с seminomnymkomponentom. Има тактически функции в лечението seminomyi несеминома и, напротив, няма очевидни различия в тактиката lecheniyamorfologicheskih neseminom опции.
Независимо от стадия на заболяването при всички пациенти с присъствието opuholiyaichka лечението трябва да започне с BFE на изпълнение. Според СЗО posledneyklassifikatsii, разпределят етап 3 заболяване.

семином

Етап I - тумор само в присъствието на тестис

На този етап на заболяването е от решаващо значение не само otsutstvieklinicheskih данни за наличие на метастази, но след нормализиране urovnyaHG BFE. Стандартни тактика на този етап zabolevaniyaschitaetsya провеждат превантивна лъчетерапия pahovyelimfouzly от нараняване и ретроперитонеален лимфни възли в summarnoydoze 30 Gy. Допълнителна медиастинума облъчване limfouzlovi надключична област не се подобри дългосрочните резултати не lecheniyai се използват в момента. При провеждане profilakticheskoyluchevoy терапия на прогресиране на заболяването се наблюдава при 5% от пациентите, които трябва да се проведе в съчетание himioterapiis включване на платинови лекарства.

Етап II - наличие на ретроперитонеална лимфни възли метастази

Видео: Редки тумори на тестисите

В този случай, стратегията за лечение зависи от наличието на метастази metastazov.Pri размер по-малък от 5 см в най-големия размер predpochtitelneeyavlyaetsya лъчетерапия за ингвинална-илиачна limfouzlyso страна тестикуларен тумор и ретроперитонеума да summarnoyochagovoy доза 36-40 Gy. След такова лечение chastotaretsidivov е около 5%, и скорост 5-годишна преживяемост - 90 -97% [3].
Метастази от 5 см (IIC стъпка) terapiiznachitelno ефективност радиация се намалява и честотата на повторение е 15 - 25% [3]. По този начин за предпочитане пациент назначаване химиотерапия описание boleedetalnoe който е даден по-долу.

Етап III - наличието на метастази в лимфните възли над диафрагмата и / или С висцерални органи

С такова разпространение на болестта, както и наличието на само massivnyhmetastazov ретроперитонеални лимфни възли (стъпка IIC) tselesoobraznoprovedenie индукционна химиотерапия. Най-ефективно лечение на семином са rezhimamidlya комбинация на ЕР и BEP. В стъпка induktsiiprovodyat поне 4 курса на лечение на всеки 3 седмици. polnyhregressy честота в този случай е 70-85%. При някои пациенти, присъствието на сингулярности на големи метастази по-големи от 10 cm, има ostatochnyeopuholevye маса. Хирургично отстраняване на тях показа, че по-строги 10-15% остатъчен тумор пациенти включва zhiznesposobnyekletki семином, определени по друг начин само влакнест nekroticheskietkani като следствие на химиотерапия, които dalneyshempodvergayutsya резорбция. В тази връзка, в момента pridostizhenii провежда след частична регресия induktsionnoyhimioterapii счита за подходящо наблюдение на пациента и luchevuyuterapiyu остава върху прояви на болестта зона се провежда само случай за увеличаване на техния размер и / или появата на маркери [4] наблюдение .Srok на пациенти с семином не трябва да бъде menee5 и тъй като при това заболяване е на 5 - 10% от nablyudayutsyapozdnie рецидиви.

Non-семином

етап I

В етап I на заболяването в приблизително 30% от пациентите след OFEnablyudaetsya растеж на метастази в ретроперитонеална пространство. Primenitelnok този етап на заболяването, има три еквивалентни konechnomurezultatu на лечение (5-годишно оцеляване проценти на 95-99%) подход [5,6]. Първият е тактика "да видим", Kotorayapodrazumevaet е периодичен преглед на пациента в продължение на най menee3 години след BFE. В случай на каквито и да било признаци на заболяване, включително и само маркери химиотерапия. Тази тактика pozvolyaetvyyavit 30% от тези пациенти, които се нуждаят от dalneyshegolecheniya, докато 70% отстраняване на основния фокус ledto възстановяване. Поддръжниците на втория подход е за предпочитане в vsehbolnyh с наличието на тумор в тестиса само изпълнява profilakticheskuyuzabryushinnuyu limfadenoektomiyu (ZLE) запазване simpaticheskihgangliev регулиране еякулация. При откриване на udalennyhlimfouzlah ретроперитонеална тумор клетки pokazanoprovedenie 2 - 3 курса на химиотерапия профилактично (ЕР, BEP) води .Otlichnye лечение с този подход не трябва zakryvattot факта, че 70% от пациентите да изпълнява ZLE - операция grozyascheypoterey еякулация - може да даде , пациенти Трети подход primenyaetsyau с тумор емболия в лумен limfaticheskihsosudov яйца, съгласно хистологично изследване възможно разпространението на тумора yavlyaetsyaindikatorom. Такива пациенти provodyat2 профилактичен курс на химиотерапия (ВЕР).
РГО се придържат към следните насоки. Ако yavlyaetsyazhitelem пациент Москва, Москва региона и околните райони, ponimaetneobhodimost и има възможност за наблюдение в Центъра, на ispolzuyuttaktiku "да видим", Във всички други случаи, ние predpochitaemvypolnenie превантивна ZLE. Наличието на туморна инвазия vlimfaticheskih съдове яйце формира основата за определяне profilakticheskoyhimioterapii.

стъпка II

В присъствието на ретроперитонеална метастази на лимфен възел по-малко от 5 cm измерване vnaibolshem еднакво ефективно терапевтично podhoda.Pervy включва две начални изпълнение ZLE posleduyuschimprovedeniem два курса с адювантна химиотерапия (ЕП, BEP). Privtorom подход извършва индукция химиотерапия (четири курса kombinatsiyamiER Ver всеки 3 седмици). Пациентите с пълна регресия на тумора posleprovedennoy химиотерапия обект динамично наблюдение. Vsluchae присъствие на прояви на болестта в ретроперитонеална затварянето на prostranstveposle химиотерапия ZLE работят. При откриване на деинсталиране материал фибро-некротичен маси или зрял teratomylechenie спира с допълнително наблюдение на пациента в poliklinike.Esli дистанционно лимфни възли са определени туморни zhiznesposobnoygerminogennoy елементи допълнително провежда два курса adyuvantnoyhimioterapii. Докато други подходи nablyudaetsyau възстановяване 90-95% от пациентите [5, 6].
В присъствието на метастази в ретроперитонеална пространство на повече от 5 см (stadiyaIIS) лечението трябва да започне с химиотерапия. Dalneyshayataktika същата обработка, както в етап III.

Видео: Комбинирано лечение на рак на тестисите

стъпка III

Пациентите IIC и III етапи на лечението започва с induktsionnoyhimioterapii. Стандартна комбинация за induktsionnoyhimioterapii е комбинация от BEP [6, 7]. В етап induktsionnoyterapii (4 курсове на всеки 3 седмици), използване на пълните дози от лекарства.
Важна стъпка при лечението на пациенти с дисеминирана neseminomnymiopuholyami е хирургическо отстраняване на останалите proyavleniybolezni при пациенти с непълна ефект след индуциране himioterapii.Primerno 70-75% от останалите туморна маса predstavlyayutsoboy фибро-некротични промени или зрял тератома, prikotoryh продължават химиотерапия няма смисъл. В 25% от bolnyhv отдалечени обекти са открити живи туморни клетки, които са обикновено резистентни на терапия. Stremitsyak трябва хирургично отстраняване на метастази в ретроперитонеална пространство, и в гърдите едновременно или последователно. Morfologicheskoeissledovanie дистанционно обучение позволява opredelitdalneyshuyu правилните тактики на лечение на оперираните пациенти. В случая на пациенти с тумори udaleniyazhiznesposobnoy показано държи два допълнителни kursovhimioterapii [8].
Най-важната стратегия лечение zlementy пациенти с JGBs ги postoyannoenablyudenie, който включва определяне markerovAFP и ЧХГ, рентгеново и ултразвук ретроперитонеална prostranstvakazhdye 4 - 6 седмици. Това наблюдение е показан като етап I пациент opuholyamiyaichka след BFE и пациенти с disseminirovannymprotsessom са достигнали пълна регресия по време на химиотерапия и наблюдение operatsii.Prodolzhitelnost трябва да бъде най-малко 3 let.Takaya тактика разкрива процес прогресия rannihstadiyah че подобрява следващите резултати за третиране ,
Въпреки постигнатия напредък в лечението на пациенти с тестисите neseminomnymiopuholyami, около 20 - 30% от пациентите, носещи induktsionnoyhimioterapii не води до излекуване, и те се нуждаят от himioterapiivtoroy ред [6, 7]. Тази група пациенти включва както тези Cton постига пълен отговор по време на индукционна химиотерапия, както и тези, които развиват рецидив на заболяването след ischeznoveniyavseh признаци на заболяване на фона на индукция. Резултатите от лечението на пациентите остават незадоволителни etoygruppy: около 70 - 80% от тях скоро ще умре от прогресия на заболяването, nesmotryana за лечение. Като втора линия химиотерапия пациенти Утака трябва да използват или в режим на PEI (ако induktsiyaosuschestvlyalas без включително етопозид) или VeIR (ако са включени в химиотерапия skhemyinduktsionnoy на етопозид).
Няколко думи за разликата в тактиката на лечение и neseminomnyhopuholey семиноми. Семином, за разлика от семиноми, yavlyayutsyaradiorezistentnymi и използването на лъчева терапия в тези sluchayahmaloperspektivno. Друга разлика от семиноми neseminomnyh opuholeyyavlyaetsya разлика в тактиката на лечение след induktsionnoyhimioterapii при пациенти с непълна zffekt. Когато neseminomnyh opuholyahsleduyuschim етап на обработка е хирургическо отстраняване на лезиите в ostavshihsyaopuholevyh ZLE екран, на ръба резекция на белите дробове, медиастинума и др udaleniyalimfouzlov. D. Когато семином nablyudenieza останалите възможни прояви на болестта с последващо naznacheniemluchevoy терапия и / или втора линия растеж химиотерапия priznakahih.
При разглеждането на лечението на пациенти с тактика JGBs необходимо pomnito възможно произход на този екстрагонадален тумор kotoroenablyudaetsya 12% от всички тумори на зародишни клетки. Съгласно vnegonadnymigerminogennymi тумори разбират germinogennoyprirody неоплазми, възникващи в медиастинума, ретроперитонеума ilidrugih поле в отсъствието на първичен тумор в гонадите [2] .Има обективни трудности за определяне на правилното локализация diagnozapri като болестта. Диагнозата обикновено е ustanavlivaetsyapri хистологично изследване на лимфни възли или медиастинума zabryushinnogoprostranstva след хирургична vmeshatelstva.Neobhodimo помня, че е важно да се определи пациенти тумор markerovu с туморна маса с неизвестен произход и vsredostenii ретроперитонеален пространство. Откриване на АФП или HGbudet недвусмислено посочва вида лечение Germinogennye zabolevaniya.Taktika vnegonadnyh neseminom семиноми и не по начина, по който тактика otlichaetsyasuschestvennym пациенти с germinogennymiopuholyami половите жлези. Екстрагонадалните семином sredosteniyaotlichayutsya повече злокачествени Разбира се, защо такива bolnyhsleduet принадлежат към групата с лоша прогноза.
Напредъкът в лечението на разпространените тумори на зародишни клетки vpechatlyaet.Esche пациенти наскоро диагностицирани с това счита обречена. Seychasmy говорим за възможността за излекуване всеки пациент, независимо от процеса на разпространение. Този напредък се дължи единствено на развитието на химиотерапия, но по-интензивно хирургия, увеличените диагностични възможности, пациентите рационални taktikoylecheniya зависимост от прогностични фактори.

Литература:

1. Силвърбърг Д. Статистически и епидемиологични данни за urologicalcancer. Рак 1987-60: 692-717.
2. Olkhovskaya IG Тумори на тестисите, семенните везикули и polovogochlena // за аутопсия Базите диагноза opuholeycheloveka / Под red.N.A. Krajewski, AV Smolyannikova, DA Sarkisova.- М:. Медицина. - 1982 - S. 296-311.
3. Horwich А. Уважаеми naley D.P. Лечение на семином. Ise-min.Oncol.1992-19: 171-80.
4. Tjulandin SA, Буланов AA, Титов DA, ​​и др. Управление на residualmass след индукционна химиотерапия при пациенти с напреднало семином: Cancer Research Center Experience. Тумори на зародишни клетки IV. Eds.:Jones W.G., Епълярд I., Harnden P., Жофе J.K. 1998-143-8.
5. Garin AM, Tjulandin SA Напредъкът в лечението на пациенти с рак на тестисите disseminirovannymigerminogennymi // експериментална и klinicheskayafarmakologiya. - 1994 - б 5. - S. 72-76.
6. Айнхорн LH. Лечение на тестисите sapseg: нова и improvedmodel. 3.Clin Oncol 1990-8: 1777-81.
7. Motzer RJ, Bajorin DF, Bosl GJ. Лоши риск тумори на зародишни клетки: ток напредък и бъдещите посоки. Семин Oncol 1992-19: 206-14.
8. Bajorin DF, хер Н, Motzer RJ и др. Текущ perspectiveson ролята на допълващото "urgery в комбинирана модалност treatmentfor пациенти с тумори на зародишни клетки. Семин 0ncol 1992-19: 148-58.