Клинична картина, диагноза, класификация на болка шок

Видео: Кома. Класификация. Диагноза. лечение

Съдържание

Видео: Кома. Класификация. Диагноза. лечение
Диагностика и клиника болезнен шок
Класификация на болка шок

В клиничната практика шока накара диагностицира чрез намаляване на кръвното налягане.

Разбира се, тази диагноза подход е установен късно, защото процесите, които съставляват същността на патофизиологичен шок, предвидени много по-рано, и е в състояние на компенсаторни защита за дълго време, за да се запази на кръвното налягане на ниво, близко до нормалното.

Например, метаболитни нарушения, характерни за шок, е възможно да се регистрира дори при 20% дефицит Ск и понижаване на кръвното налягане и външни симптоми на шок наблюдават само при дефицит Ск равно на 30-40%.

Външният вид на бледност листове съвпада по време с нарушена периферното кръвообращение, по-специално в областта на вътрешните органи. Следователно важно практическо препоръка е за ранна диагностика на шок трябва да се ръководи предимно от обширна естеството на щетите и външни признаци на заболяване на периферното кръвообращение.

Диагностика и клиника болезнен шок

диагностичния процес за шок разпределят два етапа: предварителни при използване на публично достъпни клинични тестове и финала, когато диагнозата е формулиран с лабораторните данни и специални техники. При проверка на жертвата се оцени поведението, психическо състояние, цвят на кожата, лигавиците и под ноктите хижи, степента на запълване на саферозната вените на шията и крайниците, както и други области.

Внимателното проучване на пулса, определя своята същност и честота. Просто внимателно измерва кръвното налягане, телесната температура. Инсталиране на постоянен катетър мехур Тя ви позволява да се контролира количеството и характера на урината, за определен период от време.

В началния или еректилна, шок фаза жертва често показва признаци bespokoystva- следват, в състояние на летаргия, депресия фаза на това, характеристиките на лицето са заострени, бледо обвивка. Лепкава студена пот, зениците се отварят показват, хипертония на симпатиковата разделението на вегетативната нервна система. Вена сафена стихва hyponychial легло блед и да стане цианоза оттенък.

При натискане с пръст върху безкръвна кожата на челото образува дълго време не изчезва бледа мъгла. За твърде шокиращо характеризира с прогресираща тахикардия, отслабване на сърдечната честота и намаляване на артериалното кръвно налягане. През последните години, се препоръчва да се прецени тежестта на съотношение хемодинамичните нарушения на сърдечната честота и систолно налягане на кръвта (шок индекс).

Въпреки това, практическата стойност на този тест е ниска, тъй като не се вземат предвид лабилност и от двете. По този начин, сърдечната честота, в допълнение към загуба на кръв, засяга психо-емоционален стрес, въвеждането на различни лекарства, съпътстващо сърдечно-съдови заболявания. В същото време, на артериално ниво на кръвното налягане се отрази на индивидуалните особености на тялото, възраст, хипертония и други свързани.

В процеса на диагностика на шок трябва да се вземе предвид факта, че в клиниката gipotsirkulyatsii напластявам специфични характеристики на някои видове травми. Така например, в тежко наранявания и травми на гръдния кош, изразени ODN придружен от ажитация, страх от смъртта, хипертонични мускули. Възходът краткосрочна на кръвното налягане дава път на катастрофалния спад си ниво от терминал състояние на развитие.

Тежка респираторна ацидоза и хипоксия (открит пневмоторакс) може да доведе до масивна кръвозагуба без стръмен спад циркулация и хипотония (шок plevropulmonalny). На фона на съпътстващо травматично увреждане на мозъка и тенденцията за хипертония може да маскира някои симптоми на шок вследствие на остра кръвозагуба, и други фактори. Класическите признаци на шок се появяват на по-късен етап.

Когато гръбначни травми се появят в жертва преразпределение на БКК поради загуба на периферна съдовия тонус. Разпознаване на увреждане на гръбначния помага да се открие тенденция на жертвата с брадикардия, както и внимателен неврологичен преглед. Интраабдоминален катастрофа се ламинира клиниката gipotsirkulyatsii бързо прогресиращ симптоми на "остър корем" (еуфория, коремна болка, напрежение на мускулите на коремната стена). В резултат на класическата клиника торпедо шок, описан от Н.И.Пирогов, се отнася само до границата, и пълното унищожаване на крайниците, и след това в по-късните етапи след травми и рани.

Ятрогенна заболявания могат също да маскират gipotsirkulyatsii симптоми (удар). Например, въвеждането-агонисти елиминира тахикардия, повишено кръвно налягане. Такива хемодинамични ефекти и предизвикват анафилактична реакция на въвеждането на протеин, серум и лекарства. Например, охлаждащата тялото понижава кръвното налягане (пареза периферните съдове).

Понякога клиника gipotsirkulyatsii (шок) определя основната разстройство помпена функция на сърцето в резултат на неговите наранявания, нараняване, тампонада или медиастинален емфизем вторична депресия поради патологично ефект на хипоксия, ацидоза, ендотоксемия. Клиничната картина напомня на кардиогенен шок: много тежко общо състояние prostradavshego, кашлица, подуване на вените на врата, често аритмия на пулса, повишаване на белодробен оток.

Heart производителността пада надолу, централен венозен налягане (CVP) се увеличава белодробни съдови увеличава съпротивлението. Изследването на кръв проявяват хипоксемия, метаболитна ацидоза, повишаване ензимните нива (АСАТ, ALAT, KLF), увеличаване на кислород разлика A-V. Други причини gipotsirkulyatsii травматична етиология включват напрежение пневмоторакс, натрупване на кръв и течност в плевралната кухина, разработване мазнини емболия.

След няколко дни gipotsirkulyatsiyu може да доведе до остри инфекциозни усложнения при отслабването антимикробни бариери масивна влизането в бактериалния токсин кръв предизвиква подобно на шок синдром (бактериални, или септичен шок). Състоянието на пациента се влошава, съзнанието се изключва, но на притока на кръв се поддържа задоволително ниво. Кожата е розово и суха, teploy- развият тахикардия, алвеоларен хипервентилация.

Едновременно с това, кръвното налягане се развива функционална недостатъчност на черния дроб и бъбреците. Септични природата gipotsirkulyatsii потвърждават левкоцитоза, неутрофилен промяна в хемограмата, както и тромбоцитопения и други нарушения на хемостазата (DIC). Понякога за септичен шок получаване хиповолемия поради масивна загуба на течности (изпотяване, ексудация на огнища на интензивно възпаление, хеморагия nedovospolnenie).

Накрая съобщаване на диагнозата е потвърдена чрез лабораторни и специални техники. Централно място принадлежи най-точна оценка на количеството на загуба на кръв (брой еритроцити, хемоглобин, хематокрит, кръв относителна плътност, както и директно измерване ск CVP). Важна информация за дълбочината на функционални разстройства също даде спешни проучвания CBS, плазмените електролити, и урина червени кръвни клетки, концентрация на протеин, албумин, осмометрия, непрекъснат запис ЕКГ.

С толкова много възможности, разгледани в определени интервали от време, докато други се записват непрекъснато. Прогресивно намаляване на кръвното налягане и пулса, тахикардия и повишаване на характеристиките на влошаване качеството посочва разстройства импулс вдлъбнатина хемодинамични (удар). Напротив, високо кръвно налягане, забавяне на сърдечната честота, затопляне и pinkness на кожата и лигавиците потвърди подобрение на пациента и ефективността на лечението.

Важно прогностично значение са дълбочината и продължителността на кръвоносната реакция централизация. Заплашват живота на много часове изразена хипотония на пациента и по този начин в дългосрочен план нарушения gemotsirkulyatsii- подобряват перспективите за възстановяване в краткосрочен план за намаляване на кръвното налягане, както и ранно лечение.

Диурезата за единица време е информативен тест система за наблюдение хемодинамика. Производство на урината отразява на бъбреците перфузиран с кръв, толкова по-малък, толкова по-голяма степен на хиповолемия и понижаване на кръвното налягане.

За критично ниво диуреза получи 30 мл / час. Допълнително намаляване на отделянето на урина, намаляване на осмотичното налягане, съдържание на натрий в него показват нарушена бъбречна перфузия кръв, инхибиране на функцията на концентрацията и следователно шока от вдлъбнатината.

Температурен градиент, т.е.. Е. Разликата в температурата в ректума (хранопровода) и на повърхността на палеца (на стъпалото), много фино отразява състоянието на периферната haemocirculation. Ако тя е равна на нормата на 3-4 ° С, след шок височина се увеличава до 8-15 ° С главно чрез намаляване на температурата "външната" в много по-стабилен "вътрешен". температура "Външен" намаляване намалява паралелно БКК. Увеличаване както на температурата и намаляване на разликите между тях показват възстановяване на периферен кръвен поток, метаболизъм, и по този начин температурни условия.

Индикатори на червена кръв, неговата относителна плътност е достатъчно точно да отразяват размера на загуба на кръв и пропорционално на степента на нея хемодилуция. В ранните етапи на промяната в броя на червените кръвни клетки, хемоглобин, хематокрит, относителната плътност на кръвта случи паралелно величина на загуба на кръв, по-ниски нива на кръвното налягане. Особено информационен многократно определяне на параметрите на интервали от 1 час Разликата в хематокрита кръв, взета от централните и периферните вени може да се съди злоупотреба периферна haemocirculation :. Stasis, порьозност и капилярните стени propotevanie плазма придружава от сравнителен повишаване на хематокрита в периферната кръв.

CVP - неразделна индикатор за състоянието обем (СК), контрактилитета на миокарда, белодробна и периферното кръвообращение, средната интраторакална налягане. ниво CVP е по-ниска, по-голям е размерът на по-малко загуба на кръв и притока на кръв в централните вени на гърдите. Анормален растеж на НРС записани по време на прекомерно увеличаване на Ск (хиперволемия) и (или) инхибирането на миокардната функция свиване.

Увеличаването тон периферни вени, белодробна съдов спазъм, белодробна хиперволемия като повишаването на интраторакална налягане поради пневмоторакс, вентилатор, също придружава с увеличаване на CVP. Нормалните нива на НРС 4-10 см вода. об., въпреки че може да има индивидуални вариации. Намаляването на CVP-малко от 2 см вода. Чл. и увеличаване над 12 cm вода. Чл. в повечето случаи се разглежда като патологични параметри. Бързото покачване на фона на загуба незадоволена CVP кръв - опасен знак, което показва нарастващото остра сърдечносъдова слабост.

Преки измервания на КСБ с въвеждането в кръвния поток показатели (бои, радиоактивни маркери) допустими по принцип само след пълно спиране кървене, тъй като се наблюдава кървене поради продължаващата загуба на индикатора с кръвта и произведени ненадеждни резултати. Въпреки това, използването на този метод не дава предимства в сравнение с по-прости методи за оценка на загуба на кръв (червени кръвни параметри, относителната плътност на кръвта).

преки измервания на стойността на БКК увеличение на периода на следоперативния (посттравматична), когато с тяхна помощ е възможно да се кълбовидни и оценка на обема плазмения кръв (отидете на). Известно е, че вариант им като естествен хемодилуция и трансфузия разтвори настъпва непропорционално. При оценката на резултатите за откриване на БКК бъде оценено, че да се получи стойност на дефицита, обикновено по-малко от обема на носители, необходими за стабилна хемодинамична стабилизация.

аномалии на вода и електролити са открити по време на повтарящи се изследвания на кръвната плазма и урина. Според нивото на индивидуални данни електролити осмометрия оценка на бъбречната функция. Резултатите от тези проучвания, които да помагат за развитието на оптимален инфузия трансфузионна терапия. Рано корекция на водно-електролитния заболявания е особено важно, когато има преференциално загуба на течности, соли, защото тя помага да предупреди опасно усложнение като остра бъбречна недостатъчност.

Характерът и посоката на промените CBS ни позволи да се оцени степента на метаболитни нарушения. Характерно за шок метаболитна ацидоза дължи главно на периферни заболявания на кръвообращението и натрупването на непълно окислени продукти на нарушен метаболизъм. Сериен определяне CBS необходима за оценяване адекватна обмен газ. Респираторна ацидоза - в резултат на недостатъчна вентилация, забавянето в C02 тялото, натрупването на карбонова киселина в кръвта.

O2 парциално налягане на СО 2 - основните референтни точки в оценката на подходяща режим вентилация. Накрая, разликата в насищане с кислород на артериална и венозна кръв се оценяват върху консумацията на неговите стойности увеличаване на потреблението tkanyami- доста точно отразява степента на хиповолемия и шок. Всяка корекция на метаболитни и респираторни заболявания изисква повторно определяне на CBS.

концентрация на протеин, фракции от тях, и вискозитета на кръвта засягат стабилността на кръвообращението в органите и тъканите. Необходимо е да се своевременно отстраняване на дефицит на протеин, албумин, за да възстановите колоидно осмотично налягане в кръвта и възобновяване на обмен между кръвта и тъканите.

Koagulografiya необходимо за навременното разпознаване и отстраняване на нарушения хемостаза възникнат.

В разгара на травматичен шок е най-често идентифицирани два вида нарушения в кръвосъсирването:
1) за големи обеми на инфузията преливане терапия "коагулопатия разреждане"
2) стяга по времето на хиповолемия и недостатъчни трансфузия обем - DIC.

В много случаи е необходимо да се определи кръвната глюкоза, лактат ( "Метаболитен индекс" шок), морфологичния състав на кръвта.

Сегашното лечение на критични условия, сред които се отнася главно травматичен шок, не е възможно за основните функционални параметри без непрекъснат контрол (наблюдение). Мониторингът предоставя референтни данни за изграждане на оптимален програма за лечение и прогноза, визуализира най-важните функционални параметри, сигналите за опасност от потенциални усложнения.

В съвременната болници и центровете за спешна помощ са широко използвани инвазивен мониторинг хемодинамично когато са подложени на интензивно лечение страда от масивна кръвозагуба, неадекватна и закъсняла възстановяване на него, както и невъзможността да се постигне оптимален обмен на газ в режим на вентилация. За тази цел, "плаващ" катетър Sven-Ganz извършва през горната куха вена на сърдечна камера на белодробната артерия и са в състояние да се регистрират директно следните функционални параметри: белодробно артериално налягане (систолично, диастолично, означава), налягането в белодробните капиляри (налягане "заглушаване ")," централен "температура, газ състав венозна кръв.

Освен това, чрез изчисления дефинира понятието "производителност" на сърцето, работата на десните и левите вентрикули, съпротивата в системната и белодробна циркулация. Особено важно динамична оценка вентилация-перфузия белодробната функция, произведен на базата на стойността на изчисление "маневрена" кръв.

Кислородът е най-приемлив метод за определяне на стойностите на алвеоларна съдова шунт. Същността е, че след 15-20 минути от вдишване на 100% кислород в пациента е решена и CBS газове артериална и смесена венозна кръв.

-Голяма степен на маневриране на кръв в белите дробове предопределят индикация за вентилация с постепенно увеличаване на крайния експираторен налягане (cm вода 7.5.10. V.). Крайната цел е да се постигне адекватна оксигенация (О2 парциално налягане от 95 mm Hg. V. или повече), избягване на повишена концентрация на кислород във вдишвания смес от повече от 35-40%.

Налягане "zaklivaniya" по-малко от 12 mm Hg. Чл. сигнал е задължително да се елиминира критична степен на хиповолемия (активна инфузия) - увеличаване на неговата по-голяма от 20 mm Hg. Чл. Това изисква използването на кардиотонипи. Ниско ниво на налягане "заглушаване" в комбинация с високо налягане в белодробната артерия срещу повишаване НРС и ниско кислородно насищане (Hb 02 <С 70%) свидетельствуют о малом выбросе крови как из правого, так и из левого желудочка.

В такава ситуация изисква активно фармакологично инфузия и едновременно отстраняване на хемодинамични смущения. Изразено промените в налягането в белодробната артерия, синхронни с дихателните цикли и хиповолемия се придружават също изискват активна инфузионна терапия. Мониторинг на схемата описана по-горе предоставя най-информативните данни, за да се предскаже крайния резултат от шока.

Въпреки това, практическото използване на инвазивни техники е доста трудно и не е безразличен към пациентите. Тя изисква добре обучен медицински персонал, както и специално оборудване. В тази връзка, те се използват за ограничени показания.

Мониторинг външен дишане включва непрекъснато записване на дихателната честота, периодично определяне на, VC, MOD, и когато вентилатора е налягането да вдиша и издиша, степента на съответствие. В това изисква специални устройства и електронни сензори, изключващи съпротивление на въздушния поток (спирометър разходомер, масовото спектрографа). Тези параметри и едновременно определяне на ВП2, pCO2 на артериалното позволяват цялостна оценка на газовата обмяна на всички нива.

Класификация на болка шок

Широкото шок разделяне за 4 степен в зависимост от нивото на систоличното кръвно налягане до 90 mm Hg. st.- шок съм степен до около 70 mm Hg. st.- шок II степен до 50 mm Hg. st.- шок III степен е по-малко от 50 mm Hg. st.- шок IV степен (терминал състояние).

Това разделение шок може да изглежда опростено, но по друг начин в клиничната практика все още. Фактът, че участието на други параметри за точна оценка на тежестта на шока веднага причини непреодолими трудности поради липсата на точна успоредност между количествени характеристики на различните функции и клиничните признаци на шок (корелация "размазване" симптоми).

В условия наистина неограничен различни клинични ситуации са по-скоро правило, отколкото примери с изключенията, когато стойността на систоличното кръвно налягане се диагностицира III степен на шок в честотата на пулса - само степента II, степента на диуреза - IV степен, и от тежестта на шок обикновено не диагностицира микроциркулаторни нарушения , Тя е безопасно да се каже, че независимо от най-авторитетните съвети за практикуващите за дълъг период от време най-надежден и достъпен за диагностика на шок се намалява систоличното кръвно налягане.

Степента на отделяне на шок в продължение на 4 основно се идентифицират две класификация променливи систоличното налягане 50 и 70 мм Hg. ст., защото с налягане над 70 mm Hg. Чл. запазена перфузионни най-вътрешните органи (относителната безопасност), и при 50 mm Hg. Чл. и по-малко силно засегната кръвоснабдяването на сърцето и мозъка, и се присъедини към процеса на умиране.

През последните години започна да се разпространява до различна класификация на шок - шок компенсирани - компенсаторни реакции напрежение се стабилизира на жизнените функции, като предотвратява развитието на остра органна недостатъчност и системна шок съответства на I степен в други класификации.

Subcompensated шок - има признаци на поражение на една - две системи, които осигуряват жизненоважни функции на организма, за които събирането не е възможно да се направи без изкуствени мерки за подпомагане.

Декомпенсирана шок - слабо развитите системи за критични за поддържане на живота изискват енергични изкуствена подкрепа до пълната замяна на функции (вентилация и др ..).

Огнеупорна (необратимо) шок - OPA еволюира с дълбоко метаболитно нарушение силно устойчиви на най-енергичен лечение deystviyam- въпреки че името "диша отчаяние" рационален и безаварийна интензивна терапия понякога е в състояние да прехвърли освобождаване шок по-малко тежки.

Безспорни предимства на предложената класификация: динамичен, което предполага промяна шок тежест в зависимост от медицинската нарушават решаващо влияние върху програмата за лечение, интензитетът на което, разбира се, се увеличава с влошаване прогноза shoka- отразява на общите принципи на лечение ОРА.

Въпреки това, никой не може да се види и несигурността на такава градация, която дава възможност за субективни преценки при определянето на категориите, като, например, "дълбока грешка на метаболизма", функционална недостатъчност на жизненоважни системи ", и др. Възможно е да се посочи със съжаление, че един разумен и удобен за генерала класификационна практика шок все още не е развита.

VN Tsibulyak, GN Tsibulyak

Споделяне в социалните мрежи:

сроден