Анестезия при бременни жени с сърдечно-съдови заболявания

Видео: Насоки за диагностика и лечение на сърдечно-съдови заболявания по време на бременност. Stryuk РИ

Това е един от най-големите проблеми в акушерската практика. се изисква анестезия грижи за бременни жени с не-гинекологични и акушерски операции по време на операция в утробата и за вагинално раждане. Физиологичен стрес, че пациентът изпитва сърдечно-съдови заболявания по време на бременност и по време на доставка, което води до необходимостта от по-ранното включване на услугата анестезия. Квалифициран анестезиолог трябва да сведат до минимум неблагоприятните физиологични ефекти на раждане и да реагира бързо стана неочаквано ситуация. Това изисква допълнително обучение и разумно използване на инвазивен проследяване на сърдечната дейност.
Определяне, когато трябва да се извърши доставка, тя е от жизненоважно значение, както и за да бъде сигурен, че наличието на всички необходими ресурси, изисква участието на няколко специалисти. В случаите, когато една бременна жена не е резерва на сърдечно-съдовата система, достатъчно, за да компенсира хемодинамични промени, придружаващи аварийно цезаровото сечение е необходимо да се извърши по-рано и по друг начин. Анестезията за бременни пациенти със сърдечно-съдови заболявания включва предоперативно оценка, седация, обща анестезия, централно невроаксиална анестезия и следоперативен мониторинг, включително интензивни грижи. Тази глава се фокусира върху ефекта на анестезия при бременни жени със сърдечни заболявания.

Рискът за майката

Най-големият риск за бременната жена е свързана с недостатъчни резерви от своя сърдечно-съдовата система, която е необходима за компенсиране на получените промени бременност - увеличаване интраваскуларна кръвен обем, сърдечен изход (СО), пулс (HR), консумацията на кислород (PC) и намаляване на плъзгане белодробните съдове (SLS), повишаване на риска от тромбоемболизъм. Друг проблем е невъзможността на пациента да прехвърли родово стрес и възможността за остра декомпенсация. Опасност поради тежестта на заболяването и акушерски усложнения. Освен обичайните рискови фактори, които съпътстват хирургия, пациент с болест на сърцето е по-вероятно критични усложнения, дължащи се на аритмия, кървене и тромбоемболизъм. За жени с висока вероятност от кървене, като плацента акрета (плацента сраснат), по-добро използване на матката артериална балонен катетър.
контракции на матката в по-голямата част от пациентите може да се извиква с използване на окситоцин (намаляване на системното съдово съпротивление (SVR), повишаване на сърдечната честота, увеличаване SLS) и metilergonovina (увеличаване SSS), но в някои сърдечни заболявания, странични ефекти на тези агенти върху сърдечно-съдовата система могат да бъдат неблагоприятни. Начин на преподаване става още по-важно, ако има шанс, че една жена няма да оцелее до загуба на кръв. Ако се сравни с риска от вагинално раждане с допълнителен риск от загуба на кръв (500-1000 мл) при цезарово сечение. Предимството ще направи оценка на сърдечно-съдовата резерв преди операцията. Това ще помогне да се определи колко може да приключи успешно бременността, и изберете необходимите инвазивни инструменти за мониторинг. Показанията за прекъсване на бременност може да бъде тежко заболяване, например, синдром на Айзенменгер.
Майчината смъртност, свързана с анестезия, най-вече поради трудността за поддържане на дишането при извънредни ситуации. Въпреки това, е в операционната зала, анестезиолози, трябва да се борят с кървене и тромбоемболични усложнения. В момента случаи на смърт от кървене, тромбоемболизъм и сърдечно-съдови заболявания са причина за голяма част от процента на майчината смъртност. Анестезия при тези пациенти се извършва не само в специализирани центрове, както и, както се вижда от анализа SEMASN данни, в много случаи, смърт от сърдечно-съдови заболявания дойде, когато той не се е знаело за наличието на тези заболявания. Ранен скрининг може да се идентифицира жени, които развиват декомпенсация в края на бременността. Ето защо, акушер-гинеколози трябва да провеждат мониторинг на жените по време на бременност, а дори и с леко подозрение за болест на сърцето, за да ги насочи към кардиолог.

Видео: уддияна бандха (Мембрана ключалка) за начинаещи

анестезия

Основните принципи на анестезия
Когато анестезия е необходимо, че пациентът не е наясно с болезнени стимули, или не ги чувствам. Тази цел се постига главно чрез общи или локални анестетици.

обща анестезия
В резултат на обща анестезия намалена консумация на кислород. Ефект върху сърдечно-съдовата система използва, зависи от тези препарати, дозата и скоростта на приложение (таблица. 20.1). Най-голямото напрежение на сърдечно-съдовата система е трахеална интубация. По това време, той може да бъде тежка хипертония. Средства за намаляване на хипертонична интубация ефект без да се увеличава дозата за индукционни анестетици са кратко действие (например ремифентанил, нитроглицерин), бета-блокери и лидокаин. Следователно обща анестезия блокове ларингеални защитни рефлекси на дихателните пътища изискват защита от потенциал аспирация на стомашно съдържимо чрез ендотрахеална тръба с надуваем маншет. Rapid индуциране на анестезия може да предизвика сърдечно-съдови нестабилност, особено при аварийни ситуации. За този избор е ендотрахеална чрез оптични влакна след локално приложение на 2% разтвор на лидокаин. Позицията на пациента, което помага да се избегне aortocaval компресия се постига с помощта на 15-градусова клин накланяне на матката наляво. Използването на мускулни релаксанти налага да се извършва механична вентилация с положително налягане, което от своя страна влияе неблагоприятно върху функцията на сърцето (намалява венозно връщане, повишено белодробно съдова резистентност и сърдечна честота). Устройства за интравенозен достъп трябва да имат филтри, за да се предотврати парадоксално емболия, особено при пациенти с кръвотечение от дясно на ляво.

седация
Sedapiya предпочитан за малки интервенции, но дълбочината му трябва да се следи внимателно. Бременната жена не е защитните рефлекси на дихателните пътища трябва да изчезнат или идват хиповентилация. Има предположение, че разделянето на горната устна на плода е свързано с използването на диазепам, ако тя се прилага в първия триместър на бременността. Въпреки това, доказателство за това причинно-следствената връзка слаб. Използването на пропофол, мидазолам и фентанил, не доведе до проблеми с плода. Успокояването работи най-добре в първия и втория триместър на бременността. През третото тримесечие, което представлява значително намаление на функционален остатъчен капацитет на белите дробове и на риска от аспирация усложнява използването на успокоителни.

Централна анестезия невроаксиални
Този метод е подходящ за операции на долната половина на тялото, цезарово сечение и вагинално раждане. Блокада постига с помощта на гръбначния, епидурално или комбинирано гръбначния-епидурално техника. Всички тези техники са били успешно използвани при жените със сърдечни заболявания. Използването на по-ниски концентрации на бупивакаин и липофилна аналгетици, може и управлява хемодинамика на пациента. Основните хемодинамични последици от централната невроаксиални блок са симпатектомия и брадикардия. балансиран солен разтвор предв пациента помага само частично и представлява потенциална опасност от претоварване с течности. Обезболяващи за локално приложение, въведени през епидурален катетър, започват да действат след дълго забавяне, може да се намали симпатектомия и необходимото време за разумна употреба на вазопресорни средства. Всички вазопресори прякото и непрякото въздействие върху маточната перфузия, което като резултат може да доведе до фетален ацидоза, но чрез ограничаване на дозата на вазопресорна с цел поддържане на сърдечния дебит само една майка може да се намали на плода ацидоза защото съдове на матката са максимално разширени. маточните съдове имат независима регулация, а вторите зависи от сърдечен дебит. За предпочитане, прякото прилагане на агонисти (например, фенилефрин), тъй като те са по-малко вероятно причиняват тахикардия при майката. Рискът от гръбначния хематом с невроаксиални анестезия се увеличава, ако една жена получава антикоагулант.

различни блокада
Блокада (например, половите органи paracervical рана инфилтрация) и напояване на раната намалява необходимостта за парентерални аналгетици.

Видео: хемостатични нарушения, патология на бременността, антикоагуланти. Антикоагулант Медицински център

не-гинекологична хирургия

По време на бременност, жените са подложени на 2% не-гинекологични оперативни интервенции (например, холецистектомия, апендектомия, за травма хирургия). Планирани операции често може да бъде отложено до края на бременността, както и необходимата операция е най-добре по време на втория и третия триместър, когато риска от тератогенност и преждевременно раждане е минимално. Анестезия при такива пациенти трябва да се основава на съществуваща болест на сърцето. Aortocaval-компресия става значително след 20-та гестационна седмица. Опасност от аспирация след 18 седмица изисква защита на дихателните пътища чрез маншета ендотрахеалната тръба. Що се отнася до приложение напоена с антиациди, Н2 блокери и МСР-хистамин рецептор има противоречива информация. В първия и втория триместър на бременността може да извършва лапароскопска хирургия. Въпреки това, съществуваща болест на сърцето може да бъде по-лошо с пневмоперитонеум хемодинамичен ефект (намаляване на венозно връщане, повишена системното съдово съпротивление, сърдечната честота и Rao₂) - също има висок риск от парадоксална въздушна емболия. Хирургия е необходимо да се намали налягането на подаване на въздух.
В допълнение към обичайните наблюдавани параметри, приета от Американското дружество на анестезиолозите (ЕКГ, на Fio₂, температура, парциално налягане на СО₂ краен приливи и отливи, неинвазивно измерване на кръвното налягане, сигнал О алармената₂), В зависимост от естеството и тежестта на съществуваща сърдечна болест изисква инвазивно наблюдение (използвайки артериален катетър, измерване централен венозен налягане, при използване на белодробната артерия катетър, ТЕЕ). При пациенти с множество сърдечни заболявания анестезия е избран в съответствие с най-критичните показания. Следоперативният надзор може да изиска от стаята на пациента в интензивно отделение за наблюдение и за да се гарантира, че необходимите средства са на разположение в случай на преждевременно раждане.
сърдечна операция може да се наложи по време на бременността на пациента със сърдечни заболявания. анестетик техника зависи от характера и тежестта на сърдечно-съдови заболявания. Рискът, който съществува за плода при кардиопулмонарен байпас (СРВ) може да бъде ограничено, като се използва хирургическа техника, която намалява времето за работа и използване на условията на температура, близка до нормалната. скорост на кръвния поток през СРВ трябва да се поддържа на високо ниво, като се вземе предвид увеличава консумацията на кислород на плода. Анестезия за кардиоверсия след 18-та седмица на бременността изисква дихателна защита срещу аспирация.

Обикновено наблюдение на плода се препоръчва, когато е жизнеспособен (> 28-та гестационна седмица), но това не променя резултата за него. Всички лекарства, които преминават през кръвно-мозъчната бариера, за да повлияят на плода. Фетална стимулация, не се променя и да се поддържа сърдечния дебит учестен пулс. Всички ваготоничен средства могат да намалят сърдечния дебит и фетален кислород. Non-гинекологична хирургия, придружено от преждевременно раждане. Един подходящ мониторинг, тъй като много жени не се чувстват контракциите, дължащи се на постоперативна аналгезия. Прилагане на местни анестетици блокади за постоперативна аналгезия намалява необходимостта от опиоиди и може да бъде изгодно чрез намаляване на респираторна депресия. Препоръчителна ранно започване на наблюдение и предотвратяване на дълбока венозна тромбоза.

Родителските грижи

Пациентите с вродена болест на сърцето трябва да бъдат информирани за рисковете, свързани с бременността и раждането. Понякога, въпреки многократните предупреждения за опасностите от тези жени искат да раждат. Поддържането на такава бременна представлява най-трудната задача. С въвеждането на практиката на ехокардиография е станал много по-лесно да се направи оценка на състоянието на сърдечно-съдовата система по време на бременност. Въздействието, което ще има върху сърдечно-съдовата система на труда зависи от типа на дефекта. Пациентите с по-тежко заболяване се нуждаят от по-чести специалисти за наблюдение от различен профил. Планиране на доставка следва да се извършва като се вземат предвид упойващи и акушерска рискови фактори, които съпътстват двете извънредни ситуации и планова операция. В случаите, когато акушерски рисковете, свързани с спешно доставка, висока (например, индуциране, майчината възраст, анормално фетален позиция и диабет) трябва да подлежи на планова цезарово сечение.

Антикоагуланти, при бременност

Повечето жени с порок на сърцето, хронична предсърдно мъждене или тромбоемболизъм ще получат антикоагуланти. Продължителното излагане на нискомолекулярен хепарин, и трудността при определянето на antisvertyvayuschey ефект се превърне в проблем в управлението на труда, особено когато е показан регионална анестезия. Ако е възможно, да отидете на нефракциониран хепарин. Оценка на състоянието на системата на кръвосъсирването, пред централния невроаксиални упойката (особено епидурален катетър) ще помогне за намаляване на малък, но опасна възможност за гръбначния хематом.

антибиотична профилактика

Бременните жени със сърдечни дефекти, препоръчани профилактика за инфекциозен ендокардит. Времето на приложение на антибиотици трябва да бъде такава, че пиковите нива в тъканите по време на операция или раждане. Въвеждане на инструменти в дихателните пътища, придружено от преходно бактериемия. Когато регионална анестезия риск от бактериемия ниско предмет асептичен.